Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) met de Noordwest Ziekenhuisgroep (hierna: het ziekenhuis)

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 6 maart maart 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) met de Noordwest Ziekenhuisgroep (hierna: het ziekenhuis) VGR Datum 31 oktober 2016 Plaats Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Den Helder 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de implementatie van enkele verbetermaatregelen voortgekomen uit calamiteitenanalyses. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Actualiteiten en mededelingen Noordwest Ziekenhuisgroep Het ziekenhuis zit midden in een fusietraject. De voortgang van de fusie wordt vormgegeven aan de hand van drie thema s: Programma Vernieuwing, Programma Bouw en Programma ZIS/EPD. Het ziekenhuis stuurt aan op één kwaliteit van zorg, één manier van aansturen en daarmee ook één ICT. - Programma ZIS/EPD: Het ziekenhuis zal per 1 juli 2018 overgaan op een nieuw elektronisch patiëntendossier (EPD). Dit EPD zal op beide locaties worden gebruikt. Voorwaarde is wel dat de vakgroepen dan al gefuseerd zijn en processen volledig op elkaar afgestemd zijn. - Programma Bouw: Op locatie Alkmaar zal een verbouwing gaan plaatsvinden waarbij de ruimtes thematisch worden opgezet. De ruimtes worden zo ingedeeld dat er flexibel met het totaal aantal bedden kan worden omgegaan, het zogenaamde harmonicamodel, waarbij ingespeeld kan worden op zowel groei als krimp. De verbouwing zal in drie fases plaatsvinden. De eerste fase bestaat uit nieuwbouw van de acute as en heeft de omvang van ongeveer 150 bedden. De tweede fase wordt verwacht in De laatste fase zal in 2032 worden afgerond. Pagina 1 van 7

2 - Programma Vernieuwing: Het ziekenhuis heeft een meerjarenovereenkomst - over een periode van drie jaar - afgesloten met de belangrijkste verzekeraar voor het ziekenhuis waarin deze ontwikkelingen zijn onderschreven. Doel van het meerjarencontract is zinnige zorg te leveren, doordat het contract voor een langere periode is afgesloten, wordt voorkomen dat in termen van productie wordt gedacht. Daarbij heeft het ziekenhuis een holistische visie op de zorg met een multidisciplinaire aanpak en afstemming in de zorgketen. Er bestaat een groot verantwoordelijkheidsgevoel voor alle patiënten in de regio, ook vanwege de bijzondere positie die locatie Den Helder inneemt in de regio. Locatieprofiel Den Helder Naar aanleiding van een aantal signalen heeft het ziekenhuis in het voorjaar van 2016 een interne evaluatie gedaan. Deze evaluatie was zowel op kwalitatieve aspecten als op kwantitatieve aspecten gericht. Ook het locatieprofiel, geschreven in 2014, werd hierbij betrokken. De volgende noties kwamen uit de evaluatie naar voren: - De bereikbaarheidsanalyse maakte duidelijk dat de locatie Den Helder in de acute keten niet kan worden gemist, gezien de 45 minutennorm; - Er is een bevolkingskrimp, er zijn meer ouderen in de regio, en minder jongeren; - Het beddenprofiel 2014 sloot niet aan bij de productierealisatie. De afdeling ouderenzorg blijft daarbij een aandachtspunt; - De kwaliteit en veiligheid van de zorg in de avond-, nacht- en weekenduren en de acute zorg bleek meerdere verbeterpunten te hebben; - Er was een achterstand in scholing zowel algemeen (klinisch redeneren) als disciplinespecifiek; - Hoogcomplexe zorg gaat conform het profiel naar locatie Alkmaar. De cardiologen vonden de voortgang van de implementatie van de verbeterpunten te traag. Zij pleitten voor een lateralisatie van alle klinische cardiologische zorg naar Alkmaar. Meerdere partijen (onder andere de medische staf en de gemeente) hadden ernstige bezwaren hiertegen. Het ziekenhuis heeft daarop een externe commissie gevraagd een advies te vormen voor een nieuw locatieprofiel voor Den Helder. Dit advies wordt eind november verwacht. De inspectie geeft aan dat specifieke inspanning noodzakelijk is om de medisch specialistische zorg en acute hulp in Den Helder te kunnen waarborgen. 