BELEIDSLIJNEN BORSTCARCINOMA

Transcriptie

1 BELEIDSLIJNEN BORSTCARCINOMA A. DIAGNOSTIEK : steeds TRIPLE diagnostiek: klinisch onderzoekmammografie/echografie -APO voor operatie/therapieplanning - anamnese (persoonlijk, medicamenteus, MPstatus, familiaal) - klinisch onderzoek: o inspectie asymmetrie huidretractie tepelretractie eczeem van tepel of areola mastitistekens (roodheid, oedeem) o palpatie: ligging in de borst, afmetingen in 2 dimensies, verhouding tov. de huid en de spieren okselklieren: aanwezig, verdacht, lokalisatie: laag, hoog axillair, supraclaviculair en heterolateraal Opsporen van opwekbaar tepelvochtverlies (unilateraal vochtverlies is meer verdacht dan bilateraal) - gynaecologisch onderzoek - beeldvorming o mammografie en echografie (beide onontbeerlijk,mammografie alleen onvoldoende) Nota BI-RADS classificatie voor beschrijving van de mammografie BI-RADS 1 en 2: Normaal of benigne Waarschijnlijk benigne (<2% kans op maligniteit) Klinische follow-up en routine mammografie BI-RADS 3: Waarschijnlijk benigne Waarschijnlijk benigne (<2% kans op maligniteit) Keuze tussen controle na 6 maanden of echografisch geleide FNAC, core biopsie of mammotome biopsie, of aspiratie in geval van cyste BI-RADS 4a, b: 4a = licht verdacht tussen >2% en <50% 4b = sterk verdacht, tussen 50% en 90% core biopsie/chirurgie BI-RADS 5: maligne (>90%) core biopsie/chirurgie o o bij single duct tepelvochtverlies (zonder tumorale massa) ook galactografie en cytologisch onderzoek van het tepelvocht vóór het uitvoeren van de galacto! Bij tepelvochtverlies uit multipele melkgangen: mammo-echografie Bij galactorrhea: mammo-echografie en prolactine dosage

2 o o Bij Paget eczeem van de tepel (zonder tumorale massa op mammo-echografie en KST): huidbiopt van de areola of tepel onder locale anesthesie. (KST borsten): enkel in overleg met de radioloog (moeilijke interpretatie van echo-mammografie bvb invasief lobulair carcinoma bij dense borsten, multifocale, multicentrische of bilaterale tumoren, prothesen, of voor neoadjuvante therapie). Bij nieuwe bevindingen op KST bij: nieuwe gerichte echo laten doen. Indien KST: bij voorkeur in de 2e week postmenstrueel (minder vals positieven). - cyto- en histopathologisch onderzoek o Core biopsie van de primaire tumor onder echogeleide o Ook FNAC van echografisch suspecte klieren (GEEN core biopsie) Steeds histologische confirmatie van maligniteit voor operatie/therapieplanning o Snel beleid bepalen o Echte patiënt counseling mogelijk preoperatief (invasief, receptor en Her2- neu status) o 1 procedure tijdens heelkunde o Minder heelkunde voor goedaardige letsels o Europese richtlijn : bij minstens 90% moet er een pre-operatieve diagnose zijn Indien bevestiging (of sterk vermoeden) van maligniteit: verder stadium bepalen. B. STAGING B.1. Preoperatieve staging - Bloedonderzoek: cofo, stolling, levertesten, ionogram, calcium, nierfunctie, CA Bij alle patiënten met (sterke verdenking van) invasieve tumor: Rx thorax, Echo lever, Botscan (zo nodig aangevuld met gerichte beeldvorming bij twijfel) Uitzondering: bij laag risico op metastasen (ctisn0 of ct1n0) zijn deze onderzoeken niet nodig omdat de kans op detecteerbare metastasering bij diagnose extreem laag is (CMAJ 15;164(10):1439). - Bij ct3-4 of cn2-3: PET-CT - Bij klinisch vermoeden van ingroei in de musculus pectoralis ook best CT of MRI thorax om de aflijning t.o.v. de musculus pectoralis te bepalen met het oog op chirurgie. B.2. TNM staging Bij multipele simultane tumoren in één borst wordt de tumor met de hoogste T categorie gebruikt voor de classificatie. Simultane bilaterale borsttumoren moeten onafhankelijk geklasseerd worden. Voor ctnm geldt zowel het klinisch onderzoek als beeldvorming (bvb mammografie).

3 ctnm T Primary tumor Tx Primary tumor cannot be assessed T0 Tis T1 T2 T3 T4 No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tis (DCIS) Tis (LCIS) Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Tis (Paget s) Paget s disease of the nipple with no tumor (when associated with a tumor, it is classified according to the size of the tumor) Tumor 2 cm or less in greatest dimension T1mic Microinvasion 0.1 cm or less in greatest dimension T1a T1b T1c When there are multiple foci of microinvasion, the size of only the largest focus is used to classify the microinvasion (do not use the sum of all individual foci). The size of multipele foci should be noted however as with multiple larger invasive carcinomas. Tumor more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm in greatest dimension Tumor more than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest dimension Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension Tumor more than 5 cm in greatest dimension Tumor of any size with direct extension to (a) chest wall or (b) skin, only as described below T4a T4b T4c T4d Chest wall includes ribs, intercostals muscles, and serratus anterior muscle, but not pectoralis muscle Extension to chest wall, not including pectoralis muscle Edema (including peau d orange) or ulceration of the skin of the breast, or satellite skin nodules confined to the same breast Both T4a and T4b Inflammatory carcinoma This is characterized by diffuse, brawny induration of the skin with an erysipeloid edge, usually with no underlying mass. Dimpling of the skin, nipple retraction, or other skin changes, except those in T4b and T4d, may occur in T1, T2, or T3 without affecting the classification.

4 N regional lymph nodes Regionale lymfeklieren: Axillair (ipsilateraal): klieren interpectoraal (Rotter) en langs de axillaire venen kunnen onderverdeeld worden naargelang het niveau: Level I (low axilla): lymfeklieren lateraal van de laterale boord van de musculus pectoralis minor Level II (mid axilla): lymfeklieren tussen de mediale en laterale bord van de musculus pectoralis minor en de interpectorale (Rotter) klieren Level III (apical axilla): apicale lymfeklieren en klieren mediaal van de mediale boord van de musculus pectoralis minor, met uitzondering van de subclaviculaire of infraclaviculaire klieren. Infraclaviculaire (subclaviculaire) klieren (ipsilateraal) Mammaria interna (ipsilateraal): lymfeklieren in de intercostaal ruimte langs de rand van het sternum in de endothoracale fascia. Supraclaviculair (ipsilateraal). Andere lymfeklieren (cervicaal, contralateraal mammaria interna), moeten als M1 beschouwd worden. Nx N0 N1 Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed) No regional lymph node metastasis Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s) N2 Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph nodes(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases N2a Metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures N2b Metastasis only in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph nodes(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node involvement; or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement N3a Metastasis in infraclavicular lymph node(s) N3b Metastasis in internal mammary and axillary lymph nodes N3c Metastasis in supraclavicular lymph node(s) *clinically apparent= detected by clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy M- Distant metastasis Mx Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis

