Ouderen met terminaal nierfalen, een betere overlevingskans bij dialyse of een conservatieve behandeling?

Transcriptie

1 Ouderen met terminaal nierfalen, een betere overlevingskans bij dialyse of een conservatieve behandeling? Auteur: M.H. Douma Studentnummer: Onderzoeksperiode: December 2015 april 2016 Facultair begeleider: Dr. H.E. Sluiter, Internist-Nefroloog, Deventer Ziekenhuis Wetenschappelijke Stage Master Geneeskunde Rijksuniversiteit Groningen Afdeling Interne Geneeskunde Deventer Ziekenhuis

2 Inhoudsopgave Pagina Abstract 3 Samenvatting 4 Introductie 5 - Chronische nierinsufficiëntie - Overlevingskans o Comorbiditeit o Leeftijd o Functionele status o Voedingsstatus - Shared decision making - Predialyse traject in het Deventer Ziekenhuis - Doel van het onderzoek Vraagstelling 9 - Hoofdvraag o Hypothese - Deelvragen o Hypothesen Materiaal en methode 10 - Onderzoeksopzet - Medische Ethische Toetsingscommissie - Populatie - Procedure - Onderzoeksvariabelen o Overlevingskans o Comorbiditeit o Functionele status o Leeftijd o Voedingsstatus - Statistische analyse Resultaten 13 - Algemene patiëntkarakteristieken - Analyse naar overleving - Regressieanalyse - Subgroep analyse Discussie & Conclusie 19 - Belangrijkste resultaten - Vergelijking met andere literatuur - Sterkte en zwakte analyse - Klinische implicaties en aanbevelingen - Suggesties voor verder onderzoek - Conclusie Dankwoord & Reflectie 24 Referenties 25 Bijlagen 28 - Charlson Comorbidity Index - Karnofsky Performance Status Scale 2

3 Abstract Background The number of elderly patients with kidney disease stage 5 is increasing steadily. More elderly patients are treated with dialysis. Little is known about differences in survival and in quality of life of patients managed either with dialysis or conservatively, especially in patients with multiple comorbid conditions. For better decision making more evidence is needed. Objectives The aim of the study is to find differences in survival between patients with kidney disease stage 5 who are older than 70 years who choose for a conservative treatment and patients who choose for dialysis. In addition this study is looking at the existence of any effect of age, comorbidity, functional status and nutritional status at the survival of these two groups. Design and setting A retrospective analysis was performed during the period of , looking at patients of over 70 years with kidney disease stage 5, managed either with dialysis or conservatively. Patients are included from the pre-dialysis care outpatient clinic of the Deventer Hospital. Method Data were collected concerning demographics, comorbidity, functional status, nutritional status at the time estimated egfr fell below 15 ml/min. Results In total 167 patients were included, 32 in the conservative group and 135 in the dialysis group. Mean age for the conservative group was 83.0 years (SD 5.4), and for the dialysis group 77.5 years respectively (SD 4.4), witch differed significantly (p < 0.001). Both groups included slightly more men (56.3% versus 66.7%). 130 Patients died during the study period. Survival analysis from estimated egfr<15 ml/min showed a mean survival of 17.4 months (SD 2.9) in the conservative group and 59.3 months (SD 4.9) in the dialysis group, which differed significantly (p = <0.001). Univariate analysis found a significant association between dialysis and a decreased mortality (0.26-fold, 95%-CI , p = <0.001). Age and functional status were found as confounders. Multivariate analysis also showed a significant association between dialysis and a decreased mortality (0.55-fold, 95%-CI , p = 0.02), also when corrected for age and functional status. One year survival rates were 53.1% in the conservative group and 85.2% in the dialysis group. There were no subgroups who did better at conservative management rather then dialysis. Conclusion In this retrospective analysis, treatment modality is found to be an independent predictor of mortality for patients with stage 5 kidney disease who are older than 70 years, even when corrected for age and functional status. No subgroups could be identified where dialysis might confer a worse prognosis than conservative management. These results need confirmation in further, prospective, analyses. 3

4 Samenvatting Achtergrond Het aantal oudere patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie neemt de afgelopen jaren aanzienlijk toe. Bij de oudere patiënt wordt steeds vaker dialyse toegepast. Er zijn echter nog weinig gegevens bekend over het verschil in overlevingskans en kwaliteit van leven tussen een behandeling met dialyse en een conservatieve behandeling bij deze doelgroep. Voor een beter advies zal hier meer onderzoek naar gedaan moeten worden. Doel Bij deze studie werd gekeken naar het verschil in overlevingskans tussen patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie ouder dan 70 jaar die voor een conservatieve behandeling kozen of zij die voor dialyse kozen. Daarnaast werd gekeken of er een effect bestaat van leeftijd, comorbiditeit, functionele status en voedingsstatus op deze overleving. Opzet Het betreft een retrospectieve studie over de periode van bij patiënten ouder dan 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor dan wel dialyse, dan wel een conservatieve behandeling kozen. De inclusie werd verricht uit patiënten van de predialyse poli van het Deventer Ziekenhuis. Methode Demografische gegevens werden verzameld met daarbij gegevens over comorbiditeit, functionele status en de voedingsstatus. Deze werden bepaald op het moment dat de egfr<15 ml/min was geworden. Resultaten Er werden 167 patiënten geïncludeerd, waarvan 32 in de conservatieve groep en 135 in de dialysegroep. De gemiddelde leeftijd in de conservatieve groep was 83.0 jaar (SD 5.4) en bij de dialysegroep 77.5 jaar (SD 4.4), een significant verschil (p = <0.001). Ruim de helft van de patiënten in beide groepen was man (56.3% versus 66.7%). In totaal overleden 130 patiënten tijdens de studieperiode. Bij de overlevingsanalyse werd vanaf het startpunt egfr<15 ml/min een gemiddelde overleving van 17.4 maanden (SD 2.9) in de conservatieve groep en 59.3 maanden (SD 4.9) in de dialysegroep gevonden, die significant van elkaar verschilden (p = <0.001). Bij univariate analyse bleek dialyse geassocieerd met een significant verminderde sterfte (0.26-keer, 95%-BI , p = <0.001). Leeftijd en functionele status werden als confounder gevonden, maar bij multivariate analyse bleef dialyse geassocieerd met een significant verminderde sterfte (0.55-keer, 95%-BI , p = 0.02), ondanks correctie voor deze twee factoren. Er werd een 1-jaarsoverleving van 53.1% gevonden in de conservatieve groep en 85.2% bij de dialysegroep. Er werden geen subgroepen gevonden die het beter deden bij een conservatieve behandeling in vergelijking tot dialyse. Conclusie In deze retrospectieve studie bleek behandelkeuze een onafhankelijke voorspeller voor overlijden bij patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie ouder dan 70 jaar, ondanks de leeftijd en functionele status. Er konden geen subgroepen worden geïdentificeerd waarin dialyse tot een mindere overleving leidde dan bij de conservatieve behandeling. Deze resultaten moeten worden bevestigd in een prospectieve studieopzet. 4

5 Introductie Het aantal oudere patiënten met chronische nierinsufficiëntie neemt de afgelopen jaren aanzienlijk toe 1,2. Dit komt met name door vergrijzing en een toename van adipositas, hypertensie en diabetes mellitus onder de bevolking, waardoor nefrosclerose en diabetische nefropathie steeds vaker voorkomen 3. Chronische nierinsufficiëntie Chronische nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als ofwel de aanwezigheid van nierschade ofwel als een vermindering van de nierfunctie tot een egfr MDRD minder dan 60 ml/min/1.73m 2, die beiden langer dan 3 maanden aanwezig moeten zijn. Chronische nierinsufficiëntie wordt ingedeeld in verschillende stadia aan de hand van de egfr en mate van albuminurie. Hierdoor kan men het risico inschatten op verdere achteruitgang van de nierfunctie en op latere complicaties. Een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie is gedefinieerd als een egfr<15 ml/min/1.73m 2, ook wel preterminaal nierfalen genoemd 3,4,5,6. Bij de verschillende stadia van chronische nierinsufficiëntie bestaat een verschillende aanpak in de behandeling. In eerste instantie bestaat de behandeling uit het voorkomen van verdere achteruitgang van de nierfunctie door behandeling van hypertensie, proteïnurie en hyperglykemie. Daarbij speelt cardiovasculair risicomanagement een belangrijke rol, waaronder het aanpassen van de leefstijl, behandelen van hyperlipidemie en wederom het behandelen van hypertensie 7. Dit wordt vaak door de huisarts verricht 3,5. Wanneer de egfr beneden de 30 ml/min/1.73m 2 komt, wordt geadviseerd om de patiënten ouder dan 65 jaar door te verwijzen naar een gespecialiseerd predialyseteam, vaak bestaande uit een nefroloog, een (pre)dialyseverpleegkundige, een diëtiste en een maatschappelijk werker. Dit team zal in eerste instantie verdere complicaties die ontstaan bij chronische nierinsufficiëntie behandelen, waaronder anemie, stoornissen in de calcium- en fosfaathuishouding, natrium-, kalium- en waterretentie, ondervoeding en stoornissen in het zuur-base evenwicht. Wanneer de egfr beneden de 15 ml/min/1.73m 2 daalt is in de nabije toekomst verdere interventie door middel van een niertransplantatie of dialyse geïndiceerd 3. Een andere mogelijkheid is een zogenaamde conservatieve behandeling. Hiervoor is de afgelopen jaren steeds meer aandacht gekomen. Het doel van een conservatieve behandeling is om de achteruitgang van de nierfunctie te vertragen door middel van voeding en ondersteunende medicatie, met daarbij het behouden van de best haalbare kwaliteit van leven en het onder controle krijgen van symptomen. Wanneer de egfr in de richting van 15 ml/min/1.73m 2 gaat, zal het predialyseteam de patiënt inlichten over de verdere behandelingmogelijkheden 3,7,8,9. Voor patiënten jonger dan 65 jaar geldt een andere richtlijn. Zij zullen bij een egfr van rond de 45 ml/min/1.73m 2 zeker naar een nefroloog verwezen moeten worden. Bij deze groep zijn vaak meer behandelmogelijkheden ter bescherming van de nieren. Bij een egfr < ml/min/1.73m 2 worden ook zij verwezen naar een predialyseteam, waarbij behalve voorlichting met betrekking tot dialyse, ook transplantatievoorbereiding een belangrijk thema is. Soms kan een transplantatie gebeuren met een nier van een donor uit de omgeving van de patiënt, waardoor dialyse vermeden kan worden. Deze optie zal bij oudere patiënten minder vaak aan de orde komen door te hoge leeftijd of comorbiditeit. In het verleden werden ouderen per definitie niet behandeld door middel van dialyse. Door de betere technieken van tegenwoordig is dialyse minder belastend, waardoor ook de oudere patiënt behandeld kan worden 8,10. Bij een leeftijd van 70 jaar wordt er in dit verslag gesproken van een oudere patiënt. Het is de vraag of de belastende en zeer kostbare dialyse 5

