Systemische behandeling junctieen maagcarcinoom

Transcriptie

1 Systemische behandeling junctieen maagcarcinoom Nadia Haj Mohammad Internist-oncoloog 11 maart 2019 The Netherlands

2 Junctie- en maagcarcinoom

3 Inhoud Epidemiologie Therapie in opzet curatief in opzet palliatief langdurige overleving? nieuwe ontwikkelingen/toekomst

4 Epidemiologie Verschil Europa, Noord-Amerika vs Azië, Afrika, Zuid-Amerika

5 Epidemiologie

6 Epidemiologie

7 Chemotherapie Doden van kankercellen of remmen van celdeling Monotherapie vs combinatietherapie Snel delende cellen kankercellen slijmvliescellen bloedvormende cellen haarcellen

8 Chemotherapie bijwerkingen

9 Chemotherapie bijwerkingen

10 Resectabel maagcarcinoom Met de huidige behandeling van het junctie-en maagcarcinoom (perioperatieve chemotherapie en resectie/neoadjuvante chemoradiatie) is de 5 jaars overleving 50% waar niet waar

11 Resectabel maagcarcinoom 5 jaars OS 23% vs. 36% Cunningham et al. NEJM 2006

12 Regimen FL O T 5-FU/LV 2600 mg/m 2 24 hrs iv, 200 mg/m 2 d1 iv Oxaliplatin 85 mg/m 2 d1 iv Docetaxel 50 mg/m 2 d1 iv elke 2 weken

13 Regimen E Epirubicin 50 mg/m 2 d1 iv E Epirubicin 50 mg/m 2 d1 iv C Cisplatin 60mg/m2 d1 iv O Oxaliplatin 130 mg/m 2 d1 iv X Capecitabine 2000 mg/m 2 d1-14 po X Capecitabine 2000 mg/m 2 d1-14 po elke 3 weken

14 Regimen F L 5-FU/LV2600 mg/m 2 24 hrs iv, 200 mg/m 2 d1 iv E Epirubicin 50 mg/m 2 d1 iv O Oxaliplatin 130 mg/m 2 d1 iv O Oxaliplatin 130 mg/m 2 d1 iv T Docetaxel 85 mg/m 2 d1 iv X Capecitabine 2000 mg/m 2 d1-14 po elke 2 weken elke 3 weken

15 Resectabel maagcarcinoom Gerandomiseerde, multicenter fase 2/3 studie Maagca, junctieca Resectabel, operabel S T R A T I F I C A T I E 1:1 R N=716 FLOT x4 Resectie FLOT x4 ECX x3 Resectie ECX x3 stratificatie: WHO, lymfklierstatus, leeftijd

16 Resectabel maagcarcinoom 5 jaars OS 36% vs. 45% FLOT4: Overall Survival Presented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual Meeting

17 Resectabel oesophaguscarcinoom

18 Resectabel oesophaguscarcinoom

19 Resectabel maagcarcinoom Met de huidige behandeling van het junctie- en maagcarcinoom (perioperatieve chemotherapie en resectie/neoadjuvante chemoradiatie) is de 5 jaars overleving 50% niet waar

20 Resectabel maagcarcinoom FLOT N (%) ECX N(%) Geïncludeerd 356 (100) 360 (100) Gepland voor resectie 345 (97) 340 (94) Resectie uitgevoerd 336 (94) 313 (87) R0 resectie 300 (84) 276 (77) P

21 Resectabel maagcarcinoom CHEMOTHERAPIE FLOT N (%) ECX N (%) Start pre-operatieve chemotherapie 352 (99) 354 (98) Pre-operatieve chemotherapie compleet 320 (90) 327 (91) Start post-operatieve chemotherapie 213 (60) 187 (52) Post-operatieve chemotherapie compleet 162 (46) 133 (37)

22 Resectabel maagcarcinoom CHEMOTHERAPIE gerelateerde toxiciteit Graad 3-4 FLOT N (%) ECX N (%) Braken 7 (2) 27 (8) <0.01 Misselijkheid 26 (7) 55 (16) <0.01 Moehied 25 (7) 38 (11) Leukopenie 94 (27) 75 (21) Infectie 63 (18) 30 (9) <0.01 Diarree 34 (10) 13 (4) <0.01 Neuropathie 24 (7) 7 (2) <0.01 P

