Casusschetsen astma/copd 7 augustus 2000 Casusschets 1 Mevr. N, is een 26 jarige adipeuze Surinaamse vrouw die sinds 1994 in Nederland woonachtig is. Sinds haar komst naar Nederland heeft zij in wisselende mate aanvallen van hoesten, piepen en nachtelijke kortademigheid. Het treedt vooral op bij mist en s morgens als zij haar zoontje op de fiets naar school brengt. Tussendoor is zij klachtenvrij. Zij heeft regelmatig last van een verstopte neus. Voor zover zij weet is er geen allergie aanwezig, ook zou zij nooit eczeem hebben gehad. Haar zoontje heeft wel eczeem en verschijnselen van astma. Zij rookt 5 à 10 sigaretten per dag. Huisdieren: vogeltjes. Voorgeschiedenis: alfa thalassemie. Bij lichamelijk onderzoek hoort u over beide longen vesiculair ademgeruis. Verder lichamelijk onderzoek levert geen aanknopingspunten op. Bij de peakflow-meting vindt u een gemiddelde waarde. Een al eerder verrichte RAST-test bleek positief. Vraag 1: Welke gegevens zeggen U iets over de ernst van de klachten? 1. In wisselende mate aanvallen van hoesten, piepen en nachtelijke kortademigheid. 2. Patiente rookt 5 à 10 sigaretten per dag. 3. Bij mist en s morgens als zij haar zoontje op de fiets naar school brengt heeft zij frequent klachten. 4. Haar zoontje heeft eczeem en verschijnselen van astma. 5. Normale peakflow-meting. 1
Vervolg 1 casusschets 1 Vraag 2: Welke anamnestische gegevens doen U vermoeden dat er een allergie aanwezig is? 1. Bij mist en s morgens als zij haar zoontje op de fiets naar school brengt heeft zij frequent klachten. 2. Zij heeft regelmatig last van een verstopte neus. 3. Haar zoontje heeft eczeem en verschijnselen van astma. 4. Sinds haar komst naar Nederland heeft zij in wisselende mate aanvallen van hoesten, piepen en nachtelijke kortademigheid Vraag 3: Welke gegevens doen U denken aan bronchiale hyperreactiviteit? 1. Sinds haar komst naar Nederland heeft zij in wisselende mate aanvallen van hoesten, piepen en nachtelijke kortademigheid. 2. Bij mist en s morgens als zij haar zoontje op de fiets naar school brengt heeft zij frequent klachten. 3. Zij heeft regelmatig last van een verstopte neus. 4. Huisdieren: vogeltjes. 2
Vervolg 2 casusschets 1 Vraag 4: Om reactie te testen op inhalatie medicatie kiest U: 1. Ipratropiumbromide inhalatie. 2. Salbutamolinhalatie. 3. Inhalatie met combinatiepreparaat fenoterol/ipratropiumbromide. Vraag 5: Bij de 5 kenmerken van astma/copd hoort ook comorbiditeit. Wat is hier voor U van belang? 1. Zij rookt 5 à 10 sigaretten per dag. 2. Huisdieren: vogeltjes. 3. Voorgeschiedenis: alfa thalassemie. 4. Zij heeft regelmatig last van een verstopte neus. 5. Adipositas 3
Casusschets 2 Mw Wilten, 43 jaar, komt op uw spreekuur ivm dyspnoe klachten, zowel in rust als bij inspanning. Als kind CARA. Patiente rookt ongeveer 7 sigaretten per dag. Er wordt een longfunctie onderzoek verricht met de hierbij vermelde curve en uitslagen. Vraag 1: De FEV1/VCmax bedraagt 49.6%. 1 Er is sprake van een ernstige bronchusobstructie. 2 Er is sprake van een matig ernstige bronchusobstructie. 3 Er is sprake van een lichte bronchusobstructie. Vraag 2: De curve toont in het tweede gedeelte van de expiratie een inzakking. Dit betekent dat: 1 Er sprake is van COPD. 2 Er sprake is van astma. 3 Patiente heeft onvoldoende spierkracht gebruikt bij het blazen. 4 Er obstructie in de kleine luchtwegen of vermindering van de kwaliteit van het het longweefsel is. 4
Casusschets 3 Mw.A, 49 jaar Sinds jaren bij u bekend met allergisch astma Heeft sterk wisselende klachten van kortademigheid de laatste tijd. U hebt haar een inhalatie-corticosteroid en een b2-mimeticum voorgeschreven, zonder verbetering van de klachten. Ze heeft nog incidenteel een goede dag en ze rookt af en toe. Recent is er longfunctie onderzoek gedaan, met als resultaat: sterke bronchus obstructie met weinig reversibiliteit Vraag 1: Wat voor maatregelen zou u nu nemen? 1. Medicatie uitbreiden met ipratropium bromide. 2. Toevoegen prednisolon per os. 3. Verwijzen naar de longarts. 4. Iets anders doen. Vraag 2: Welke gegevens uit deze casus doen u besluiten om prednisolon voor te schrijven? 1. Veel klachten echter normale longfunctie. 2. De geringe reversibiliteit van de bronchus obstructie bij longfunctie onderzoek. 3. Persisterende klachten ondanks een ruime medicatie. 4. Een andere indicatie. 5