6 voor iedere oudere patiënt de beste keuze is. Naast een behandeling met dialyse kan een oudere patiënt ook voor een conservatieve behandeling kiezen. Om een weloverwogen keuze te kunnen maken tussen één van deze beide behandelingen is duidelijke en volledige informatie en uitleg over de voor- en nadelen en risico s van de behandeling van de nefroloog en de rest van het predialyseteam aan de patiënt en zijn omgeving nodig. Op sommige gebieden is er echter nog onvoldoende onderzoek verricht om daarin een goed advies te kunnen geven. Zo is nog onduidelijk welke factoren een voorspeller kunnen zijn voor een mindere of juist betere prognose bij ofwel dialyse ofwel een conservatieve behandeling bij een oudere patiënt. Overlevingskans Omdat steeds oudere en ziekere patiënten behandeld worden met dialyse, is de vraag ontstaan wat het verschil is in overlevingskans tussen een behandeling met dialyse en een conservatieve behandeling bij een stadium 5 van chronische nierinsufficiëntie 8, 9, 10. Uit de meeste studies die gedaan zijn bij oudere patiënten blijkt een significant verschil te bestaan in overleving tussen een behandeling met dialyse en een conservatieve behandeling. Hierbij werd voor dialyse een langere overlevingskans aangetoond 8, 9,11,12,13,14,15. In enkele studies werd echter geen verschil in overleving gezien tussen beide behandelingen 16,17. Wanneer men gaat corrigeren voor bepaalde factoren blijkt echter dat op het gebied van overleving een subgroep ouderen geen baat heeft van dialyse. Comorbiditeit Bij een oudere patiënt met comorbiditeit is het de vraag of dialyse wel de beste behandeling is. Bij verschillende studies werd in eerste instantie een betere overlevingskans gezien bij een behandeling met dialyse. Wanneer er echter gecorrigeerd werd voor comorbiditeit verviel dit voordeel in overlevingskans 2, 8, 9, 10, 11, 12,18,19,20,21. Met name de ouderen met een hartaandoening lijken een hogere mortaliteit te hebben bij een behandeling met dialyse 8, 10, 18. Bij deze doelgroep zou een conservatieve behandeling dezelfde resultaten kunnen geven. Leeftijd Net als bij comorbiditeit is uit verschillende onderzoeken gebleken dat een hogere leeftijd een slechte prognostische factor is voor overleving bij dialyse, die onafhankelijk is van andere factoren 18,19,21. Vanaf een leeftijd van 80 jaar neemt het overlevingsvoordeel van dialyse sterk af en wordt er bij verschillende studies geen significant verschil meer gevonden tussen dialyse of een conservatieve behandeling 11,15. Tamura et al. (2009) vonden een gemiddelde 1- jaarsoverleving van slechts 54% bij patiënten die ouder waren dan 80 jaar 2. Functionele status De oudere, functioneel beperkte patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die kiezen voor dialyse, lijken minder voordeel te hebben op het gebied van overleving dan de patiënten die geen beperkingen hebben 2,11,12,14,19,22,23. Enkele onderzoeken, niet specifiek voor ouderen, toonden daarnaast aan dat een verminderde functionele status een toegenomen risico op mortaliteit geeft 24,25. In een onderzoek van Tamura et al. (2009) werd bekeken of de functionele status verandert na het starten van dialyse. Hieruit bleek dat de mobiliteit na het starten van dialyse substantieel achteruit ging 26. Verder is gebleken dat oudere patiënten met chronische nierinsufficiëntie in vergelijking tot de gezonde leeftijdscategorie meer beperkt zijn op het gebied van fysieke- en cognitieve functies 27. In een andere studie van Fried et al. (2006) werd aangetoond dat deze functionele achteruitgang onafhankelijk was van comorbiditeit en body mass index 28. 6

7 Voedingsstatus Naast comorbiditeit, een hogere leeftijd en verminderde functionele status is uit verschillende onderzoeken gebleken dat een slechte voedingsstatus een onafhankelijke voorspeller is voor mortaliteit bij patiënten die dialyse krijgen 20. Op verschillende manieren valt deze voedingsstatus te beoordelen. De meest gebruikte methoden hierbij zijn het serum albumine en de body mass index (BMI: in kg/m 2 ). Hypoalbuminemie blijkt uit meerdere studies een voorspeller te zijn voor mortaliteit bij dialysepatiënten 18,29,30,31,32. In een studie van Ellam et al. (2009) was een serum albumine van >35g/l geassocieerd met een hogere overlevingskans 33. Aan een hypoalbuminemie kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen. Het is belangrijk om de oorzaak te achterhalen en zo mogelijk te behandelen 30. Kalantar-Zadeh et al. (2005) onderzocht of veranderingen in de tijd van het serum albumine invloed heeft op de overlevingskans. Hierbij bleek dat wanneer het serum albumine toeneemt dit ook geassocieerd is met een hogere overlevingskans 34. Obesitas wordt gedefinieerd als een verhoogd BMI. In de gezonde bevolking is een verhoogd BMI een risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen, en daarbij ook op het ontstaan van chronische nierinsufficiëntie 35. Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie die dialyse krijgen blijkt echter dat een verhoogd BMI geassocieerd is met een hogere overlevingskans 29,31,32, 36,37,38,39,40,41. Een laag of normaal BMI is een voorspeller voor mortaliteit bij dialysepatiënten. Patiënten met een BMI<25 kg/m 2 hadden de slechtste uitkomsten op het gebied van overleving. Enkele studies toonden deze resultaten ook aan bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie die nog geen behandeling kregen door middel van dialyse 42,43. Uit enkele onderzoeken bleek echter wel dat hierbij een verschil bestaat tussen bepaalde rassen en geslacht. De relatie tussen overleving en een verhoogd BMI is minder duidelijk aangetoond onder de groep vrouwen. Bij afro Amerikanen lijkt de relatie tussen verhoogd BMI en overleving juist weer sterker te zijn 36,38,40. Shared decision making Bij het maken van een keuze voor het wel of niet starten van dialyse spelen er behalve de overlevingskans nog andere factoren een rol. Deze factoren moeten in kaart worden gebracht en zo mogelijk geoptimaliseerd worden. Zo moet het predialyseteam naast de overlevingskans ook kijken naar de fysieke conditie van de patiënt, de cognitieve functies, kwaliteit van leven en psychosociale factoren 44. Om de uitkomsten te verbeteren bij een oudere patiënt met chronische nierinsufficiëntie is hiervoor een realistische benadering vereist. Shared decision making, ofwel het gezamenlijk tot een besluit komen, is hierbij een belangrijk item geworden. Muthalagappan et al. (2013) stelt dat voor een goede shared decision making aan bepaalde criteria voldaan moet worden. Samengevat komt het hierbij op neer dat er open en eerlijk over de verschillende behandelmogelijkheden gesproken moet worden, waarbij het behandelteam rekening weet te houden met de verwachtingen en voorkeuren van de patiënt, waardoor deze uiteindelijk tot een weloverwogen keuze kan komen 45. Morton et al. (2012) onderzocht wat de verschillende redenen van patiënten zijn om voor dialyse of voor een conservatieve behandeling te kiezen. Patiënten waren geneigd om voor dialyse te kiezen wanneer het levensverlengend was, wanneer er een vergoeding tegenover het vervoer van en naar het ziekenhuis stond en wanneer de dialyses op verschillende tijdstippen van de dag verricht konden worden 46. Couchoud et al. (2015) ontwikkelden een model waarbij de prognostische factoren geslacht, leeftijd, comorbiditeit, serum albumine en functionele status werden meegenomen om de mortaliteit in de eerste 3 maanden te voorspellen bij oudere patiënten met nierfalen. Patiënten werden vervolgens in een laag, middel of hoog risicogroep ingedeeld met betrekking tot 7

