Auteur(s): A. van Duijn Titel: Het labrum glenoidale Jaargang: 10 Jaartal: 1992 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 9-23

Transcriptie

1 Auteur(s): A. van Duijn Titel: Het labrum glenoidale Jaargang: 10 Jaartal: 1992 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 9-23 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Het labrum glenoidale Arjen van Duijn Inleiding Het articulatio glenohumerale (art.gh.) levert voor wat betreft het aanwijzen van een ligamentair stelsel dat de bewegingen in dit gewricht stuurt problemen op. Er zijn wel ligamenten die het articulatio glenohumerale overbruggen, maar deze zijn allen aan de ventrale zijde van het gewricht gelegen. Het is moeilijk om in deze situatie een sturend stelsel te konstrueren dat aan de bewegingsmogelijkheden van het gewricht voldoet. In dit artikel wordt besproken op welke wijze het labrum glenoidale (LG) als sturend element van het schoudergewricht zou kunnen fungeren. De anatomie van het labrum glenoidale Het LG is een uit collagene vezels bestaande ring. Deze ring ligt boven op de cavitas glenoidale (cav.- gl.). Het heeft in dwarsdoorsnede een driehoekige vorm (figuur 1). a b Figuur 1. A. Ringvormig labrum op de cavitas glenoidale. B. De driehoekige vorm van het labrum in de dwarsdoorsnede. a. kontakt met cavitas glenoidale b. hechte verbinding met kapsel c. open zijde naar de gewrichtsholte toe Eén zijde van deze driehoek is in kontakt met het cav.gl. (a in figuur 1B). De tweede zijde is hecht met het kapsel verbonden (b in figuur 1B). De derde zijde is naar de open gewrichtsholte gericht (c in figuur 1B). Over het wel of niet bevestigd zijn van het LG op de cavitas worden tegenstrijdige opmerkingen gemaakt. Hieronder volgen enkele observaties van LG en cav.gl. gedaan door verschillende auteurs: - het LG ligt los boven op de cav.gl. en is alleen op twee punten aan de cav.gl. bevestigd: craniaal bij de bicepspees en caudaal bij de tricepspees (1,2). Dit lijkt op de bevestiging van de menisci in het kniegewricht op het tibiaplateau; - het LG is hecht met het kapsel verbonden zodat het als een deel daarvan kan worden beschouwd (1). Er bestaan variaties, vooral ventraal vindt men dat het kapsel niet aan het LG maar direkt aan de Cav.Gl. hecht (3) ; - samen met anderen (4,5) vond Fick dat het LG zelden goed aan de cav.gl. bevestigd was. Weer anderen observeerden dat het LG wel aan de cavitas verankerd is (2) ; kleine bundels van collagene vezels stralen uit de ring en hechten in een schuine hoek aan op de cav.gl.