23 Resectabel maagcarcinoom CHEMOTHERAPIE gerelateerde toxiciteit Graad 3-4 FLOT N (%) ECX N (%) Braken 7 (2) 27 (8) <0.01 Misselijkheid 26 (7) 55 (16) <0.01 Moehied 25 (7) 38 (11) Leukopenie 94 (27) 75 (21) Infectie 63 (18) 30 (9) <0.01 Diarree 34 (10) 13 (4) <0.01 Neuropathie 24 (7) 7 (2) <0.01 P

24 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom The Netherlands

25 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom Het aandeel van patiënten dat zich presenteert met uitzaaiingen is > 50% waar niet waar

26 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom oesophaguscarcinoom 26% maagcarcinoom 34% Haj Mohammad et al. Eur J Cancer 2017

27 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom Het aandeel van patiënten dat zich presenteert met uitzaaiingen is > 50% niet waar

28 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom 2 keuzen Best supportive care Best supportive care + palliatieve systeemtherapie Best supportive care Pijnbestrijding Verbeteren passageklachten Stent Radiotherapie Primaire resectie Psychosociale ondersteuning patient en mantelzorgers

29 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom Mediane overleving BSC: 4 maanden Welke chemotherapie Doublet versus triplet Platinum en 5 FU- CAPOX her 2 amplificatie: toevoegen van trastuzumab Geen significant verschil in overleving tussen triplet en doublet chemotherapie Wel meer toxiciteit Wagner Cochrane review 2018 Haj Mohammad Cancer Met rev 2015

30 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom

31 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom N=53

32 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom

33 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom Targeted therapy, predictieve marker Her2 neu = human epidermal growth factor receptor 10-15% Cisplatin + capecitabine + trastuzumab vs Cisplatin + capecitabine Mediane overleving 16.1 maanden vs 11 maanden Bang et al. ToGA trial. Lancet 2012

34 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom

35 Dagelijkse praktijk gemetastaseerd oesophagusen maagcarcinoom Abstract ASCO #4064 Method: , retrospective cohort study synchrous metastases Kaplan Meier curves, Cox proportional hazards regression PFS OS Results OS N=2295 PFS N=1392 Med OS 8.7, PFS 4.8

36 4 W. Dijksterhuis in preparation

37 Dagelijkse praktijk gemetastaseerd oesophagusen maagcarcinoom

38 Dagelijkse praktijk gemetastaseerd oesophagusen maagcarcinoom

39 Dagelijkse praktijk gemetastaseerd oesophagusen maagcarcinoom Conclusion Best survival when treated with trastuzumab combination Doublet=Triplet (OS, PFS)

40 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom HR %CI ( ) 9.6 vs 6.4 months

41 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom

42 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom Methode Vragenlijsten EORTC QLQ-C30 en EQ-5D baseline en elke 6 weken PS baseline en dag 1elke cyclus Time to deterioration (TtD) in elke QLQ-C30 schaal: 10 points TtD in PS: 2 Resultaten TtD: 14 vd 15 subschalen beter of gelijk aan baseline vertraging TtD in PS 2

43 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom Immunotherapie behoort tot de standaardbehandeling van een gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom waar niet waar

44 Immunotherapie

45 Anti-PD-1/anti-PD-L1

46 Gemetastaseerd junctie- en maagcarcinoom

47 Gemetastaseerd junctie- en maagcarcinoom Gerandomiseerde multicenter fase 3 studie, Azië gemet.maag -, junctieca WHO lijnen S T R A T I F I C A T I E 2:1 R N=439 nivolumab 3 mg/kg q3w placebo stratificatie land, WHO, metastasen

48 Gemetastaseerd junctie- en maagcarcinoom

49 Gemetastaseerd junctie- en maagcarcinoom Conclusie winst in overleving Discussie 3e lijns studie Aziatische patiënten 4 lijnen 40% Nog niet relevant voor de dagelijkse praktijk

50 Gemetastaseerd junctie- en maagcarcinoom Immunotherapie behoort tot de standaardbehandeling van een gemetastaseerd maagcarcinoom niet waar