8 mortaliteit 47. Er werd uiteindelijk een sensitiviteit van 0.79 gevonden voor dit model. Op den duur zou het voor de kliniek ideaal zijn als er een model ontwikkeld kan worden waarmee het predialyseteam een inschatting kan maken over de prognose van de betreffende patiënt op de langere termijn. Predialyse traject in het Deventer Ziekenhuis In het Deventer ziekenhuis wordt sedert 1990 gewerkt met een predialyseteam, bestaande uit nefroloog, predialyseverpleegkundigen, maatschappelijk werker, en een diëtiste. Wanneer de nierfunctie is afgenomen tot een egfr van rond de 25 ml/min/1.73m 2 worden de verschillende opties van behandeling bij nierfalen met de patiënt besproken. Samen wordt gekeken wat de best passende behandeling zal zijn tegen de tijd dat dit is geïndiceerd. De patiënt wordt tijdig voorbereid op wat er dan eventueel gaat komen. Daarnaast wordt de nierfunctie regelmatig gecontroleerd en worden de bijkomende symptomen behandeld. Aan de hand van dit onderzoek wordt gekeken of de factoren die in de literatuur beschreven worden, en invloed hebben op de overlevingskans, ook gelden voor de populatie ouderen van het Deventer Ziekenhuis met chronische nierinsufficiëntie. Doel van het onderzoek Het doel van deze studie is om meer inzicht te geven in de achtergronden van het verschil in 5-jaarsoverleving tussen een behandeling met dialyse en een conservatieve behandeling bij een oudere patiënt met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie. Er zal worden gekeken of comorbiditeit, functionele status, leeftijd en voedingsstatus invloed hebben op de 5- jaarsoverleving. 8

9 Vraagstelling Hoofdvraag - Bestaat er een significant effect van behandeling, dialyse of een conservatieve behandeling, op de 5-jaarsoverleving van patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie en is deze relatie onafhankelijk van confounding factoren? Hypothesen - Patiënten 70 jaar met stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die dialyse krijgen hebben een significant grotere kans op 5-jaarsoverleving dan ouderen die een conservatieve behandeling krijgen, waarbij dialyse een significant onafhankelijke voorspeller is voor een langere overleving. Deelvragen 1. Bestaat er een significant effect van comorbiditeit aan de hand van de Charlson Index van > 7 punten op de 5-jaarsoverleving van patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling kiezen en zij die voor een behandeling met dialyse kiezen? 2. Bestaat er een significant effect van een functionele status van 70 op de Karnofsky Performance Score op de 5-jaarsoverleving van patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling kiezen en zij die voor een behandeling met dialyse kiezen? 3. Bestaat er een significant effect van leeftijd 80 jaar op de 5-jaarsoverleving van patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling kiezen en zij die voor een behandeling met dialyse kiezen? 4. Bestaat er een significant effect van een BMI < 25 op de 5-jaarsoverleving van patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling kiezen en zij die voor een behandeling met dialyse kiezen? 5. Bestaat er een significant effect van een serum albumine < 35g/l op de 5- jaarsoverleving van patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling kiezen en zij die voor een behandeling met dialyse kiezen? Hypothese - Patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor dialyse kiezen met een comorbiditeit > 7 aan de hand van de Charlson Index, een functionele status van 70 aan de hand van de Karnofsky Performance Score, een leeftijd 80 jaar, een BMI 25 of een serum albumine < 35g/l zullen een significant nadelig effect ondervinden op de 5-jaarsoverleving ten opzichte van een conservatieve behandeling. 9

10 Materiaal en methode Onderzoeksopzet Deze studie betreft een retrospectief cohort onderzoek in een niet-academisch ziekenhuis in Nederland, het Deventer Ziekenhuis. Er zal analyse worden gedaan naar de 5-jaarsoverleving bij patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die dialyse of een conservatieve behandeling krijgen. Daarnaast wordt gekeken of comorbiditeit, functionele status, leeftijd en voedingsstatus invloed hebben op deze 5-jaarsoverleving. Medische ethische toetsingscommissie Er is een aanvraag ingediend bij de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC). Daar is besloten dat deze studie niet binnen de reikwijdte van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek (WMO) met mensen valt, omdat het een retrospectief cohort onderzoek betreft, waarbij alleen gebruik wordt gemaakt van gegevens uit de patiëntendossiers. Er hoefde hierdoor geen verdere officiële toetsing via de METC gedaan te worden. Populatie Er zal gekeken worden naar patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie van 70 jaar of ouder. Een stadium 5 van chronische nierinsufficiëntie is gedefinieerd als een egfr MDRD van <15 ml/min/1.73m 2. 3 Alle oudere patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die betrokken zijn geweest in het predialysetraject van het Deventer Ziekenhuis in de periode van 2004 tot en met 2014, en die voor dan wel een conservatieve behandeling dan wel voor dialyse hebben gekozen, zullen worden meegenomen in de analyse naar overlevingskans en de invloed van de verschillende factoren. De keuze voor één van beide behandelingen is in overleg en op basis van informatie van het predialyseteam gemaakt door de patiënt. Bij de analyse zal gebruik worden gemaakt van een cox regressieanalyse. Hiervoor moeten er per voorspeller 10 patiënten geïncludeerd worden in de negatieve uitkomstcategorie om tot een betrouwbaar aantal te komen. Er zullen in totaal 13 voorspellers zijn in deze studie, waardoor minimaal 130 overleden patiënten geïncludeerd moeten worden. Dialyse Alle patiënten die dialyse zijn gestart worden meegenomen, zowel patiënten die voor hemodialyse als voor peritoneaal dialyse hebben gekozen. Deze patiënten zijn volgens de richtlijn behandeld. Conservatieve behandeling De patiënten die voor een conservatieve behandeling hebben gekozen, zullen symptomatisch en ondersteunend behandeld worden. Een deel hiervan kiest ervoor om terug te gaan naar de huisarts en een deel zal onder behandeling van de nefroloog blijven. Ook de patiënten die terug zijn gegaan naar de huisarts zullen in de studie worden meegenomen, aangezien de variabelen die voor dit onderzoek gebruikt worden in het ziekenhuis bekend zijn, waardoor de follow-up bekend is. Procedure Retrospectief zullen de hieronder beschreven parameters bepaald worden aan de hand van de dossiers van de patiënten. 10

11 Onderzoeksvariabelen De volgende baselinevariabelen worden verzameld: het geslacht, de etniciteit, de gekozen behandeling, de primaire oorzaak van de chronische nierinsufficiëntie, de leeftijd van patiënt waarop egfr<15 ml/min/1.73m 2, de leeftijd bij het starten van dialyse of de leeftijd bij het maken van een keuze voor een conservatieve behandeling, de leeftijd ten tijde van overlijden, comorbiditeit aan de hand van de Charlson index, functionele status aan de hand van de Karnofsky performance score en voedingsstatus aan de hand van BMI en serum albumine. Overlevingskans De primaire onderzoek parameter van deze studie is de 5-jaarsoverleving. Deze wordt bepaald aan de hand van het tijdstip waarop de egfr<15 ml/min/1.73m 2 is geworden, totdat de patiënt is overleden. Er is gekozen voor een egfr<15 ml/min/1.73m 2, omdat dit in de meeste studies als uitkomstmaat wordt gebruikt 8-12, 15, 18, 33. Comorbiditeit Comorbiditeit zal aan de hand van de Charlson index bepaald worden. In het verleden zijn meerdere vragenlijsten getoetst om comorbiditeit te bepalen bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. In de studie van Van Manen et al. (2002) zijn drie scores vergeleken; de Khan, Davies en Charlson index 48. Hierbij had de Charlson index de beste prognostische waarde bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Volgens Hemmelgarn et al. (2003) kan de huidige Charlson index gebruikt worden voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie om comorbiditeit te bepalen en overleving te voorspellen 49. Bij de Charlson index (zie bijlage 1) wordt aan de hand van bepaalde ziektebeelden uit de voorgeschiedenis van de patiënt een score berekend. Enkele ziektebeelden wegen hierbij zwaarder mee. Daarnaast krijgt elke patiënt ouder dan 40 jaar een extra punt toebedeeld. Patiënten met een nieraandoening krijgen naast de mogelijk andere punten, 2 punten voor de nieraandoening. Omdat de populatie van deze studie allemaal een nieraandoening heeft met daarbij een leeftijd van 70 jaar, zal iedereen een minimale score van 3 punten hebben. De patiënten worden vervolgens ingedeeld in één van de 4 groepen; groep 1: 3 punten, groep 2: 4-5 punten, groep 3: 6-7 punten en groep 4: > 7 punten. Daarnaast zal nog apart per patiënt genoteerd worden of deze wel of geen vasculaire comorbiditeit in de voorgeschiedenis heeft. Hieronder vallen de coronaire hartziekten, een CVA, hartfalen, angina pectoris, perifeer vaatlijden, atherosclerose en een aneurysma. Functionele status De functionele status wordt vastgesteld aan de hand van de Karnofsky Performance Score (zie bijlage 2), die retrospectief door de dialyseverpleegkundigen is bepaald. De Karnofsky Performance Score werd in eerste instantie bij patiënten met kanker gebruikt om de functionele status te bepalen na het starten van chemotherapie. Mor et al. (1984) toonde aan dat dit een betrouwbare en valide methode is om functionaliteit te bepalen bij patiënten met kanker 50. Voor het meten van functionele status bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie is er geen eenduidige meetmethode. In verschillende studies is de Karnofsky Performance Score gebruikt bij patiënten met nierfalen 19, 20, 16, 24. Aan de hand van de Karnofsky Performance Score krijgt elke patiënt een score toebedeeld op een schaal van 0 (de dood) tot 100 (normaal functioneren). De patiënten worden vervolgens in 3 groepen ingedeeld: een groep met een score van 0-40 (ernstig beperkt), een groep met een score van (enigszins beperkt) en een groep met een score van (zelfstandig). 11