3 Reden voor deze tegenstrijdige beweringen is onder andere dat de onderzochte preparaten van hoge leeftijd zijn. Men kan het er ook nog niet over eens worden wat normaal en wat pathologisch is. Bij eigen observaties in het anatomisch laboratorium te Leiden waren de meeste labra's niet op de cavitas bevestigd. De bicepspees staat in verbinding met het LG. De pees van het caput longum heeft als hoofdzakelijke insertie het tuberculum supraglenoidale. In de literatuur wordt beschreven dat de vezels van de bicepspees eerst radiair en dan circulair in het LG uitstralen (1,2,5,6,7,8,9). Mijns inziens heeft de bicepspees naast zijn insertie aan het tuberculum supraglenoidale niet ook nog het LG als extra bevestiging nodig. Het LG wordt juist beschreven als een struktuur die niet of nauwelijks aan de cav.gl. bevestigd is. Het is eerder zo dat de vezels van het LG de sterke aanhechting van de bicepspees mede gebruiken om op de juiste plaats te blijven. De vezels van het LG stralen dus in de bicepspees uit. Microskopische anatomie Op microskopisch niveau kan het LG in twee gedeelten worden opgesplitst nl.: 1. De buitenzijde van de ring: Dit deel verschilt kwa struktuur niet van een normaal ligament. Het is het grootste gedeelte van het LG en bestaat uit circulair verlopende collagene vezels. Tussen de vezels liggen enkele fibrocyten. 2. De binnenzijde van de ring: Naar het centrum van de cav.gl. toe wordt het LG steeds dunner. De ring verandert van collageenvezels naar vezelig kraakbeen met chondrocyten. Deze zone is dun maar loopt ver tot op de cav.gl. door. Men ziet meestal een duidelijke rand waar deze zone stopt en de cavitas begint (als het ware een klein drempeltje) (2) (figuur 2). Figuur 2. De buitenzijde van de ring bestaat uit ligamentair weefsel, de binnenzijde uit kraakbenig weefsel. Volgens Fick heeft het LG ook nog radiair verlopende collagene vezels, die de circulaire vezels bij elkaar houden (1) (figuur 3). Figuur 3. Radiair verlopende vezels die de circulaire vezels bij elkaar houden. De pathologie van het labrum glenoidale en het articulatio glenohumerale Laesies van het LG worden veel genoemd in samenhang met schouderproblematiek. Bij operaties of arthroskopisch onderzoek komt het zelden voor dat alleen het LG in pathologische toestand verkeert. I.R. Andrews heeft in 1984 arthroskopisch onderzoek bij 73 werpsporters gedaan. Alle sporters hadden een scheur in het LG. Bij 80% was deze scheur in het antero-craniale gebied van het LG, dicht bij de aanhechting van de bicepspees aan het tuberculum supraglenoidale. Bij 55% was er ook nog sprake van andere pathologie; 45% had een partiële supraspinatuspees ruptuur en 10% had een partiële bicepspees ruptuur intra-articulair (10).

4 J. Albright et al. hebben een indeling gemaakt naar de soort en graad van beschadiging van het LG: 1e graad: De verbinding tussen LG en cav.gl. aan de ventrale en dorsale zijde is verbroken. Het LG is van het kapsel afgescheurd of is zodanig "afgesleten" dat de bovenkant is afgerond. 2e graad: Een segment van het LG is afwezig maar de cav.gl is nog intakt. Er is wel al een periostale reaktie op de cav.gl. en een passende periostale reaktie op de humeruskop te zien (Hill-Sachs laesie). 3e graad: Het LG heeft naast de 1e en 2e graad defekten ook nog een "fraktuur" met of zonder fragmentatie van de Cav.Gl. (Bankart laesie). A.F. de Palma schrijft over chronische anteriore luxaties van het art.gh. Bij de chronische luxaties is het LG altijd aangedaan. Het valt hem ook op dat het LG met de leeftijd er sowieso al slechter uit gaat zien. In de jongere jaren is het LG nog hecht met het kapsel verbonden. Door het kapsel op spanning te brengen wordt een longitudinale trek op het LG uitgeoefend. Volgens Townley 1950, Overgaard 1962 en de Palma, scheurt het kapsel over de jaren van het LG los. Bij de meeste 40-jarige mensen is het LG volledig los gescheurd, terwijl bij mensen van deze leeftijd het art.gh. zelden luxeert. Zij konkluderen hieruit dat het losscheuren van het LG niet de oorzaak van luxaties is. Bankart observeerde bij luxaties van het schoudergewricht doorgaans dat het kapsel gescheurd was en dat de verbinding tussen kapsel en LG onderbroken was (figuur 4). Figuur 4. De verbinding tussen kapsel en labrum glenoidale is verbroken. Bankart observeerde tevens dat deze verbreking niet vanzelf genas. Het was volgens Bankart deze "essentiële laesie" die de verdere pathologie van de schouder bevorderde. Het gaf bijvoorbeeld ruimte aan het caput humeri om op het LG te rollen. De Bankart operatie heeft dan ook als doel de verbinding tussen kapsel en LG door middel van hechtingen te herstellen (4,5). De sturende funktie van het labrum glenoidale Er wordt in het algemeen weinig geschreven over de funktie van het LG. Men beschouwt het LG veelal als een deel van de cav.gl. en geeft het LG dan ook de funktie "te articuleren". Een andere categorie van auteurs geeft het LG dezelfde funkties als die van menisci in andere gewrichten (bijvoorbeeld art.genu). De menisci en het LG verschillen immers weinig in struktuur. Enkele funkties die men het LG toebedacht heeft zijn: 1. het LG vermindert compressiekrachten in het gewricht (10,11) ; 2. het LG beschermt de botranden van de cav.gl. en vermindert randbelasting (6) ; 3. het LG werkt als congruentievergroter (3,9,12) ; 4. het LG smeert de gewrichtsoppervlakken (ruitenwisserfunktie) (9,10,11). Uit het artikel De meniscus rotatie en ruptuur (Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1988 nr. 6) blijkt dat