5 ptnm pt: pm: pn: Corresponds to ct categories. But there may not be gross tumor at the margins of resection. Only the invasive component counts (not in situ) Corresponds to cm categories. At least level I should have been resected to allow evaluation (generally 6 or more lymph nodes) If classification is based only on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection, it should be designated with (sn) pnx: pn0: Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, or not removed for pathologic study) No regional lymph node metastasis. Cases with isolated tumor cells in regional lymph nodes are classified as pn0. Isolated tumor cells are single tumor cells or small clusters of cells, not more than 0.2 mm in greatest dimension, that are usually detected by immunohistochemistry or molecular methods but which may be verified on HeE stains. Isolated tumor cells do not typically show evidence of metastatic activity, e.g., proliferation of stromal reaction. pn1mi:micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension) pn1: Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent* pn1a: Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest diameter. pn1b: Internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent* pn1c: Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s) and internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent* *not clinically apparent = not detected by clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy pn2: Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph node(s), or in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the absence of axillary lymph node metastasis (clinically apparent = detected by clinical examination or by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or grossly visible pathologically). pn2a: Metastasis in 4-9 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm. pn2b: Metastasis in clinically apparent internal mammary nodes, in the absence of axillary lymph node metastasis

6 pn3: Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes. pn3a: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one larger than 2 mm) or metastasis in infraclavicular lymph nodes. pn3b: Metastasis in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; or metastasis in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent. pn3c: Metastasis in supraclavicular lymph node(s) Stage grouping Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stage IIB T2 N1 M T3 N0 M0 Stage IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Stage IIIC Any T N3 M0 Stage IV Any T Any N M1 C. CARCINOMA IN SITU (CIS) C.1. Lobulair CIS (LCIS kleincellig) - pathologische diagnose - = risicofactor voor invasief borstca (bilateraal; ductaal en lobulair) - Resectie aangewezen gezien onzeker biologisch gedrag - behandeling: o conservatief: Follow-up (levenslang): 6-maandelijks anamnese en K.O.; jaarlijks RX en echo borsten;

7 o Tamoxifen zo receptorpositief te bespreken met patiënte; 20mg/d 5 jaar o ofwel: profylactisch bilateraal ME en reconstructie (voordeel: geen FU, geen tamoxifen) - geen radiotherapie noch chemotherapie C.2. Ductaal CIS (DCIS en LCIS grootcellig of met comedonecrose) - mastectomie (+ sentinel procedure) zo uitgebreid (> 5 cm) of multifocaal weinig gedifferentieerd DCIS: genezingspercentage + 98% ; ME is ook optie indien geen RT mogelijk is - locale excisie en nabestraling: vrije marges essentieel o vrije marge: >10mm = voldoende; zo kleine laaggradige tumor geen aanvullende RT nodig. o 1mm = onvoldoende: re-excisie en radiotherapie zo wens voor BCT anders totale mastectomie al dan niet met reconstructie o 1-10mm: onvoldoende gegevens, kleinere marges verminderen risico voor recidief. Boost thv. tumorbed. - Tamoxifen 20mg/d 5jaar: bij ER positieve tumoren. Reduceert ipsilateraal en contralateraal recidiefrisico. Er is geen aangetoond overlevingsvoordeel. - F.U.: An. en K.O./6mnd eerste 5 jaar; /12mnd na 5 jaar. RX Mammo jaarlijks - Prognose wordt mede bepaald door de gewijzigde VNPI index: Impact van VNPI op prognose: (exclusie van patiënten die mastectomie kregen) 10j local recurrence free survival 10j breast cancer specific survival VNPI % 100% VNPI % 97.7% VNPI % 97.6% C.3. Paget van de borst: o Aandoening van de tepel en areola, eventueel overgrijpend op de periareolaire huid o Eczeemachtig uitzicht met korstvorming, afschilfering tot zelfs erosieve huidletsels. o Histologisch: DCIS spreidend in het epiderm.

8 o Al of niet geassocieerd met een onderliggend invasief of niet invasief carcinoma in het borstklierweefsel. Diagnose Incisionele biopsie onder locale anesthesie zo onderliggende pathologie uitgesloten werd. Zo micro s of massa in de borst: klassiek bilan met CNB en staging (cf. richtlijn m.b.t. operabele tumoren). Behandeling 1. Zo onderliggende micro s (CNB: DCIS of LCIS) of invasieve tumor: te behandelen als een klassiek in situ of invasief carcinoom, dat dan wegens zijn spreiding behandeld wordt met mastectomie. 2. Zo geen onderliggend in situ of invasief carcinoom: a. RT borst +/- boost: RT borst 25 x 2 Gy + boost op de tepel 8 x 2 Gy met 6 Mev elektronen (met bolus!). b. Conus excisie van het tepelareolair complex gevolgd door RT (cfr. borstsparende). 3. Systemische therapie: Geen solide gegevens voor het nut van adjuvant tamoxifen bij pure Paget. In principe cfr. Hormoontherapie bij DCIS (tenzij andere onderliggende letsels). Follow-up Idem als voor DCIS bij pure Paget, zoniet cf. invasieve tumoren D. HEELKUNDIGE BEHANDELING OPERABELE INVASIEVE TUMOREN D.1. Borstsparende chirurgie Brede tumorresectie of lumpectomie met okselstaging in geval van invasieve carcinomen (sentinel node of okselevidement). Indicaties Vermits de tumor met een marge van minstens 1 cm verwijderd dient te worden, is de relatieve grootte van de tumor in verhouding tot de grootte van de borst een belangrijke parameter bij het bepalen van de mogelijkheid tot een borstsparende operatie. Voorbeeld: DCIS T1N0, N1 T2N0, N1 Kleine tumoren met beperkte overliggende huidinvasie Exclusiecriteria Tumor relatief te groot in verhouding tot het borstvolume Multicentrische tumoren en multifocale indien deze niet in één brede excisie kunnen worden weggenomen