12 Leeftijd Aan de hand van de leeftijd zullen de patiënten in 2 groepen worden ingedeeld, de patiënten met een leeftijd van 70 tot 79 jaar en patiënten 80 jaar, beide bepaald op het moment dat de egfr<15 ml/min/1.73m 2 was. Voedingsstatus De voedingsstatus ten tijde van de egfr<15 ml/min/1.73m2 wordt aan de hand van BMI en het serum albumine beoordeeld. De WHO ziet een BMI onder de 18.5 als ondergewicht, een BMI tussen de 18.5 en 25 als normaal gewicht, een BMI tussen 25 en 30 als overgewicht en een BMI > 30 als obesitas. BMI zal aan de hand hiervan worden onderverdeeld in 4 groepen: ondergewicht (<18.5), een normaal gewicht ( ), overgewicht (25-30) of obesitas (>30). Het serum albumine wordt in het Deventer Ziekenhuis fotometrisch bepaald aan de hand van de broomcresolpurper-methode (BCP-methode). Bij deze methode vallen de waarden van het serum albumine gemiddeld lager uit dan bij de broomcresolgroen-methode (BCG-methode). Als normaalwaarde voor het serum albumine wordt in het Deventer Ziekenhuis een waarde van tussen de 35 g/l en 55 g/l gehandhaafd. Hierbij wordt er niet gecorrigeerd voor patiënten 70 jaar. In de studie van Ellam et al. (2009) was een serum albumine van >35 g/l geassocieerd met een hogere overlevingskans 33. Voor deze studie zal daarom deze waarde worden aangehouden, waardoor het serum albumine in 2 groepen wordt onderverdeeld, een laag serum albumine < 35 g/l en normaal serum albumine >35 g/l. Statistische analyse Voor de statistische analyse van de data wordt gebruik gemaakt van SPSS software versie 23. Normaal verdeelde variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde met bijbehorende standaarddeviatie. De niet-normaal verdeelde variabelen worden aan de hand van de mediaan met bijbehorende range weergegeven. Continue variabelen worden vergeleken aan de hand van een t-test of een Mann-Whitney U toets. Categoriale variabelen worden door middel van de chi-kwadraat test vergeleken. De 5-jaarsoverleving zal aan de hand van een cox regressieanalyse en een Kaplan-Meier methode bepaald worden. De invloed van comorbiditeit, functionele status, leeftijd en BMI op de 5-jaarsoverleving wordt door middel van een multivariate cox regressieanalyse beoordeeld. Het significantieniveau wordt voor alle analyses vastgesteld op een p-waarde kleiner dan

13 Resultaten Algemene patiëntkarakteristieken In de periode van 2004 tot en met 2014 zijn er 697 patiënten gezien door het predialyseteam van het Deventer Ziekenhuis. In totaal werden er 167 patiënten geïncludeerd voor dit onderzoek, waarvan 32 patiënten voor een conservatieve behandeling en 135 patiënten voor dialyse kozen (zie figuur 1). Van de 530 patiënten die geëxcludeerd werden, had 65% een leeftijd van minder dan 70 jaar. Bij 11% was er acuut gestart met dialyse, waardoor zij niet voldeden aan de criteria voor chronische nierinsufficiëntie. 10% Van de patiënten was al overleden voordat zij een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie hadden bereikt of voordat zij een keuze voor een van de behandelingen hadden gemaakt. Bij 10% was er herstel van nierfunctie. Onder de overige 4% waren er enkele patiënten verhuisd, een aantal patiënten die een niertransplantatie hadden ondergaan en was er 1 patiënt die in het buitenland was gestart met dialyse. Van de 32 patiënten in de conservatieve behandelgroep, waren er 5 patiënten die in eerste instantie voor dialyse hadden gekozen. De verandering in keuze van dialyse naar een conservatieve behandeling kwam doordat de patiënten in de tussentijd lichamelijk achteruit waren gegaan of er een maligniteit was ontdekt. Van de 135 patiënten uit de dialysegroep opteerden 24 patiënten voor peritoneaal dialyse en de overige 111 patiënten voor hemodialyse. Van de patiënten die voor dialyse hadden gekozen, kwamen 15 patiënten uiteindelijk niet aan dialyse toe. Van deze groep waren er 14 patiënten overleden voor het starten van de behandeling. De overige patiënt was nog niet aan dialyse toegekomen, maar was nog wel in leven aan het einde van deze studie. Figuur 1: flowdiagram van patiënten aantallen en uitkomsten. 13

14 De demografische gegevens van de patiënten zijn weergegeven in tabel 1. Er werd een significant verschil gevonden in de leeftijd en de Karnofsky Performance Scale tussen de patiënten van de conservatieve groep en de dialysegroep. De gemiddelde leeftijd bij een nierfunctie van egfr<15 ml/min/1.73m 2 in de conservatieve groep was 83.0 jaar en bij de dialysegroep 77.5 jaar. Ruim de helft van beide groepen was man. De etniciteit van de patiënten was overwegend Kaukasisch. Tabel 1: patiëntkarakteristieken ten tijde van een nierfunctie van egfr<15 ml/min/1.73m 2. Variabele Conservatieve behandeling, n (%) of gemiddelde (SD), n= 32 Dialyse, n (%) of gemiddelde (SD), n = 135 P-waarde Leeftijd bij egfr<15 83,0 (5,4) 77,5 (4,4) < 0,001 Leeftijd > 80 jaar 24 (75%) 43 (31,9%) < 0,001 Leeftijd bij starten behandeling 83,3 (5,3) 78,3 (4,3) < 0,001 Geslacht (man) 18 (56,3%) 90 (66.7%) 0,268 Charlson Comorbiditeit Index 0,433-3 punten 3 (9,4%) 17 (12,6%) punten 16 (50%) 49 (36,3%) punten 8 (25%) 51 (37,8%) - > 7 punten 5 (15,6%) 18 (13,3%) Cardiovasculaire comorbiditeit 17 (53,1%) 87 (64,4%) 0,235 Karnofsky Performance Scale < 0, punten 1 (3,1%) 6 (4,4%) punten 28 (87,5%) 57 (42,2%) punten 3 (9,4%) 72 (53,3%) BMI 27,5 (7,0) 26,9 (4,6) 0,659 - < (6,3%) 3 (2,2%) (34,4%) 41 (30,4%) (34,4%) 66 (48,9%) - > (25,0%) 25 (18,5%) Albumine 33,3 (5,4) 33,1 (4,9) 0,806 - <35.0 g/l 17 (53,1%) 79 (58,5%) - >35.0 g/l 15 (46,9%) 56 (41,5%) Primaire renale oorzaak 0,713 - Vasculair ziekte 11 (34,4%) 49 (36,3%) - Diabetische nefropathie 2 (6,3%) 20 (14,8%) - Combinatie van vasculair en 6 (18,8%) 19 (14,1%) Diabetische nefropathie - Medicatie 0 (0,0%) 6 (4,4%) - Polycysteuze nieren 2 (6,3%) 6 (4,4%) - Pyelonefritis 0 (0,0%) 3 (2,2%) - Glomerulair 4 (12,5%) 11 (8,1%) - Schrompelnieren eci 1 (3,1%) 3 (2,2%) - Post renale oorzaak 3 (9,4%) 8 (5,9%) - Onbekende oorzaak 2 (6,3%) 3 (2,2%) - Andere oorzaak 1 (3,1%) 7 (5,2%) 14

15 Analyse naar overleving Zoals in figuur 1 te zien is zijn er in totaal 130 patiënten overleden, 31 van de conservatieve behandelgroep en 99 van de dialysegroep. Er werd een significant verschil gevonden in de overleving tussen patiënten met een conservatieve behandeling en patiënten die dialyse kregen, onder patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie ouder dan 70 jaar. De overleving werd vanuit twee verschillende startpunten gemeten; vanaf het startpunt dat de egfr<15 ml/min/1.73m 2 was geworden en vanaf het startpunt dat patiënten gestart waren met dialyse of kozen voor een conservatieve behandeling. Vanuit beide startpunten bleek het verschil significant (zie figuur 2). Gezien vanaf het startpunt dat de egfr<15 ml/min/1.73m 2 was geworden, werd bij de conservatieve behandelgroep een gemiddelde overleving van 17.4 maanden gevonden (SD 2.9) en een mediane overleving van 12 maanden (95%- BI ). Voor de dialysegroep was er een gemiddelde overleving van 59.3 maanden (SD 4.9), met een mediane overleving van 46 maanden (95%-BI ). Bij de log-ranktoets werd een p-waarde van < gevonden (zie figuur 2a). Gezien vanaf het startpunt dat patiënten waren gestart met dialyse of kozen voor een conservatieve behandeling werd bij de conservatieve behandelgroep een gemiddelde overleving van 12.8 maanden gevonden (SD 2.6) en een mediane overleving van 10 maanden (95%-BI ). Voor de dialysegroep is er een gemiddelde overleving van 49.2 maanden (SD 4.4), met een mediane overleving van 39 (95%- BI ). Bij de log-ranktoets wordt een p-waarde van < gevonden (zie figuur 2b). Figuur 2: kaplan-meier overlevingscurves van patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie, waarbij een conservatieve behandeling met dialyse wordt vergeleken. (A) Overlevingscurve gezien vanaf het startpunt egfr<15 ml/min/1.73m 2. (B) Overlevingscurve gezien vanaf het startpunt starten met dialyse of maken van een keuze voor een conservatieve behandeling. A Tijdstip in maanden Overleden patiënten conservatieve groep Number at risk conservatieve groep Overleden patiënten dialysegroep Number at risk dialysegroep

