De oudere patient met chronische nierschade Richard Starmans, kaderarts ouderengeneeskunde Marjolijn van Buren, internist-nefroloog Disclosures Marjolijn van Buren Adviesraad Amgen, Baxter, Nierstichting Research sponsoring: Roche Richard Starmans NHG adviesraad standaarden MDR polyfarmacie ouderen 1
Stelling 1 In patienten > 70 jaar is de nierfunctie het beste in te schatten met de MDRD methode Juist Onjuist Stelling 2 De snelheid van nierfunctie achteruitgang weegt zwaarder dan de absolute egfr voor noodzaak van doorverwijzing naar nefroloog Juist Onjuist 2
Stelling 3 Een patient > 65 jaar dien je door te verwijzen naar een nefroloog als de egfr < 45 ml/min zakt Juist Onjuist Stelling 4 In een patient van 75 jaar met chronische nierschade stadium 4-5 (egfr <30) is de kans op overlijden in een jaar 2 x zo groot als in een 75 jarige met kanker. Juist Onjuist 3
Stelling 5 De oudere nierpatient heeft gemiddeld vier verschillende bijkomende comorbiditeiten (zoals bv DM, CVD, HF) Juist Onjuist Stelling 6 De prognose van een 70 jarige CKD patient met perifeer vaatlijden is beter dan die van een 80 jarige zonder perifeer vaatlijden Juist Onjuist 4
Stelling 7 De prognose van een 70 jarige CKD patient met dementie is slechter dan die van een 80 jarige zonder dementie Juist Onjuist Stelling 8 De levensverwachting na start dialyse is altijd beter dan zonder dialyse ook in een oudere patient (> 75 jaar) met eindstadium nierfalen Juist Onjuist 5
Stelling 8 Het onderbuiksgevoel van de dokter of patient in komende jaar zal komen te overlijden is een betrouwbaar instrument om prognose in te schatten Juist Onjuist Stelling 9 De richtlijn voor behandeling van bloeddruk in oudere patienten met CKD is niet wezenlijk anders dan in jongere patienten Juist Onjuist 6
Stelling 10 Kwetsbaarheid (frailty) komt bij patienten met chronische nierschade 4 x zo vaak voor als bij patienten zonder nierschade Juist Onjuist egfr op een rijtje MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): GFR=186 x (kreat.) -1.154 x (leeftijd) -0.203 x (0.742 indien vrouw) x (1.212 indien zwart) Cockroft-Gould: (140-leeftijd) x gewicht x 1,2(man) serum kreatinine CKD-Epi: egfr = 141 x min (Scr/k,1) a x max (Scr/k,1 )-1,209 x 0.993 age x [1.018 indien vrouw] x [1.159 indien zwart] 7
Nierfunctie in ouderen MDRD => overschatting GFR > 70 jaar CKD-Epi => wel gevalideerd > 70 jaar Cockroft-Gold => wel gevalideerd > 70 jaar Kreatinine klaring => wel gevalideerd > 70 jaar In ouderen neemt spiermassa af =>Serum kreatinine geen goede maat voor GFR Door de CKD-EPI vergelijking te gebruiken neemt het aantal diagnoses van CKD bij jonge patiënten af, en toe in ouderen. CKD-EPI vergelijking voorspelt het CV risico beter dan CKD stadium op basis van de MDRD. Nierfunctie in ouderen 8
CKD stadia CKD stadia Risico Risico op progressie op nierschade afhankelijk van leeftijd afhankelijk van proteinurie 9
Risico op progressie nierschade: Afhankelijk van snelheid achteruitgang egfr From: Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate and Subsequent Risk of End-Stage Renal Disease and Mortality JAMA. 2014;311(24):2518-2531 Verwijzing naar de 2 e lijn bij: patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie) ongeacht de hoogte van de egfr patiënten < 65 jaar en een egfr < 45 ml/min/1,73m2 patiënten > 65 jaar en een egfr < 30 ml/min/1,73m2 vermoeden van een onderliggende nierziekte. 10
Normale nierfunctie bij ouderen Leeftijd (jaren) Klaring (MDRD)ml/min Mannen Vrouwen 20-29 >76 >71 30-39 >69 >66 40-49 >64 >62 50-59 >60 >55 60-69 >56 >52 70-79 >51 >48 >79 >41 >38 Overlap tussen nierschade, comorbiditeit en oudere leeftijd AKI = acute kidney injury AKD=acute kidney disease CKD=chronic kidney disease CVD=cardiovascular disease Stevens, Am J Kidn Dis 2015 11
Toename aantal ouderen aan met dialyse ESRD JAARLIJKSE MORTALITEIT IN VERSCHILLENDE LEEFTIJDSGROEPEN AAN DIALYSE Jaarlijkse mortaliteit aan dialyse 28% 20% 12
Prognose bij ouderen met nierschade Mortaliteit na 1 jaar 2 x zo groot In patient met nierfalen ten opzichte van patient met kanker 5 jaars Prediction risico 5-Year score Risk of voor Death among overlijden Older Adults in ouderen with CKD met CKD N= 828 Age 80 yr egfr 47 Bansal CJASN feb 2015 13
Verschillen Verschillen tussen tussen fenotypes fenotypes We ve put more effort into helping folks reach old age than into helping them enjoy it (Frank Clark 1911-1991) 27 Levensverwachting (na start dialyse) is niet alleen afhankelijk van leeftijd, maar ook van fenotype Swidler M A J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012;67:1400-1409 28 14
