4.3 Schouderletsel. Specifiek lichamelijk onderzoek. Specifieke anamnese

Transcriptie

1 08-Chirurgie :50 Pagina Schouderletsel K.W. Wendt Een 40-jarige man wordt door de ambulance het ziekenhuis binnengebracht. Hij is met zijn motor, met een snelheid van 60 km/uur van de weg geraakt en klaagt over pijn in de schouder. Hij kan zijn arm niet bewegen. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De motorrijder was betrokken bij een eenzijdig motorongeval; hij raakte met zijn motor van de weg. De ambulanceverpleegkundige vertelt dat de patiënt bij bewustzijn is en zich alles rond de gebeurtenis kan herinneren. Hij klaagt over pijn in de rechterschouder en kan de schouder niet bewegen. Verder heeft hij geen klachten. Het ambulancepersoneel heeft zuurstof toegediend (12 liter per masker) en een infuus gegeven in de linkerarm (500 ml fysiologisch zout). De ademhalingsfrequentie is 15 per minuut, de hartfrequentie is 85 slagen per minuut en de bloeddruk 140/80 mmhg. De patiënt is nooit ernstig ziek geweest. Hij gebruikt geen medicijnen en voelde zich voor het ongeval gezond. Er zijn geen allergieën of bloedingsneiging bekend. Beschouwing anamnese De mens heeft de mogelijkheid met zijn handen actief in zijn omgeving in te grijpen. Dat hij zijn handen zo gevarieerd kan gebruiken, heeft hij in belangrijke mate te danken aan de grote beweeglijkheid van het schoudergewricht. Daarom heeft elk letsel van de schouder een grote invloed op de functie van de handen en daardoor op de interactie van de mens met zijn omgeving. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Op de afdeling spoedeisende hulp in het ziekenhuis wordt de patiënt opgevangen volgens de principes van de Advanced Trauma Life Support (ATLS ; zie casus 4.1). Nadat de primary survey doorlopen is en duidelijk is dat er geen direct levensbedreigende letsels bestaan, wordt de patiënt in de secondary survey van top tot teen onderzocht. Behalve rond de rechterschouder en -arm kunt u geen afwijkingen constateren. Bij inspectie is er sprake van een forse zwelling rond de schouder en de proximale bovenarm. Er zijn geen verwondingen. De resterende rechterarm toont een normaal aspect en ook de huidskleur is normaal. Bij palpatie is de zwelling rond de schouder en de proximale bovenarm diffuus drukpijnlijk. Ventraal is de zwelling meer uitgesproken dan dorsaal. De cavitas glenoidalis (schouderkom) lijkt leeg te zijn. Het sternoclaviculaire gewricht, de clavicula en het acromioclaviculaire gewricht tonen geen afwijking. Passief en actief bewegen van de schouder is niet mogelijk. De bewegingen van elleboog, pols en vingers zijn normaal. De a. radialis is palpabel en er is een goede capillaire refill. De sensibele en motorische functies van de n. radialis, n. medianus en n. ulnaris zijn normaal. Er bestaat geen hyposensibiliteit aan de laterale zijde van de proximale bovenarm die past bij een letsel van de n. axillaris. Probleemlijst Actuele problemen: pijnlijke zwelling met een opgeheven functie van de rechterschouder zonder aanwijzingen voor een vaat- of zenuwletsel; de cavitas glenoidalis lijkt leeg.