16 B Tijdstip in maanden Overleden patiënten conservatieve groep Number at risk conservatieve groep Overleden patiënten dialysegroep Number at risk dialysegroep De gemiddelde egfr van de dialysegroep bij het starten van dialyse was 9.5 ml/min/1.73m 2 (SD 3.3) en bij de conservatieve groep was dit 12.7 ml/min/1.73m 2 (SD 4.1) op het moment van het maken van een keuze voor een conservatieve behandeling. Er is dus een verschil van 3.2 ml/min/1.73m 2 in de gemiddelde egfr van de twee behandelgroepen. De gemiddelde periode die tussen een egfr<15 ml/min/1.73m 2 en het maken van een keuze voor een conservatieve behandeling zat was 4.5 maanden, wat een gemiddelde achteruitgang van de nierfunctie van 6.1 ml/min per jaar geeft. Bij de dialysegroep zat er gemiddeld 12.2 maanden tussen een egfr<15 ml/min/1.73m 2 en het starten van dialyse, wat een gemiddelde achteruitgang van de nierfunctie van 5.4 ml/min per jaar geeft. Er zit 7.7 maanden verschil vanaf een egfr<15 ml/min/m 2 tussen de conservatieve groep en de dialysegroep. Voor de conservatieve patiëntengroep is er een 1-jaarsoverleving vanaf egfr<15 ml/min/1.73m 2 van 53.1% en bij de dialysegroep van 85.2%. Wanneer de behandelgroepen worden opgesplitst in een groep van jaar en een groep van 80 jaar, wordt er in de dialysegroep een 1-jaarsoverleving vanaf egfr<15 ml/min/m 2 gevonden van 89.1% bij de ouderen jaar en van 76.7% bij de ouderen 80 jaar. Bij de conservatieve groep is dit respectievelijk 62.5% bij de ouderen jaar en 50% bij de ouderen 80 jaar (zie tabel 2). Tabel 2: 1-jaarsoverleving bij patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling of dialyse kiezen. Leeftijd Conservatieve Dialysegroep n P-waarde groep n (%) (%) Alle leeftijden 17 (53.1%) 115 (85.2%) < jaar 5 (62.5%) 82 (89.1%) jaar 12 (50%) 33 (76.7%)

17 Ten aanzien van de 5-jaarsoverleving wordt er bij de conservatieve groep een percentage van 3.1% gevonden en bij de dialysegroep van 31.9%. Wanneer de behandelgroepen worden opgesplitst in een groep van jaar en van 80 jaar, wordt bij de dialysegroep een 5- jaarsoverleving van 37.0% gezien bij de ouderen jaar en 20.9% bij de ouderen 80 jaar. Bij de conservatieve groep is de 5-jaarsoverleving 0% bij de ouderen jaar en 4.2% bij de ouderen 80 jaar (zie tabel 3). Tabel 3: 5-jaarsoverleving bij patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling of dialyse kiezen. Leeftijd Conservatieve Dialysegroep n P-waarde groep n (%) (%) Alle leeftijden 1 (3.1%) 43 (31.9%) < jaar 0 (0%) 34 (37.0%) jaar 1 (4.2%) 9 (20.9%) 0.08 Regressieanalyse Bij univariate regressieanalyse, waarbij sterfte werd gemeten vanaf een egfr<15 ml/min/1.73m 2, werd behandelingskeuze gezien als significante voorspeller voor mortaliteit. De keuze voor een behandeling met dialyse was geassocieerd met een significant verminderde sterfte (0.26-keer, 95%-BI ) (zie tabel 4). Tabel 4: univariate regressieanalyse naar overlijden bij 130 patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie gezien vanaf het startpunt een egfr<15 ml/min/1.73m2. Variabele HR (95%-BI) P-waarde Behandeling (conservatief als referentie) 0.26 ( ) <0.001 Er werd getoetst of de confounders, gevonden in de literatuur, in deze studie ook van invloed zijn op het overlijden van de twee behandelgroepen. Het geslacht, de primaire renale oorzaak, comorbiditeit aan de hand van de Charlson Index, en comorbiditeit opgesplitst in wel of geen cardiovasculaire comorbiditeit, BMI en het serum albumine hebben in deze studie geen significante invloed op sterfte bij de twee behandelgroepen. De leeftijd en functionele status aan de hand van de Karnofsky Performance Scale bleken daarentegen wel een significante invloed te hebben op het overlijden van de twee behandelgroepen. In tabel 5 is te zien dat bij multivariate regressieanalyse de behandeling een onafhankelijke voorspeller voor overlijden blijkt te zijn, ondanks dat deze gecorrigeerd werd voor de confounders leeftijd en functionele status. De keuze voor dialyse, gecorrigeerd voor leeftijd en functionele status, was nog steeds geassocieerd met een significant verminderde sterfte (0.55-keer, 95%-BI ). Tabel 5: multivariate regressieanalyse naar overlijden bij 130 patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie gezien vanaf het startpunt een egfr<15 ml/min/1.73m2, waarbij gecorrigeerd is voor leeftijd en functionele status. Variabele HR (95%-BI) P-waarde Behandeling (conservatief als referentie) 0.55 ( ) 0.02 Subgroep analyse Er werd een subgroep analyse gedaan naar overlijden bij patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie, waarbij ze werden ingedeeld in de volgende categorieën: 17

18 patiënten met een comorbiditeit > 7 aan de hand van de Charlson index, patiënten met vasculaire comorbiditeit, patiënten met een Karnofsky Performance score van 70, patiënten met een leeftijd van 80 jaar, patiënten met een BMI van <25 en patiënten met een serum albumine van <35 g/l. Al deze categorieën werden verdeeld over de twee behandelgroepen. Er werd een significant verschil gevonden tussen de subgroepen van een conservatieve behandeling en dialyse bij vasculaire comorbiditeit, een functionele status 70, een leeftijd 80 jaar en een serum albumine <35 g/l (zie tabel 6). Over een gemiddelde follow up van 40 maanden hebben patiënten met een functionele status van 70 die conservatief behandeld werden 2.30 keer meer kans op overlijden dan patiënten met een functionele status 70 die met dialyse behandeld worden. Voor de subgroep vasculaire comorbiditeit hadden patiënten die conservatief behandeld werden 3.16 meer kans op overlijden dan patiënten die dialyse kregen. Voor de subgroep leeftijd 80 jaar gold dat de patiënten die conservatief behandeld worden 2.57 keer meer kans op overlijden hadden dan de patiënten 80 jaar die dialyse kregen. Voor de subgroep serum albumine <35 g/l gold dat de patiënten die conservatief behandeld werden 5.20 meer kans op overlijden hadden dan de dialysepatiënten. Alle analyses zijn gedaan vanuit een gemiddelde follow up van 40 maanden. Comorbiditeit en BMI bleken ook bij de subgroep analyse geen significante invloed op overlijden te hebben van de twee behandelgroepen. Tabel 6: subgroep analyse naar overlijden bij patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie gezien vanaf het startpunt een egfr<15 ml/min/m 2 die dialyse krijgen of een conservatieve behandeling. Variabele HR (95%-BI) P-waarde Comorbiditeit >7 (dialyse als referentie) 2.27 ( ) 0.15 Vasculaire comorbiditeit (dialyse als referentie) 3.16 ( ) <0.001 Functionele status 70 (dialyse als referentie) 2.30 ( ) Leeftijd 80 jaar (dialyse als referentie) 2.57 ( ) <0.001 BMI <25 (dialyse als referentie) 2.08 ( ) 0.16 Albumine <35 g/l (dialyse als referentie) 5.20 ( ) <

19 Discussie & Conclusie Belangrijkste resultaten Het doel van deze studie was om te bepalen of er een significant verschil in 5-jaarsoverleving bestaat tussen patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die voor een conservatieve behandeling kiezen en zij die voor een behandeling met dialyse kiezen. In de resultaten van deze studie is te zien dat er een significant verschil is tussen de twee groepen. Bij de patiënten met een conservatieve behandeling werd vanaf het startpunt dat de egfr<15 ml/min was geworden een gemiddelde overleving van 17.4 maanden gezien en bij de dialysegroep was dit 59.3 maanden. De 1- en 5-jaarsoverleving van de conservatieve groep was respectievelijk 53.1% en 3.1% en van de dialysegroep was dit 85.2% en 31.1%. Wanneer de overleving van de behandelgroepen gecorrigeerd werd voor de confounders leeftijd en functionele status bleek behandeling een significant onafhankelijke voorspeller voor overlijden te zijn. Hierbij was dialyse geassocieerd met een significant verminderde mortaliteit. In de resultaten is te zien dat de hazardratio kleiner wordt wanneer gecorrigeerd wordt voor leeftijd en functionele status, maar deze blijft significant (p = 0.02). Een deel van de mortaliteit kan dus verklaard worden door leeftijd en functionele status, maar behandeling heeft ondanks deze twee variabelen ook een significant aandeel. Er werden geen subgroepen gevonden die het beter deden bij een conservatieve behandeling in vergelijking tot dialyse. Geslacht, de primaire renale oorzaak, comorbiditeit, ook opgesplitst in wel of geen cardiovasculaire ziekte, en voedingsstatus aan de hand van BMI en serum albumine werden in deze studie niet gevonden als confounders voor overlijden van de twee behandelgroepen. Vergelijking met andere literatuur Overleving Met betrekking tot overleving werden bij deze studie overeenkomstige resultaten gevonden als bij voorgaande studies. Bij het grootste deel van de studies werd een significant verschil aangetoond in overleving tussen de twee behandelgroepen, waarbij een verminderde mortaliteit bij de dialysegroep werd gezien 8,9,11,12,13,14,15. Er waren enkele studies die geen overlevingsvoordeel aantoonde ten aanzien van de dialysegroep 16,17. Chandna et al. (2011) lieten een mediane overleving zien vanaf het moment dat de egfr daalde tot onder 15 ml/min in de conservatieve groep van 21,2 maanden versus 67,1 maanden in de dialysegroep 9. Dat komt redelijk overeen met de 17,4 maanden in de conservatieve groep en 59,3 maanden in de dialysegroep van deze studie. De studie van Verberne et al. (2016), uitgevoerd in een Nederlands ziekenhuis in Nieuwegein, beschrijft vanuit het startpunt egfr<15 ml/min een gemiddelde overleving van 1.5 jaar (17.8 maanden) voor de conservatieve groep en van 3.1 jaar (37 maanden) voor de dialysegroep 15. In vergelijking tot de dialysegroep van deze studie heeft de dialysegroep van Verberne et al. een verminderde overleving van 22 maanden. Het is moeilijk om in een retrospectieve analyse een verklaring te vinden voor een statistisch verschil. Een verschil zou kunnen komen door selectie- en verwijsbias. Een andere mogelijkheid kan komen doordat het ziekenhuis in Nieuwegein als hartcentrum een grotere regio betreft met mogelijk meer patiënten met specifieke cardiovasculaire problematiek. Juist bij deze categorie vonden zij namelijk een verhoogde sterfte. Uit gegevens van Nefrovisie over het jaartal 2014 blijkt dat de Nederlandse populatie dialysepatiënten een sterfterisico van 20/100 persoonsjaren heeft voor de leeftijdscategorie jaar en dat dit 27/100 persoonsjaren is voor de leeftijdscategorie 75+. De 1- jaarsoverleving van deze studie bij de dialysegroep ligt op 85.2%, wat een sterftepercentage van 14.8% inhoud voor het eerste jaar. Het lagere percentage van deze studie kan ook 19

