orale bisfosfonaten Bonviva Fosamax Actonel gipdatabank.nl Denosumab (20.000) : geen bisfosfonaat; antiresorptief normale botomb

Transcriptie

1 Bisfosfonaten: botweg negeren? Steven Zijderveld VERGRIJZING VAN DE BEVOLKING (TSUNAMIE) iedere 6 minuten #

2 orale bisfosfonaten Bonviva Fosamax Actonel gipdatabank.nl Denosumab (20.000) : geen bisfosfonaat; antiresorptief normale botombouw (remodelling) osteoclast 3 4 afb. uit: Bisfosphonates, Karl Marx 1 2 2

3 werking bisfosfonaten afb. uit: Bisfosphonates, Karl Marx i.v.bisfosfonaten bij botmetastasen afb. uit: Bisfosphonates, Karl Marx 3

4 Inhibitie van botresorptie bij i.v. hoge dosering bisfosfonaten Door afname osteoclasten via opname bisfosfonaten palliatieve werking met duidelijke toename kwaliteit van leven afname hypercalciemie (geestelijke aftakeling, lusteloosheid, botpijn, buikpijnen) afb. uit: Bisfosphonates, Karl Marx postmenopauzaal : oestrogeen differentiatie van voorlopercel nu mn naar vetcel poreus vettig bot : osteoporose vetcel 4

5 werking lage (orale) dosering bisfosfonaten remt remodelling, via remming osteoclasten geeft hypermineralisatie Na 3-5 jaar max effect in preventie heup en wervel #: kan dus eigenlijk stoppen daarna met bisfosfonaatmedicatie tempo van opname/accumulatie in bot 1 dosis per maand Intraveneus (hoog) Oraal (laag) afb. uit: Bisfosphonates, Karl Marx halfwaardetijd > 10 jaar 5

6 valkuil bij bisfosfonaten anamnese kliniek röntgen behandeling valkuil bij bisfosfonaten anamnese let op medicatie met : calci-chew Vitamine D3 prednison maak aparte vraag : hoe lang bisfosfonaat 6

7 valkuil bij bisfosfonaten anamnese kliniek röntgen behandeling diagnose MRONJ medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak Behandeling met bisfosfonaten (heden of verleden!) Blootliggend bot > 8 weken Geen radiotherapie op kaak in voorgeschiedenis 7

8 MRONJ stadium 0 Niet specifieke symptomen zonder tekenen van botnecrose niet specifieke symptomen: tandpijn zonder dentogene pathologie pijn in sinus maxillaris neurosensorische pijn, TMJ pijn röntgenologische symptomen: vernauwing canalis mandibularis niet opvullen extractiealveole MRONJ stadium 1-3 blootliggend necrotisch bot, asymptomatisch blootliggend necrotisch bot met pijn en ontsteking blootliggend necrotisch bot met pijn, ontsteking en 1 of meer van de volgende kenmerken: pathologische fractuur extra-orale fistel, oro-antrale fistel osteolyse uitbreidend tot onderrand mandibula 8

9 valkuil bij bisfosfonaten kliniek denk bij niet specifieke symptomen aan MRONJ stadium 0 valkuil bij bisfosfonaten anamnese kliniek röntgen behandeling 9

10 30patienten met chronisch orale bisfosfonaatmedicatie en onbegrepen tandheelkundige klachten (stadium 0?) 10 met röntgenafwijkingen passend bij stadium 0 9 in mandibula posterior Hutchinson et al Radiographic findings in bisphosfonate-treated patients with stage 0 disease JOMS,2010 onvolledige remodelling extractie alveole n = 3 onscherpe overgang corticaal en spongieus bot n = 10 uitgesproken canalis alveolaris inferior n = 7 verdikte en sclerotische lamina dura n = 3 corticale onderbreking n = 3 Hutchinson Radiographic findings in bisphosfonate-treated patients with stage 0 disease JOMS,

11 valkuil bij bisfosfonaten röntgen bij vermoeden stadium 0 en géén afwijking op OPT : overweeg CBCT valkuil bij bisfosfonaten anamnese kliniek röntgen behandeling 11

12 behandelstrategie asymptomatische patiënten die: i.v. bisfosfonaten gebruiken geen dentoalveolaire chirurgie niet te restaureren elementen endo en decapiteren geen implantaten orale bisfosfonaten gebruiken electieve d-a chirugie geen contraindicatie < 4 jaar: geen aanpassing tijdstip behandeling > 4 jaar: én prednisonmedicatie: tijdelijk 2 maanden staken voor d-a chirurgie en herstarten na botgenezing wat gebeurt er op histologisch niveau na extractie bij bisfosfonaten? konijnen in menopauze en bisfosfo extractie P1 4 en 8 weken na chirurgie sterven: histologie extractiealveole Effect of bisphosphonates on bony healing after tooth extraction and osseointegration of dental implants in the rabbit maxilla Kim, 2013 JOMI 12

13 controle histologie extractie alveoles: 4 weken bisfosfo in bisfosfogroepen veel lege osteocytlacunes: avitaal 8 weken bisfosfo Effect of bisphosphonates on bony healing after tooth extraction and osseointegration of dental implants in the rabit maxilla Kim, 2013; JOMI Behandelstrategie MRONJ patiënten voorkomen van ontsteking harde en zachte weefsels ( ph!) mobiele botsekwesters verwijderen verwijdering gebitselementen in blootliggend, necrotisch bot 13

14 MRONJ stadium karakteristiek Behandelstrategie van MRONJ Risico op MRONJ vóór start i.v. patient met bisfosfonaatmedicatie patient met i.v ivm metastase voorlichting focusonderzoek en sanering 0 niet specifieke symptomen geen botnecrose pijnmedicatie AB 1 blootliggend bot CHX controle 4/ jaar evaluatie indicatie bisfosfonaten 2 idem met pijn en ontsteking CHX pijnmedicatie AB (breedspectrum) oppervlakkig debridement 3 idemmet fractuur, extra-orale fistel, sinusverbinding NVT CONGRES etc -PATIËNTEN EN HUN PILLEN 2 Idem evt kaakresectie infectie ph daling release en activatie bisfosfo osteoclast angiogenese mucosa afname botremodelling ischemie weke delen toxiciteit MRONJ BRONJ: is ph the missing part in the pathogenesis puzzle? Otto, 2010 NVT J Or CONGRES MaxillofacSurg -PATIËNTEN EN HUN PILLEN 2 14

15 valkuil bij bisfosfonaten behandeling extraheer zo atraumatisch mogelijk. alle aandacht naar goede mondhygiene NT minicollege bisfosfonaten You Tube 15

16 valk uil richtlijn NVMKA pas anamnese aan Vit D/ calcichew iedereen ziet deze patiëntengroep stadium o MRONJ mondhygiene! 4 jaar bisfosf en prednison 2 mnden staken cave combi met prednison onbegrepen pijn bij bisfosfo: CBCT? 16