9 Uitgebreid begeleidend ductaal carcinoma in situ (diffuse pathologische microcalcificaties) Relatief exclusiecriterium: retro-areolair gelegen tumor (ook tepelareolacomplexresectie is mogelijk) Contra-indicatie voor radiotherapie, zoals vroegere bestraling op de borst, zwangerschap, ataxia teleangiectasia,... Techniek Incisie boven de tumor: peri-areolair, radiair of volgens de huidlijnen. Scherpe dissectie van de letsels waarbij dit in toto verwijderd wordt, met een marge van minstens 1 cm. Na oriënteren van het letsel wordt het specimen vers voor anatomopathologie verwezen. Plaatsen van clips (minimum 4) in de tumorholte. Na eventuele mobilisatie van het borstklierweefsel rondom de tumorholte kan de tumorholte radiair of concentrisch worden gesloten. De huid wordt bij voorkeur intradermaal gesloten. D.2. Mastectomie Indicaties Alle tumoren die niet in aanmerking komen voor borstsparende chirurgie of indien de patiënte geen borstsparende ingreep wenst. Exclusiecriteria Locally advanced borstcarcinoma: T4, N2, N3 en gemetastaseerd borstcarcinoom: M1. Hier vormt systemische therapie de eerste behandeling (eventuele uitzondering: mastectomie om hygiënische redenen). Technieken Mastectomie simplex: Horizontale of radiaire ovalaire incisie over de borst. Vrijprepareren van de craniale en caudale huidflap. En bloc resectie van het borstklierweefsel met de fascia van de pectoralis major. Hemostase en sluiten op 1 à 2 redondrains. Oriënteren van het resectiestuk met bv. 1 hechting craniaal. Mastectomie en okselevidement volgens Madden-Patey: Horizontale of radiaire racketvormige incisie over de borst. Vrijprepareren van de craniale en caudale huidflap. En bloc resectie van het borstklierweefsel met de fascia van de pectoralis major. Aan de rand van de musculus pectoralis minor wordt de okselruimte geopend. Opzoeken van de nervus thoracicus longus, vena axillaris en subclavia en de thoracodorsale bundel. En bloc resectie van de borstklier met het okselklierweefsel level I, II en (bij uitgebreide kliermetastasering) level III. De nervus thoracicus longus, de thoracodorsale bundel, de laterale pectorale zenuw worden gespaard. De bovenste en/of onderste intercostobrachiale zenuw kan worden opgeofferd of gespaard. De ruimte van Rotter (level II) tussen de musculus pectoralis major en minor dient te worden geopend en te worden gepalpeerd. Bij palpabele kliermetastasen hier dient deze afzonderlijk te worden uitgeruimd.

10 Hemostase. Aanbrengen van, bij voorkeur, 2 drains: 1 prepectoraal en 1 axillair. De huid wordt best intradermaal gesloten om esthetische redenen. D.3. De sentinel procedure Definitie De sentinel node of schildwachtklier is de eerste lymfeklier waarnaar tumorcellen rechtstreeks draineren. Dit is gebaseerd op de theorie van sequentiële metastasering van de tumor in de regionale lymfeklieren. Andere klieren in hetzelfde lymfatische gebied worden pas later aangetast. De sentinel wordt enkel geëvalueerd op definitieve coupes, geen vriescoupes meer Indicaties (Giuliano A, Ann Surg 2011) - Bij invasieve tumoren sentinel bij klinisch en radiologisch negatieve axilla ongeacht de grootte, lokalisatie, en/of multicentriciteit van tumor - Bij DCIS: verschillende subgroepen met verhoogde kans op invasieve tumor: o graad III o massa-effect bij palpatie of echografie o multicentrisch DCIS - subgroepen waarin sentinelprocedure niet aangewezen is o Axillaire chirurgie in recente voorgeschiedenis (5-10j) o Na preoperatieve systemische therapie o Post chemo of post-radiotherapie borst o Mastitis o Contra-indicaties voor gebruik isotopen Prodedure bij positieve sentinel (Giuliano A, Ann Surg 2011) - Okseluitruiming wordt slechts overwogen wanneer de kans op residuele tumor in de axilla groter is dan het gemiddelde risico op lymfoedema (27%). Dit risico kan ingeschat worden via een nomogram (vb. MD Anderson Breast Cancer Nomogram) - De filosofie van axillaire exploratie is eerder prognostisch dan curatief maar het is wel de bedoeling om geen tumorlading achter te laten. - Okselevidement zo geen radiotherapie of zo geen systemische therapie D.4. Okseluitruiming Indicaties - Bij alle invasieve tumoren waar er een contra-indicatie bestaat voor een sentinelprocedure of indien de sentinel node niet kan worden gelokaliseerd. - Bij alle invasieve tumoren bij klinisch positieve oksel en bij echografisch en cytologisch positieve klieren - Procedure bij positieve sentinel, zie boven Techniek Een standaard okselevidement omvat level I en II, zoals deze worden beschreven anatomisch ten opzichte van de musculus pectoralis minor. De ruimte van Rotter behoort tot level II. Bij uitgebreide kliermetastasering is de uitruiming van level III aangeraden.

11 Borstreconstructie na mastectomie Kan gelijktijdig of na 1-2j uitgevoerd worden. Radiotherapie bij autologe reconstructie idem als voor invasieve tumoren. Cave: radiotherapie na prothese! Te overleggen met de radiotherapeut preoperatief!!! Welke modaliteit /soort flap: individueel overleg tussen patiënte en plastisch chirurg. D.5. Postoperatieve zorgen Kinesitherapiebeleid na okselevidement: Mobilisatie schouder 1x/dag vanaf dag 2. Verder te zetten tot volledige recuperatie van de schouderfunctie. Geen lymfedrainage tot verwijderen drains! Uitwendige borstprothese: Voorlopige prothese zo snel mogelijk na het verwijderen van de drain en heling van de wonde Silicone prothese: zo litteken stevig geheeld en postradiotherapie sekwellen geregresseerd zijn D.6. Specifieke groepen van patiënten Mammacarcinoma bij de man. Diagnostiek idem. Tumoren zijn nog vaker dan bij vrouw hormoonreceptor positief. Behandeling altijd mastectomie met okselevidement. Radiotherapie van de thoraxwand. Adjuverende systemische therapie in principe gelijklopend als bij de postmenopauzale vrouw: - Chemotherapie bij high risk - Tamoxifen 5 jaar bij hormoon receptor positiviteit - Rol van castratie niet gekend. - Aromatase inhibitoren? Geen evidentie Elderly low performance status. Geriatric assessment wordt aangeraden. Meestal wordt een mastectomie met okselevidement sentinelklierbiopsie voorgesteld zo patiënte operabel is en er geen contra-indicaties voor anesthesie zijn. Alleen brede excisie van de tumor onder locale anesthesie zo een algemene narcose uitgesloten is wegens te groot operatief risico. Indien de tumor receptor positief is: adjuvant hormoontherapie. Adjuvante chemotherapie; cfr verder. E. RADIOTHERAPIE OPERABELE INVASIEVE TUMOREN E.1 Borstklier na borstsparende chirurgie Altijd de borstklier bestralen: 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken). Altijd boost op tumorbed: 16 Gy (8 x 2 Gy)

