Slokdarmcarcinoom

Transcriptie

1 Slokdarmcarcinoom 1. Inleiding 1.1. Definitie Het cardiacarcinoom is een adenocarcinoom op de cardio-oesofageale overgang, waarbij de bulk van de tumor (in het resectiepreparaat) in de maag gelegen is, zonder dat er tekenen zijn van Barrett metaplasie. Kanker van de slokdarm betreft vnl. het plaveiselcelcarcinoom en het adenocarcinoom, in minder dan vijf procent is er sprake van andere histologie. De incidentie van slokdarmkanker toont gedurende de laatste decennia een sterke toename. Hoewel een tendens tot betere overleving kan worden vastgesteld, blijft de prognose slecht met een overleving van 5-10 % voor alle patiënten met oesofaguscarcinoom gezamenlijk. Na resectie wordt een lange termijn overleving gezien rond 30 %, afhankelijk van T en N stadium. Risicofactoren voor het ontstaan van oesofaguscarcinoom zijn: Barrett oesofagus, roken, gebruik van alcohol, achalasie, chemische verbranding van de slokdarm en een eerdere tumor in de tractus aerodigestivus. 2. Diagnostiek Anamnese en klinisch onderzoek Gastroscopie RX-slokdarm Labo PET-CT Indien ca boven carina zonder M1; bronchoscopie Indien geen M1: echo-endoscopie met FNA Indien geen M1 en GE-junctie: eventueel laparoscopie Indien verdenking op M1 best biopt bij twijfel 3. TNM classificatie (7 e editie) slokdarmcarcinoom en gastro-esofagale junctie Onderscheiden worden: Cervicale oesofagus: vanaf cricoïd tot thoracale apertuur (tot max. 18 cm van tandenrij) Intrathoracale oesofagus Bovenste thoracale oesofagus: van bovenste thoracale apertuur tot niveau tracheale bifurcatie (tot max. 24cm van tandenrij) Mid-thoracale oesofagus: bovenste helft van traject van bifurcatie tot aan oesofagealegastrische overgang (tot max. 32cm van de tandenrij) Laag-thoracale oesofagus: onderste helft van traject van bifurcatie tot aan oesofagealegastrische overgang (tot ± 40cm van de tandenrij) Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 1.

2 Primaire tumor TX primaire tumor uitbreiding niet vast te stellen TO geen bewijs van primaire tumor Tis hooggradige dysplasie* T1 tumor invadeert lamina propria / submucosa T2 tumor invadeert muscularis propria T3 tumor invadeert adventitia T4 tumor invadeert omliggende structuren T4a Resecteerbare tumor, uitbreidend in het pleura, pericard of diafragma T4b Niet resecteerbare tumor, uitbreidend in andere omliggende structuren, zoals aorta, wervellichaam, trachea, etc * Hooggradige dysplasie omvat alle niet-invasieve neoplastische epitheliomen die voorheen carcinoma in situ werden genoemd, een diagnose die niet meer gebruikt wordt bij columnaire mucosae in het gastro-intestinaal stelsel. Regionale lymfeklieren Cervicale oesofagus: cervicale en supraclaviculaire klieren Intrathoracale oesofagus: mediastinale en peri gastrische klieren (geen coeliacale klieren) NX regionale klieren niet vast te stellen NO geen regionale kliermetastasen N1 metastasen in 1-2 regionale lymfeklieren N2 metastasen in 3-6 regionale lymfeklieren N3 metastasen in 7 of meer regionale lymfeklieren Metastasen op afstand MX niet vast te stellen metastasen op afstand MO geen metastasen op afstand M1 metastasen op afstand Voor tumoren van de bovenste thoracale oesofagus: M1a metastasen in cervicale klieren M1b andere metastasen op afstand Voor tumoren van mid-thoracale oesofagus: M1a niet toepasbaar M1b andere metastasen op afstand Voor tumoren van laag-thoracale oesofagus: M1a metastasen in coeliacale klieren M1b andere metastasen op afstand Stadiumindeling I: T1 N0 M0 IIA: T2-3 N0 M0 IIB: T1-2 N1 M0 III: T3 N1 M0 - T4 enige N M0 IVA: enige T, enige N, Mla IVB: enige T, enige N - Mlb 4. Behandeling 4.1. Operabele tumoren A. Beperkte ziekte (Tis-T2 N0 of N1-3) * Early cancer, Tis-T1aN0 Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 2.

3 Heelkunde Endoscopische resectie is optie voor geselecteerde patiënten. * Gelokaliseerde ziekte zonder vermoeden van klieraantasting, T1-2N0M0 Heelkunde * Gelokaliseerde ziekte met vermoeden van klieraantasting, T1-2N1-3M0 Preoperatieve therapie Adenocarcinoma/SCC Significante benefit voor preoperatief chemoradiotherapie (CRT), beperkter benefit voor T2 tumoren. Patiënten die geen heelkunde willen/aankunnen: chemoradiotherapie beter dan radiotherapie alleen. Algoritme. Annals of Oncology 2013 B. Locaal gevorderde ziekte (T3-4 N0-3 M0) Preoperatieve behandeling Heelkunde alleen is geen standaard! NB T4a: Pleurale invasie komt mogelijk in aanmerking voor resectiechirurgie na CRTinductiebehandeling Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 3.

