Head and neck orofarynxcarcinomen formulier voor registratie nieuwe diagnose

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Head and neck orofarynxcarcinomen formulier voor registratie nieuwe diagnose"

Sonja de Boer
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Head and neck: orofarynxcarcinoomregistratieformulier (nieuwe diagnose) 1/7 08/10/2012

2 Head and neck orofarynxcarcinomen formulier voor registratie nieuwe diagnose Alle variabelen zijn verplicht in te vullen, met uitzondering van diegene aangeduid met een asterisk (*). Patiënt data: Rijkregisternummer patiënt: Naam: Geslacht: Geboortedatum: Postcode: Mutualiteit: Mutualiteitsnummer: Voornaam: Overlijdensdatum: Land: Tumorgegevens patiënt: Incidentiedatum: Basis voor diagnose: O 1. autopsie O 2. histologie primaire tumor O 3. histologie metastase O 4. cytologie/hematologie O 5. technisch (bv. RX, endoscopie,...) O 6. klinisch O 7. tumormerker (bv. PSA,HCG,AFP,Ig,...) O 9. onbekend WHO score bij diagnose*: O 0. asymptomatisch, normale activiteit O 1. symptomatisch, maar ambulant O 2. symptomatisch, bedlegerig < 50% per dag O 3. symptomatisch, bedlegerig > 50% per dag O 4. aangewezen op volledige verzorging, 100% bedlegerig Primaire tumorlokalisatie: Lateraliteit*: O Links O Rechts O Onpaar orgaan Histologische diagnose: Differentiatiegraad*: O 1. Goed O 2. Matig O 3. Weinig O 4. Ongedifferentieerd/anaplastisch O 9. Onbekend Klinische TNM*: ct: cn: cm: Pathologische TNM*: pt: pn: pm: 2/7 08/10/2012

voor diagnose: O 1. autopsie O 2. histologie primaire tumor O 3. histologie metastase O 4. cytologie/hematologie O 5. technisch (bv. RX, endoscopie,...) O 6. klinisch O 7. tumormerker (bv.

3 Risicofactoren: Roken: O Ja, nooit, gestopt (minimum 1 jaar) Aantal pakjaren: jaar Aantal jaren gestopt met roken: jaar Alcoholconsumptie: O Ja, nooit, gestopt Aantal units alcohol per week: units Uitgevoerde heelkunde: O Curatieve heelkunde O Palliatieve heelkunde O Geen heelkunde Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u Geen heelkunde hebt geselecteerd. Datum heelkunde: (dd/mm/jjjj) Behandeling van de primaire tumor: O Transorale resectie O Externe resectie via mandibulotomie O Externe resectie via pull-through Radicaliteit resectie primaire tumor: O Marges >5mm O Marges 1-5mm O Positieve marges Heelkundige resectie sentinel Heelkundige resectie zone I Heelkundige resectie zone II O Ja 3/7 08/10/2012

4 Heelkundige resectie zone III Heelkundige resectie zone IV Heelkundige resectie zone V Nervus accessorius gespaard Vena jugularis interna gespaard Arteria carotis communis gespaard Musculus sternocleidomastoideus gespaard Kapselstatus halsklieren: O Kapseldoorbraak O Geen kapseldoorbraak N totaal gepreleveerd: klieren N positief: klieren Perineurale invasie: Lymfovasculaire invasie: O Ja O Niet beschreven O Ja O Niet beschreven 4/7 08/10/2012

gespaard Kapselstatus halsklieren: O Kapseldoorbraak O Geen kapseldoorbraak N totaal gepreleveerd: klieren N

5 Concomitante chemoradiotherapie: Uitgevoerde CRT: O Curatief O Palliatief Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u Niet van toepassing hebt geselecteerd. Start concomitante CRT: (dd/mm/jjjj) Stop concomitante CRT: (dd/mm/jjjj) Toegediende chemo: O Cisplatine (driewekelijks, wekelijks of dagelijks) O Carboplatine 5FU O Carboplatine O Cetuximab Dosis radiotherapie: Gy Aantal fracties radiotherapie: Extra gegevens concomitante CRT*: Radiotherapie: Uitgevoerde RT O Curatief O Palliatief Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u Niet van toepassing hebt geselecteerd. Start RT: (dd/mm/jjjj) Stop RT: (dd/mm/jjjj) Dosis radiotherapie: Gy Aantal fracties radiotherapie: 5/7 08/10/2012

$O Cetuximab Dosis radiotherapie: Gy Aantal fracties radiotherapie: Extra gegevens concomitante CRT*: Radiotherapie: Uitgevoerde RT O Curatief O Palliatief Volgende variabelen$

6 Chemotherapie: Inductietherapie O TPF O PF De variabelen Start inductietherapie en Stop inductietherapie dienen niet ingevuld te worden indien u Niet van toepassing hebt geselecteerd. Start inductietherapie: (dd/mm/jjjj) Stop inductietherapie: (dd/mm/jjjj) Uitgevoerde chemotherapie: O Curatieve chemo O Palliatieve chemo Volgende variabelen dienen enkel ingevuld te worden indien u Curatieve chemo hebt geselecteerd. Uitgevoerde chemotherapie: Toegediende chemotherapie: O Neo-adjuvante chemo O Adjuvante chemo O Cisplatinum 100mg/m² om de 3 weken O Cisplatinum + 5FU om de 3 weken O Cisplatinum + 5FU + docetaxel om de 3 weken O Cisplatinum + FU O Carboplatinum + FU O Carboplatinum O Cetuximab Volgende variabelen dienen enkel ingevuld te worden indien u Palliatieve chemo hebt geselecteerd. Eerste lijn: O Cisplatine 5FU O Cisplatine 5FU Cetuximab O CarboPlatine 5FU O CarboPlatine 5FU Cetuximab O Methotrexaat 6/7 08/10/2012

7 Tweede lijn: O Cisplatine 5FU O CarboPlatine 5FU O Cetuximab O Methotrexaat Derde lijn: Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u Niet van toepassing hebt geselecteerd. Start chemo: (dd/mm/jjjj) Stop chemo: (dd/mm/jjjj) Comfortzorg: Comfortzorg: O Ja 7/7 08/10/2012

worden indien u Niet van toepassing hebt geselecteerd.

Vergelijkbare documenten

EFFECT studie. Formulier primaire registratie

EFFECT studie. Formulier primaire registratie EFFECT studie Formulier primaire registratie De variabelen met REQ in superscript zijn verplicht in te vullen variabelen. De variabelen met een zijn single-select variabelen; er kan slechts één antwoord