Oma carcinoom: hoe ver moet je gaan? S. De Bie J. Van der Sijp C.H. Smorenburg Kanker bij ouderen 11 november 2009
Casus Weduwe, geboren in 1920 Licht dementerend Woont in verzorgingshuis Verzorging heeft een tumor in de li mamma bemerkt Zelf geeft mw geen enkele klacht aan Komt met dochter op uw spreekuur
Wat gaat u doen? (Hetero)anamnese Lichamelijk onderzoek
Wat gaat u doen? (Hetero)anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium?
Wat gaat u doen? (Hetero)anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium Echo en mammogram?
Wat gaat u doen? (Hetero)anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium Echo en mammogram Punctie voor histologie?
Wat gaat u doen? (Hetero)anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium Echo en mammogram Punctie voor histologie Start met hormoontablet?
Wat gaat u doen? (Hetero)anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium Echo en mammogram Punctie voor histologie Start met hormoontablet Chirurgie?
Doet u een geriatrische assessment?
Doet u een geriatrische assessment? Of consult geriater?
Incidentie neemt toe met de leeftijd Jemal et al, Breast Cancer Res 2007
Incidentie mammacarcinoom in 2006 in NL Totaal 12.495 patienten 70 + 3.448 28% 80 + 1.564 13% 90 + 216 2% www.ikcnet.nl
Tumorkenmerken bij ouderen 55-64 65-74 75-84 85+ aantal 12101 13123 7873 2018 N- 59 65 66 61 ER+ 83 87 90 91 Lage S fase 51 57 61 60 Her2+++ 21 15 14 10 Diab et al, J Nat Cancer Inst 2000
Stadium naar leeftijd bij ouderen in MCA 50 40 MCA, 166 nieuwe ptn met bc 2002-2004 30 20 10 0 70-79 jaar 80-89 jaar 90+ jaar I II III IV onbekend stadium I-IV: p=0.002 onbekend: p=0.003 Hamaker et al, Breast Journal 2009
Levensverwachting (jrn) in NL 16 14 12 10 8 6 Man Vrouw 4 2 0 70 75 80 85 90 jr
Levensverwachting (jrn) in NL Op leeftijd Gem. Bovenste kwartiel man vrouw man vrouw 70 11.5 15 14.5 18.5 75 8.5 11.5 10.5 14.5 80 6.5 8.5 8 10.5 85 5 6 6.3 7.5 90 3.5 4 4.5 5
Doel van behandeling van mammacarcinoom bij ouderen Het voorkómen van recidief ziekte binnen 5-10 jaar Het voorkómen van hinderlijke symptomen Kwaliteit van leven (ipv overall survival)
Héél veel publicaties, weinig originele studies!!
Héél veel publicaties, weinig originele studies!!
Primaire behandeling: chirurgie of hormonaal?
Gerandomiseerde studie bij vrouwen 70+ met operabel mammacarcinoom Fennesy et al, B J Surgery 2004
Geen chirurgie? Auteur N ptn F-up Behandeling OS recidief Fentiman 164 120m Tam 39% 57% 2003 Chir + tam 27% 9% Robertson 135 24m Tam 85% 44% 1988 Chirurgie 75% 25% Gazet 200 72m Tam 67% 56% 1994 Chirurgie 72% 44% Mustacchi 474 80m Tam 39% 47% 2003 Chir + tam 46% 11% Van Dalsen 171 41m Tam 68% 27% 1995 Chirurgie 72% 6% Fennessy 455 151m Tam 29% 50% 2004 Chir + tam 38% 16% In geel: p <.05
Met chirurgie betere lokale controle en PFS bij fitte patiënten Geen verschil in OS Primaire endocriene therapie alleen bij ER+ tumoren bij patiënten die geen chirurgie aankunnen of dit weigeren Hind et al, Cochrane Database Syst Rev 2006
Relatie tussen leeftijd en positieve lymfklieren: na 70e jaar toename Leuven 2000-2005 Eindhoven 2005-2006 Wildiers et al, J Clin Oncol 2009
Axillaire lymfklieren > 70 jaar bij kleine tumoren (<2cm) vaker positieve klieren Schildwachtklier procedure feasible ongeacht leeftijd Bij SN+ en fitte pt: OKT Bij SN+ en frail pt: geen data. Hormonaal zoals bij inoperable pt?
