Oncologie in Perspectief Maatwerk in 2016 Neoadjuvante CT. Marie-Jeanne Vrancken Peeters Oncologisch Chirurg Antoni van Leeuwenhoek NKI

Transcriptie

1 Oncologie in Perspectief Maatwerk in 2016 Neoadjuvante CT Marie-Jeanne Vrancken Peeters Oncologisch Chirurg Antoni van Leeuwenhoek NKI

2 Maatwerk bij NAC voor BK Introductie Waarom neoadjuvante chemotherapie Locale behandeling op maat na NAC Praktische take home messages

3 Borstkanker Quiz 5 vragen 1 winnaar Antwoorden mailen naar m.vrancken@nki.nl met in onderwerp quiz

4 QUIZ: borstkankerboek 1. Hoeveel mannen en vrouwen in NL kregen in 2015 borstkanker?

5 QUIZ: borstkankerboek 2. a. Hoeveel % van de BK patienten in NL wordt met NAC behandeld? b. Hoeveel % van de BK patienten in NL wordt krijgt adjuvante CT?

6 Introductie Claudette Loo Nicola Russell EORTC NABON Gonneke Winter Jacqueline Stouthard Emiel Rutgers Bevolkingsonderzoek Gabe Sonke BOOG Richtlijn reconstructies Frederieke van Duijnhoven Carolien Smorenburg Hester Oldenburg Pink Ribbon Paula Elkhuizen LPRM Leonie Woerdeman Sabine Linn BOOG NBCA Marie Jeanne Vrancken Peeters Bestuur Pathologie NVCO/ NBCA Jelle Wesseling Dedicated Breast Cancer Team Jos vd Hage

7 Adjuvante therapie bij borstkanker Verbetering van overleving

8 Neoadjuvante therapie bij BK Verbetering van overleving

9 Adjuvante CT in Nederland Grote variatie: Mean 60 % Spread 0?-82 % Figuur: Funnelplot showing differences between hospitals in the percentage of patiënts that obtained adjuvante systemische therapie (excl. Trastuzumab) after the operation(2012).

10 Neoadjuvant chemo in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Grote variatie: Mean 10 % Spread 0-44 % Frequentie per stadium (2013) Stadium II 19 % Stadium III 50 % Stadium IV 69%

11 Neoadjuvant chemo in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Grote variatie: Mean 15 % Spread 0-45 %

12 Casus T2N1 mc Mw vd B 43 jaar afwijking li

13 Casus T2N1 mc Mammo/echo MRI

14 Casus T2N1 mc Meerdere mogelijkheden voor behandeling Borstsparende operatie plus OKD SSA plus OKD plus reconstructie GRM of eerst voorbehandelen met chemo?

15 Waarom neoadjuvante CT

16 Waarom neoadjuvante CT ER negatieve ziekte onafhankelijk van HER2 status ER neg HER2 pos Triple neg n±6,000 pts Von Minckwitz et al. JCO 2012 n±6,000 pts

17 Waarom neoadjuvante CT Niet voor ER pos ziekte tenzij HER2 neg graad III (luminal B) ERpos HER2neg gr 1/2 ERpos HER2neg gr 3 ERpos HER2pos any gr n±1640 pts n±360 pts n±750 pts Von Minckwitz et al. JCO 2012

18 Waarom neoadjuvante CT 12 internationale trials > pt

19 Neoadjuvante CT ; kans op pcr

20 Casus T2N1 mc Meerdere mogelijkheden voor behandeling afhankelijk van tumortype mammaprint

21 Casus T2N1 mc Meerdere mogelijkheden voor behandeling afhankelijk van tumortype mammaprint Biopt: ER neg, PR neg, Neu pos indien ER pos PR pos Neu neg mammaprint

22 Optimale regime: Neu pos

23 Optimale regime: Neu pos Train 1 studie : PTC 51 % pcr Train 2 studie : dualblokkade

24 Maatwerk bij NAC voor BK Introductie Waarom neoadjuvante chemotherapie Locale behandeling op maat na NAC Praktische take home messages