3. Presentatie door de raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis laat zien dat het percentage overgebleven kankerweefsel bij borstsparende operaties is gedaald. Het percentage medebehandeling door het geriatrieteam bij heupfracturen zit in een stijgende lijn maar dit vindt het ziekenhuis nog niet voldoende. Er is onlangs een symposium georganiseerd met alle zorgverleners in de regio. Daar zijn coalities gesmeed om de kwetsbare ouderen goed te kunnen opvangen, met huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners en met de instellingen voor verpleging en verzorging alsmede de thuiszorg. Het strategiedocument zorg voor 2020 is hierin leidend en het meerjarig contract met de zorgverzekeraar voor zinnige zorg speelt hierop in. Pagina 2 van 7

3 Kwetsbare ouderen Het ziekenhuis heeft het keurmerk senior friendly ziekenhuis niet behaald in Er is een stuurgroep ingesteld om het keurmerk volgend jaar te behalen. Er staat momenteel een vacature voor een geriater en een vacature voor een verpleegkundig specialist open. Het ziekenhuis heeft niet de financiële middelen gehad om te kunnen opleiden. Verder is een beleidsmedewerker kwetsbare ouderen aangenomen. Er wordt een scholingsplan opgezet waarmee het onderwerp kwetsbare ouderen opnieuw op de kaart wordt gezet. Met het in gebruik nemen van het elektronisch verpleegkundig dossier (EVD) werden onderwerpen zoals delier en valrisico los gescoord en niet meer als bundel gezien. Het EVD wordt hierop aangepast. Het ziekenhuis heeft het zorgpad collumcare ontwikkeld. Daarbij heeft het ziekenhuis afspraken gemaakt met de ketenpartners (verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg). Het ziekenhuis geeft aan dat de verpleeghuizen bereid waren om te helpen bij de opvang van oudere patiënten, maar zij misten nog de mankracht om dit werkelijk te doen. Op de vraag van de inspectie hoe binnen het ziekenhuis de benodigde mankracht zal worden geleverd in de toekomst, antwoordt het ziekenhuis dat kwaliteit leveren niet veel meer hoeft te kosten. Er wordt nu geappelleerd aan de professionaliteit van de verpleegkundigen. De verpleegkundige adviesraad beaamt dit. Het ziekenhuis wil kwaliteitsbewustzijn creëren door intervisie, kwaliteitsbewaking en het delen van informatie 3.2 Verbetermaatregelen naar aanleiding van interne/externe audits/visitaties en patiënttevredenheid Naar aanleiding van een inspectiebezoek 2 juli 2016 geeft het ziekenhuis een presentatie over medicatieverificatie bij ontslag. De recepten en het nieuwe medicatieoverzicht voldoen nu aan de richtlijnen van de geneesmiddelenwet en het VMS-thema Medicatieverificatie bij opname en ontslag. Begin 2017 zal een werkgroep starten die de verantwoordelijkheden van de zorgverlener bij ontslag zal toetsen en waarborgen. De werkgroep zal werken aan een toetsbare verbinding tussen het ziekenhuis, de huisartsen en openbare apotheken. De betrokkenheid van elke zorgverlener wordt hierdoor vergroot. Het ziekenhuis heeft een verbetervolgsysteem (VVS) ontwikkeld. Het VVS bevat verbetermaatregelen die voortkomen uit interne audits, visitaties, klachten etcetera. Het systeem zit nu in de implementatiefase en staat op intranet, het is na implementatie voor elke werknemer toegankelijk. De leden van de VIM-commissie en de aandachtsvelders werken momenteel al met het VVS. Ook alle verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteiten worden binnenkort in het VVS gezet. Verbeterpunten naar aanleiding van kwaliteitsvisitaties staan nog niet in het VVS, deze zouden er wel in passen. De medische staf werkt aan een voorstel hiervoor. In 2016 zijn er 13 meldingen aan de inspectie gedaan en één samen met het VUmc. Het ziekenhuis heeft in de zomer van dit jaar de procedure rondom calamiteitenmeldingen aangescherpt: er wordt nu naast de zorginhoudelijk verantwoordelijke ook een eigenaar in de lijn benoemd voor de implementatie en borging van verbetermaatregelen. Hiernaast vindt een centrale sturing op de borging plaats, twee keer per jaar wordt dit gemonitord door de raad van bestuur en de afdeling kwaliteit. Dit stimuleert de zorggroepen om zelf met hun overzicht Pagina 3 van 7