Radiotherapie na mammasparende chirurgie leeftijd 5 jr lokaal recidief % na BCS 5 jr lokaal recidief % na BCS + RT 5 jr absolute risicoreductie < 50 jaar 33% 11% 22% 70 jaar en ouder 13% 3% 11% Uit EBCTG overview 2005, 3459 ptn 70+ Clarke et al, Lancet 2005
Radiotherapie bij ouderen Geen toename in toxiciteit bij vrouwen > 65 of > 75 jaar Vermindert de kans op lokaal recidief voor alle leeftijden Altijd RT na BCS (tenzij korte levensverwachting) RT na ablatie bij N4+ of T3-T4 tumor Huguenin, Strahlenther Onkol 1996 ; Wyckoff, J Am Geriatr Soc 1994
Casus II 80 jarige vrouw, met Alzheimer Woont zelfstandig 2 dochters, goed contact Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom Hormoonrefractair Weinig klachten
Afwegingen Wat wil mw zelf, en is zij wilsbekwaam? Wat vinden haar dochters? Dreigende fracturen? Comorbiditeit? Lever- en nierfunctie?
Besluit Metastase in humerus kan bedreigend worden, derhalve RT Verder expectatief
Meer klachten Chemotherapie wordt overwogen en besproken Keuze valt op capecitabine
Mogelijke problemen Medicatie trouw bij tabletten thuis Monitoring van bijwerkingen Opvolgen van adviezen
Hoe het verliep Therapietrouw werd gewaarborgd door thuiszorg die 2 dd langskwam voor medicatie Monitoring van bijwerkingen door thuiszorg en familie
Problemen Verbranding door de zon! Mw was zonaanbidster Hoe mw de behandeling ervoer werd niet duidelijk Beleid werd bepaald door respons van de ziekte
Palliatieve chemotherapie
Slechts 2 gerandomiseerde studies! n=410 60+ E > G n=95 55+ X>CMF iv
Palliatieve chemotherapie bij ouderen Cave veranderde PK, ook bij fitte ouderen Alleen fase 1-2 studies, bij fitte patienten Slechts 2 gerandomiseerde studies Geen studies met trastuzumab, bevacizumab Hamberg, Verweij and Seynaeve, Eur J Cancer 2007
BOOG studie bij ouderen met borstkanker PEG doxo (Caelyx) 45 mg/m2 q 4 wk R Capecitabine 2 dd 1000 mg/m2 d1-14 q 3 wk evaluatie Aranesp 500ug per 3 wk indien Hb < 6.9, streefwaarde 6.9-7.4 mmol/l evaluatie
Ouder dan 65 jaar? Includeren maar!