12 o Dmv electronen bij oppervlakkige boost (CTV minder dan of gelijk aan 28 mm onder het epiderm) o Dmv brachytherapie Pulsed Dose Rate (PDR) of fotonen bij dieper gelegen CTV boost (meer dan 28 mm onder het epiderm) Bij positieve sectievlakken voor invasieve tumor of DCIS boost dosis tot 20 Gy (in principe eerst recoupe) Alternatief: hypofractionatie schema o > 50 jaar ; o GEEN adjuvant chemo gehad o enkel bestraling van de borst, geen klierstreken schema: o borst Gy (16 x 2.66 Gy) o externe boost: 12.5 Gy (5 x 2.5 Gy); o indien positief snedevlak: Gy (7 x 2.66 Gy) o boost brachytherapie idem als standaard Ziekte van Paget van de tepel/areola zonder tumor in de borst Borst: 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken) Boost 6 mev electronen met bolus 16 Gy (8 x 2 Gy) E.2 Thoraxwand na mastectomie Thoraxwandbestraling (50 Gy: 25 x 2 Gy over 5 weken) bij: T3 (ct3 en/of pt3) pt4 ( ct4 en/of pt4) Aangetaste okselklier(en) Multifocale invasieve letsels met cumulatieve diameter > 5 cm Positief sectievlak Te overwegen bij hoog risico voor LRR: o lymfovasculaire invasie o triple negatieve borsttumoren o leeftijd <40j Boost 16 Gy (8 x 2 Gy) bij positief sectievlak NB: bij thoraxwandbestraling ZONDER klierstreken ook hypofracionatie te overwegen. schema: thoraxwand Gy (16 x 2.66 Gy) E.3 Overweeg mediaan subclavia en parasternaal (MSP) klierketen 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken) bij Alle mediaal of centraal gelegen letsels als het letsel > 5 mm is met minstens 1 van de volgende factoren: pt3pn0; Gr III, LVI Positieve okselklier(en): MLSP met processus coracoideus als laterale grens of tot 1 e okselklip

13 Parasternale sentinel klier tekent op scintigrafie Te overwegen bij hoog risico voor LRR: lymfovasculaire invasie triple negatieve borsttumoren leeftijd <40j E.4 Axilla 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken) Indicaties o tumor in axilla achtergebleven, multidisciplinair te bespreken o > 4 klieren met kapseldoorbraak o Na neo-adjuvante chemo en massief positieve axilla pre-chemo onafhankelijk van respons op chemo o Onvoldoende klieren gedisseceerd (<6 klieren) o Bij positieve sentinelklier waarbij geen OE is uitgevoerd: RT axilla level 1 en 2 of aanpassen tangentiële velden tot bovengrens 2 cm onder humeruskop E.5 Partiële borstbestraling na borstsparende heelkunde Als alternatief voor totale borstbestraling + boost in geselecteerde subgroepen (GEC-ESTRO Recommendations (2010): selectie criteria voor APBI) o Tumor < 3 cm o Tumorvrije sectievlakken o Geen aangetaste klieren o Geen extended DCIS o Geen LVI o Geen BRCA 1/2 o Leeftijd > 60j Dosis: Brachytherapie: 50 Gy (PDR) of 34 Gy / 10 fracties, 2 fr/d (HDR) F. SYSTEMISCHE THERAPIE OPERABELE INVASIEVE TUMOREN F.1. Adjuvante chemotherapie Factoren die de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie kunnen beïnvloeden: Risicofactoren voor herval: hoge histologische graad, hoge Ki67, lage/afwezige receptorstatus, positieve HER2 status, klieraantasting (vooral vanaf pn2), leeftijd Patiëntgebonden factoren: wens van de patiënt (na uitleg van potentiële voor- en nadelen), comorbiditeit, levensverwachting Indicatie en chemotherapiekeuze per subtype borstkanker:

14 1. Triple negatief Borstkanker (ductal): Definitie: ER PR negatief (<1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve FISH) Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel) vanaf pt > 1cm of pn HER2 positief borstkanker (non luminal): Definitie: ER PR negatief (<1%), HER2 positief (IHC 2-3+ en FISH pos) Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel + trastuzumab -> trastuzumab tot 1j) als pt 1cm Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab ifv andere factoren (patient need program) 3. Luminal A: Definitie: ER en/of PR positief ( 1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve FISH), graad I, of graad II en Ki-67 <14% Enkel adjuvante chemotherapie te overwegen bij aanwezigheid van andere significante risicofactoren op herval (vb. belangrijke klieraantasting) 4. Luminal B: Luminal B (HER2 negatief) Definitie: ER en/of PR positief ( 1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve FISH), graad III, of graad II en Ki-67 14% Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel) in principe aangewezen vanaf 2 van onderstaande factoren aanwezig zijn: jonge leeftijd (<50j), LVI of pn+, pt2-4, multifocale tumoren, lage receptorexpressie (vb. ER + PR op Allred score 12) Luminal B (HER2 positief) Definitie: ER en/of PR positief ( 1%), HER2 positief (IHC 2-3+ en FISH pos) Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel + trastuzumab -> trastuzumab tot 1j) als pt 1cm Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab in functie van andere factoren (patient need program) Dit schema is slechts richtinggevend, en dient steeds geïnterpreteerd te worden in de gehele klinische context. Bemerkingen: Overweeg 4 x TC (Docetaxel Cyclophosphamide) bij significante patiëntgebonden factoren (vb. cardiale risicofactoren, 70+) of bij afwezigheid van andere factoren voor herval (aangezien TC minder cardiotoxiciteit en beenmergaandoeningen op lange termijn geeft dan FEC). Bij HER2 positieve tumoren kan ook 6x TCH (docetaxel carboplatinum trastuzumab) overwogen worden indien een anthracycline niet gewenst is. CMF (6X) is een oud schema dat nog weinig gebruikt wordt, maar bij problemen met anthracyclines en taxanes kan overwogen worden. Primaire profylaxe met G-CSF (neulasta ) is terugbetaald voor patiënten met borstkanker, die 65 jaar of ouder zijn en behandeld worden met (neo)adjuvante cytotoxische chemotherapie die 3-wekelijks anthracyclines of 3-wekelijks docetaxel krijgen, en vermindert de kans op febriele neutropenie en gerelateerde complicaties. Bij jongere patiënten wordt G-CSF niet systematisch toegediend, maar wordt wel een nadir geprikt op d10-15 (voor FEC), en d8-12 (voor docetaxel) bij de eerste kuur. Indien er 2x een neutropenie < 500 wordt vastgesteld, kan G-CSF in secundaire profylaxe bij de volgende kuur voorgeschreven worden.

