17 Letsels van de extremiteiten

Transcriptie

1 17 Letsels van de extremiteiten N.W.L. Schep, I.B. Schipper Inleiding Bij een gesloten verwonding van een extremiteit zijn er vier mogelijkheden: Contusie (kneuzing) Distorsie (verstuiking) Luxatie (ontwrichting) Fractuur (botbreuk) Klinisch onderzoek Abnormale stand Abnormale beweeglijkheid Botkraken (crepiteren) Pijn Zwelling Functio laesa Huid (open/gesloten), indeling volgens Gustillo Neurovasculaire status Onderzoek twee aangrenzende gewrichten Tabel 17.1 Indeling volgens Gustillo bij open (gecompliceerde) fracturen Graad I Graad II Graad IIIA Graad IIIB Graad IIIC Botfragment perforeert de huid Wond tot 5 cm met gecontusioneerde randen veroorzaakt door geweld van buitenaf Wond groter dan 5 cm met gedevitaliseerde en ondermijnde randen. Als IIIA maar bot is niet te bedekken Als IIIA en IIIB maar met vaat-en/of zenuwletsel Röntgenfoto s, in twee richtingen! CT-scan MRI-scan

2 196 LEIDRAAD CHIRURGIE Behandelprincipes Repositie Behoud van repositie Botgenezing Revalidatie Behoud van repositie Gips. Osteosynthesemateriaal: plaat, schroeven, Zuggurtung, Kirschner-draad (K-draad) intramedulaire pen, fixateur externe. (Zuggurtung: één of twee pennetjes met een staaldraadje eromheen gewonden in de vorm van een acht.) Botgenezing Indirecte (secundaire) fractuurgenezing: hierbij vindt callusvorming plaats, het proces verloopt in stappen: fractuurhematoom, granulatievorming, fibreuze callus, ossale callus, remodellering, fractuur genezen. Directe (primaire) fractuurgenezing treedt op na rigide fixatie (osteosynthese) van fracturen. Bij een gecompliceerde fractuur is het fractuurhematoom ontlast en dient dus altijd een directe fractuurgenezing toegepast te worden. Perifere zenuwletsels Plexuslaesie Het uitvalspatroon is wisselend en kan alle zenuwen betreffen. Nervus axillaris Als de bovenarm zijwaarts kan worden opgeheven (m. deltoideus) is de zenuw intact. Er kan sensibiliteitsverlies optreden van het meest proximale en laterale gedeelte van de schouder.

3 17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN 197 Nervus musculocutaneus Als de elleboog kan worden geflecteerd (m. biceps) is de zenuw intact. Nervus radialis Het typische aspect van een n. radialis laesie is de dropping hand. Als de distale falanx van de duim actief kan worden gestrekt en bij dorsoflexie van de pols, is de zenuw intact (de proximale falanx van de duim moet dan door de onderzoeker worden gefixeerd). Nervus medianus Als de distale falanx van de duim actief kan worden gebogen, is de zenuw proximaal van de pols intact (de proximale falanx van de duim moet dan door de onderzoeker worden gefixeerd). De zenuw kan ook door een lokaal trauma van de pols beschadigd zijn. Men test dit door de gestrekte hand met de rugzijde op een tafel te laten leggen en de patiënt te vragen de duim recht omhoog te brengen (m. abductor pollicis) en daarna naar de pinktop (m. opponens pollicis). Nervus ulnaris Vraag de patiënt met volledig gestrekte vingers de vingers te spreiden (m. interossei dorsales) en te sluiten (m. interossei volares). Nervus femoralis Als de patiënt het bovenbeen kan optrekken (flexie van de heup) en de knie kan strekken, is de zenuw intact. Nervus ischiadicus Deze zenuw splitst zich in de knieholte in de n. tibialis en n. peroneus. Als de patiënt de grote teen kan buigen (m. flexor hallucis longus) is de n. tibialis intact. Als de patiënt de grote teen kan heffen (m. extensor hallucis longus) is de n. peroneus intact.

4 198 LEIDRAAD CHIRURGIE Letsels van de bovenste extremiteiten Claviculafractuur Pijn, zwelling, functieverlies Is de huid bedreigd? Zijn er tekenen van een pneumothorax? Neurovasculair: plexus brachialis (met name n. ulnaris), a. subclavia X clavicula X thorax indien geïndiceerd Rockwood, Neer Het merendeel van de fracturen kan behandeld worden met een mitella gedurende drie weken. De patiënt wordt geïnstrueerd hoe slingeroefeningen in mitella uit te voeren ten behoeve van het glenohumerale gewricht. Fracturen die de huid (dreigen te) perforeren en zeer laterale fracturen. Letsels waarbij neurovasculaire schade is opgetreden. Operatieve therapie bestaat na exploratie van de zenuw bij neurovasculair letsel uit: fixatie met plaat en schroeven, Zuggurtung, osteosynthese, intramedullaire fixatie. Schouderluxatie Pijn, zwelling, veranderde schoudercontour, functieverlies Glenonhumeraal functieonderzoek is onmogelijk door pijn en spierspasme