4 cm1a (oude staging TNM): Distale slokdarmtumoren met positieve klieren t.h.v.de truncus coeliacus kunnen ook in aanmerking komen voor inductiebehandeling gevolgd door heelkunde Laparascopie als onderdeel van staging dient overwogen te worden. SCC Preoperatief chemoradiotherapie of chemotherapie, gevolgde door heelkunde Definitieve chemoradiotherapie Heelkunde nodig? Indien respons op CRT, OS idem bij verderzetten CRT als CRT-Heelkunde, doch meer kans op lokaal recidief. Zo herval na definitieve RCT en salvage HK: significante stijging postoperatieve mortaliteit, 25% anastomose problemen, 30% pulmonale problemen: Grote morbiditeit en mortaliteit! Definitieve CRT met strikte follow up en heelkunde bij lokaal recidief kan overwogen worden bij geselecteerde patiënten. Definitieve CRT wordt aanbevolen voor cervicale spinocellulair ca ADENOCARCINOMA Perioperatief chemotherapie voor adenoca of GEJ tumoren of Preoperatief chemoradiotherapie. Cisplatinum-5FU + RT ( Gy) Carboplatinum-Paclitaxel + RT of Oxaliplatin-5FU : minder toxisch profiel Heelkunde nodig? Zelfs zo complete respons op preop CRT, toch heelkunde voor operabele patiënten Zeker zo distale slokdarm of GEJ Oesofagectomie na 6-8 weken. Detail preoperatieve behandeling: Preoperatieve chemoradiotherapie: Chemo: Cisplatinum-5FU, week 1 en 5 van de RT RT: 45 Gy/1.8 of 50.4 Gy Bij contra indicatie voor Cisplatinum: Carboplatinum+5FU is optie Oxaliplatin, Irinotecan, paclitaxel, docetaxel, capacetabine en S1: optie, maar niet terugbetaald Alternatief: wekelijks Carboplatinum-Paclitaxel (Cross trial. Lagere dosis RT 41.4 Gy ipv 50.4 Gy in RTOG). Voordeel: daghospitaal, minder toxiciteit. Radiotherapie zonder chemotherapie in neo-adjuvante setting is niet zinvol! NB - Cave: PET-CT ter herevaluatie na preop behandeling: pas 3 weken na stop chemo Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 4.

5 Resectiestatus na Heelkunde 3 mogelijkheden: o o o 1. RO resectie: Spino: follow up Adeno: (zo geen preoperatieve chemoof chemoradiotherapie): o N0: follow up (tenzij T3; jonge patiënt met slechte prognostische factoren zoals gr 3, neurovasculaire invasie, dan chemoradiotherapie volgens Mc Donald schema) N+ distaal of GEjunctie: chemo (Cis-5FU) +/- RT (Mc Donald) N+ proximaal of middelste 1/3e : follow up (of postop chemo/crt) T3 (in principe indicatie voor preop CRT): postop chemo+rt 2. R1 resectie: postop chemo (Cis-5FU)+radiotherapie (Mc Donald, enkel voor adenocarcinoom van de GE-junctie) 3. R2 resectie: postop chemo+rt (Mc Donald, enkel voor adenocarcinoom van de GE-junctie) of salvage behandeling 4.2. Niet Operabele tumoren Niet operabel locoregioneel gevorderd/co-morbiditeit. Radio-chemotherapie Indicaties tumor te uitgebreid voor resectie. hoog operatief risico door co-morbiditeit na R2-resectie van CRT-naïeve tumor ( peroperatieve clipping) Als geen tracheo-bronchiale invasie: radio-chemotherapie 4 cycli 5-FU /cisplatin + 50 GY als contra-indicatie voor chemotherapie: radiotherapie alleen Als wel tracheo-bronchiale invasie ( zonder fistel): Cave chemoradiatie; Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 5.

6 OF initieel - beperkte- radiotherapie toepassen OF primaire chemotherapie, gevolgd door evaluatie als goede respons > radio-chemotherapie. Als fistel: slokdarmprothese (covered); hierna radio-chemotherapie Niet operabel metastatisch. Vooral bij adenocarcinoma. Waarde van palliatieve chemotherapie bij spinocellulair carcinomen is minder bewezen. Cisplatinum gebaseerde combinatie-schema s toonden betere RR, maar geen beterschap in OS. Bij spino: BSC of chemo-monotherapie Her-2 Neu bepaling bij adenocarcinoma van de GE-junctie en indien positief dan Herceptine te associëren aan 5FU/Cisplatinum 5. Follow-up 5.1. Indien asymptomatisch Visite alle 4 maanden eerste jaar, alle 6 maanden 2 e jaar, dan jaarlijks Labo RXTX zo geïndiceerd Beeldvorming en endoscopie, indien klinisch geïndiceerd 5.2. Lokaal recurrent Voorheen HK, geen radiotherapie of Chemo Radiotherapie, best met concurrent chemo en/of endoscopische therapie of HK zo recurrence beperkt tot anastomosis. Voorheen RT en Chemo Resectabel en medisch operabel: HK Irresectabel of medisch inoperabel: In functie van algemene toestand: chemotherapie of brachytherapie of BSC 5.3. Metastasen In functie van algemene toestand: chemotherapie of BSC. Best supportive care Obstructie: stent, laser, RT Nutritie handhaven Pijncontrole: RT en/of medicatie Bloeding: RT of HK en/of endoscopische therapie Dilatatie van stenoses 6. Referenties NCCN guideline 2003 Landelijke richtlijn oesofaguscarcinoma Datum laatste revisie 04/05/2015 Hfdst Pg. 6.