15 Micrometastase(n) groter dan 0.2 mm = N+ ; Isolated tumor cells ( 0.2 mm) = N- Ki-67 bepaling:doel is om beter de benefit van adjuvante chemotherapie te kunnen inschatten bij patiënten met een randindicatie volgens klassieke parameters Triple negatief borstkanker bevat verschillende subtypes waarvan +/- 80% valt onder basal-like subtype met slechte prognose. Er zijn echter ook zeldzamere subtypes met goede prognose (adenoid cystic, juvenile secrertory, low grade metaplastic) of intermediaire prognose (medullair) waar de indicatie voor chemo per casus moet bekeken worden. Bij hoog risico tumor (N+, hoge KI index, ER-, PR-, gr. 3) en fitte patiënt: overweeg dose dense schema ( 4 x AC/EC(2w) gevolgd door 4 x Taxol (2w) of 12 x Taxol (w) ) Bij triple negatieve tumoren kan EC/AC in combinatie met een Taxane en Carboplatin gegeven worden. Timing 1. Wanneer anthracycline of taxane houdende chemotherapie wordt gepland, wordt radiotherapie naar het einde van de chemotherapie uitgesteld. De chemotherapie wordt postoperatief gestart na wonde heling, liefst binnen de eerste 4-6 weken na ingreep. De bestraling mag starten na recuperatie van de hematologische toxiciteit (gebruikelijk drie weken na laatste chemo-toediening), en van alle andere klinisch relevante bijwerkingen van de laatste kuur chemotherapie. De hormonale therapie wordt ook 3 weken na de laatste chemotherapie toediening gestart. 2. Herceptin mag in principe tijdens de radiotherapie verdergezet worden tenzij het cardiale risico door de radiotherapeuten te hoog wordt ingeschat (vb. indien significante hoeveelheid myocard in het bestralingsveld ligt). 3. CMF laat toe een 'concomitante' radiotherapie te starten. Wanneer wordt geopteerd voor concomitant radiotherapie en chemotherapie (6 x CMF) wordt radiotherapie gestart na wonde heling, liefst binnen de eerste 4-6 weken na ingreep. De eerste kuur CMF start gedurende of na de derde week van de bestraling. VARIA TERUGBETALINGEN o DENOSUMAB ( Xgeva): botmetastasen ongeacht de origine 120mg SC, 1x/mnd Supplement calcium en vitamine D! o Triple negatief carcinoom, 1e lijns gemetastaseerd: Avastin Taxol tot maximale remissie, daarna Avastin monotherapie verder o Luminal B HER2 pos: aromatase inhibitor + lapatinib ( Tyverb) F.2. Adjuvante hormonale therapie Algemeenheden De noodzaak en modaliteit van een adjuvante hormoontherapie wordt bepaald door de menopauzale status van een vrouw en door haar risico op herval. Het correct definiëren van de menopauze is van belang omdat de orale aromatase inhibitoren enkel werken bij een definitieve menopauze. Indien een vrouw boven de 48 jaar de OAC-pil inneemt moet deze minstens 6 weken worden gestopt alvorens FSH en oestradiol te doseren.

16 Indicaties De menopauze wordt gedefinieerd als een periode van 12 maanden amenorroe of gestegen FSH en laag oestradiol. Onder de 50 jaar moet men voorzichtig zijn met deze definitie gezien een langdurige amenorroe of lage oestradiol en hoge FSH frequent door chemotherapie wordt geïnduceerd. Een deel van deze patiënten zal na verloop van maanden terug menses vertonen of hername van ovariële functie met amenorroe door anovulatie. Tamoxifen gaat ook frequent gepaard gaat met amenorroe door chronische anovulatie. Contraceptie noodzakelijk bij premenopauzale patiënten (ook bij tamoxifen). Timing: Zo snel mogelijk met adjuvante hormonotherapie starten, tenzij de patiënte ook chemotherapie moet krijgen. In dit geval wordt eerst de chemotherapie toegediend; er wordt met hormonale therapie gestart 3 weken na de laatste chemo-toediening. Zo ER&PR negatief of zwak positief (score 0 of 2), geen adjuvante hormoontherapie. Zo ER&PR onbekend, behandelen als hormoongevoelig. Zo ER of PR positief (ER of PR score 3 of hoger), altijd adjuvante hormoontherapie in principe voor 5 jaar met uitzonderingen. A. Premenopauzale vrouwen: Tamoxifen, LHRH-agonist: I. Bij laag risico: N-, Graad 1, pt 2 cm, HER2 neg, > 35j, geen peritumorale vasculaire invasie: enkel tamoxifen. Indien symptomatische ovariële cystevorming adviseert men LHRH antagonist. II. Bij medium/hoog risico: afhankelijk van leeftijd: <35j : Tam + 3j ovariële supppressie (LHRH-agonist) 35j : Tam (+/- 3j ovariële suppressie) III. Bij absoluut nog kinderwens LHRH-agonist alvorens te starten met 1ste kuur chemo IV. Ovariële suppressie/ablatie: Nut van ovariële ablatie bij premenopausale patiënten >35j naast tamoxifen is controversieel, doch kan besproken worden met de patiënten. Indien er geopteerd wordt voor ovariële suppressie/ablatie dient de keuze van de methode voor ovariële ablatie met patiënte besproken te worden en is er eventueel een voorkeur voor definitieve ablatie vanaf een zekere leeftijd >45 jaar (HK of RTov). LHRHa worden bij voorkeur gebruikt gedurende 3 jaar bij patiënten jonger dan 35 jaar, en bij alle patiënten die nog kinderwens hebben. Zowel in geval van definitieve ablatie als bij LHRHa 3 jaar wordt Tam gedurende 5 jaar toegediend. Bij familiaal belaste patiënten dient een ovarectomie als castratietechniek overwogen te worden om het verhoogde risico op ovariumcarcinoom te reduceren.

17 B. Definitief postmenopauzale patiënten: (spontaan of chemotherapiegeïnduceerd) I. 5 Jaar tamoxifen Indicatie: Bij laag risico tumoren: pt1 en graad 1-2 en PR+ en HER-2-. NB. Een orale aromatase inhibitor kan ook een alternatief zijn voor de vrouwen met voorgeschiedenis van diepe veneuze thrombose voorgeschiedenis van cerebrovasculaire thrombose voorgeschiedenis van arteriële thrombose aanwezigheid van een erfelijk thrombogene ziekte aanwezigheid van een persisterend positief lupus anticoagulans voorgeschiedenis van afwijkingen van het endometrium en aanwezigheid van endometriumpoliepen evenals voor patiënten die onder tamoxifen één van de volgende nevenwerkingen hebben vertoond: een diepe veneuze thrombose anomalieën van het endometrium met aanwezigheid van atypische cellen een allergie aan tamoxifen II. 5 Jaar aromatase inhibitor: Indicatie: Bij hoog risico op herval pn0 en PR neg pn2-3 2 risicofactoren (pt2-4, graad 3, HER-2+, LVI+, pn1) NB. Bij vrouwen met een voorgeschiedenis van ernstige arthralgieën, osteoporose, botfractuur of reumatische klachten voor de start of tijdens gebruik van de orale aromatase inhibitor is tamoxifen in deze setting een valabel alternatief. Tot op heden is er een bewezen disease free survival maar geen bewezen overlevingsvoordeel van upfront orale aromatase inhibitor tov. upfront tamoxifen. III. Adjuvant switch na 2 à 3 jaar tamoxifen (totale duur is 5 jaar): Indicatie: alle andere situaties IV. NB. Bij arthralgie, osteoporose, botfractuur, reumatische klachten is een verder zetten van tamoxifen verantwoord. Er is een bewezen overlevingsvoordeel van de switch. Extended adjuvant na 5 jaar tamoxifen: Letrozole (2.5 mg/d po) in extended use (na 5 jaar tamoxifen) wordt in principe bij elke klierpositieve postmenopauzale patiënt voorgesteld die > 4,5 jaar tamoxifen gehad heeft. De bijkomende behandeling sluit aan op de therapie met tamoxifen en duurt 3 jaar.