25 QUIZ: borstkankerboek 4. a. Welke subtypen BK ken je? b. Incidentie per subtype?

26 Optimale chirurgie na NAC Stageren Markeren Re stageren

27 Optimale chirurgie na NAC Stageren FDG-avide klieren zijn erg voorspellend (98 %) voor N+ Detectie occulte N3-klieren 18% patiënten Accurate methode voor detectie afstandsmetastasen 2013 Koolen et al. Breast Cancer research and treatment

28 Casus T2N13 mc

29 Optimale chirurgie na NAC Stageren Borst Markeren Re stageren Okselklier

30 Jodiumbronnen voor BK 1999 RSL = radioactive seed localisation Gebruikt voor brachytherapy prostaat kanker Puntbron van 27 KeV gammastraling, met een lange halfwaarde tijd van 60 dgn ; $

31 Jodiumbronnen voor BK

32 Jodiumbronnen voor BK Echografisch of sterotactisch plaasten van I125

33 Jodiumbronnen voor BK Mammografie: exacte positie van de I125 bron

34 Jodiumbronnen voor BK WLE I125: bron gedetecteerd mbt gammaprobe specimen picture on OR

35 Jodiumbronnen voor BK video

36 Jodiumbronnen voor BK 2000 in US: Prof Richard Gray, Chirurg

37 Jodiumbronnen voor BK 2000 in US: Prof Richard Gray, Chirurg 2003 in Nederland: Dr Jansen, radioloog in Catharina ZH Eindhoven 2009 Brainport Award

38 Andere localisatie technieken 1979 Draadgeleide localisatie

39 Andere localisatie technieken IUL = intraoperatieve ultrasound/echografie

40 Voordelen Jodiumbron Puntbron Preoperatief locatie tov de tumor te zien Lange halfwaarde tijd NAC Meerdere bronnen plaatsen indien nodig

41 Jodiumbronnen in AvL

42 Jodiumbronnen in AvL Geïmplanteerd aantal oksel- en borstbronnen juni april aantal 30 Borstbronnen Okselbronnen juni '15 juli aug sept okt nov dec jan '16 feb mrt apr

43 Nadelen Jodiumbron Stralen hygiene protocollen Met name bij het opstarten

44 Jodiumbronnen voor BK video

45 Optimale chirurgie na NAC Stageren Markeren Re stageren

46 Optimale monitoring van de borst Vergeleken met conventionele technieken is dynamische MRI de beste techniek bij evaluatie van response en omvang van (actieve) tumorrest na neoadjuvante chemotherapie Gilles R et al Radiology 1994; 191:633-8 Abraham DC et al Cancer 1996; 78: Drew PJ et al Eur J Surg Onc 2001; 27: Balu Maestro et al Breast Cancer Res Treat 2002; 72: Yeh E et al AJR 2005;

47 Optimale monitoring van de borst N= 208 patiënten Correlatie MRI PA Grootste diameter van washout at baseline Reductie van deze diameter C Loo et al. JCO 2011

48 Optimale monitoring van de borst N= 208 patients Correlatie MRI PA 78 % correcte voorspelling van rest tumor volume ER pos TN Her pos

49 Optimale monitoring van de borst N= 208 patients Correlatie MRI PA 78 % correcte voorspelling van rest tumor volume Indien rcr op MRI ; nog bij 56% rest tumor ER pos TN Her pos

50 Optimale monitoring van de borst Waarde van de PET-CT Meta analyse 19 artikelen

51 Optimale monitoring van de borst PET CT scan met hanging breast techniek Associatie verandering FDG uptake en path response Subtype van belang: Correlatie bij ER+/HER2- and TN Geen correlation with HER2+ Additionele waarde tov MRI..? 2013 Koolen et al, Eur J of Nuclear Med

52 QUIZ: borstkankerboek 4. Hoe groot/klein is een jodiumbron?

53 QUIZ: borstkankerboek 5. Hoe heet dit schilderij? En wie heeft het geschilderd?

54 Casus T2N3 mc 2015 Final MRI 2015 after first cycles of PTC

55 Optimale chirurgie: borst Factoren die meegenomen worden in MDO: tumorgrootte borst / oksel op MRI / PET aanwezige microcalcificaties: DCIS multifocaliteit oncoplastische mogelijkheden voorkeur van de patiënt genetische factoren