2 08-Chirurgie :50 Pagina SCHOUDERLETSEL De schouder bestaat uit verschillende gewrichten Door het glenohumerale gewricht staat de humerus in verbinding met de scapula. De scapula op zijn beurt wordt door het acromioclaviculaire gewricht met de clavicula verbonden. Het sternoclaviculaire gewricht vormt de verbinding tussen clavicula en sternum. Door deze gewrichtsketen is de arm aan de romp gefixeerd. Bovendien is de scapula door spieren met de thorax verbonden. Een letsel van een van de onderdelen van deze keten heeft invloed op de functie van de schouder. Bij klinisch onderzoek vindt u aanwijzingen voor ossaal, ligamentair of capsulair letsel rond het glenohumerale gewricht. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Schouderletsel Differentiële diagnose luxatie van het glenohumerale gewricht fractuur van de proximale humerus fractuur van de scapula contusie/distorsie ruptuur van de pezen van de rotator cuff (m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus) Beschouwing differentiële diagnose Gezien de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (forse zwelling rond de proximale humerus en schouder met functio laesa) staat een fractuur van de proximale humerus bovenaan in de differentiële diagnose. Het feit dat de cavitas glenoidalis leeg aanvoelt is een aanwijzing voor een luxatie. Een fractuur van de scapula, een contusie respectievelijk distorsie, of een letsel van de rotator cuff lijkt minder waarschijnlijk. Belangrijk is de constatering dat u bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen van de sensibele en motorische functies vond. Door een luxatie of fractuur rond het schoudergewricht kunnen de plexus brachialis of de perifere zenuwen van de bovenste extremiteit worden beschadigd. Nauwkeurig onderzoek van de sensibele en motorische functies van de n. medialis, n. radialis en n. ulnaris is dan ook noodzakelijk. Daarnaast is onderzoek van de functies van de n. axillaris van belang. Deze zenuw innerveert de m. deltoideus en loopt vanaf mediaal naar dorsaal rond de proximale humerus. Uitval heeft aanzienlijke consequenties voor het uiteindelijke herstel. Proximale humerusfractuur. De proximale humerusfractuur is een vaak voorkomend letsel (4 tot 5% van alle fracturen). De incidentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Bij jongeren is vaak sprake van een hoog-energetisch letsel. Bij oudere patiënten is als gevolg van osteoporose een val vaak voldoende voor het ontstaan van deze fractuur. Een proximale humerusfractuur komt tweemaal zo vaak bij vrouwen als bij mannen voor. De proximale humerus bestaat uit de humeruskop, het tuberculum majus en het tuberculum minus. Tussen de humeruskop en de tubercula bevindt zich het collum anatomicum. De horizontale lijn distaal van de tubercula wordt collum chirurgicum genoemd. Aan het tuberculum minus insereert de m. subscapularis en aan het tuberculum majus de mm. infra- en supraspinatus en de m. teres minor. De anatomisch correcte positie van de tubercula is uitermate belangrijk voor een goede functie van het schoudergewricht. Bij een proximale humerusfractuur kunnen vier hoofdfragmenten ontstaan, afkomstig van de humeruskop, het tuberculum majus, het tuberculum minus en de humerusschacht (figuur 4.3.1). Daarom wordt gesproken van twee-, drieof vierfragmentsfracturen. Luxatie van het glenohumerale gewricht. In tegenstelling tot in het heupgewricht heeft in het schoudergewricht slechts een kwart van de oppervlakte van de humeruskop contact met de cavitas glenoidalis. Schouderluxaties komen dan ook veel frequenter voor dan heupluxaties. De stabiliteit van het glenohumerale gewricht wordt bepaald door de convexe vorm van de humeruskop die in de concave vorm van de cavitas gle-