18 C. Perimenopauzale status: o Grote voorzichtigheid is geboden met aromatase remmers onder de 52 jaar. Zie samenvattende tabel voor therapiekeuze volgens de leeftijd en menopauzale status Leeftijd Risico op herval Therapiekeuze indien definitief menopauzaal <45 j Laag/Medium/Hoog Tam 5 j Therapiekeuze indien niet definitief menopauzaal bij diagnose Tam 5 j 45-52j Laag Tam 5 j Medium / Hoog Tam 2.5j Aromasin 2.5j 45-52j Laag Tam 5 j Medium Tam 2.5j Aromasin 2.5j Tam 2.5j Aromasin 2.5j indien menopauzaal na 2.5j Hoog A.I. 5 j Het nut van AI s onder de 45 j is niet bekend. Bij zeer hoog risico (bvb >10 okselklieren aangetast) valt op individuele basis een castratie met aromatase remmer te overwegen. Vanaf 45j en medium/hoog risico kan upfront of switch AI mits nazicht menopauzale waarden voor FSH/oestradiol bij start AI en na 2/6/12m. bij hervatten van ovariele functie is er keuze tussen bijkomende castratie, of switch naar tamoxifen. D. Verlengde behandeling met Tamoxifen: - Tamoxifen 20 mg per dag verderzetten tot 10 jaar behandeling in totaal, ongeacht de hormonale therapie bij H+ tumoren. - pt1n0 graad I & II met lage Ki67 in principe geen verlengde behandeling, maar toch te bespreken met patiënten (rekening houden met potentiële voor- en nadelen en het tolerantieprofiel van de eerste 5 jaar hormonale therapie) - Hoe? 10j Tam. 5j AI + 5j Tam 2j Tam. + 3j AI + 5j Tam. Tamoxifen mag vrij voorgeschreven worden zonder tijdsduur, dus terugbetaling bij langdurig gebruik is geen probleem.

19 F.3. Adjuvante therapie met trastuzumab Trastuzumab is een monoclonaal antistof tegen Her-2 neu. Her-2 neu is overgeëxprimeerd in 15-25% van de borsttumoren, en is geassocieerd met een slechtere prognose. Her-2 neu bepaling gebeurt initieel dmv. een histochemische kleuring (c-erbb-2) die semi-kwantitatief is: 0, +, ++, +++. Voor terugbetaling van Trastuzumab dient echter een FISH te gebeuren, en enkel bij aangetoonde genamplificatie is terugbetaling voorzien. Indicaties De vergoeding wordt toegekend voor zover: - een aantasting van de lymfeklieren ofwel een tumor van tenminste 10 millimeter diameter aanwezig is; - en op het ogenblik dat de behandeling met Herceptin gestart wordt, de ejectiefractie van de linker ventrikel superieur aan 55% is (aangetoond door MUGA scan of cardiale echografie) - en er geen cardiale contra-indicatie is, namelijk een gedocumenteerde voorgeschiedenis van hartfalen, coronaire ziekte met q-wave myocardinfarct, angor die medicamenteus behandeld moet worden, arteriële hypertensie die niet onder controle is of een klinisch significante kleppathologie een onstabiele aritmie. De vergoeding wordt toegekend voor 1 jaar Schema Oplaaddosis 8 mg/kg (1X) I.V. over 90, verder 6 mg/kg over 60 om de 3 weken I.V. (in totaal 18 toedieningen). Timing Trastuzumab t.o.v. chemotherapie en radiotherapie Bij matig risico op herval (Node negatief, kleine tumor) wordt trastuzumab gestart 1-2 weken na de laatste radiotherapie. Bij hoog risico op herval (massale klieraantasting, grote tumoren, ) wordt trastuzumab concomitant gegeven met Taxotere (3 toedieningen Herceptin). In principe wordt trastuzumab niet samen met radiotherapie gegeven wanneer het hart in het bestralingsveld ligt. Na de chemotherapie wordt trastuzumab gestopt en wordt de bestraling gestart. 1-2 weken na de bestraling wordt trastuzumab herstart (nog 15 toedieningen). Nevenwerkingen Af en toe allergische reacties bij de 1e toediening (lichte koorts, rillingen, rash waarvoor Zyrtec en paracetamol kan toegediend worden) Cardiomyopathie: vooral wanneer het samen met anthracyclines wordt toegediend;

20 Dosisreducties / onderbreking / vroegtijdig stopzetten Het optreden van een hartdecompensatie of van cardiale symptomen Een vermindering van de linker ventrikel ejectiefractie tov. de oorspronkelijke LVEF vastgesteld tijdens trimesteriele controles van de LVEF tijdens de behandeling, op basis van volgende criteria: Waarde van de LVEF tijdens trastuzumab behandeling Eventuele vermindering van de LVEF ten opzichte van de oorspronkelijke LVEF Absolute daling Absolute daling Absolute daling <10% 10-15% 16% LVEF> 50% Voortzetting Voortzetting Stopzetting 45% < LVEF < 50% Voortzetting Stopzetting Stopzetting LVEF < 44% Stopzetting Stopzetting Stopzetting G. NEO-ADJUVANTESYSTEMISCHE THERAPIE G.1. Inleiding Neoadjuvante systemische therapie kan overwogen worden in 2 situaties: 1/ Lokaal gevorderd inoperabel invasieve tumoren: Gezien de inoperabiliteit is upfront systemische therapie steeds aangewezen indien haalbaar. 2/ Patiënt wenst een borstsparende ingreep doch de tumor is hiervoor te groot. Indien upfront systemische therapie wordt toegediend is er een goede kans dat de tumor verkleint, en een borstsparende ingreep toch nog mogelijk is. G.2. Locaal gevorderd inoperabele invasieve tumoren AP onderzoek Altijd core biopsie voor APO, gradering, receptoren en c-erbb-2. Upfront systemisch beleid Altijd inductie dmv. systemische therapie 3 x FE100C gevolgd door 3 x docetaxel 100 mg/m2 q3w. Alternatief 4 x AC gevolgd door 4 x Docetaxel 100 mg/m2 q3w Bij Her2 pos tumoren, associatie trastuzumab bij docetaxel (cfr hoofdstuk trastuzumab adjuvant); bij voorkeur omgekeerde sequentie (eerst Docetaxel trastuzumab -> FEC) (Wildiers, Lancet Oncol). Argumenten voor deze omgekeerde sekwentie in deze setting zijn hogere respons rate (vroeger inschakelen van trastuzumab en mogelijks ook hogere pcr door omgekeerde sekwentie cfr Neo-tango trial), betere tolerantie en minder cardiale toxiciteit (cfr FINHER studie) Zo contra-indicatie anthracyclines, voorkeur Docetaxel 100 mg/m2 q3w (3 à 6 kuren, tot beste respons) Zo leeftijd > 69 (of jonger, postmenopauzaal én unfit voor chemo) én sterk positieve receptoren: - Tamoxifen (of aromatase remmer in compassionate use) 4 à 6 maanden