56 Optimale chirurgie: borst Factoren die meegenomen worden in MDO: tumorgrootte borst / oksel op MRI / PET aanwezige microcalcificaties: DCIS multifocaliteit oncoplastische mogelijkheden voorkeur van de patiënt genetische factoren

57 MICRA trial Minimally invasive complete response assessment of the breast after primary systemic treatment rcr (op MRI) borst na NAC 8 biopsies tijdens OK rond Chirurgie van de borst Vergelijk PA biopsien & specimen

58 Optimale chirurgie : oksel pcr oksel in > 30 % van de patienten Straver 2010; Tweigeri Cancer Chemother Pharmacol 2016; Diego Ann Surg Oncol 2015; Boughey J Clin Oncol.

59 Optimale chirurgie : oksel pcr oksel in > 30 % van de patienten Toch vaak OKD na NAC indien N1-2 of 3 voorafgaand aan chemo Straver 2010; Tweigeri Cancer Chemother Pharmacol 2016; Diego Ann Surg Oncol 2015; Boughey J Clin Oncol.

60 Optimale chirurgie : oksel pcr oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI, PET Re-stagering met SN postchemo

61 Optimale chirurgie : oksel pcr oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI, PET inadequaat SN postchemo : Schipper et al, Eur J Radiol 2015

62 Optimale chirurgie : oksel pcr oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI, PET Re-stagering met SN postchemo 2013 Kuehn et al, Lancet onccology 2013 Boughey et al, JAMA

63 Optimale chirurgie : oksel pcr oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI,PET SN postchemo : Identification rate: 92.3% FNR: 15.1% Axillary pcr: 36.8% van Nijnatten, EJSO 2015; 41:

64 Optimale chirurgie : oksel

65 Optimale chirurgie : oksel

66 MARI procedure

67 MARI procedure

68 MARI procedure False Negative Rate: 7 % (5/95) MARI-node with pcr n = 30 ALND with residual disease n = 5 ALND with pcr n = 25 Macrometastasis n=3 ITC n=2 Identificatie 97 % FNR (5/70) 7 % NPV (25/30) 84 % Specificity (46/51) 90.2 % Accurary (90/95) 94.7 %

69 MARI procedure False Negative Rate: 7 % (5/95) MARI-node with pcr n = 30 ALND with residual disease n = 5 ALND with pcr n = 25 In this group 6 pt with cn3!! Macrometastasis n=3 ITC n=2 Identificatie 97 % FNR (5/70) 7 % NPV (25/30) 84 % Specificity (46/51) 90.2 % Accurary (90/95) 94.7 %

70 Optimale chirurgie : oksel PET/CT scan in combi met MARI:

71 PET/CT + MARI procedure 2% Treatment axilla 17% Correct treatment Overtreatment Undertreatment 81%

72 Casus T2N13 mc

73 Casus T2N3 mc

74 Casus T2N3 mc WLE I 125 plus MARI procedure Pathologie uitslag: borst en MARI pcr

75 Implementatie PET/CT + MARI Variable No (%) Number of patients 145 Median age, years 47, range Histology Ductal Lobular Other 129 (89) 13 (9) 3 (2) Jun 2015 feb 2016 Tumor receptor subtype HR+ / HER2- HER2+ TN 60 (42) 41 (28) 44 (30) Median time of axillary I-125 in situ 138 (range 0-244)

76 Okselbehandeling nieuw protocol PET/CT before PST Pathological response MARI node Axillary treatment patients with proven lymph node metastases n = positive lymph nodes n = 93 >3 positive lymph nodes n = 52 pcr residual disease pcr residual disease no further axillary treatment axillary radiotherapy axillary radiotherapy ALND + axillary radiotherapy

77 Okselbehandeling nieuw protocol PET/CT before PST Pathological response MARI node Axillary treatment patients with proven lymph node metastases n = positive lymph nodes n = 93 >3 positive lymph nodes n = 52 pcr n = 35 residual disease n = 58 pcr residual disease no further axillary treatment axillary radiotherapy axillary radiotherapy ALND + axillary radiotherapy

