DoNaMo GU Blaascarcinoom. André Bergman & Martijn Kerst 9 september 2015 NKI-AVL

Transcriptie

1 DoNaMo GU Blaascarcinoom André Bergman & Martijn Kerst 9 september 2015 NKI-AVL

2 Paulus Potter Pissende koe (ca. 1650)

3 Casus

4 Tijdens het Uro-Oncologisch overleg wordt een 65 jarige patiënt besproken met een klinisch kliernegatief blaascarcinoom. De urologen willen straight forward opereren. Om welke diagnostische informatie vraagt u en.. Wat zijn de therapeutische overwegingen..

5 Decursus Onder de diagnose ct2g3n0m0 UCC ondergaat patiënt een SPCN. Postoperatief zijn er geen problemen. Echter, de PA valt tegen pt3ag3n1 ucc De uroloogt verwijst voor adjuvante chemotherapie Wat zijn uw overwegingen?

6 Decursus Stel de nierfunctie laat te wensen over.. Overweegt u combinatie-chemotherapie op basis van carboplatin?

7

8 NEO-ADJUVANTE BEHANDELING Inleiding VAN HET BLAASCARCINOOM Is er een noodzaak voor ne-adjuvante chemoterapie? Resultaten van studies naar neo-adjuvante chemotherapie? Wie hebben er baat bij? Welke neo-adjuvante chemotherapie? Is er ook plaats voor carboplatin? Of toch adjuvant? Wat zegt de richtlijn? Conclusies

9 Inleiding Jaarlijks bij 4,000 mannen en 1,000 vrouwen blaascarcinoom 2,300 infilterend blaascarcinoom: 40 % Blaasstroma invasief (T1) 60 % Spier (detrursor) invasief ( T2) Incidentie blijft gelijk Overleving is sedert 1989 niet verbetert KWF rapport: kanker in Nederland tot 2020

10 Is er een noodzaak voor neo-adjuvante chemoterapie? Sedert 1962 is cystectomie met bilaterale bekkenklierdissectie de behandeling van T2 urotheelcelcarcinoom van de blaas

11 Is er een noodzaak voor neo-adjuvante chemoterapie? 1,054 patienten post-cystectomy Retrospectief Overleving slechter bij grotere T en N+ Recidief kans groter bij meer lymfekliermetastasen Slechte prognose: pt3-4 en/of N+ 5-jaars overleving 25-35% Stein et al, JCO 2001

12 Is er een noodzaak voor neo-adjuvante chemoterapie? Kan er beter worden geopereerd? Veel ruimte voor verbetering Herr et al, JCO 2004

13 Resultaten van studies naar neo-adjuvante chemotherapie? Meerdere gerandomiseerde studies Meeste studies slechte inclusie, under powered en non-significante conclusies Grootste studie: BA06/ T2-4aNxM0 patienten Drie cycli neo-adjuvant CMV vs Cystectomie en/of radiotherapie alleen Primaire analyse na 4 jaar follow-up: Non-significante OS winst Maar: International Collaboration, Lancet, 1999

14 Resultaten van studies naar neo-adjuvante chemotherapie? Grootste studie: BA06/30894: 2011 update, na mediaan 8 jaar follow-up: 16% reductie kans op overlijden (p=0.037) 10 jaar overleving van 30 naar 36% International Collaboration, JCO, 2011

15 Resultaten van studies naar neo-adjuvante chemotherapie? 11 gerandomiseerde studies met 3,005 patienten Neoadjuvante therapie (alle platinum) Lokale therapie: 6 cystectomie 2 radiotherapie 3 combinaties 10 studies: 2-4 cycli Cisplatin 1 studie: Carboplatin 3 studies: Monotherapie 7 studies combinaties: MTX Doxorubicine Vinblastine Epirubicine ABC Meta-analysis Collaboration, Eur Urol, 2005

16 Resultaten van studies naar neo-adjuvante chemotherapie? Studies neo-adjuvante therapie in meta-analyse: Auteur Jaar N TNM Schema Aantal cycli 1 Fagg T2-4NxM0 Cisplatin 3 NS 2 Raghavan T2-4NxM0 Cisplatin 2 NS 3 Martinez T2-4aNx-2M0 Cisplatin 3 NS 4 Cortesi NP?? MVEC?? 5 Grossman T2-4aN0M0 MVAC 3 NS 6 Bassi T2-4NxM0 MVAC 4 NS 7 BA06/ T2-4aNxM0 CMV 3 NS 8 Malmström T1-4aNxM0 Cis/Dox 2 NS 9 Sherif T2-4aNxM0 Cis/MTX 3 NS 10 Sengeløv T2-4bNx-3M0 Cis/MTX 3 NS Analyse ABC Meta-analysis Collaboration, Eur Urol, 2005

