2014 T4 tumoren/ thoraxwand doet mee, wat nu?

Transcriptie

1 2014 T4 tumoren/ thoraxwand doet mee, wat nu? Marie-Jeanne Vrancken Peeters Antoni van Leeuwenhoek NKI

2 2014 Locally advanced mc, Wat nu? Marie-Jeanne Vrancken Peeters Antoni van Leeuwenhoek NKI

3 Locally advanced mammacarc. T Stage T3 > 5 cm T4 a extension to chest wall b extension to skin with edema or ulceration or satellite lesions c both a and b d inflammatory carcinoma Stadium III mammacarcinoom

4 Locally advanced mammacarc. Nodal Staging cn2 Fixed LN IM LN without axillary LN cn3 IM + axillary LN SC LN Stadium III mammacarcinoom

5 Locally advanced mc in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Start april : 90 ZH 100 %

6 Locally advanced mc in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Start april : 90 ZH 100 % 2011: pt 2012: pt 2013: > pt

7 Locally advanced mc in Nederland Aantallen in NL = 3.7 % 1037 = 8.5 %

8 Locally advanced mammacarc. Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber Cancer Institute Brigham & Women s Hospital Harvard Medical School Boston, MA

9 NABON richtlijn Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC T0-1N1 of T2N0 T2N1 of T3N0 T0-2N2 of T3N1-2 T4N0-2 elketn3 Nabon richtlijn mammacarcinoom 2012,

10 Neoadjuvante therapie Waarom Hoe

11 Neoadjuvante therapie Waarom Treatment No. of Patients 5-Yr. Survival (%) Surgery only 2, Radiation only 2, Surgery plus radiation 4, Giordiano SH. Oncologist. 2003;8:

12 Neoadjuvante therapie Waarom Treatment No. of Patients 5-Yr. Survival (%) Surgery only 2, Radiation only 2, Surgery plus radiation 4, Chemotherapy, surgery, and radiation 1, Giordiano SH. Oncologist. 2003;8:

13 Waarom neoadjuvante CT ypt en ypn status zijn gecorreleerd met prognose n±6,000 pts Von Minckwitz et al. JCO 2012 n±6,000 pts

14 Waarom neoadjuvante CT ypt en ypn status zijn gecorreleerd met prognose

15 Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Chirurgie mogelijk maken Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011

16 Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Chirurgie mogelijk maken Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011

17 Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Borst Meer sparende chirurgie mogelijk maken Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011 Oksel

18 Behandeling locally advanced mc NBCA = NABON Breast Cancer Audit Variatie in NAC

19 Behandeling locally advanced mc Variatie in NAC: 30 % van de T4 tumoren krijgt geen NAC NBCA /264

20 Behandeling locally advanced mc Variatie in NAC: % vd stadium III krijgt geen NAC NBCA

21 Neoadjuvante therapie Waarom Hoe

22 Multidisciplinair overleg Stagering Markering Monitoring / Restagering

23 Stagering Disseminatie Botscan, echo, Xthorax PET CT scan 2011 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment

24 Stagering Disseminatie PET CT Scan n = 154 patienten ST II III mc afstandslaesies bij 16 % van ptn 87% niet gezien met conventionele beeldvorming 2011 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment

25 Stagering Lymfklierstatus n = 278 Upstaging in 23 % vd pt Waardoor betere selectie voor locoregionale RT PET CT Scan 2013 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment

26 Markering voor start NAC To guide the surgeon To guide the pathologist

27 Markering voor start NAC Breast Axillary nodes

28 Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang:

29 Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: Her2 Neu pos multicenter TRAIN 1 studie TRAIN 2 studie Her2 Neu pos

30 Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: Her2 Neu neg, ER pos Her2 Neu pos ddac = doxorubicine en cyclophosphamide a 2 wk CD = docetaxel en capecitabine

31 Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: TN : Her2Neu neg, ER/PR neg Multicenter studie

32 Monitoring / Stagering na NAC Gilles R et al Radiology 1994; 191:633-8 Abraham DC et al Cancer 1996; 78: Drew PJ et al Eur J Surg Onc 2001; 27: Balu Maestro et al Breast Cancer Res Treat 2002; 72: Yeh E et al AJR 2005;

33 Monitoring / Stagering na NAC

34 Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA Grootste diameter van washout at baseline Reductie van deze diameter M Straver, C Loo, E Rutgers, MJ Vrancken Peeters, K Gillhuijs, Ann of Surgery 2011

35 Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest ER pos TN Her pos

36 Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest 17 % onderschatting van rest 5 % overschatting van rest C Loo et al. JCO 2011

37 Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest 17 % onderschatting 13 % incorrect BST ER pos tumoren, ILC, diffuse, multifocale groeiwijze C Loo et al. JCO 2011

