Chronische Nierschade Wim de Grauw Huisarts te Berghem Afd. Eerstelijnsgemeeskunde UMC St. Radboud Nijmegen Bestuurslid DiHAG
Wie moet ik extra in de gaten houden? DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 2
Omvang nierfunctie vervangende therapie Ik zie het bijna nooit.. DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 3
Dialyse en niertransplantatie in Nederland DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 4
Nierschade Specifieke sedimentsafwijkingen en/of Verhoogde eiwit (albumine) excretie en/of Verminderde nierfunctie: creatinineklaring DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 5
(1) Sedimentsafwijkingen Dysmorfe erytrocyten Glomerulaire oorsprong hematurie Celcylinders DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 6
(2) Albumine verlies Micro-albuminurie: 30-300 mg alb in 24uur 20 200 mgr/l 2.5-25 man / 3.5-35 vrouw mg alb/mmol kreatinine Macro-albuminurie: >300 mg alb in 24 uur > 200 mgr/l > 25 man / > 35 vrouw mg alb /mmol kreatinine Proteinurie: > 500 mg in 24 uur > 300 mgr/l (dipstick positief) DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 7
Albuminurie: hoe meten? Ochtendurine Negatief: controle na een jaar Positief: herhalen volgende controle (3mnd) biologische variatie / vals positief Negatief: herhalen na een jaar Positief: albuminurie Jaarlijks blijven volgen (inclusief klaring) Bakker AJ, Grauw de WJC. NTvG 2004;148:2012-15 15 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 8
Annual transitions rates through stages of nephropathy and to death (UKPDS-64) 2% 1.4% 19 jaar 2.8% 3.0% 11 jaar 2.3% 4.6% 19.2% Naar Adler: Kidney Int. 2003;63:225-32 32 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 9
Proteïnurie / albuminurie Eiwitverlies is voorspeller nierfunctieverlies Door beperking eiwitverlies betere prognose Voorspeller cardiovasculaire sterfte DMt2 en microalbuminurie: ACE bij levensverwachting van 10 jaar DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 10
Nierschade Specifieke sedimentsafwijkingen en/of Verhoogde eiwit (albumine) excretie en/of Verminderde nierfunctie: creatinineklaring DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 11
(3) Verminderde nierfunctie: creatinineklaring ml/min/1.73 m2 Gouden standaard: klaring van inuline Serumcreatinine: slechte schatting Gevoelsmatig vaak nog redelijk Tubulaire secretie bij normale GFR 15% Formules: Cockcroft en Gault MDRD DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 12
Cockcroft en Gault Schatting creatinineklaring (n=249 mannen) 140-leeftijd (jr)) x gewicht (kg) serumcreatinine (mmol) x 0.792 bij vrouwen x 0.85 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 13
MDRD the Modification of Diet in Renal Disease study Schatting GFR (oorspronkelijk ook serum albumine en ureum; n=1628) 186 x (Serumcreatinine x 0.011) -1.154 x lft 0.203 bij vrouwen x 0.742 Negroïde ras: : X 1.210 de ras DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 14
MDRD vs Cockcroft-Gault referentie Eenheid Kalibratie creatiinebepaling vereist Geschikt < 18 jr / > 70 jr Geschikt Klaring > 60 Vergt stabiele nierfunctie Afwijkende spiermassa Invloed gewicht Overschatting bij lagere GFR Cockcroft- Gault Creatinineklaring ml/min Ja Nee / Ja Ja ja Niet geschikt Ja ++ MDRD 125 I-iothalamaat ml/min/1.73 m 2 Ja Nee / Nee Nee ja Niet geschikt Nee + DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 15
Indeling nierfunctie (K/DOQI) GFR in ml/min/1.73m 2 Stadium 1, met microalbuminurie / sed afw > 90 Stadium 2: licht gedaald 60-90 Stadium 3: matig gedaald 30-60 Stadium 4: ernstig gedaald 15-30 Stadium 5: nierfalen < 15 Stevens et al. NEJM; June 2006 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 16
Prevalentie CNS in Nederland PREVEND studie Stadium Omschrijving GFR Prevalentie (%) 1 Albuminurie/sed >90 1.3 normale GFR 2 Albuminurie/sed 60-89 3.8 licht verlaagde GFR 3 Matig verlaagde GFR 30-59 5.3 4 Ernstig verlaagde GFR 15-30 0.04 5 Nierfalen <15 < 0.1 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 17