4 te komen tot verbetermaatregelen. Door informatiebijeenkomsten te organiseren en discipline overstijgend onderwijs te starten, kunnen verpleegkundigen en de medische staf hun kennis delen. De inspectie vraagt het ziekenhuis een actueel verbeterpunt in het VVS te laten zien. Het verbeterpunt en het beoogde resultaat worden SMART-geformuleerd. Er wordt een actieplan opgesteld waarin een einddatum van behalen is vastgelegd. De voortgang van dit actiepunt en het resultaat wordt in het verbetervolgsysteem gezet. Het ziekenhuis benoemt een aantal verbeterpunten die inmiddels gerealiseerd zijn. De procedure kritieke bevindingen is geïmplementeerd op de afdeling radiologie. Het ziekenhuis gaat de procedure nu ook bij andere vakgroepen implementeren, zoals het PA-lab. Alle snijdende vakgroepen zijn over op het EPD. De vakgroep anesthesie werkt nog wel met een papieren dossier. Per 1 juli 2018 zal de vakgroep samen met het ziekenhuis overgaan op het nieuwe EPD. De vakgroep had al eerder een eigen EPD willen implementeren, maar met de aankoop van het nieuwe EPD van het ziekenhuis is dit niet doorgegaan. Het spoed interventie systeem (SIS) is verbeterd. Het management wordt nu geïnformeerd over de SIS-parameters. Alle afdelingen in het ziekenhuis krijgen een overzicht hiervan. Daarnaast worden alle SIT-oproepen in samenwerking met de SIS-coördinatoren nabesproken. Daardoor ontstaat meer awareness zowel op afdeling- als ook op een overstijgend niveau. Het ziekenhuis geeft een presentatie over patiënttevredenheid onderzoek (PTO). Het ziekenhuis is actief in het doen van PTO s. Patiënten worden gevraagd om een waardering in enquêtes of gesprekken. Ook vindt shadowing plaats: het volgen van een patiënt op de polikliniek. Het ziekenhuis vond een grote bereidheid van patiënten hiervoor. Deze onderzoeken helpen tot verbeterpunten voor de afdelingen. De inspectie vraagt het ziekenhuis of er ook aandacht wordt geschonken aan ZorgkaartNL. Het ziekenhuis geeft aan dat er kaartjes liggen in de wachtkamer van de website, maar dat er weinig patiënten zijn die op deze manier waarderen. ZorgkaartNL wordt ook op de website van het ziekenhuis genoemd. 3.3 Risicobeheersing In maart 2014 is het ziekenhuis gestart met integraal risicomanagement met als doel risicoanalyse en beheersing ziekenhuisbreed op te starten. In september 2016 heeft de raad van bestuur de evaluaties en beleidsontwikkelingen van het integraal risicomanagement (IRM) goedgekeurd. Enkele onderwerpen van het IRM zijn het ZIS, het gebruik van dure geneesmiddelen en het convenant medische technologie. Het huidige EPD is nu bij alle vakgroepen, behalve de anesthesie, geïmplementeerd waarbij alle patiënten een uniek patiëntnummer krijgen. Alle zorgverleners kunnen nu op beide locaties in het EPD. De inspectie vraagt of er een prospectieve risico-analyse is gedaan naar de wijze waarop het huidige EPD nu in de lucht wordt gehouden. Voor de overgang naar het nieuwe EPD is tevens voorzien in een risicoanalyse. Het ziekenhuis geeft aan een risicoanalyse gedaan te hebben. Het ziekenhuis is zich bewust van de inherente risico s, en heeft een weloverwogen keuze gemaakt. Pagina 4 van 7

5 De regulering van dure geneesmiddelen hanteert het ziekenhuis in samenspraak met de geneesmiddelencommissie. De therapeutische beoordeling van een duur geneesmiddel en eventuele vervanging ervan door een biosimilar zal leiden tot een doelmatige toepassing. Daarnaast is het nu niet meer mogelijk om een geneesmiddel via de achterdeur van het ziekenhuis afgeleverd te krijgen. Dure geneesmiddelen moeten altijd eerst worden goedgekeurd door de geneesmiddelencommissie. Het ziekenhuis is gestart met een palliatief team. Dit team legt niet alleen de nadruk op het juiste medicijn voor de juiste patiënt, maar vooral op de wensen van de patiënt, buiten de ziekte om. Artsen uit het palliatief team organiseren