38 Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest bij CR op MRI : toch nog 56 % resttumor bij PA Subtype very important: MRI monitoring mn geschikt voor TN en Her 2 Pos tumoren C Loo et al. JCO 2011

39 Monitoring / Stagering na NAC Meer Waarde van de PET CT? Meta analyse 19 artikelen

40 Monitoring / Stagering na NAC PET CT scan met hanging breast technique Associatie tussen verandering in FDG uptake en response Afhankelijk van het subtype Correlatie bij ER+/HER2 and TN Geen correlatie bij HER2+ Additionele waarde tov MRI..? 2013 Koolen et al, Eur J of Nuclear Med

41 Waarom neoadjuvante CT Mogelijkheid tot response monitoring levert kennis op voor verbetering van de behandelingen; - - inzetten van targeted therapieën - individueler gericht; patient tailored Vraagstukken: 1. optimale monitoring per subtype 2. optimale switch per subtype bij unfavourable response

42 Multidisciplinair overleg Stagering Markering Monitoring / Restagering

43 Chirurgie na NAC: sparend Sparend / oncoplastisch y Breast Conservation Authors Year # Pts Calais et al Schwartz et al Touboul et al Merajver et al Danforth et al Kuerer et al After Chemotherapy BCT FU Local rate (mos) recurrence (%) (%)

44 Welke patiënten sparend? Criteria borst en tumorgrootte en response aanwezige microcalcificaties: DCIS multifocaliteit oncoplastische mogelijkheden voorkeur van de patiënt

45 ROLL vs I Mila Donker: EJSO Na neoadjuvante chemotherapie n = 83 n=71

46 ROLL vs I 125 Na neoadjuvante chemotherapie p CR 26 (31%) 28 (38%) Radicaal 77 (93%) 65 (92%) Weight 52 (11-204) g 50 (9-346) g

47 Huidsparende ablatie na NAC Jan 2006 Dec 2009 n=651 (857 breasts) n=438 (594 breasts) excluded n=37 (48 breasts) neoadjuvant CT SSA+reconstruction n= 176 (215 breasts) SSA+reconstruction Mila Donker ESSO 2010

48 Huidsparende ablatie na NAC Jan 2006 Dec 2009 n=651 (857 breasts) n=438 (594 breasts) excluded seroma hematoma infection skin necrosis clinically most relevant: loss of the implant n=37 (48 breasts) neoadjuvant CT SSA+reconstruction n= 176 (215 breasts) SSA+reconstruction Complications 0.15 (7/48) 0.29 (62/215) 0.04 Re interventions 0.13 (6/48) 0.26 (55/215) NS Loss of implant 0.08 (4/48) 0.11 (24/215) NS

49 Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Borst Meer sparende chirurgie mogelijk Individueel gerichte therapie Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011 Oksel

50 Oksel stagering na CT: cn+ + 4 cm cn+ CT altijd een okselklier dissectie? okselstagering na neoadjuvante CT?

51 Oksel stagering na CT: cn+ + 4 cm cn+ CT altijd een okselklier dissectie? pcr % Kuerer et al, Ann Surg Jul;230(1):72-8. Beatty et al, Am J Surg May;197(5): M.Straver et al, Eur J of Cancer 2009 Neoadjuvante groep Residuale ziekte N= 142 LK (mediaan) 15 (4 37) 16 (5 38) <10 LK 11 (8%) 1 (3%) >20 LK 32 (22%) 7 (24%) Neoadjuvante groep Axillaire pcr N=29

52 Towards limited surgery: axilla SN na NAC in cn1: veel discussie SENTINA trial German Breast Group: Identificatie : 88 % Lancet oncol jun 2013

53 Towards limited surgery: axilla SN na NAC in cn1: veel discussie SENTINA : Identificatie : 88 % False Negative: 24 % (17/70) bij excisie 1 SN 18 % (10/54) bij excisie 2 SN Lancet oncol jun 2013

54 Oksel stagering na CT: cn+ MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds

55 Towards limited surgery: axilla cn+ Patients : Echo plus cp PET scan Markeren van de pathologische klier met een Jodiumbron = MARI procedure MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds

56 Oksel stagering na CT: cn+ MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds

57 Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals?

58 Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD

59 Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen)

60 Indien response teleurstellend Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen); Slechtere prognose Maar behandeling zeker moeite waard

61 Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen) Locoregionale RT Hormonale therapie

62 Take home messages LABC start systemische R Stagering met PET Markering met I 125 bronnen Monitoring met MRI Streven naar pcr Chirurgisch plan aanpassen op response Additionele RT en HT

63 Special thanks to Marieke Straver, Mila Donker, Bas Koolen and all colleagues of the NKI/AvL Breast Group Amsterdam