51 Casus 72 jarige man MDO: afwijking in de follow up: moeheid + afvallen Voorgeschiedenis 2015: ct3n1 maagcarcinoom peri-operatieve chemotherapie, maagresectie pt2n0, R0 resectie Medicatie geen Familieanamnese Geen bijzonderheden

52 Casus Conclusie MDO Naar de longen en lever gemetastaseerd maagcarcinoom Bespreken systemische palliatieve therapie PA lever, Her2 neu status

53 Casus In gesprek met patient Ziekte waar aan hij gaat overlijden Wat zijn de klachten? Ervaring vorige chemokuren? Afwegingen: doel: verbeteren kwaliteit van leven voordelen: ziekte vertragen nadelen: bijwerkingen chemotherapie

54 Casus Heeft vorige kuren redelijk doorstaan Neuropathie is verdwenen Nierfunctie nooit genormaliseerd Afwegend wil hij wel nog iets proberen Beleid PA lever (in CPCT -02): Her2 neu + (3+) start palliatieve systeemtherapie met oxaliplatin+ capecitabine + trastuzumab voorstel studies: POCOP, LYRIXC

55 LyRICX Liposomal irinotecan, Carboplatin or oxaliplatin in the first line treatment of esophagogastric cancer: a randomized phase 2 study Extra arm with PDL- 1 inhibition for MSIhigh

56 Casus Poli controle: voor kuur 2 Klachten moeheid graad 1 neuropathie graad 1 gedurende 3 dagen Lichamelijk onderzoek WHO performancescore 1 HVS gewicht stabiel Bloedonderzoek bloedbeeld in orde Conclusie: voldoende tolerantie kuur 2 gaat door

57 Casus Controle voor kuur 4 met uitslag CT scan Klachten moeheid graad 1 neuropathie graad 2 Lichamelijk onderzoek WHO performancescore graad 1 gewicht -1 kg Aanvullend onderzoek bloedbeeld in orde CT scan: minimale afname 1 levermetastase, andere stabiel, geen nieuwe lesies Conclusie: stabiele ziekte, in gesprek hoe verder

58 Gemetastaseerd oesophagus- en maagcarcinoom Geen genezing mogelijk keuze BSC vs BSC met systeembehandeling 1 e lijns behandeling: platinum en 5FU: CAPOX geen voordeel triplet boven doublet her2 neu amplificatie: trastuzumab toevoegen 2 e lijns behandeling: paclitaxel en ramucirumab immuuntherapie veelbelovend, geen consequenties dagelijkse praktijk

59 Gemetastaseerd oesophagus-en maagcarcinoom Langdurige overleving? The Netherlands

60 Peritoneaal gemetastaseerd maagcarcinoom IKNL 2015: n= 1500 maagcarcinoom, 1/3 curatieve behandeling n= 500 afstandsmetastasen n= 150 alleen peritoneale metastasen (10%) HIPEC hypertherme intraperitoneale chemotherapie HIPEC + cytoreductie bij coloncarcinoom/ovariumcarcinoom Verlengde overleving Acceptabele morbiditeit Bij maagcarcinoom in studieverband

61 Peritoneaal gemetastaseerd maagcarcinoom

62 Oligometastatische ziekte Multicenter fase 2 studie, 3 armen ARM A: resectabel ARM B: oligometastasen ARM C: metastasen ARM B retroperitoneale lymfadenopathie geen zichtbare peritoneale ziekte DLS: P1, P2 1 orgaan aangedaan, lever:<5 bijniermetastasen, Krukenberg WHO 0-1 FLOT 4x R E S T A D I E R I N G resectie N=36 FLOT 4x N=60

63 Oligometastatische ziekte

64 Oligometastatische ziekte Conclusie inductie chemotherapie is haalbaar Discussie niet gerandomiseerd, heterogene groep vooral R0 resectie bij lymfadenopathie als oligometastase Afwachten fase 3 studie

65 Toekomst J Kim et al. Nature 1 9 (2017)

66 Key features of gastric cancer subtypes. AJ Bass et al. Nature 000, 1-8 (2014) doi: /nature13480