Artsenteam. Dr. Yvan Heylen. Weyngaert

Transcriptie

1

2 Artsenteam Gynaecologie/Heelkunde: Oncologie : Radiologie : Radiotherapie : Borstverpleegkundige : Nucleaire Geneeskunde : Anatomopathologie : Plastische heelkunde : Dr. Jürgen Parys Dr. Ruud Van Rijswijk Dr. Ignace Marcinkowski Dr. Yvan Heylen Prof. Danielle Van Den Weyngaert Jfr. Jill Kalishoek Dr. Jan Roland Dr. Sabine Declerq Dr. Filip Thiessen

3 3 Borstklinieken binnen ZNA Met 1. Gemeenschappelijke protocollen 2. Gemeenschappelijke MOC 3. Delen van materiaal en geneesheren (Bv. Sentinelprobe, Plastische HK)

4 Voordelen van 3 centra Patienten kunnen steeds in de nabijheid van hun woonst en in een hun vertrouwde omgeving/ziekenhuis behandeld worden. De ingrepen gebeuren in ZNA Stuivenberg De Chemotherapie kan in Stuivenberg/ Sint Erasmus en indien gewenst ook in Jan Palfijn of Middelheim De radiotherapie gebeurt in Middelheim of Jan Palfijn Samen sterk door : Grote aantallen, Studies,

5 1.Consultatie Kan op elke weekdag Maandag : Dinsdag : Woensdag : Donderdag : Vrijdag : ZNA Stuivenberg ZNA Sint Erasmus ZNA Stuivenberg ZNA Stuivenberg ZNA Sint Elisabeth ZNA Regatta ZNA Sint Erasmus Er wordt gestreefd naar een afspraak ten laatste de volgende dag 03/

6 VERLOOP Tijdens het eerste consult (in bijzijn van de borstverpleegkundige) Klinisch examinatie Organiseren van alle noodzakelijke onderzoeken (Staging)* Gesprek met de patiente (uitleg over vermoeden, radiologie, core, ) Oncoloog (evt. radiotherapeut) in advies vragen (vnl. indien indicatie voor NCT) *Rx of CT Thorax/ Echo lever/ Botscan/ Tu-markers Kan bij dringend vermoeden van carcinoom meteen geregeld = Tijdwinst

7 2. Radiologie : Altijd (ook indien reeds opnames gemaakt) Mammografie Echografie (ook Oksel!!!!!!!!!!!!!) MRI (indien nodig) Bij zeer dense borsten Bij zeer jonge patientes Bij vermoeden van multifoc/centr. Bij zeer grote tumoren /NCT (follow up chemo effect) Bij lobulaire carcinomen (cave : bilateraal/ multicentrisch) Bij letsel in oksel (zonder mammografisch letsel in de borst) Bij patiente met borstprotheses Bij vermoeden thoraxwandinfiltratie Bij recidief

8 3.Core Biopsy Indien mogelijk reeds bij eerste contact met radioloog om patiente zo snel mogelijk een diagnose te kunnen geven en een behandelingsplan te starten. APO : Maximaal 48 uren Indien opvallende lymfeklieren : punctie!!!* *Indien punctie positief : geen indicatie voor sentinel

9

10

11

12 Mammotoombiopt Bij DCIS Plaatsen clips (om nadien het letsel terug te vinden) RX opnames van de weefselcilinders

13 Mammotoombiopt Bij DCIS Plaatsen clips (om nadien het letsel terug te vinden) RX opnames van de weefselcilinders

14 4. Preoperatieve MOC: In aanwezigheid van alle kernteamleden Beslissing over verdere behandeling afhankelijk van Klinisch beeld Radiologisch beeld APO (bv. Triple negatief >>>>NCT)

15

16 5. Consultatie 2: Beslissing van het multidisciplinair overleg meedelen aan patiente >>>>>>> Ingreep >>>>>>> Neaodjuvante Chemotherapie/Hormoontherapie (onmiddelijke doorverwijzing naar oncoloog) Eventueel voorstellen aan plastisch chirurg

17 CASUS 47-jarige caucasische patiente 1 dochter familiale anamnese negatief pre-menopauzaal geen medicatie

18 Presenteert zich met suspecte tumor bovenste buitenste kwadrant 2 cm / goed beweeglijk t.o.v. huid en borstwand lymfeklierregio s negatief contralaterale mamma negatief