21 tot beste respons - Bij Her2 positieve tumoren eerder aromatase remmer (compassionate use) overwegen - Zo geen respons op hormoontherapie: overweeg chemotherapie (Adriamycin of Docetaxel monotherapie) Duur en schema wordt beïnvloed door antwoord. Lokale behandeling De keuze van de lokale behandeling wordt voornamelijk bepaald door het antwoord op de systeembehandeling: Bij klinisch of radiografisch tumorrest: mastectomie met okseluitruiming; eventueel brede excisie en okseluitruiming bij goede respons bij unifocale tumoren. Na heelkunde: radiotherapie 50 Gy thoraxwand (eventueel borst en boost na brede excisie) + steeds ook tributaire klierstreken meebestralen. Bij complete klinische respons of geen indicatie voor heelkunde: eventueel mogelijkheid om chirurgie achterwege te laten en enkel radiotherapie te plannen, tot de dosissen beschreven bij operabele tumoren, met boostdosis op de tumor afhankelijk van het volume (gewoonlijk tot 70 Gy, en hogere dosissen dan 50 Gy op aangetaste klierstreken). Opm: Heelkunde steeds +/- 3 weken na de laatste chemotherapie: cave tijdig plannen van het bilan! Adjuvante chemotherapie na locale behandeling Er zijn geen algemeen aanvaarde richtlijnen hierover. Afhankelijk van de beste respons kan eventueel overwogen worden om nog 3-4 cycli anthracyclines of taxanes verder te zetten postoperatief. De keuze voor postoperatieve bijkomende chemotherapie is afhankelijk van welke chemotherapie reeds preoperatief werd toegediend hoelang deze chemotherapie werd toegediend de klinische respons op de preoperatief toegediende chemotherapie pathologische complete respons; dit wordt gedefinieerd als afwezigheid van invasieve tumor in de borst en de okselklieren. Zo studie docetaxel-xeloda preoperatief: overweeg FE100C 4-6 cycli. Adjuvante hormonotherapie na locale behandeling Altijd adjuvante hormonotherapie (na chemo) zo positieve receptoren (zie hormoontherapiebeleid voor operabele tumoren). G.3. Operabele invasieve tumoren te groot voor borstsparende behandeling: upfront chemotherapie beleid AP onderzoek Altijd core biopsie voor APO, gradering, receptoren en c-erbb-2)

22 Neo-adjuvant beleid Inductie dmv systemische therapie 3 x FE100C gevolgd door 3 x docetaxel 100 mg/m2 q3w. vanaf stadium III. Bij stadium I-II 6x FE100C. Bij Her2 pos tumoren, associatie trastuzumab bij docetaxel (cfr hoofdstuk trastuzumab adjuvant); bij voorkeur omgekeerde sequentie (eerst Docetaxel trastuzumab -> FEC) (Wildiers, Lancet Oncol). Argumenten voor deze omgekeerde sekwentie in deze setting zijn hogere respons rate (vroeger inschakelen van trastuzumab en mogelijks ook hogere pcr door omgekeerde sekwentie cfr Neo-tango trial), betere tolerantie en minder cardiale toxiciteit (cfr FINHER studie) Zo contra-indicatie anthracyclines, voorkeur Docetaxel 100 mg/m2 q3w (3 à 6 kuren, tot beste respons) Zo leeftijd > 69 (of jonger, postmenopauzaal en unfit voor chemo) én sterk positieve receptoren: - Tamoxifen (of aromatase remmer in compassionate use) 4 à 6 maanden tot beste respons - Bij Her2 positieve tumoren eerder aromatase remmer (compassionate use) overwegen - Zo geen respons op hormoontherapie: overweeg chemotherapie (adriamycine of Docetaxel monotherapie). Heelkunde Heelkunde steeds binnen de 3 weken na de laatste chemotherapie. Adjuvante radiotherapie Zie RT beleid voor operabele tumoren Adjuvant chemotherapie beleid In principe geen adjuvante chemo aangezien al preoperatief chemotherapie werd toegediend. Bij massieve tumorload op het histologisch specimen of bij suboptimale Preoperatieve chemotherapie kan toch bijkomende postoperatieve chemotherapie overwogen worden. Adjuvante hormonotherapie na locale behandeling Altijd adjuvante hormonotherapie (na chemo) zo positieve receptoren (zie hormoontherapie beleid voor operabele tumoren). H. FOLLOW-UP H.1. Follow-up onderzoeken bij niet gemetastaseerde patiënten met invasief carcinoom Opvolgingsfrequentie 1e en 2de jaar postoperatief: 1x/3-4 maand. 3de 4e en 5e j postoperatief: 1x/6 maand. Na 5 jaar: 1x/ jaar.

23 Onderzoeken Anamnese en klinisch onderzoek! Labo (hematologie, levertesten, calcium, CA15.3) = optioneel Mammografie en echografie: 1x/j, levenslang zolang de levensexpectantie meer dan 5 jaar is Cave: na sentinel procedure telkens een echo van de axilla vragen bij de jaarlijkse mammografie. Andere onderzoeken: enkel op indicatie gedreven door anamnese en klinisch onderzoek en uitslag bloedonderzoek Botdensitometrie: - Indicatie: Alle vrouwen die met een aromatase remmer starten of die een definitieve ovariële suppressie ondergaan. - Frequentie: Indien normale T-score baseline: controle na 2-5j. Indien osteopenie/osteoporose: om de 1-2j zolang de AI gebruikt wordt. Daarna afhankelijk van resultaat BMC maar het nut van lange termijn screening is niet gekend. - Dit onderzoek is wel (nog) niet terugbetaald en kost +/- 45 euro aan de patiënte. Gynaecologische echografie bij tamoxifen: geen indicatie voor systematische screening (enkel bij klachten of vaginaal bloedverlies). Veneuze poort Bij voorkeur 1 jaar na de laatste chemo laten zitten en spoelen om de 12 weken. Bij complicaties (vooral infectie en trombose) of invaliderende subjectieve last eventueel vroeger verwijderen. H.2. Follow-up bij niet invasieve tumoren Klinisch onderzoek om de 6 maand de eerste 2 jaar. Mammo-echografie jaarlijks voor 10 jaar en dan conform aan de leeftijd. Cave andere risicofactoren (familiale belasting). H.3. Follow-up bij gemetastaseerde patiënte Afhankelijk van agressiviteit van de primaire tumor, aanwezigheid van bedreigende letsels, en behandelingsmogelijkheden. In principe geen indicatie voor routine technische investigaties (enkel op klinische indicatie of om therapierespons te bepalen). I. SYMPTOMATISCH BELEID BIJ BORSTKANKERPATIËNTEN Vapeurs: mogelijkheden Dixarit 2 x 25 tot 75 μg/d po (cave hypotensie)