5 deze funkties nogal in twijfel te trekken zijn. Voor verdere kritiek op deze "klassieke funkties van menisci" wordt verwezen naar dit artikel. Uit het voorgaande blijkt dat het LG voornamelijk uit collagene vezels bestaat. Dit betekent dat het LG ook geschikt is voor het verwerken van trekkrachten en de sterke betrokkenheid van het LG bij pathologie doet vermoeden dat het LG een funktie heeft binnen het art.gh. en zeker geen rudiment is ( 4,10,12). Deze gegevens wijzen er op dat voor het LG een speciale taak weggelegd is. In het nu volgende deel wordt uitgelegd hoe het LG als sturend element in het art.gh. kan funktioneren. De sturende funktie van het LG bij de exorotatiebeweging in het articulatio glenohumerale Er is voor een exorotatiebeweging in het art.gh. gekozen omdat deze beweging in het gewricht niet zo complex is. Voor de hierna volgende bewegingen en illustraties wordt steeds de concaviteit gefixeerd en de convexiteit bewogen. In de illustraties ziet men de humerus en de cavitas in een craniaal aanzicht. Tijdens de exorotatie rolt het caput humeri naar dorsaal. Tijdens deze beweging komen vezels van het kapsel aan de ventrale zijde van het gewricht op spanning. Het kapsel trekt tijdens deze beweging op zijn beurt aan de ventrale zijde aan het LG. (figuur 5).` Figuur 5. Humeruskop, cavitas, labrum en kapsel in craniaal aanzicht. A. Het kapsel aan de ventrale zijde is ontspannen. De rol naar dorsaal wordt ingezet. B. Het kapsel komt op spanning en trekt aan het ventrale deel van het LG. Deze trekkracht, die ventraal op het LG uitgeoefend wordt, wordt via het LG doorgeleid naar dorsaal (figuur 6A). De vezels van het LG verlopen circulair en kunnen deze kracht goed verwerken. In figuur 6B ziet men in een lateraal aanzicht hoe het LG deze krachten verwerkt.

6 Figuur 6. Verwerking/transport van de trekkracht via het ventrale kapsel naar dorsaal. A. Craniaal aanzicht B. Lateraal aanzicht Het caput humeri rolt naar dorsaal tot het in kontakt komt met het dorsale gedeelte van het LG (figuur 7). In een gezonde situatie is geen sprake van een caput humeri dat "op het LG rolt". Zou dit wel het geval zijn dan zou het LG binnen korte tijd kapot gaan. Het LG is er niet voor gemaakt compressiekrachten te verwerken. Figuur 7. Het caput humeri rolt naar dorsaal tot het in kontakt komt met het dorsale gedeelte van het LG. Tijdens de voortgaande rol naar dorsaal wordt door de hierdoor ontstane trekspanning in het labrum een vergrote schuifkomponent ventraalwaarts bewerkstelligd (figuur 8A). Deze situatie is vergelijkbaar met een pingpong balletje dat in een ring op een tafel heen en weer gerold kan worden. Men kan via de ring het balletje sturen (figuur 8B). Figuur 8. A. Vergrote schuifkomponent ventraalwaarts. B. Op vergelijkbare wijze is een pingpong balletje in een ring te bewegen. De struktuur (vezelverloop van de collagene vezels) van het LG leent zich goed voor het verwerken van