19 Mammografie Onregelmatige intralobaire vorming in de linker axillaire uitloper Verdacht maligne haard, 2,7 cm Solitaire adenopathie in de linker oksel Onmiddellijke FNAC van de lymfeklier Onmiddellijke core biopsie van het letsel

20 APO Core biopt invasief ductaal carcinoom matig gedifferentieerd, histologisch graad 2 naar Ellis en Elston immuunhistochemie: ER- PR- HER2Neu 0 Ki67 proliferatie index 30% FNAC verdacht op maligniteit

21 Tumormerkers negatief Metastasen echografie lever: negatief RX thorax: negatief whole body scintigrafie: geen argumenten voor metastasen

22 Therapie : 1. Mastectomie? 2. Borstsparende ingreep? 3. Primair geen ingreep, maar chemotherapie? 0% 0% 0%

23 Er wordt beslist tot een neo-adjuvante chemotherapie omwille van de leeftijd en de triplenegatieve status Tevoren wordt een O-twist marker geplaatst centraal in de tumorale massa

24 Chemotherapie 4 kuren FEC (5-fluorouracil 500 mg/m² + epirubicine 100 mg/m² + cyclofosfamide 500mg/m²) gevolgd door 3 kuren docetaxel 100 mg/m² en 1 kuur docetaxel 75 mg/m² (gereduceerd omwille van ernstige malaise en leukopenie) therapie werd verder goed verdragen

25 Tussenevaluatie na de eerste helft klinisch: duidelijke volume-afname naar ruim 1 cm echografie: volume-afname naar 1,3 cm

26 Na afloop van de chemotherapie een bijna complete respons op de beeldgeving. Wat doen we met de okselklieren? 1. Sentinel en eventueel volledige verwijdering? 2. Geen oksel want op beeldgeving oksel negatief? 3. Okselklieren worden allemaal verwijderd? 0% 0% 0%

27 Operatie na echografisch geleide markering middels harpoendraad ruime tumorectomie met intra-operatief preparaat radiografie (tumor centraal in het resectiestuk) complete lymfonodectomie Postoperatief verloop ongecompliceerd, initiatie van lymfedrainage

28 APO kleine tumorale focus van 0,9 cm diameter invasief matig gedifferentieerd adenocarcinoom graad 2 volgens Ellis en Elston geen duidelijke foci van lymfevatinvasie, bloedvatinvasie en of perineurale invasie dichtste snedevlak posterocaudaal op 0,2 cm ad random uitgesproken kenmerken van Reclus immunohistochemie ER - / PR HER2NEU KI67 < 1% klieren oksel links : 1 klier positief op micrometastase (11 klieren) CONCLUSIE: yg2pt1bn1(mi)

29 Verdere therapie: radiotherapie (50 Gy in 25 zittingen, 16 Gy boost in 8 zittingen) therapie werd goed verdragen gezien de receptornegativiteit en de HER2NEU- status is hiermee de behandeling beëindigd patiënte werd gewezen op risico op genetisch mammacarcinoom dochter is 27 jaar en zal nu ook jaarlijks onderzocht worden

30 6A. Oncologie : Initiatie van de chemo- of hormoontherapie Regelmatig doorsturen door oncoloog naar gynaecoloog en radioloog (beoordelen van de volumereductie en gezamenlijk bepalen optimaal tijdstip voor operatie)

31 Indicaties Neoadjuvante Chemotherapie Bij grote tumoren Bij primair inoperabele Tumor Bij triple negatieve tumoren Bij wens behoud borst (poging) Inflammatoir mammaca Efficientie hoogst bij Rec-neg Neoadjuvante Hormoontherapie Bij oudere patienten Op wens van de patiente (geen ingreep gewenst bv) Bij andere contraindicaties voor heelkunde en/of chemo

32 Plaatsen van clips in tumor centrum door radioloog om nadien het letsel bij sterke respons nog terug te vinden Verschil in respons ( inkrimpen vs verbrokkelen ) Herceptine starten simultaan indien HER-pos Respons recht evenredig met prognose