17 Resultaten van studies naar neo-adjuvante chemotherapie? Studies neo-adjuvante therapie in meta-analyse: ABC Meta-analysis Collaboration, Eur Urol, 2005

18 Resultaten van studies naar neo-adjuvante chemotherapie? Conclusies: Neo-adjuvant cisplatin monotherapie draagt niet bij aan de overleving Neo-adjuvant cisplatin combinatie therapie: 5% (2-9%; p=0.029) betere 5-jaars overleving

19 Wie hebben er baat bij? Response primaire tumor 449 T2-4aNxMo patienten Retrospectief Neo-adjuvante chemotherapie (NAC) vs geen NAC TURB en NAC, complete response TURB alleen, complete response TURB en NAC, geen complete response TURB alleen, geen complete response Rosenblatt Eur Urol 2012

20 Wie hebben er baat bij? Response occulte (cn0) bekkenkliermetastasen 181 T3-4acN0Mo patienten Retrospectief Neo-adjuvante chemotherapie (NAC) vs geen NAC ypn/pn stadium NAC N=73 Geen NAC N= (80.8%) 64 (59.3%) (9.6%) 17 (15.7%) (9.6%) 27 (25.0%) Totaal ypn+/pn+ 14 (19.2%) 44 (40.7%) p Mertens BJU Int 2014

21 Wie hebben er baat bij? Response cn+ bekkenkliermetastasen 52 T2-4acN+Mo patienten Retrospectief Neo-adjuvante behandeld met MVAC of accmvac Nieuwenhuijzen J Urol 2005

22 Welke neoadjuvante chemotherapie? In de gemetastaseerde setting: Gemcitabine/cisplatin RR 46% OS 14.8m Gelijkwaardig Gem/cis minder toxisch Klassiek MVAC RR 49% OS 13.8m? Accelerated MVAC RR 62% OS 15.5m accmvac betere RR en OS Sternberg Eur J Cancer, 2006 Von der Maase J Clin Oncol 2000 en 2005

23 Welke neoadjuvante chemotherapie? MVAC of Gemcitabine/Cisplatin? 1543 ct2-4acn0m0 patienten Retrospectief Neo-adjuvante behandeld met 3 cycli MVAC of Gem/Cis NAC C stadium ppr pcr MVAC ct % 29.6 % ct % 15.6 % Gem/Cis ct % 15.4 % ct % 15.4 % Conclusie: Geen verschil in response rate tussen MVAC en Gemcitabine/Cisplatin Zargar Eur Urol 2014

24 Is er ook plaats voor carboplatin? 167 ct3-4an+m0 patienten Retrospectief Neo-adjuvante behandeld met neoadjuvant: Cisplatin combinatie (CBCC) of Gem/Carbo Mertens J Urol 2012

25 Of toch adjuvant? Meta-analyse Adjuvante Chemotherapie 945 patienten in 9 trials Leow Eur Urol 2013

26 Of toch adjuvant? EORTC: Phase III trial comparing immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy Eligibility pt3-pt4 And/or any ptn-m0 Within 90 days after cystectomy R A N D O M I Z E 1 : 1 Immediate therapy Gem-Cis or M-VAC or HD-M-VAC 4 cycles Deferred therapy at relapse 6 cycles 2002 gestart Plan 1344 patienten (864 events) Primair OS, secondair PFS 2008 gesloten wegens poor accrual (284 patienten geincludeerd) 2014 presentatie studie op ASCO Geen statistisch significante overlevingswinst Sternberg ASCO 2014

27

28 Figure 2. Kaplan-Meier survival curves(a) Overall survival. (B) Progression-free survival. HR=hazard ratio. Cora N Sternberg et al Lancet oncology 2015 null, Volume 16, Issue 1, 2015,

29 Wat zegt de richtlijn? Nederlandse richtlijn: Geen standaard indicatie neo-adjuvante chemotherapie Kan worden overwogen bij hoog-risico patienten Afweging tussen mogelijk overlevingsvoordeel en toxiciteit Geen standaard indicatie adjuvante chemotherapie ESMO richtlijn: Er bestaat een indicatie voor neo-adjuvante chemotherapie Adjuvante chemotherapie kan worden overwogen bij hoogrisico patienten die geen neo-adjuvante behandeling hebben gehad Bellmunt Ann Oncol 2014

30 Conclusies De overleving na cystectomie met bilaterale lymfeklierdissectie is slecht Neo-adjuvante chemotherapie heeft in een metaanalyse een overlevingswinst laten zien Winst te verwachten bij (T2)T3-4 en/of N+ LAI groei. J Natl Cancer Inst 2009;101: Response van de primaire tumor en eventuele lymfekliermetastasen voorspelt overleving Gemcitabine/Cisplatin of accmvac is min of meer gelijkwaardig. Weinig bewijs effectiviteit Carboplatin Adjuvant eventueel..

31 Conclusies Wordt neo-adjuvante chemotherapie gegeven?