Trastuzumab > 70 jaar Slechts 2 retrospectieve studies (abstracts) n = 22 en 45 ptn Cardiotoxiciteit < 10%, herstel na 6 wkn? Risicofactoren voor cardiotoxiciteit zijn diabetes en eerdere HVZ Brunello, ASCO 2008 ; Serrano ESMO 2009
Adjuvante chemotherapie
Overlevingswinst van adjuvante hormonale therapie ook > 70 jaar Tam beter Tam slechter EBCTCG 2005
Gebruik van adjuvante chemotherapie bij ouderen is verdubbeld 41.390 US vrouwen van 65+, p <.0001 voor elk stadium Giordano et al, J Clin Oncol 2006
Veranderingen in adjuvante schema s bij ouderen met mammacarcinoom Giordano et al, J Clin Oncol 2006
Adjuvante chemotherapie heeft ook bij fitte ouderen meer bijwerkingen Tot 50 jr 51-64 jr 65 + p Voortijdig gestopt met behandeling 2% 4% 6% <.05 Overleden door behandeling 0.2% 0.4% 1.5% <.05 Muss HB et al, JAMA 2005, J Clin Oncol 2007
Adjuvant Online voorspelling van 10 jaarssterfte voor gezonde vrouw van 80 jaar < 1cm 1-2 cm 2-3 cm 3-5 cm > 5cm 0 klieren ER/PR- 10 jaars kankersterfte 6% 14% 25% 28% 32% 10 jaars overige sterfte 53% 50% 45% 44% 42% 1-3 klieren ER/PR- 10 jaars kanker sterfte 27% 27% 42% 42% 42% 10 jaars overige sterfte 45% 45% 38% 38% 38%
Adjuvant online database 4083 ptn van 20-85 jaar Slechts 397 ptn > 75 jaar (9.7%) 65+ kreeg geen adjuvante chemotherapie
Adjuvant online database 4083 ptn van 20-85 jaar Slechts 397 ptn >75 jaar (9.7%) 65+ kreeg geen adjuvante chemotherapie Beperkt advies over waarde van adjuvante chemo bij 75+ pt!!
Studies met adjuvante chemotherapie bij ouderen Studie Jaar N ptn Schema Uitkomst FASG 08 2004 338 N+ Epi 90 wkl 6 mo 6yr DFS 72.6 + tam 3 yr Tam 3 yr 6yr DFS 69.3 ELDA 2008 103 (300 planned) CMF x 6 N+ of high risk Txt 35 wkl Minder toxisch ICE Closed 2009 1400 Capecitabine x 6 Okt 2010 Capecitabine + ibandronaat 2 jr CASA Closed 2008 Poor accrual? Caelyx vs niets Caelyx vs CM? PL-DOX 2008 16 Caelyx 30 / cyclo 500 x 6 Geen afname LVEF
French Adjuvant Study Group 08 Trial 1991-2001 338 ptn, 65+ N+ ER+ 78% 6-jaar DFS 69.3% (Tam) vs 72.6% (Epi + Tam) p =.005 Fargeot et al, JCO 2004
CALGB 49907
CALGB 49907 Stratification Age 65-69,70-80,80+; PS 0-1 vs 2; HER-2 ± unk CMF 6 cycles or AC 4 cycles CMF: C 100 mg/m 2 Day 1-14 PO, M 40 mg/m 2 and FU 600 mg/m 2 Days 1 and 8 Q4W Capecitabine for 6 cycles 2000 Days 1-14 Q3W x 6 cycles (in 2 divided doses) AC: A 60 mg/m 2, C 600 mg/m 2 Day 1 Q3W x 4 cycles Muss HB, et al. ASCO 2008. Abstract 507
CALGB 49907 Sept 2001- dec 2006 633 ptn 65+ Mediane follow up 2.4 jaar 34% 65-69 jr, 60% 70-79 jr 33% HR-, 67% HR+ 70% N+ 97% WHO 0-1 Slechts 28 ptn (4%) van 80 of ouder
Courses Received (%) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 Capecitabine CMF AC 80% 62% 92% 052908 CALGB 49907
CALGB 49907 toxiciteit gr 3-4 CMF AC Capecitabine n=132 n=183 n=299 overleden 0 0 2(1%) FN 11(8%) 16(9%) 2(1%) moeheid 15(11%) 8(4%) 15(5%) diarree 10(8%) 5(3%) 20(7%) HFS 0 0 47(16%)
CALGB 49907 resultaten
CALGB 49907 resultaten
CALGB 49907 conclusies AC/CMF superieur aan capecitabine voor RFS en OS Verschil in RFS en OS treedt al na1-2 jaar op Aanzienlijke toxiciteit, bij ptn met uitstekende performance status In ongeplande subgroep-analyse: meeste voordeel van AC/CMF bij HR- tumoren
Dank voor uw aandacht!