3 08-Chirurgie :50 Pagina SCHOUDERLETSEL 57 c a b d Figuur Een vierfragmentsfractuur: a tuberculum majus; b tuberculum minus; c humeruskop; d humerusschacht. noidalis en het labrum glenoidale past. Het labrum draagt net zoveel bij aan de stabiliteit als de cavitas. Verder zijn de ligamenten, het gewrichtskapsel en de spierkoker belangrijke stabiliteitsfactoren. Van alle patiënten heeft 95% een voorste luxatie, 2% een achterste luxatie en bij 3% is sprake van een multidirectionele instabiliteit. Bij een voorste luxatie wordt in het algemeen het anterocaudale labrum beschadigd (Bankart-laesie). Tevens kan een impressie in het dorsale gedeelte van de humeruskop ontstaan (Hill-Sachslaesie). De kans op een recidief is dan ook zeker aanwezig. Bij jonge mensen is deze kans groter dan bij ouderen. Bij het klinisch onderzoek valt vaak het epaulettenfenomeen op. Dit is een contouronderbreking onder het acromion. Voorts kan de humeruskop ventraal van de lege cavitas glenoidalis worden gepalpeerd. Ook moet aan vaat- of zenuwletsel worden gedacht. Röntgenonderzoek van de geluxeerde schouder is noodzakelijk. Een voorste luxatie wordt onder sedatie en analgesie of narcose gereponeerd. Voor de repositie kunnen verschillende technieken worden toegepast (Hippokrates, Kocher, enz.). Ook als er tevens sprake is van een fractuur van de proximale humerus kan de repositie gesloten onder narcose plaatsvinden. Indien dat niet lukt, is een open repositie (operatief) aangewezen. De nabehandeling van een luxatie bestaat uit drie weken immobilisatie in een mitella of verband. De discussie over de vraag of door een langere immobilisatieduur de kans op een recidief klei- ner wordt, is nog niet afgesloten. Bij recidiverende luxaties van het glenohumerale gewricht kan men verschillende gewrichtsstabiliserende operaties uitvoeren. Schouderletsel Symptomen pijn in de schouder onvermogen te bewegen Schouderletsel Lichamelijk onderzoek inspectie palpatie actief bewegingsonderzoek passief bewegingsonderzoek neurovasculaire status van de extremiteit Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Op grond van de klinische aanwijzing voor een fractuur of luxatie is de volgende stap röntgenonderzoek van de schouder. U laat van de rechterschouder röntgenopnamen in twee richtingen maken. Hierop ziet u een gedislokeerde fractuur van de proximale humerus. De fractuur loopt door het collum anatomicum. Het tuberculum majus is eveneens gefractureerd, maar niet gedislokeerd ten opzichte van de humerusschacht. Bovendien is het proximale fragment, de humeruskop, uit de cavitas glenoidalis geluxeerd. Er bestaat dus ook een luxatie in het glenohumerale gewricht. De scapula toont geen afwijkingen. U stelt als diagnose een driefragmentsluxatiefractuur van de proximale humerus (figuur 4.3.2).

4 08-Chirurgie :50 Pagina SCHOUDERLETSEL Figuur Luxatiefractuur van de proximale humerus. Luxatiefractuur proximale humerus Aanvullende diagnostiek röntgenopnamen in twee richtingen van de schouder CT-scan MRI-scan Beschouwing aanvullende diagnostiek Bij een klinische verdenking op een fractuur of luxatie is de eerste stap een röntgenfoto in twee richtingen. Het is belangrijk dat men niet volstaat met een opname in één richting, omdat een fractuur of luxatie dan zodanig geprojecteerd kan worden dat hij over het hoofd wordt gezien. Ook de mate van dislocatie kan uitsluitend worden beoordeeld op basis van twee verschillende projecties. Een CT-scan van de schouder zou meer informatie over de positie van de verschillende fragmenten ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de cavitas glenoidalis kunnen geven. MRI-onderzoek is minder geschikt voor de diagnostiek van ossale letsels maar zeer nuttig bij het opsporen van pathologie van de weke delen, zoals een ruptuur van de pees van de m. supraspinatus. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De diagnose luxatiefractuur van de rechterschouder wordt aan de patiënt en aan zijn echtgenote medegedeeld, en tevens dat daarvoor een operatieve behandeling geïndiceerd is. De patiënt moet verteld worden dat er bepaalde risico s aan de behandeling verbonden zijn. Er kan een infectie of bloeding in het operatiegebied ontstaan. Tevens kunnen zenuwen worden beschadigd, met name de n. axillaris. Dit leidt tot een parese van de m. deltoideus. Verder kan de fractuur opnieuw dislokeren. Ondanks een optimale behandeling kan een bewegingsbeperking van het schoudergewricht resteren. Tevens kan op langere termijn

5 08-Chirurgie :50 Pagina SCHOUDERLETSEL 59 een necrose van de humeruskop optreden omdat de bloedvoorziening van de kop door de fractuur verbroken werd. De behandeling bestaat uit een open repositie van de fragmenten en interne fixatie met behulp van een drietal metalen draden met een schroefdraad. De proximale humerus en het glenohumerale gewricht worden via een incisie aan de ventrale zijde benaderd. Daarna wordt het kopfragment in de cavitas glenoidalis teruggezet en op bovengenoemde wijze aan de humerusschacht gefixeerd (figuur 4.3.3). De rechterarm wordt gedurende drie weken in een Gilchrist-verband geïmmobiliseerd. Daarna wordt de schouder onder begeleiding van een fysiotherapeut geoefend. Zes weken na de operatie worden de metalen draden onder lokale anesthesie verwijderd. Luxatiefractuur proximale humerus Behandeling onbloedige repositie (luxatie) bloedige repositie + fixatie endoprothese Beschouwing behandeling Een zuivere luxatie van het glenohumerale gewricht kan normaliter gesloten worden gereponeerd, waarna een conservatief beleid gevolgd kan worden. Bij jonge mensen is een langer durende immobilisatie wenselijk ter preventie van een recidiverende luxatie. De luxatie kan zelfs een steeds terugkerend fenomeen worden in de vorm van een habituele schouderluxatie. Bij ouderen is het voorkomen van een stijve schouder een zwaarwegender argument en moet eerder worden begonnen met oefentherapie. Figuur Postoperatieve situatie.