33

34

35

36 6B. Operatie Keuze uit 1. Borstsparend +/- Sentinel*/Oksel (+/- Markage) 2. Mastectomie +/- Sentinel*/Oksel +/- Reconstructie Technetiuminjectie gebeurt dag voordien of ochtend van operatiedag Intraoperatieve : VC, PreparaatRX, Clips

37

38 Indicaties voor sentinel Tumoren kleiner dan 5 cm (beslissing echter ook in functie van borstgrootte) Niet bij multicentrische tumoren/ opvallende klieren (klinisch en/of radiologisch)/ Inflammatoir carcinoom/ T4 tumoren(ongeacht de grootte) Groot DCIS Voorafgaand aan Neoadjuvante therapie Bij radiologisch negatieve oksel

39

40 Bij positieve sentinel op Vriescoupe Volledige okselklieruitruiming

41 Bij positieve sentinel op Vriescoupe Volledige okselklieruitruiming TENZIJ

42 Bij positieve sentinel op Vriescoupe Volledige okselklieruitruiming TENZIJ

43 Indicaties voor Mastectomie Grote tumoren (ook in relatie tot de borstgrootte) T4 tumoren Onestethisch resultaat te verwachten bij tumorectomie Wens van de patiente (bv. Geen radiotherapie) Uitgebreid DCIS Multicentrische tumoren

44 7. Postoperatief NABORAM FYSIO Borstverpleegkundige Bandagist Psycholoog Ontslag na 3 tot 7 dagen

45 8. Postoperatieve MOC Radiotherapie Hormoontherapie Chemotherapie Herceptine

46 Indicaties voor Hormoontherapie NOLVADEX Premenopauzaal (eventueel met GnRH analoga/bso) Postmenopauzaal tenzij indicaties voor Aromataseremmers Switch naar Anastrozol of Exemestaan toegelaten na 2 a 3 jaar Verlengde therapie met Femara toegelaten bij positive Lymfeklieren Langer dan 5 jaar kan maar niet terugbetaald AROMATASEREMMERS Postmenopauzaal 1. Positieve lymfeklieren en/of lymfovasculaire invasie 2. Tumor > 2 cm 3. Grading 3 4. HER-2 genamplificatie 5. ER + en PR 6. Contraindicaties voor Nolvadex (Thrombose in VG of verhoogd risico)

47 Indicaties voor Chemotherapie Adjuvante chemotherapie leeftijd <70 jaar en Prognostisch ongunstige hormoongevoelige tumoren Hormoonreceptor negatieve tumoren Mede in functie van leeftijd, levensverwachting, co-morbiditeit, te bespreken op MOC, bij oudere patiënten tevens CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) dikwijls nuttig. Hormone receptor-negative breast cancer with tumor size >0.5 cm or with pathological node involvement (regardless of tumor size). Hormone receptor-positive breast cancer in the presence of pathologically involved lymph nodes, large tumor size, high tumor grade, presence of lymphovascular invasion Schema anthracycline en cyclofosfamide 3-4 kuren gevolg door een taxaan 3-4 kuren (= 12 weken) Indien tumor >1cm en HER2neu+ tevens adjuvant trastuzumab gedurende 1 jaar mits goede hartfunctie.

48 Indicaties voor radiotherapie Steeds bij borstsparende ingreep (50 Gy/10-16) Na mastectomie bij : T4 Tumoren Inflammatoir mammaca Tumoren vanaf 5 cm Geen R0 resectie en recoupe niet mogelijk > 3 positieve lymfeklieren

49 Indicaties voor klierbestraling Momenteel nog onderwerp van debat. Oksel : enkel indien resttumor Supraclaviculair en retrosternaal : vanaf 4 positieve okselklieren Of eventueel toch vanaf 1 positieve klier??? NCIC-CTG MA.20 : Metastaseringsrisico daalt van 13 naar 7,5 %

50 9. Postoperatief Consult (3) Bespreken resultaten APO Bespreken beslissing MOC wb. Verdere therapie Maken afspraken voor radiotherapie en/of chemotherapie

51 En nadien? FOLLOW- UP daarna afwisselend door gynaecoloog en oncoloog Jaarlijks beeldgevende onderzoeken Patienten events (info-avonden 4/jaar over diverse themata)

52