24 Efexor exel 75 mg/d po of eventueel andere SSRI (maar dan kans op interactie met tamoxifen via CYP2D6 waardoor verminderde tamoxifen efficiëntie). Vaginale droogte Sensilube (bij coïtus) en cold crème (dagelijks) Aacefimine in principe liever niet aangezien er ook opname van oestrogeen in het bloed is; zeker niet bij aromatase remmers gebruiken! Lymfoedeem na okselevidement: Cave: Altijd in het achterhoofd houden dat dit kan veroorzaakt worden door een diepe veneuze trombose (klinisch en/of doppler) en axillaire tumorprogressie! Lymfangitis na okselevidement Uitlokkende factoren uitschakelen; Stop lymfedrainage tijdelijk! Start Antibiotherapie (in principe Penicilline G iv; bij contra-indicatie penicillines: Dalacin iv. Bij vermoeden van staf aureus: Floxapen iv. Bij recidiverende lymfangitis preventief Penadur LA 1.2 ME 1x/maand IM overwegen Lymfedrainage In de begin fase van de therapie is het belangrijk zeer streng te zijn: 5x/ week oefeningen en drainage eventueel met inwindelen (vingers, hand tot bovenarm!) door de kinesist. Tevens rust in hoogstand, zeer zorgvuldige hygiene en evt Daflon 500, 2x/dag. Bij goed resultaat na een 5 tal weken kan de frequentie van de lymfedrainage progressief afgebouwd worden naar een onderhoudsbehandeling die dan meestal 1-2 /week is bij matige lymfoedemen. E-pathologie aanvragen! Bij erkenning van E-pathologie mogen 60 sessies per voorschrift. Elastische windels Best op maat gemaakte compressiekous met handschoen. Cave: Attesten voor anti-lymfoedeem kousen mogen enkel door een erkend specialist worden opgemaakt. J. BEHANDELING VAN GEMETASTASEERDE ZIEKTE Medicamenteuze behandeling Hormonale therapie Voorkeur bij hormoongevoelige tumoren tenzij snelle respons nodig voor bedreigende viscerale metastasen - Castratie: Heelkundig (bilaterale ovariëctomie). Radiotherapeutisch (5 x 3 Gy). Medicamenteus: LHRH analogen. Geen voorkeur gezien duur en meestal definitieve castratie gewenst.

25 - Tamoxifen 20 mg/dag. - Aromatase inhibitoren Niet steroïdaal: anastrozole (Arimidex) en letrozole (Femara). Steroïdaal: Exemestane (Aromasin). Geen volledige kruisresistentie met de steroidale A.I. Associëren met Everolimus (Afinitor ) bij fitte patiënt en indien progressie na tamoxifen en letrozole. - Fulvestrant (Faslodex) - Progestagenen: Provera of Megace. Chemotherapie Meerdere cytostatica mogelijk. Te kiezen in overleg met patiënte in functie van de gewenste efficiëntie en verwachte toxiciteit. Monotherapie heeft voorkeur tenzij snelle en belangrijke respons nodig wordt geacht. - doxorubicin - epirubicin - paclitaxel - docetaxel - capecitabine - gemcitabine - cyclophosphamide - carboplatin - vinorelbine - eribuline Bij triple negatieve tumoren kan in eerste lijn bevacizumab met een Taxane geassociëerd worden zo er geen contra-indicaties zijn. Eribuline (Halaven) is slechts terugbetaald na een antracycline, taxaan en capecitabine. Gerichte behandeling voor Her2 neu positieve tumoren Voorkeur schema om te starten (zo cardiale toestand het toelaat): Pertuzumab + trastuzumab en docetaxel. MOC goedkeuring nodig. - 1 ste keer oplaaddosis pertuzumab en trastuzumab - Trastuzumab en perjeta worden doorgegeven tot ziekteprogressie of oncontroleerbare toxiciteit - Docetaxel 75 mg/m² eerste keer, bij goede tolerantie eventueel 100 mg/m²; 6 of meer cycli - Opvolgen linker ventrikel ejectiefractie! In verdere lijnen: Kadcyla (=T-DM1): terugbetaald indien patiënt eerder trastuzumab en taxane (afzonderlijk of in combinatie) heeft ontvangen voor ofwel lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekte ofwel een recidief heeft ontwikkeld tijdens adjuvante therapie of binnen zes maanden na het voltooien ervan. MOC goedkeuring nodig. - q3w; IV; 3,6 mg/kg; geen oplaaddosis - Doorgeven tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit

26 - Opvolgen linker ventrikel ejectiefractie! - Dosiswijziging noodzakelijk bij verhoogde transaminasen, hyperbilirubinemie, daling ejectiefractie, trombopenie - Stopzetten bij interstitiële longziekte of pneumonitis, bilirubine >10x ULN, transaminasen >20x ULN, symptomatisch hartfalen, daling EF 10% of meer én EF tussen 40 en 45%, EF bij herhaling minder dan 40% Trastuzumab met andere cytostatica of Lapatinib + exemestane of lapatinib + capecitabine (Xeloda) Chirurgie De primaire tumor wordt normaal niet geopereerd tenzij hygiënisch (bloeding, infectie, ulceratie). Agressieve locoregionale en metastatische behandeling te overwegen indien zeer goede remissie op systemische therapie van borstcarcinoom met metastase beperkt tot 1 ander orgaan. Metastasectomie kan overwogen bij laattijdig en volledig resecabel solitair recidief van borstcarcinoom. Tevens bij bedreigende lokalisatie en nog redelijk verwachte overleving: myelumcompressie, grote solitaire hersenmetastase. Radiotherapie Botmetastasen: 8 Gy/ in 1 fracties. 20 Gy/ 5 fracties zo fractuur, weke delen component, neuralgische pijn. Hogere dosis bij nog systemische therapie beschikbaar, verwachte overleving > 6 maanden. Hersenmetastasen: Multipele of grote inoperabele metastase: Pancraniële bestraling 14 x 2,5 Gy of 5 x 4 Gy (lang schema voor patiënten met betere prognose). Prognose verlengd van 2 maand tot +/- 6 à 7 maanden. 1 Grote metastase en andere tumorale localisaties onder controle (prognose > 6 ma): Neurochirurgische resectie gevolgd door pancraniële bestraling (14 x 2,5 Gy). 1 Tot 3 kleine metastasen (<= 3 cm) en andere tumorale localisaties onder controle (prognose > 6 ma): Radiochirurgie. Bronnen: National Comprehensive Cancer Network Richtlijnen UZ Leuven