20 verklaard worden aan de hand van selectiebias, waarbij deze studie alleen gekeken heeft naar ouderen met chronische nierinsufficiëntie, terwijl Nefrovisie ook de patiënten die acuut zijn gestart meeneemt in hun berekening. Comorbiditeit Met betrekking tot comorbiditeit was opvallend dat in deze studie geen significant effect is aangetoond van comorbiditeit op het overlijden van patiënten uit de twee behandelgroepen. In verschillende studies werd echter aangetoond dat het positieve effect van dialyse verdween wanneer er een hoge comorbiditeit onder de patiënten bestond 8,9,10,11,12,19,21. Een aantal studies onderzocht hierbij nog de subgroep ouderen met een hartaandoening, waarbij een hogere mortaliteit werd aangetoond voor deze groep dialysepatiënten 8,10,18. In deze studie werd wel een significant verschil gevonden tussen de behandelgroepen, maar deze was nog steeds in het voordeel van de dialysegroep. In de studie van Verberne et al. (2016) werd een afname gezien in overlevingsvoordeel bij de patiënten in de dialysegroep met een hoge score voor comorbiditeit. Er bleef echter nog wel een significant verschil bestaan tussen de patiënten uit de conservatieve groep en de patiënten van de dialysegroep. Het is mogelijk dat de Nederlandse populatie ouderen met chronische nierinsufficiëntie een andere populatie betreft dan de ouderen met chronische nierinsufficiëntie van buitenlandse studies, waardoor hier in Nederland mogelijk wel een significant verschil tussen de twee behandelingen bestaat ook bij ouderen met een hoge comorbiditeit. Een andere mogelijke verklaring is dat er veel verschillende indexen worden gebruikt om de comorbiditeit te meten. In 2016 wordt de Charlson Comorbidity Index geadviseerd door de nieuwe concept richtlijn voor predialyse 51. Om de groepen goed te kunnen vergelijken zullen hierbij eenduidige afspraken gemaakt moeten worden. Verder noemt de richtlijn ook dat het positieve effect op mortaliteit van dialyse afneemt bij patiënten ouder dan 70 jaar met hoge comorbiditeit en dat bij patiënten die volgens een comorbiditeit-score een geschat hoog risico (>40%) hebben op overlijden in de eerste 6 maanden overwogen moet worden om niet te starten met dialyse. Onze studie, maar ook de studie van Verberne et al, laten echter beide een significant verschil zien in overleving tussen de twee behandelgroepen, ten voordele van dialyse. Aangezien dit beide studies zijn waarbij het een Nederlandse populatie betreft en er weinig andere gegevens bekend zijn over de betreffende Nederlandse doelgroep, lijkt de (concept-)richtlijn wel erg stellig geformuleerd te zijn. In de praktijk van het shared decision making zal met iedere patiënt besproken worden wat deze voor een overlevingsvoordeel overheeft. Uiteraard zal bij elke patiënt comorbiditeit in de beslissing meegenomen worden bij het maken van een keuze door de patiënt en de behandelaar, maar deze hoeft volgens de resultaten van dit onderzoek niet doorslaggevend te zijn. Functionele status De functionele status aan de hand van de Karnofsky Performance Score blijkt een confounder te zijn voor overlijden van de twee behandelgroepen. Bij multivariate analyse verandert de hazardratio van 0.26 (p = <0.001) naar 0.55 (p = 0.02), wanneer gecorrigeerd wordt voor functionele status en leeftijd. Deze resultaten laten zien dat dialyse een significante onafhankelijke voorspeller voor een langere overleving blijft, maar dat deze kans wel kleiner wordt, namelijk van 0.26 naar Mortaliteit kan dus voor een deel verklaard worden door de functionele status en leeftijd van de patiënt, maar niet volledig. In verschillende studies wordt beschreven dat beperkingen in de functionele capaciteit geassocieerd is met een verhoogd risico op mortaliteit 2,11,12,14,19,20,23. In deze studie wordt functionele status wel als 20

21 confounder gevonden, maar blijft er alsnog een significant verschil bestaan tussen de twee behandelgroepen, ook wanneer er een subgroep analyse wordt gedaan. Evenals bij de comorbiditeit worden voor de functionele status veel verschillende meetsystemen gebruikt. Ook in de nieuwe concept richtlijn wordt ervoor gepleit de Karnofsky Performance Score te gebruiken 51. Een eenduidig systeem zal ertoe kunnen leiden dat de resultaten van studies die de functionele status relateren aan een overlevingsvoordeel van dialyse meer op één lijn komen. Leeftijd Met betrekking tot leeftijd werd, evenals bij functionele status, een significant effect van leeftijd op het overlijden van de patiënten uit de twee behandelgroepen gevonden. Ook hierbij werd bij multivariate analyse dialyse nog steeds als significante voorspeller voor een langere overleving gezien. Zoals hierboven beschreven werd de invloed van dialyse wel kleiner, waardoor een deel wel verklaard kan worden door de leeftijd, maar ondanks dat blijft de dialysegroep het toch significant beter doen dan de conservatieve groep. In de studie van Verberne et al. (2016) werd bij patiënten 80 jaar geen significant verschil meer aangetoond tussen de patiënten van de twee behandelgroepen 15. Deze resultaten werden ook door Hussain et al. (2013) gevonden 11. In deze studie is er ook een subgroep analyse gedaan naar een leeftijd 80 jaar, maar hierbij werd nog steeds een significant verschil gezien in de overlevingskans tussen de dialysegroep en de conservatieve groep, ten voordele van de dialysegroep. In vergelijking tot de hierboven genoemde studies is onze conservatieve groep (n = 32) aanzienlijk kleiner met de n = 172 bij Hussain et al en de n = 107 bij Verberne et al. Door de kleine conservatieve groep van onze eigen studie zou dit mogelijk een vertekend beeld kunnen geven. In de concept richtlijn wordt het volgende gezegd over patiënten 80 jaar: Gebruik leeftijd op zich niet als criterium om wel of niet nierfunctie vervangende behandeling als reële optie voor te stellen tijdens het gesprek met de patiënt. Hoewel boven de leeftijd van 80 jaar een positief effect van nierfunctie vervangende behandeling op de overleving niet duidelijk is 51. Op basis van onze analyse moet deze laatste conclusie worden gehandhaafd. Voedingsstatus Net als bij comorbiditeit werd in deze studie ook geen significant effect gevonden van een verminderde voedingsstatus aan de hand van BMI en serum albumine op het overlijden van patiënten uit de twee behandelgroepen. In een groot aantal studies werd hypoalbuminemie (<35gr/l) echter wel als voorspeller voor mortaliteit bij dialysepatiënten gezien 18,29,30,31,32,33. Daarnaast bleek uit veel studies dat een verhoogd BMI (>25) bij patiënten die dialyse kregen geassocieerd was met een hogere overlevingskans 31,32,36,38,39,40. De relatie tussen overleving en een verhoogd BMI werd minder duidelijk aangetoond onder de doelgroep vrouwen. Bij Afro Amerikanen bleek de relatie tussen verhoogd BMI en overleving juist sterker 36,38,40. In deze studie werd geen significant verschil gevonden met betrekking tot geslacht. Daarnaast bestond de populatie voornamelijk uit Kaukasische patiënten, waardoor niet naar de invloed van etniciteit kon worden gekeken. Sterkte en zwakte analyse Sterke punten Er zijn een aantal sterke punten te noemen bij deze studie. Ten eerste is er geen dataverlies geweest. Dit is te danken aan de consequente dossiervoering van het predialyseteam in het Deventer Ziekenhuis. 21