7 krachten zoals deze hierboven beschreven zijn. De ring van vezels kan zowel trekkrachten van buiten af, als ook expanderende krachten van binnen uit verwerken. De trekkracht van buiten af wordt door het kapsel uitgeoefend. De expanderende kracht wordt door het caput humeri op het LG uitgeoefend (figuur 9). Figuur 9. Trekkracht van buitenaf en expanderende kracht van binnen uit. Tijdens de exorotatie werken beide krachten tegelijkertijd op het LG; de trek van het kapsel ventraal op de buitenzijde en het caput humeri dorsaal aan de binnenzijde van het LG (figuur 10). Figuur 10. Trek via het kapsel ventraal op de buitenzijde van het LG en expanderende kracht via het caput humeri op de dorsale binnenzijde van het LG. Om de funktie van het LG duidelijk te maken zijn de rol en schuif steeds gescheiden gepresenteerd. In werkelijkheid vinden rol en schuif steeds tegelijkertijd plaats. Tevens werd er in het voorgaande voorbeeld vanuit gegaan dat het kapsel van het art.gh. uit een cylinder van vertikale vezels bestaat (figuur 11). Figuur 11. Kapsel van het art. gl. voorgesteld als cylinder van vertikale vezels. Fick beschreef het vezelverloop van de binnenste laag van vezels van het kapsel als spiraliserend (figuur 12).

8 Figuur 12. Spiraliserend verloop van de vezels van de binnenste laag van het kapsel. Voor de sturing in het gewricht zou dit vezelverloop de volgende konsekwenties kunnen hebben: De kracht van het kapsel ontstaan tijdens de rolbeweging wordt niet ventraal, maar direkt meer dorsaal op het LG overgebracht (figuur 13). Het vezelverloop is in dit figuur overdreven schuin getekend. De vezels grijpen in werkelijkheid minder ver dorsaal op het LG aan. Figuur 13. De kracht van het kapsel wordt direkt dorsaal op het LG overgebracht. Observaties doen vermoeden dat het kapsel van het art.gh in twee richtingen gespiraliseerd is. De binnenste laag van het kapsel van bijvoorbeeld een rechter schouder is rechts om gespiraliseerd. Een tweede, meer naar buiten gelegen laag van het kapsel, is dan links om gespiraliseerd. Deze situatie is vergelijkbaar met het vezelverloop in de annulus fibrosus van de discus intervertebralis (figuur 14). Figuur 14. Rechtsom gespiraliseerd verloop van de binnenste laag en linksom gespiraliseerd verloop van de buitenste laag van het kapsel. Met het dubbel gespiraliseerde verzelverloop wordt de schuifkracht van het kapsel veel direkter dorsaal op het LG door gegeven. Als voorbeeld geldt weer de rechter schouder tijdens de exorotatiebeweging. Bij de rolbeweging komen vezels aan de ventrale zijde op spanning. De vezels van de binnenste ring (rechts om gespiraliseerd) oefenen via de craniale zijde van het caput kracht op het LG uit. De linksom gespirali-