78 Okselbehandeling nieuw protocol PET/CT before PST Pathological response MARI node Axillary treatment patients with proven lymph node metastases n = positive lymph nodes n = 93 >3 positive lymph nodes n = 52 pcr n = 35 residual disease n = 58 pcr n = 20 residual disease n = 32 no further axillary treatment axillary radiotherapy axillary radiotherapy ALND + axillary radiotherapy

79 Okselbehandeling nieuw protocol Overall pcr axilla: 38% patients with proven lymph node metastases n = 145 PET/CT before PST 3 positive lymph nodes n = 93 >3 positive lymph nodes n = 52 Pathological response MARI node pcr n = 35 residual disease n = 58 pcr n = 20 residual disease n = 32 Axillary treatment no further axillary treatment axillary radiotherapy axillary radiotherapy ALND + axillary radiotherapy

80 Okselbehandeling nieuw protocol PET/CT before PST Pathological response MARI node Axillary treatment patients with proven lymph node metastases n = positive lymph nodes n = 93 >3 positive lymph nodes n = 52 pcr n = 35 residual disease n = 58 pcr n = 20 residual disease n = 32 no further axillary treatment axillary radiotherapy axillary radiotherapy ALND + axillary radiotherapy 24% 54% 22%

81 Conclusie Combinatie van pre-nac PET/CT en post-nac MARI-procedure reduceert OKDs met 78% Median follow-up 6 mnd: geen locaal recidief Langere follow-up nodig

82 Take home messages Adjuvante CT doe het neo Stagering met PET Markering met I 125 bronnen Monitoring met MRI Streven naar pcr Chirurgisch plan aanpassen op response

83 Vragen? Dank voor uw aandacht! Workshop I-125 seeds: MICRA trial:

84

85

86 NRI = Neoadjuvante Response Index

87 NRI = Neoadjuvante Response Index 1 0,8 Waterfall Plot of NRI Values for All ER+HER2- tumors 0,6 NRI 0,4 0, Lips et al, Breast Ca Res Treatm 2012, 131:

88 Verdere verbeteringen bij NAC Nieuwe medicamenten Effectiever gebruik van bestaande medicamenten Medicatie aanpassen aan response - methoden response monitoring - welke mate van response is nodig - bestaat non-cross resistente chemotherapie

89 Waarom neoadjuvante CT Verbetering van de overleving Mogelijkheid tot response monitoring Kennis tot verbetering van de behandelingen Tailored treatment: systemisch als locoregionaal Vraagstukken: 1. optimale regime / switch per subtype 2. optimale monitoring per subtype 3. optimale chirurgie na NAC

90 Optimale regime: TN TNM-studie Bij ongeveer 50 % vd TN borstkankertumoren is er sprake van een homologe recombinatiedeficiëntie, DNA- reparatiemechanisme niet functioneert Geen herstel dubbelstrengs DNA- breuken Alkylererende middelen in hoge dosis (CTC) zorgt juist voor dubbelstrengs DNA schade

91 Optimale regime/switch

92 Optimale regime: TN 3xCP 3xCP 3xCP

93 PET/CT + MARI procedure Patients with lymph node metastases Correct treatment Overtreatment Undertreatment PET/CT before NAC < 4 lymph nodes Pathological respons MARI pcr no pcr Proposed axillary treatment none radiotherapy radiotherapy Outcome axillary clearance All negative: n= 21 ITC: n = 1 Macrometa: n = 2 Only MARI positive: n = 14 More nodes positive: n = 27

94 PET/CT + MARI procedure Patients with lymph node metastases Correct treatment Overtreatment Undertreatment PET/CT before NAC < 4 lymph nodes 4 lymph nodes Pathological respons MARI pcr no pcr pcr no pcr Proposed axillary treatment none radiotherapy radiotherapy ALND + radiotherapy Outcome axillary clearance All negative: n= 21 ITC: n = 1 Macrometa: n = 2 Only MARI positive: n = 14 More nodes positive: n = 27 All negative: n = 8 ITC: n = 1 Macrometa: n = 1 Only MARI positive: n = 2 More nodes positive: n = 18