Gebruik van prognostische en predictieve factoren bij de behandeling van het colorectaal carcinoom GIOCA congres 2017

Transcriptie

1 Gebruik van prognostische en predictieve factoren bij de behandeling van het colorectaal carcinoom GIOCA congres 2017 Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam

2 Colorectaal carcinoom Vroeger beschouwd als één ziekte De ene patiënt leefde langer dan de andere Behandeling: one size fits all, maar niet iedere patiënt had er baat van. Ontwikkeling van prognostische en predictieve markers voorspelt uitkomst onafhankelijk van behandeling voorspelt uitkomst van behandeling

3 Prognostische factoren Niet-gemetastaseerd (stadium 1-3): wel of geen regionale kliermetastasen Gemetastaseerd: performance status serum LDH eerdere adjuvante chemotherapie locatie primaire tumor.

4 Geneesmiddelen waarvan gunstig effect is aangetoond als adjuvante therapie colonca Chemotherapie: 5FU, capecitabine, oxaliplatin Mismatch repair eiwitten: MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6 Indien alle aanwezig: microsatelliet stabiele tumor = MSS Indien 1 of meer afwezig: microsatelliet instabiele tumor = MSI Patiënten met een stadium 2-3 coloncarcinoom en MSI tumor: hebben een betere prognose hebben geen voordeel van adjuvante mono-chemotherapie (5FU of cap), dus alleen behandelen met FOLFOX of CAPOX Bij alle patiënten die behandeld gaan worden met 5FU of capecitabine monotherapie: eerst MSI bepalen

5 Predictieve rol van MSI voor adjuvante fluoropyrimidine monotherapy Ribic et al. NEJM 2003

6 Geneesmiddelen waarvan gunstig effect is aangetoond bij gemetastaseerd CRC Chemotherapie 5FU Capecitabine S-1 (Teysuno R ) # irinotecan oxaliplatin trifluridine/tipiracil (TAS-102, Lonsurf R ) Targeted middelen bevacizumab cetuximab/panitumumab aflibercept* regorafenib* ramucirumab* # Alternatief voor capecitabine bij ernstig handvoet syndroom * Niet goedgekeurd door commissie BOM

7 Predictieve factoren voor geneesmiddelen bij gemetastaseerd CRC Chemotherapie: geen! Bevacizumab: geen! Anti-EGFR (cetuximab/panitumumab): RAS en BRAF mutatiestatus

8 Epidermale groeifactor (EGF) signalering cetuximab panitumumab EGF receptor anti-egfr therapie alleen bij RAS/BRAF wildtype tumor KRAS mutaties 40% overige RAS mutaties 10% BRAF mutaties 8-10% RAS/BRAF wildtype 40%

9 Locatie van primaire tumor Rechts = coecum colon ascendens flexura hepatica colon transversum Links = flexura lienalis colon descendens sigmoid rectum Tumoren van rechter colon hebben slechtere prognose

10 Predictieve waarde van locatie primaire tumor op anti-egfr therapie links rechts Progressie-vrije overleving Totale overleving Rechtszijdige RAS/BRAF wildtype tumoren niet behandelen met chemo + anti-egfr maar met chemo + bevacizumab Tejpar et al. JAMA Oncol 2016

11 Behandeling van gemetastaseerde patiënten met pembrolizumab Ongeveer 5% van patiënten met een gemetastaseerd CRC heeft MSI MSI CRC MSS non-crc MSI non-crc Keynote-177: Internationale studie, 1 e lijn standaard behandeling vs. pembrolizumab, met cross-over Nederland: AMC, UMC Utrecht, UMC Groningen, Isala Klinieken Zwolle (DCCG app, Le et al. NEJM 2015

12 Behandeling gemetastaseerd colorectaalcarcinoom anno 2017 Voorafgaand aan 1 e behandeling: bepaal RAS/BRAF mutatiestatus en MSI Best supportive care nee ja Patiënt geschikt voor systemische therapie? ja RAS mutatie? ja* nee BRAF V600E mutatie? ja nee Primaire tumor rechtszijdig? nee Chemotherapie + bevacizumab Chemotherapie + anti-egfr *Patiënten met BRAF V600E mutatie: overweeg FOLFOXIRI + bevacizumab Patiënten met MSI tumor: verwijs voor behandeling in studieverband

13 PLCRC Alle patiënten met een colorectaal carcinoom Observationeel: Verzameling van data Interventioneel: Cohort Multiple Randomized Controlled trial (cmrct) Klinische data Weefsel Bloed PROMs Data zijn voor iedereen beschikbaar!