9 seerde vezels oefenen via de caudale zijde van het caput kracht op het LG uit (figuur 15). Figuur 15. Zwart : binnenste ring, craniaal rechtsom gespiraliseerd. Onderbroken: buitenste ring, caudaal, linksom gespiraliseerd. Voor verdere verklaring zie tekst. De kombinatie van kapsel en LG zoals hierboven beschreven, kan elke beweging in het art.gh. sturen. Het kapsel kan dan ook zo groot zijn dat er niet één maar twee caput humeri in passen. Ondanks het grote kapsel zullen altijd een aantal gespiraliseerd lopende vezels op spanning zijn die de beweging sturen (figuur 16). Figuur 16. Voor verdere verklaring zie tekst. Diskussie Sinds Perthes en Bankart (1906 en 1923) is het LG steeds meer in de vergetelheid geraakt. De beschadiging van het LG werd in die tijd als belangrijke oorzaak voor schouderluxaties beschouwd. Tegenwoordig wordt hem deze belangrijke rol niet meer toegeschreven. Het zou naïef zijn om een laesie van het LG zelf of een verbreking van de verbinding tussen het LG en kapsel de "root of all evil" te noemen. Toch is het mogelijk om een verband te leggen tussen uitval van de sturende funktie van het LG en verschillende pathologische situaties. Door bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen in de thoracale of cervicale wervelkolom, acromioclaviculair of sternoclaviculair gewricht, moet het art.gh. kompenseren. Ten gevolge van dit kompensatiemechanisme, maar ook door bijvoorbeeld een trauma, scheurt de verbinding tussen het LG en het kapsel (deze laesie wordt de Bankart-laesie genoemd). Biomechanisch gezien betekent dit dat bij elke beweging de schuifbeweging iets te laat of niet ingestuurd wordt. Het caput humeri gaat nu langer door rollen op de cavitas glenoidalis en uiteindelijk op het LG. Aangezien het LG niet geschikt is voor het verwerken van puntbelasting gaan de collagene vezels snel kapot en er ontstaat een discontinuïteit in de ring. Tevens breekt door de rolbeweging op het LG van het caput humeri ook aan deze zijde van het gewricht de verbinding tussen LG en kapsel. De teruggaande beweging verliest dan ook zijn schuifkomponent. Als voorbeeld de exorotatiebeweging: stel dat tijdens de exorotatiebeweging het kapsel ventraal van het LG los scheurt. De schuifbeweging terug naar ventraal is afwezig. De exorotatie is beperkt. Het caput rolt nu herhaaldelijk over het LG en verbreekt de LG-kapsel verbinding dorsaal. Hierdoor vermindert bij endorotatie de schuifbeweging terug naar dorsaal. Zo wordt ook de endorotatie beperkt. In deze situatie staat het caput humeri voor wat het gewrichtsoppervlak betreft in een uiterste stand, doch

10 de hoekstandsverandering is minder groot. De pees en peesaanhechting krijgen op voor hen ongewone punten meer spanning en krachten te verwerken. Tendinitiden, teno-ossale reakties, bursitiden en arthritiden zijn het gevolg. Literatuur 1. Rud. Fick, Anatomie und Mechnik der Gelenke, erster Teil pag , Jena Verlag, H. Hertz et. al., Zur Makroskopischen und microskopische Anatomie der Schuttergelenkspfanne Acta Anatomica 125, pag , Cailliet, Schouderpijn, pag. 19, 2e druk, Tijdstroom Lochem Poperinge, A.F. de Palma, Surgery of the shoulder, third edition, Lipincott Co. 5. M. Post, The shoulder surgical and nonsurgical management, Lea and Febiger Co. 6. Grays Anatomy, pag J.E. Bateman, The shoulder and environs, Mosby Co, Dr. H. Strasser, Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik Spezieller Teil; die ober externitat, Verlag J. Springer, Prof. A.H.M. Lohman, Vorm en beweging, Bohn Scheltema Holkema, Zamins et.al., Injuries to the thraving arm, W.B. Saunders Press 11. Rozendaal et al., Inleiding in de Kinesiologie van de mens, pag 177, 4e druk, Stam Technische boeken, Prof.Dr. Claessens, De pijnlijke schouder, Stafleu Wetenschappelijke uitgeverij, 1981