Tijden Tijden veranderen veranderen 29 Frailty & Uremie Frailty & uremie: Frailty Gewichtsverlies > 5 kg Uitputting Verminderde knijpkracht Lage loopsnelheid Lage lichamelijke activiteit Uremie Anorexie, ondervoeding Extreme vermoeidheid Spierzwakte Geheugenproblemen 15
CKD en Frailty Hoe kwetsbaar is de dialysepatient? Frailty 6 x hoger in patienten met egfr < 45 ml/min Kans op mortaliteit en morbiditeit neemt toe Risico op vallen neemt toe (38 vs 4%) 45% van dialyse patienten heeft > 1 val per jaar Associatie tussen vallen en morbiditeit/mortaliteit Cognitieve Cognitieve achteruitgang achteruitgang Cognitieve problemen en dementie 2 x vaker bij chronische nierinsufficientie en dialyse patienten 16
Hoe kunnen we nu beter inschatten hoe oudere predialyse patienten het gaan doen? Inschatting mortaliteits risico na start dialyse 6 month prognostic risk score Couchoud C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:1553-1561 Surprise question?????? Surprise Question?????? Zou ik verbaasd zijn als deze patient binnen 1 jaar dood is? Clin J Am Soc Nephrol. 2010 January; 5(1): 72 79. 17
App in de spreekkamer Conservatieve therapie soms soms beter beter dan dialyse dan dialyse In patienten met veel comorbideit is overleving zonder dialyse hetzelfde als met dialyse In patienten > 75 is overleving zonder dialyse beter dan met dialyse Chandna, Nephrol Dial Transplant. 2011; 26(5): 1608 1614. 36 18
Verlies van functionaliteit en mortaliteit na start dialyse in 3700 verpleeghuis patienten Kurella, N Engl J Med. 2009, 361(16): 1539 1547 37 Overweeg conservatieve therapie in ESRD Overweeg patienten conservatieve > 75 jaar therapie en > 1 factor: ipv dialyse bij: Impaired functional state (Karnofsky score < 40) or immobility with dependency and need for special care Severe malnutrition (serum albumine < 20 g/l) Charlson Comorbidity Index >7 Positive answer to surprise question Amerikaanse richtlijn (Renal Physicians Association 2010) : Shared Decision Making in the appropriate initiation of and withdrawal from Dialysis 19
Aandachtspunten in de oudere patient met CKD Aandachtspunten in de oudere patient met CKD 1. Ondervoeding 2. Fractuur risico 3. Hoge prevalentie van frailty 4. Cognitieve problemen 5. Kwaliteit van leven versus overlevingsduur 6. Bloeddruk afhankelijk van frailty Frailty maakt uit voor je bloeddrukbehandeling: Langzame lopers geen baat bij bloeddrukverlaging Frailty maakt uit voor je RR behandeling: langzame lopers geen baat bij lagere RR Odden et al, Arch Int Med 2012 20
U-shaped curve voor bloeddruk in ouderen met CKD Zowel hoge als lage RR geassocieerd met verhoogde mortaliteit Cohort van 650.000 veteranen Ann Intern Med. 2013;159(4):233-242 Mevrouw Mw B, B. 79 79 jaar jaar Zelfstandig wonend, thuiszorg, kwetsbaar valrisico Diabetes mellitus CVA, neuropathie, mild retinopathie, hypertensie, ACS (stents) slaapapneusyndroom, 3X TS, chronische depressie 2003: albuminurie nierinsufficientie Medicatie: tolbutamide 500 perindopril 4, nifedipine 30 metoprolol 25ret, isosorbid 60, atorvastatine 80, alfacalcidol 0.25, acetylsal 80, clopidogrel75, esomeprazol 40 RR 150/90 Verwacht U dat mevrouw over één jaar nog leeft? Wat kunt U doen? Consulteert U de nefroloog? MDRD ureum albuur Alb/kreaUR 2015 27 9,9 380 119 2014 27 8,8 133 70 2010 48 7,1 90 26 21
Meneer Dhr L, L. 6767jaar 2002 Diabetes mellitus insuline, retinopathie ODS laser, neuropathie 2003: albuminurie nierinsufficientie 2012 ischaem cardiomyopathie stabiele AP hartfalen CABG ICD implantatie COPD. Perifeer vaatlijden. Sociale problemen alleenwonend na scheiding Medicatie: novomix, spironolact 12,5, furosemide 2 x 40, metformine 2 x 500, losartan 100, doxazosine 8ret, metoprolol50ret, pravastatine40 cyress10, esomeprazol40 RR 100/70 Leeft meneer over één jaar nog? Consulteert U de nefroloog? MDRD ureum albur 2015 31 11,1 79 2014 41 15,4 125 2013 65 11,4 Mw H, 90 jaar Mw J, 90 jaar Woont zelfstandig, veel hulp van dochter. Rolstoel afhankelijk na heupprothese problemen Cognitief prima. Staat positief in het leven. VG: hypertensie, nefrectomie ivm Grawitz Med: Perindopril 4 Verwijst u patiënt naar nefroloog voor dialyse? Albumin Urie (mg/l) egfr ureum Hb 2015 600 12 30 5.8 2014 400 16 24 6.2 2013 500 20 20 6.8 22
Take home messages Take home messages In de oudere patiënt met nierschade: overschat de MDRD de egfr is snelheid van nierfunctie achteruitgang belangrijker dan absolute waarde van egfr bepalen comorbiditeit zoals hartfalen, vaatlijden en cognitieve dysfunctie in grote mate de prognose is kwetsbaarheid een belangrijk probleem is kwaliteit van leven belangrijker dan levensduur 23