niet de palliatieve zorg voor hun eigen patiënten. De inspectie vraagt hoe de rol van de hoofdbehandelaar blijft worden vormgegeven. Het ziekenhuis geeft aan dat de hoofdbehandelaar het team inschakelt en het palliatief team als consulent beschouwt. Elke casus wordt in een MDO besproken, de verpleegkundig specialist heeft het gesprek met de patiënt. Het verslag van het gesprek gaat naar de hoofdbehandelaar en de huisarts. Het ziekenhuis hanteert het convenant medische technologie. Bij alle aankopen van medische technologie wordt stilgestaan bij een prospectieve risicoinventarisatie. Bij hoogrisico apparatuur wordt altijd een uitgebreide PRI gedaan. Het ziekenhuis maakt gebruik van een digitaal leerportaal. Hierin staat niet alleen de scholing voor nieuwe hoogrisicoapparatuur, maar ook andere verplichte e- learning, die vereist is voor een functiegroep (zowel artsen als verpleegkundigen). De scholing wordt geregistreerd in het digitaal leerportaal. Het ziekenhuis streeft ernaar per specialisme/afdeling minimaal één PRI per jaar te doen. Hiervoor worden functionarissen getraind. De PRI s omvatten zorgprocessen, nieuwe afdelingen en apparatuur. Er is veel animo voor deze trainingen. 3.4 Cultuurladderreflectie Het ziekenhuis positioneert zichzelf op genuanceerde manier op de cultuurladder. Het ziekenhuis benoemt verschillende processen die op verschillende niveaus zitten en er zijn ook proactieve fases te benoemen. Er zit volgens gesprekspartners beweging in. Maar men realiseert zich ook dat er nog veel te doen is. Het ziekenhuis geeft aan dat er dankzij de fusie een enorm verantwoordelijkheidsgevoel is om de kwaliteit en patiëntveiligheid te verbeteren. Er is actief overleg met alle betrokkenen om verder te komen. De medische staf geeft aan dat er een koersverandering is waar te nemen. Het ziekenhuis heeft duidelijk een doel. Dit werd ook duidelijk op de leidinggevendendag in september Het locatieprofiel zal grote invloed hebben op de verdere koersbepaling. 4. Onaangekondigd bezoek De inspectie bracht in aanwezigheid van een lid van de raad van bestuur en de adviseur kwaliteit en veiligheid een onaangekondigd bezoek aan de afdeling beschouwend, de acute opname afdeling (AOA) en de spoedeisende hulp (SEH). Daarbij bevroeg de inspectie bij gesprekspartners de overdracht door verpleegkundigen tussen deze afdelingen. Voor de overdracht tussen SEH en AOA is er, door de aanwezigheid van een checklist, een aanzet om systematisch te werken. Overdrachten zijn nog Pagina 5 van 7

6 gedeeltelijke elektronisch en gedeeltelijk op papier. De mogelijkheid van verpleegkundige overdracht aan het bed van de patiënt was nog niet verkend. Het herziene protocol orale antistolling was niet op alle afdelingen bekend. 5. Conclusie De inspectie is positief over de communicatie tussen de medische staf en de raad van bestuur. Er is een duidelijke participatie van de medische staf. De inspectie benadrukt het belang van een duidelijk locatieprofiel voor Den Helder ten behoeve waarvan het ziekenhuis in afwachting is van het advies van de ingestelde adviescommissie. De afspraken met de CPA dienen evenwel te allen tijde duidelijk te zijn. De inspectie benadrukt dat het ziekenhuis actief de expertise in Den Helder moet blijven onderhouden. Het ziekenhuis dient hiervoor zelf actief en creatief te werven en te zorgen voor continue kennisuitwisseling ook tussen de ziekenhuislocaties. Het ziekenhuis moet duidelijk nog maatregelen nemen om ingesleten gewoontes te doorbreken ten behoeve van de kwaliteit van zorg. De reflectie op de cultuurladder was zeer genuanceerd en heel reflectief. De inspectie wil het ziekenhuis hiermee complimenteren. 