22 Daarnaast is er in Nederland nog weinig onderzoek verricht naar patiënten 70 jaar met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie. Dit onderzoek geeft meer inzicht in het beloop van het ziektebeeld bij een Nederlandse populatie ouderen met egfr<15 ml/min, ofwel een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie. Zwakke punten Het betreft een retrospectief onderzoek, waardoor geen directe of verdergaande conclusies getrokken mogen worden aan de resultaten van deze studie. Verder moet er een kanttekening gezet worden bij het verschil in populatiegrootte van de conservatieve behandelgroep (n=32) en de dialysegroep (n=135), die overduidelijk een stuk groter is. Dit komt waarschijnlijk doordat de patiënten die geïncludeerd zijn al uit een voorgeselecteerde groep zijn gekozen, namelijk uit de patiëntenpopulatie van de predialyse poli. Door het huidige systeem in Nederland zal een patiënt altijd eerst bij de huisarts terecht komen, of wanneer deze in een verpleeghuis verblijft, bij de specialist ouderengeneeskunde. Hier zal al het een en ander met de patiënt besproken worden. Een deel van de patiënten zal op basis van die informatie niet meer verwezen willen worden naar het ziekenhuis voor een mogelijke verdere behandeling met dialyse. Hierdoor is de groep patiënten die bij het predialyseteam op de poli komen al een voorgeselecteerde groep, en zullen de patiënten die bij voorbaat voor een conservatieve behandeling kiezen wellicht hier niet verwezen worden. Een derde beperking van deze studie is dat de functionele status subjectief bepaald is door de oudgediende predialyseverpleegkundigen van het Deventer Ziekenhuis. De functionele status is daarnaast ook nog retrospectief bepaald in de maand maart van Zeker voor de patiënten die in het jaar 2004 gezien zijn op de predialyse poli, was het soms erg lastig om een inschatting te maken van hoe mobiel de patiënten in die tijd waren. Meestal kon men nog terughalen of iemand zelfstandig, beperkt of ernstig beperkt was, maar om die patiënten vervolgens nog te plaatsen in de subcategorieën van de Karnofsky Performance Score was aanzienlijk lastiger. Daarnaast moet een kanttekening gezet worden bij de analyse naar overleving die is gemeten vanuit het startpunt starten van dialyse of het maken van een keuze voor een conservatieve behandeling. Er wordt hierbij min of meer gekeken naar twee verschillende startpunten, wat ook te zien is aan de gemiddelde egfr van de beide groepen, 2.7 ml/min bij de conservatieve groep en 9.5 ml/min bij de dialysegroep, wat een verschil van 3.2 ml/min geeft. Doordat bij het starten van een conservatieve behandeling er geen eenduidig startpunt is, werd in deze studie gekozen voor het startpunt maken van een keuze voor deze behandelgroep. Dit had achteraf gezegd ook voor de dialysegroep gedaan moeten worden. 4.5 Maanden nadat de egfr<15 ml/min was geworden koos de conservatieve groep gemiddeld genomen voor de conservatieve behandeling. Bij de dialysegroep werd gemiddeld genomen na 12.2 maanden gestart met dialyse nadat de egfr<15 ml/min was geworden. Hierbij past een lead-time bias van 7.7 maanden. Dit zou kunnen betekenen dat het overlevingsvoordeel in de dialysegroep ten opzichte van de conservatieve groep zelfs nog wordt onderschat. Klinische implicaties en aanbevelingen Het doel van deze studie was om te achterhalen of er verschil is in overlevingskans tussen een conservatieve behandeling en dialyse bij patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie ouder dan 70 jaar bestaat. Er is gebleken dat dialyse een onafhankelijk voorspeller is voor een langere overlevingskans, ongeacht de leeftijd en functionele status van de patiënt.. Het is natuurlijk nodig om te bepalen of dit bij prospectief onderzoek ook het geval is. 22

23 Aan de hand van deze resultaten valt er nog geen eenduidig advies te geven aan de predialyse poli omtrent informatie voor patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie. Het blijft belangrijk om de patiënt goed in kaart te brengen op zowel mentaal, sociaal en fysiek functioneren, maar ook met betrekking tot comorbiditeit, leeftijd en voedingsstatus. Daarnaast moet in meerdere gesprekken bekeken worden wat de wens is van de patiënt en wat de mogelijkheden zijn binnen die grenzen. Op basis van al die factoren zal men in overleg met de patiënt tot een goed besluit kunnen komen. Daarnaast is het belangrijk om landelijke afspraken te gaan maken over de te gebruiken meetmethoden. Met name met betrekking tot comorbiditeit en de functionele status van de patiënten lijkt er nog geen eenduidig systeem te zijn. Hiervoor zou een richtlijn opgesteld kunnen worden. Niet alleen voor het predialyseteam van het ziekenhuis, maar ook voor de huisarts en de arts ouderengeneeskunde zijn dit belangrijke resultaten. Er is lang gedacht dat oudere patiënten niet meer behandeld zouden moeten worden door middel van dialyse. Het lijkt erop dat, in deze tijd van healthy ageing, ook de oudere patiënt baat kan hebben bij dialyse, in ieder geval op het gebied van overleving. Wanneer de huisarts en arts ouderengeneeskunde dit meenemen binnen hun gesprek met de patiënt, zullen mogelijk meer patiënten door verwezen worden. Suggesties voor verder onderzoek Er zal in de toekomst meer prospectief onderzoek verricht moeten worden bij patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie die ouder zijn dan 70 jaar. Nog mooier zou een randomized controlled trial (RCT) zijn, maar dit is vanwege ethische redenen niet mogelijk. Aan de hand van de resultaten van dit onderzoek zal men alle variabelen opnieuw mee moeten nemen om in de toekomst betere conclusies aan de resultaten te mogen verbinden. Verder zal binnen Nederland op grotere schaal onderzoek naar deze doelgroep verricht kunnen worden. Hiervoor is het belangrijk dat er landelijke afspraken komen ten aanzien van het verzamelen van gegevens. Bij vervolgonderzoek zullen de meetmomenten beter vastgelegd moeten worden, zodat de groepen gelijk zijn aan elkaar. Er zullen bij vervolgonderzoek meer patiënten in de conservatieve groep geïncludeerd moeten worden. Hierdoor zal niet alleen naar de populatie van de predialyse poli gekeken moeten worden, maar zullen de patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie van de huisarts en in het verpleeghuis eventueel ook benaderd kunnen worden. Zo krijgt men mogelijk ook een realistischer beeld van deze doelgroep. Dit onderzoek heeft zich gericht op de vraag of er een verschil bestaat in overleving tussen de twee behandelgroepen, en of er een effect bestaat van verschillende factoren op deze overleving. Bij verder onderzoek zal ook naar andere uitkomstmaten gekeken kunnen worden, zoals kwaliteit van leven en het functioneren op meerdere gebieden. Daarnaast kan gekeken worden of deze uitkomstmaten veranderen over de tijd na het starten van de behandeling. Conclusie De belangrijkste conclusie van deze studie is dat dialyse een onafhankelijke voorspeller is voor langere overleving bij patiënten met een stadium 5 chronische nierinsufficiëntie ouder dan 70 jaar. De keuze voor dialyse is geassocieerd met een verminderde sterftekans, ondanks de factoren leeftijd en functionele status. Patiënten die een langere overlevingskans als een belangrijke factor zien bij het maken van een keuze voor een behandeling, zullen dus het advies moeten krijgen om te gaan dialyseren, ondanks de leeftijd en de functionele status van die patiënt. 23

24 Dankwoord en reflectie Er zijn een aantal mensen die ik graag wil bedanken voor hun hulp aan dit onderzoek. Als eerste mijn begeleider dr. H.E. Sluiter, Internist-Nefroloog van het Deventer Ziekenhuis, voor zijn prettige begeleiding, ruime tijdsinvestering en goede adviezen. Daarnaast wil ik Jolanda Oosterwechel en Rob Ten Haaf, dialyseverpleegkundigen van het Deventer Ziekenhuis, graag bedanken voor het tot stand komen van de variabele functionele status. Esther van t Riet, wetenschapscoördinator van het Deventer Ziekenhuis, wil ik bedanken voor haar hulp op het gebied van statistiek. Drs. W. Verberne en Janneke Dijkers wil ik bedanken voor het verstrekken van informatie over hun onderzoek in Nieuwegein. Gert van Putten wil ik bedanken voor het achterhalen van verschillende overlijdensdata. En als laatst wil ik mijn collega onderzoekers, Josephine en Inge, bedanken voor hun steun en gezelligheid tijdens de pauzes. Reflectie en terugblik op de stage wetenschap Tijdens mijn studieloopbaan geneeskunde heb ik altijd erg tegen de stage wetenschap opgezien. Nu aan het einde van mijn stage wetenschap weet ik dat onderzoek doen ook een hele leuke en leerzame kant heeft, waar ik in mijn vervolg als arts assistent zeker wat aan ga hebben. Vooraf was ik bang dat het doen van onderzoek te ingewikkeld, moeilijk en saai zou zijn voor mij. Ik ben er achter gekomen dat wanneer je onderzoek doet je elke keer weer een stapje verder komt waar vanuit weer nieuwe stappen gezet worden. Je begint met het opstellen van een vraag en gaat aan de hand daarvan steeds verder uitbreiden. Vervolgens kom je op het punt dat de database opgesteld kan worden, wat over het algemeen niet heel moeilijk is, maar vooral erg tijdrovend is. Wanneer je dan eindelijk aan je statistiek mag en kunt beginnen, heb je ondertussen allang kunnen bedenken welke toetsen uitgevoerd moeten worden, waardoor dit uiteindelijk ook heel soepel verliep bij mij. Het lastigste onderdeel vond ik het maken van de discussie en het trekken van een goede conclusie. Wat heb je nu gevonden, en wat mag je daarover zeggen? Het lijkt zo makkelijk dat je vooraf een vraag opstelt die je aan het einde kunt beantwoorden, maar vaak zitten er een hoop haken en ogen aan het onderzoek, waardoor het iets minder stellig gezegd kan worden. Ik heb een hoop geleerd tijdens mijn stage wetenschap en ik hoop dat ik hiermee in het vervolg andere onderzoeken kritischer kan beoordelen; klopt de conclusie die getrokken wordt, mag er überhaupt wel een verband gegeven worden (niet als het een retrospectief onderzoek betreft), komen de groepen wel overeen die vergeleken worden en is de data die verzameld is wel kloppend. Allemaal vragen waar je tijdens het doen van onderzoek tegenaan loopt. Het is absoluut belangrijk dat je al deze worstelingen zelf ervaart, want pas dan kom je erachter waar je allemaal tegen aanloopt. Deze kennis zal ik meenemen bij mijn carrière als arts assistent. Ik geloof dat wanneer je onderzoek kritisch kunt beoordelen, je daardoor betere conclusies kunt trekken en daarmee uiteindelijk de goede beslissingen kunt nemen als arts. En dat is waar we het uiteindelijk allemaal voor doen. Margo Douma 24