6 08-Chirurgie :50 Pagina SCHOUDERLETSEL De behandeling van een proximale humerusfractuur is erop gericht de anatomische positie van de tubercula ten opzichte van de kop zo goed mogelijk te herstellen. Alleen dan kan een volledig herstel van de functie van de schouder worden verwacht. Een gedislokeerd tuberculum majus bijvoorbeeld kan de abductie van de humerus belemmeren. Niet-gedislokeerde fracturen kunnen conservatief worden behandeld, met een oefenschema op geleide van de pijnklachten. Bij een dislocatie van met name de tubercula ten opzichte van de humeruskop moet een operatieve behandeling (open repositie en interne fixatie) worden overwogen. Bij de keuze van behandeling moet men ook rekening houden met het feit dat bij een fractuur door het collum anatomicum de kans bestaat op een avasculaire necrose van de humeruskop omdat de bloedvoorziening van de kop door de fractuur verbroken wordt. Bij drie- of vierfragmentsfracturen bij oudere mensen kan mede om deze reden tevens een schouderprothese worden geplaatst. Bij de behandeling van schouderletsels is de nabehandeling even belangrijk als de initiële operatieve therapie. Een adequate immobilisatieperiode en deskundige fysiotherapeutische begeleiding zijn essentieel voor het herstel van de schouderfunctie. Bij onze patiënt moeten twee problemen worden opgelost. De luxatie van het kopfragment uit de cavitas glenoidalis moet worden opgeheven en de fragmenten van de proximale humerus moeten gereponeerd worden. In dit geval is er tevens sprake van een fractuur door het collum anatomicum. Gezien de ernstige dislocatie heeft een gesloten procedure geen kans van slagen. Daarom moet het gewricht worden geopend om de repositie te bewerkstelligen. Omdat het tuberculum majus niet gedislokeerd is, kan worden volstaan met de repositie van het kopfragment. Nadat de fragmenten gereponeerd zijn, is het belangrijk dat zij niet opnieuw dislokeren. Daarom vindt interne fixatie met draden plaats. Een alternatief zou het gebruik van een metalen plaat of schroeven zijn. Omdat door de luxatie van de humeruskop het ventrale gewrichtskapsel en het labrum beschadigd zijn, wordt de arm gedurende drie weken geïmmobiliseerd. Beloop De operatie verloopt zonder problemen. Na de wondgenezing worden de hechtingen op de veertiende postoperatieve dag verwijderd. Na drie weken wordt de fysiotherapeutische behandeling Figuur Situatie na consolidatie en na verwijderen van het osteosynthesemateriaal (drie maanden na het trauma).

7 08-Chirurgie :50 Pagina SCHOUDERLETSEL 61 gestart. Nadat de fractuur geconsolideerd is, worden na zes weken de metalen draden onder lokale anesthesie verwijderd (figuur 4.3.4). Drie maanden na de operatie waren de abductie en de anteflexie van de arm nog 10 beperkt. De endoen exorotatie van de bovenarm waren onbeperkt. Kernpunten Inzicht in de mate van dislocatie van een proximale humerusfractuur is belangrijk bij de juiste therapiekeuze. Het herstel van de anatomische verhoudingen van de bij de fractuur betrokkenen fragmenten is essentieel voor een goede functie van het gewricht. Literatuur Bigliani LU et al. In: Rochwood and Greens s fractures in adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven; Codman EA. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd; Habermeyer P, Schweiberer L. Schulterchirurgie. 2nd ed. München: Urban und Fischer; Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 1995.

8 08-Chirurgie :50 Pagina 62