Vraag 3: U besluit een prednisolon proefbehandeling per os voor te schrijven; op welke wijze? 1. Onderhoudsbehandeling 15 mg dd. gedurende tenminste 3 maanden. 2. Proefbehandeling : 30 mg dd. Gedurende 14 dagen. 3. Een aflopende dosering voor 10 dagen. 4. Een ander schema. Vraag 4: Na de proefbehandeling met prednisolon voelt de patient zich beter, echter de longfunctie blijft bij herhaling een matig sterke uitademingsstoornis vertonen met geringe reversibiliteit. Welke diagnose stelt u nu? 1. Astma. 2. COPD. 3. Een andere diagnose. 6
Casusschets 4 De heer Proest, 70 jaar Fors COPD Gebruikt: Salmeterol 2 dd 2 inhalaties Salbutamol RC 6 dd 400 ug Terbutaline retard tabletten. Theofylline retard tabl. Fenoterol dosis aerosol 4 dd 1 inhalatie Fluticason 2 dd 500 ug per inhalatie Prednisolon 1 dd 15 mg Vraag 1: Welk medicament kan zeker gestopt? 1. Prednisolon oraal. 2. Theofylline oraal. 3. Salbutamol of Fenoterol inhalatie. 4. Salmeterol of Salbutamol inhalatie. 5. Terbutaline oraal. 7
Vraag 2: Hoe zou u de medicamenteuze behandeling van COPD beginnen? 1. Start met een inhalatiesteroid. 2. Start met Ipratropium. 3. Start met een inhalatiesteroid en Ipratropium. 4. Start met een diagnostische steroidtest (30 mg prednisolon dd gedurende 14 dagen). Bij een goed effect inhalatiesteroiden en zo nodig Ipratropium en/of Salbutamol. 5. Alleen lang- en kortwerkende bronchusverwijders per inhalatie en exacerbaties behandelen met orale steroiden. Vraag 3: Hoe zou u een exacerbatie bij de heer Proest behandelen? 1. Prednisolon stootkuur en tijdelijk de inhalatiesteroiden staken. 2. Prednisolon stootkuur en tijdelijk de inhalatiesteroiden verdubbelen. 3. Prednisolon stootkuur, tijdelijk verhogen van inhalatiesteroiden en antibiotica. 4. Prednisolon stootkuur en antibiotica. 5. Alleen antibiotica. 8
Casusschets 5 Heer de Vries, 68 jaar. Bekend met COPD. Laatste 6 maanden afnemende inspanningstolerantie. Medicatie : Flixotide 2dd2x250mgr Salmeterol 2dd2x50 mgr Ipratropiumbromide 4-6dd1puff via aerochamber Prednison 1dd10 mg Vraag 1: Welke therapeutische optie overweegt U? 1 Uitleggen dat er weinig meer te verbeteren valt. 2 Zuurstof thuis. 3 Ophogen Prednison. 4 Oefenprogramma. 5 Overleg longarts. 9
Casusschets 6 Man, 68 jr Sinds zijn 60 e bekend met COPD Momenteel redelijk ingesteld op fluticasone en salmeterol. Vraag 1: Wanneer laat u hem voor controle komen? 1 Indien de medicatie op is. 2 1 maal per jaar. 3 ½ jaarlijks. 4 Bij een exacerbatie. Vraag 2: Wat controleert u? 1 Anamnese. 2 Peak Flow/evt dagboek. 3 Lichamelijk onderzoek. 4 Longfunctie. 5 Meerdere. 10
Tijdens controle blijkt dat het inspanningsvermogen behoorlijk is achteruitgegaan de laatste maanden. U besluit de medicatie te wijzigen door ipratropium per inhalatie toe te voegen. Vraag 3: Wanneer verzoekt u patiënt om voor controle terug te komen: 1 Na 1 week. 2 Na 2 weken. 3 Na ½ jaar. 4 Na 1 jaar. Tevens besluit u een Flow Volume curve te laten maken op het functielab van de Isala klinieken. Hieruit blijkt dat FEV1/VC= 58% van voorspelde waarde en de FEV1= met 40 ml achteruitgegaan tov 1 jaar geleden. Vraag 4: Dit is: 1 Normaal beloop. 2 Forse achteruitgang longfunctie. 3 Indicatie proefbehandeling oraal corticosteroïd. 4 Indicatie verwijzing longarts. Vraag 5: Welke parameters doen u besluiten patient te verwijzen naar de longarts: 1 FEV1 / VC < 50%. 2 < 50 jaar. 3 Frequente exacerbaties ondanks adequate behandeling. 4 Allen. 11