Medicamenteuze behandeling van botmetastasen. Aafke Meerveld-Eggink, Internist-oncoloog i.o.

Transcriptie

1 Medicamenteuze behandeling van botmetastasen Aafke Meerveld-Eggink, Internist-oncoloog i.o.

2 Normale bothuishouding poc = voorloper osteoclast OC = osteoclast pob = voorloper osteoblast OB = osteoblast From: Therapeutic inhibition of cathepsin K- reducing bone resorption while maintaining bone formation. Le T Duong, BoneKEy Reports 1, Article number: 67 (2012)

3 Bisfosfonaten BP = bisfosfonaat - Opname in bot - In zure omgeving onder actieve osteoclast komt BP vrij - Osteoclast neemt BP op en gaat in apoptose

4 Werking bisfosfonaten Hoge affiniteit voor hydroxyapathiet in bot Inhibitie osteoclast activiteit, waardoor - Afname botresorptie en toename botmineralisatie - Concentratie vooral op plekken van actieve remodelling

5 Denosumab - Verhoogde productie RANKL door osteoblast leidt tot activatie osteoclast - Denosumab bindt aan RANKL geen binding tussen RANKL en RANK

6 Werking Denosumab - Volledig humaan, monoklonaal, synthetisch antilichaam - Bindt aan RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor KappaBeta Ligand) inhibitie binding RANKL aan RANK - Circulerend antilichaam kan naar alle plaatsen binnen bot mogelijk gelijkere verdeling door skelet t.o.v. bisfosfonaat

7 Veel gebruikte bisfosfonaten - Alendroninezuur (Fosamax ): 10 mg 1x/dag ( 0,02) of 70 mg 1x/wk ( 0,11) Nadeel: niet geregistreerd voor maligne botziekte Bijwerking: oesofagusklachten - Risedroninezuur (Actonel ): 5 mg 1x/dag ( 0,10) of 35 mg 1x/wk ( 0,15) Nadeel: niet geregistreerd voor maligne botziekte Bijwerking: oesofagusklachten - Pamidronaat (Pamipro ): 90 mg 1x/4 weken ( 153) Nadeel: infuus duurt 2 uur

8 Veel gebruikte bisfosfonaten - Ibandroninezuur (Bondronat, Bonviva ): Preventief 50 mg 1x/dag ( 6) Osteoporose 150 mg 1x/mnd po ( 1), 3 mg 1x/3 mnd iv ( 69) Cave: aanpassen op nierfunctie - Zoledroninezuur (Aclasta,Zometa ): Osteoporose: 5 mg 2x/jaar ( 94) Preventief: 4 mg 1x/mnd ( 185) Infuus duurt enkele minuten Cave: suppletie Ca/Vit D, aanpassen aan nierfunctie

9 Denosumab Denosumab (Prolia, Xgeva ) Osteoporose: 60 mg sc 1x/6 mnd ( 222) Preventief: 120 mg sc 1x/mnd ( 364) Cave: diepe hypocalciëmie, dus altijd suppletie calcium/vit D

10 Osteonecrose van de kaak (ONJ) - Zowel bij bisfosfonaten als Denosumab - Voor start behandeling evaluatie door tandarts - Geen kiesextracties/grote ingrepen kaak tijdens behandeling - Risico op ONJ groter bij gebruik 1x/mnd en neemt toe bij langere duur behandeling

11 Indicaties bisfosfonaten + Denosumab ESMO Guideline Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen - Preventie van het ontstaan van botmetastasen - Preventie van osteoporose Anlene: Spine

12 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 1. Mammacarcinoom Bisfosfonaten: - afname aantal SRE s met 1/3 - uitstellen optreden 1 e SRE met 50% - reductie aantal patiënten met SRE

13 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 1. Mammacarcinoom - Zoledroninezuur: 20% extra RR SRE t.o.v. pamidronaat, en ook beter dan oraal ibandronaat Rosen et al. Cancer 2003; 98 (8)

14 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 1. Mammacarcinoom Denosumab vs zoledroninezuur: langer uitstel tot optreden 1 e SRE, 4 maand uitstel progressie pijn, reductie aantal volgende SRE s. Geen verschil OS of ziekteprogressie. Stopeck et al. JCO 2010; 28 (35)

15 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 1. Mammacarcinoom Advies: start zoledroninezuur of Denosumab in alle patiënten met ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom, onafhankelijk van aanwezigheid symptomen - IV bisfosfonaten continueren tot performance status - Evt. tijdelijk staken of reductie frequentie bij stabiele ziekte - SC Denosumab continu toedienen

16 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 2. Prostaatcarcinoom - Zoledroninezuur: enige bisfosfonaat met significante reductie SRE s. Overall RR SRE 36%, reductie botpijn op elk tijdstip - Denosumab vs zoledroninezuur: uitstel 1 e SRE 3,6 mnd. 18% reductie cumulatief aantal SRE s Fizazi et al. Lancet 2011; 377

17 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 2. Prostaatcarcinoom Advies: start zoledroninezuur of Denosumab in alle patiënten met ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom, onafhankelijk van aanwezigheid symptomen

18 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 3. Andere solide tumoren Advies: Overweeg zoledroninezuur of Denosumab in patiënten met gemetastaseerd longcarcinoom, niercelcarcinoom en andere tumoren met botmetastasen. Indien: levensverwachting > 3 mnd + hoog risico op SRE

19 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 4. Multipel myeloom Bisfosfonaten: reductie van optreden hypercalciëmie, pijn, en aantal vertebrale fracturen Toevoeging zoledroninezuur aan 1 e lijn behandeling: RR mortaliteit van 16%, med OS 5.5 mnd, med PFS 2 mnd Denosumab niet geregisteerd voor MM. Hageman et al. Ann Pharmacother 2013; 47

20 Preventie van skelet-morbiditeit bij botmetastasen 4. Multipel myeloom Advies: start iv pamidronaat of zoledroninezuur bij osteopenie of osteoporose. Geef tenminste 2 jaar, continueren alleen bij actieve botziekte (1x/3mnd). Herstart bij relapse of nieuwe SRE.

21 Adjuvant bisfosfonaten: - 18% betere DFS Preventie van ossale metastasen 1. Mammacarcinoom - 17% risico reductie mortaliteit - 34% risico reductie ossaal event Met name postmenopauzaal EBCTCG Bisphosphonate Working Group; 2013 San Antonio Breast Cancer Symposium

22 Denosumab leidt tot Preventie van ossale metastasen 2. Prostaatcarcinoom - 4 maand toename ossaal metastase-vrije survival - Verlenging tijd tot 1 e symptomatische ossale metase - Geen verlenging OS Smith et al. Lancet 2012; 379

23 Preventie osteoporose 1. Algemeen Indien behandeling invloed heeft op botgesteldheid: - Calcium-verrijkt dieet (totale intake 1000 mg/dag) - Matig-intensieve lichaamsbeweging - Dagelijks IU vitamine D

24 Preventie osteoporose 2. Mammacarcinoom Zowel bisfosfonaten (oraal én iv) als Denosumab voorkómen botverlies bij mammacarcinoom Doseringen zoals bij behandeling postmenopauzale osteoporose

25 Beste behandeling: Preventie osteoporose 3. Prostaatcarcinoom Zoledroninezuur 1x per 6-12 maanden OF Denosumab 1x per 6 maanden

26

27