6. Door het ziekenhuis te ondernemen actie 6.1 De inspectie ontvangt de uitwerking van het locatieprofiel inclusief prospectieve risicoanalyse en mitigerende maatregelen alvorens veranderingen worden ingezet. De inspectie verwacht hierover in ieder geval bericht van uw kant vóórdat onomkeerbare stappen worden genomen. {Inmiddels bij de vaststelling van dit verslag is op 9 januari 2017 het verslag van de adviescommissie naar de inspectie gezonden. De inspectie ziet hierin weliswaar een duidelijke richting in lijn met hetgeen het ziekenhuis bij het jaargesprek heeft laten weten, maar op onderdelen worden nog scenario s open gelaten. Volumenormen zijn ingesteld met als doel om met het voldoen daaraan aannemelijk te maken dat kennis, kunde en vaardigheiden van individuele professionals alsook het samenwerken van het behandelteam, werkend in vertrouwde outillage, voldoende op peil kunnen worden gehouden. De aanname die in het advies wordt gedaan dat de aantallen verrichtingen van beide locaties kunnen worden opgeteld om aan de volumenorm te voldoen is daarom op voorhand onjuist en voor de inspectie, in tegenstelling tot de suggestie die de adviseurs doen, niet acceptabel. De inspectie zal ervan uitgaan dat NoordWest Ziekenhuisgroep dit adviesonderdeel niet overneemt. De oorspronkelijk geformuleerde door het ziekenhuis te ondernemen actie blijft nog van kracht.} 6.2 Een duidelijk actueel opnamebeleid voor de SEH in Den Helder dat is afgestemd met de CPA acht de inspectie noodzakelijk in afwachting van het nieuwe locatieprofiel. De inspectie ziet uw bevestiging hiervan en inzage in dit opnamebeleid tegemoet. {In zijn reactie d.d op de conceptrapportage laat het ziekenhuis weten dat het opnamebeleid bekend is en afgestemd met de ambulancedienst en niet afwijkt van landelijke richtlijnen/normen. Verder Pagina 6 van 7

7 dat de veranderingen ten gevolge van de uitwerking van het advies zullen worden meegenomen in de gesprekken met de ambulancedienst. De inspectie hecht eraan dat er een actueel en inzichtelijk opnamebeleid is. In het advies wordt voor de cardiologie bij wijze van voorbeeld een opnamebeleid uitgewerkt; dit is evenwel voor de volle breedte van de verwachten patiëntencategorieën aangewezen in de huidige en de nieuwe situatie. De inspectie ziet een schriftelijke weergave van het opnamebeleid voor de locatie Den Helder nog tegemoet. Dit kan tegelijkertijd als uitgangspunt dienen voor eventuele veranderingen in dit opnamebeleid en is in die zin ook dienstig aan het eventuele veranderproces.} 6.3 De inspectie zal u eveneens houden aan prospectieve risicoanalyse zowel voorafgaand aan modificaties in het bestaande EPD als voorafgaand aan introductie van het nieuwe EPD. {In zijn reactie d.d op de conceptrapportage laat het ziekenhuis weten dat het huidige EPD platform de komende anderhalf jaar alleen nog maar kleine wijzigingen ondergaat. In aanloop naar een nieuw EPD probeert Noordwest zo min mogelijk te investeren in dit platform. Het enige wat nog een wat grotere wijziging zal worden is een technische upgrade die Noordwest waarschijnlijk nog moet doorvoeren. Voorafgaand aan de uitvoering hiervan zal een PRI worden opgesteld. Verder geeft het ziekenhuis aan dat het nieuwe EPD programma in de opstartfase verkeert. Eerste mijlpaal in deze fase is om te komen tot een implementatieplan met de leverancier samen. Dit krijgt in het huidige tijdvak zijn beslag. Onderdeel van dit projectplan is een uitgebreide prospectieve risico inventarisatie. Dus op dit moment is de analyse niet voorhanden, maar zodra het implementatieplan gereed is maakt dit onlosmakelijk onderdeel uit van dit plan. De inspectie is hiermee voor dit moment voldoende geïnformeerd.} 6.4 De inspectie verzoekt u nader aan te geven hoe deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen duurzaam zal worden geborgd op de locatie Den Helder.{In zijn reactie d.d op de conceptrapportage laat het ziekenhuis weten dat de achterstand is ingelopen; het beleid is Noordwest breed: voldoen aan de geldende eisen van de wet BIG. De individuele scholing wordt vastgelegd in het Leerportaal; dit wordt besproken in R&O-gesprekken. Leidinggevenden houden bij of mensen zich eraan houden en faciliteren waar nodig. De inspectie acht deze informatie voor dit moment voldoende.} Uw reactie ziet de inspectie tegemoet binnen twee maanden. Pagina 7 van 7