25 Referenties 1 Ansell D., Feest T., Rao R., Williams A., Winearls C. UK Renal Registry Report Bristol, UK: UK RenalRegistry, Tamura M.K. Incidence, management, and outcomes of end-stage renal disease in the elderly. Curr opin nephrol hypertens. 2009, May; 18(3): Multidisciplinaire richtlijn predialyse Richtlijn voor internisten voor behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie Rensma P.L., Hagen E.C., Van Bommel E.F.H., Wetzels J.F.M., Kaasjager H.A.H., Ter Wee P.M., Smulders Y.M., De Grauw W.J.C., Voors A.A. Richtlijn voor de behandeling van patiënten met Chronische Nierschade (CNS) Definition and staging of chronic kidney disease in adults UpToDate. 7 Overview of the management of chronic kidney disease in adults UpToDate. 8 Murtagh F.E.M., Marsh J.E., Donohoe P., Ekbal N.J., Sheerin N.S., Harris F.E. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years of age with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transpl. 2007, April; 22: Chandna S.M., Da Silva-Gane M., Marshall C., Warwicker P. Greenwood R.N., Farrington K. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transpl. 2011; 26: O'Connor N.R., Kumar P. Conservative management of end-stage renal disease without dialysis: a systematic review. J Palliat Med. 2012, February; 15(2): Hussain J.A., Mooney A., Russon L. Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliat Med. 2013, May; 27(9): Shum C.K., Tam K.F., Chak W.L., Chan T.C., Mak Y.F., Chau K.F. Outcomes in older adults with stage 5 chronic kidney disease: comparison of peritoneal dialysis and conservative management. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014, March; 69(3): Carson R.C., Juszczak M., Davenport A., Burns A. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: Da Silva-Gane M., Wellsted D., Greenshields H., Norton S., Chandna S.M., Farrington K. Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: Verberne W.R., Geers T.A.B.M., Jellema W. T., Vincent H.H., Van Delden J.J.M., Bos W.J.W. Comparitive survival among older adults with advanced kidney disease managed conservatively versus with dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; Smith C. Da Silva-Gane M., Chandna S., Warwicker P., Greenwood R., Farrington K. Choosing not to dialyse: evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure. Nephron Clin Pract. 2003; 95: Pacilio M., Minutolo R., Garofalo C., Liberti M.E., Conte G., De Nicola L. Stage 5-CKD under nephrology care: to dialyze or not to dialyze, that is the question. Italian Society of Nephrology. 2015, October;. 18 Brown M.A., Collett G.K., Josland E.A., Foote C., Li Q., Brennan F.P. CKD in elderly patients managed without dialysis: Survival, Symptoms, and quality of life. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, February; 10:

26 19 Chandna S.M., Schulz J., Lawrence C., Greenwood R.N., Farrington K. Is there a rationale for rationing chronic dialysis? A hospital based cohort study of factors affecting survival and morbidity. BMJ. 1999; 318: Davies J.S., Russell L., Bryan J., Phillips L., Russell G.I. Comorbidity, urea kinetics, and appetite in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: their interrelationship and prediction of survival. American Journal of Kidney Diseases. 1995, August; 26(2): Davies J.S., Phillips L., Naish P.F., Russell G.I. Quantifying comorbidity in peritoneal dialysis patients and its relationship to other predictors of survival. Neprhol Dial Transplant. 2002; 17: Joly D., Anglicheau D., Alberti C., Nguyen A., Touam M., Grunfeld J., Jungers P. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. Journal of the American Society of Nephrology. 2003; 14: Couchoud C., Labeeuw M., Moranne O., Allot V., Esnault V., Frimat L., Stengel B. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2009, 24: Ritchie J.P., Alderson H., Green D., Chiu D., Sinha S., Middleton R., O Donoghue D., Kalra P.A. Functional status and mortality in chronic kidney disease: results from a prospective observational study. Nephron Clin Pract. 2014; 128: Johansen K.L., Kaysen G.A., Dalrymple L.S., Grimes B.A., Glidden D.V., Anand S., Chertow G.M. Association of physical activity with survival among ambulatory patients on dialysis: the comprehensive dialysis study. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8: Tamura M.K., Covinsky K.E., Chertow G.M., Yaffe K., Landefeld C.S., MCulloh C.E. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N. Engl. J. Med. 2009; 361: Anand S., Johanson K.L., Tamura M.K. Aging and chronic kidney disease: the impact on physical function and cognition. J. Gerontol A. Biol. Sci. Med. Sci. 2014, March; 69(3): Fried L.F., Lee J.S., Shlipak M., Chertow G.M. Green C., Ding J., Harris T., Newman A.B. Chronic kidney disease and functional limitation in older people: health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: Iseki K., Kawazoe N., Fukiyama. Serum albumin is a strong predictor of death in chronic dialysis patients. Kidney International. 1993; 44: Steinman I.T. Serum albumin: its significance in patients with ESRD. Seminars in Dialysis. 2000; 13: Mafra D., Farage N.E., Azevedo D.L. Viana G.G., Mattos J.P., Velarde L.G.C. Fouque D. Impact of serum albumin and body-mass index on survival in hemodialysis patients. Int Urol Nephrol. 2007; 39: Leavey S.F., Strawderman R.L., Jones C.A., Port F.K., Held P.J. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases. 1998, June; 31(6): Ellam T., El-Kossi M., Prasanth K.C., El-Nahas M., Khwaja A. Conservatively managed patients with stage 5 chronic kidney disease outcomes from a single center experience. Q. J. Med. 2009; 102: Kalantar-Zadeh K., Kilpatrick R.D., Kuwae N., McAllister C.J., Alcorn Jr. H., Kopple J.D., Greenland S. Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population: time dependency, longitudinal changes and population-attributable fraction. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20:

27 35 Wang Y., Chen X., Song Y., Caballero B., Cheskin L.J. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney International. 2008; 73: Kutner N.G., Zhang R. Body mass index as a predictor of continued survival in older chronic dialysis patients. International Urology and Neprology. 2001; 32: Johnson D.W., Herzig K.A., Purdie D.M., Chang W., Brown A.M., Rigby R.J., Campbell S.B., Nicol D.L., Hawley C.M. Is obesity a favourable prognostic factor in preritoneal dialysis patients? Peritoneal Dialysis International. 2000; 20: Fleischmann E., Teal N., Dudley J., May W., Bower J.D., Salahudeen A.K. Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients. Kidney International. 1999; 55: Johansen K.L., Young B., Kaysen G.A., Chertow G.M. Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am J Clin Nutr. 2004; 80: Glanton C.W., Hypolite I.O., Hshieh P.B., Agodoa L.Y., Yuan C.M., Abbott K.C. Factors associated with improved short term survival in obese end stage renal disease patients. Ann Epidemiol. 2003; 13: Kalantar-Zadeh K., Abbott K.C., Salahudeen A.K., Kilpatrick R.D. Horwich T.B. Survival advantages of obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr. 2005; 81: Kovesdy C.P., Anderson J.E., Kalantar-Zadeh K. Paradoxical association between body mass index and mortality in men with CKD not yet on dialysis. American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49(5): Lu J.L., Kalantar-Zadeh K., Ma J.Z., Quarles L.D., Kovesdy C.P. Association of body mass index with outcomes in patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2014; 25: Brown E.A., Johansson L. Epidemiology and management of end-stage renal disease in the elderly. Nat. Rev. Neprohol. 2011; 7: Muthalagappan S., Johansson L., Kong W.M., Brown E.A. Dialysis or conservative care for frail older patients: ethics of shared decision making. Neprol Dial Transplant. 2013; 28: Morton R.L., Snelling P., Webster A.C., Rose J., Masterson R., Johnson D.W., Howard K. Factors influencing patient choice of dialysis versus conservative care to treat end-stage kidney disease. CMAJ. 2012, March; 20: 184(5). 47 Couchoud C.G., Beuscart J.R., Aldigier J. Brunet P.J. Moranne O.P. Development of a risk stratification algorithm to improve patient-centered care and decision making for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney International. 2015; 88: Van Manen J.G., Korevaar J.C., Dekker F.W., Boeschoten E.W., Bossuyt P.M.M., Krediet R.T. How to adjust for comorbidity in survival studies in ESRD patients: a comparison of different indices. American journal of kidney diseases. 2002, July; 40: Hemmelgarn B.R., Manns B.J., Quan H., Ghali W.A. Adapting the Charlson comorbidity index for use in patients with ESRD. American Journal of Kidney Diseases. 2003, July; 42: Mor V., Laliberte L., Morris J.N., Wiemann M. The karnofsky performance status scale. Cancer. 1984; 53: Concept richtlijn nierfunctievervangende behandeling, wel of niet

28 Bijlage I: Charlson Comorbidity Index 28

29 Bijlage II: Karnofsky Performance Score 29