NMP-studie (n=1167) verminderde nierfunctie DMt2 20-25% van de patiënten met een diabetes mellitus type 2 in de huisartspraktijk matig verminderde nierfunctie (stadium 3) 1% heeft een ernstig verminderde nierfunctie (stadium 4) Het betreft een groep oude kwetsbare patiënten Naushahi MJ, De Grauw WJC Diabetic Med 2004;21:1096-1101 1101 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 18
MDRD naar leeftijd Jack Wetzels et al. Nijmegen Biomedical Study, Kidney International 2007;72:632-737 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 19
DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 20
Indeling nierfunctie (K/DOQI) GFR in ml/min/1.73m 2 Stadium 1, met microalbuminurie / sed afw > 90 Stadium 2: licht gedaald 60-90 Stadium 3: matig gedaald 30-60 < 65 jaar < 60 > 65 jaar < 45 Stadium 4: ernstig gedaald 15-30 Stadium 5: nierfalen < 15 Stevens et al. NEJM; June 2006 DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 21
Indeling nierfunctie (K/DOQI) GFR in ml/min/1.73m 2 Stadium 1, met microalbuminurie / sed afw > 90 Stadium 2: licht gedaald 60-90 Stadium 3A: matig gedaald <65 jr 45-60 Stadium 3B: matig gedaald >65 jr 30-45 Stadium 4: ernstig gedaald 15-30 Stadium 5: nierfalen < 15 http:// www.nice.org.uk > guidelines > Nice Guideline Chronic kidney disease DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 22
DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 23
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/ medicatiebewaking Bij iedereen met egfr < 60 ml/min/1.73m 2 ICPC code nierinsufficiëntie U99.1 Activeren contra-indicatie (G standaard in elk HIS beschikbaar) DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 24
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 2: aanvullende diagnostiek < 65 jaar bij egfr < 60 ml/min/1.73 > 65 jaar bij egfr < 45 ml/min/1.73 Alb/creatinine ratio (sediment) Hb / Na / Ka / Calcium Fosfaat / PTH En uiteraard: HbA1c / lipiden / bloeddruk DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 25
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 3: voorkom verdere verslechtering Iedereen egfr < 60 ml/min/1.73 Stop roken Overgewicht aanpakken Zoutgebruik tot 5 gram/dag Voorkom dehydratie Pas op contrastmiddelen bij MRI/röntgen DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 26
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 4: behandeling Iedereen egfr < 60 ml/min/1.73 Behandel bloeddruk, bij DMt2 RR< 130/80 Bij DMt2 start statine Geef TAR bij bekende HVZ Actief VitD calcitriol 0.25microgr 3/week Volg egfr 2-3x per jaar DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 27
Kanttekeningen bloeddrukcontrole Controle serumcreatinine en kalium voor en 2 weken na start ACE-remmer / ARB Bij stijging creatinine> 20%: stop Evidence tav voorkomen nierfalen bij DMT2 met albuminurie voor ARB (IDNT NEJM 2001;345:851-860 RENAAL NEJM 2001;345:861-869) ACE-remmer bewezen daling mortaliteit itt ARB (G Strippoli BMJ 2004;329:828-31) Daling bloeddruk belangrijker dan het middel (JP Casas Lancet:2005;366:2026-33) DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 28
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 5: consultatie / verwijzen? Pluis Hoge leeftijd GFR stabiel Geen albuminurie Niet-pluis Jong GFR in korte tijd slechter: > 5 ml/min/jaar > 10ml/min in 5 jaar Progressie albuminurie DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 29
30
31
Kernboodschappen Verhoogde albumine excretie en DMt2 en levensverwachting 10 jaar RAS-remmer egfr berekenen bij alle DMt2 Formules zijn een schatting: egfr < 60 ml/min - overweeg consultatie (>65jr 45 ml-min) < 30 ml/min - verwijs Medicatiebewaking: ICPC U99.1 Bloeddruk: 130/80 mmhg Daling belangrijker dan het middel DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 32
DiHAG sterrencursus 11 juni 2009 33