5 17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN 199 Type luxatie anterior of dorsaal Neurovasculair: n. axillaris, a. axillaris X schouder in twee richtingen (AP en Y-opname). Na repositie dient altijd een controlefoto gemaakt te worden. Anterieure luxatie Het merendeel van de luxaties betreft een anterieure luxatie, die niet geopereerd hoeft te worden. Eventueel analgesie door intraarticulaire injectie 20 cc lidocaïne 1% of zo nodig onder algehele anesthesie. Anterieure luxatierepositie volgens: Hippocrates, Stimson, Milch. Hippocrates: hierbij wordt de arm gereponeerd door tractie te geven aan de arm van een in rugligging gepositioneerde patiënt. De richting van de tractie is caudaal met iets adductie. Tijdens tractie wordt langzaam endo- en exorotatie gegeven. De tractie wordt gegeven over de voet van de behandelaar, die in de oksel geplaatst is. Er kan ook tractie worden gegeven aan de arm terwijl een laken onder de contralaterale schouder de patiënt stabiliseert. Stimson: de patiënt wordt in buikligging op de onderzoeksbank gepositioneerd. Tractie wordt uitgeoefend door het gewicht van de arm maar kan worden vergroot met gewichten. Het is belangrijk deze methode de tijd te geven (vijftien tot twintig minuten) gecombineerd met voldoende pijnstilling. Milch: de arm wordt maximaal geëleveerd en geëxoroteerd met de patiënt in rugligging. Hierna wordt tractie gegeven. De duim of de muis van de hand kan gebruikt worden om de humeruskop te reponeren.

6 200 LEIDRAAD CHIRURGIE Posterieure luxatie Een posterieure luxatie wordt gereponeerd bij een patiënt in rugligging door tractie te geven met de arm in negentig graden abductie, gevolgd door exorotatie en druk vanaf dorsaal. Immobilisatie van het glenohumerale gewricht met een mitella of antirotatiesling gedurende drie weken. De patiënt wordt geïnstrueerd na een week slingeroefeningen te doen. In de eerste twee weken na de luxatie moet ten minste eenmaal de range of motion, kracht en stabiliteit van de schouder getest worden. Bij: glenoïdfractuur van meer dan 25-30%, fracturen van het tuberculum majus humeri met > 0,5-1 cm dislocatie, habituele schouderluxaties. Operaties: Bankart-repair: reparatie van het kapsel en het labrum. Magnusson-Stack: opspannen van de pees van de m. subscapularis, hierdoor wordt de exorotatie beperkt. Putti-Platt: als Magnusson-Stack, aangevuld met een primaire versteviging van het anterieure kapsel. Proximale humerusfractuur Pijn, zwelling, functieverlies Neurovasculair: plexus brachialis (met name n. axillaris), a. brachialis X proximale humerus, in twee richtingen CT-scan Neer, AO-classificatie

7 17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN 201 Het merendeel van de fracturen is minimaal gedislokeerd en kan conservatief met een collar-and-cuff behandeld worden gedurende vier weken. Direct na het trauma beginnen met slingeroefeningen in het glenohumeraal gewricht met afhangende arm. Gedislokeerde fracturen die niet te reponeren zijn Communitieve fracturen Fracturen van het tuberculum majus met > 0,5-1 cm dislocatie Osteosynthese, door middel van Zuggurtung, plaat en schroeven, intramedullaire fixatie, humeruskopprothese Humerusschachtfractuur Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies Neurovasculair: n. radialis, n. medianus, n. musculocutaneus, n. ulnaris, a. brachialis N.B.: de functie van de n. radialis dient preoperatief zorgvuldig gedocumenteerd te worden. Dit om het onderscheid te kunnen maken met iatrogeen letsel, opgetreden tijdens de operatie. X gehele humerus in twee richtingen AO-classificatie Een deel van de humerusschachtfracturen kan conservatief behandeld worden met een collar-and-cuff, bovenarmsgips, of functionele brace gedurende vier weken. Er bestaat een steeds grotere tendens voor operatieve behandeling van deze fracturen, zowel bij ouderen als jonge actieve mensen: gecompliceerde fracturen,

8 202 LEIDRAAD CHIRURGIE geassocieerd vasculair letsel, pathologische fractuur, bilaterale fractuur, osteosynthese door middel van intramedullaire fixatie, plaat en schroeven, fixateur externe. Elleboogfracturen Pijn, zwelling, functieverlies Neurovasculair: n. radialis, n. ulnaris, n. medianus, a. brachialis X elleboog in twee richtingen CT-scan AO-classificatie Supra-, trans-, intercondylaire-, capitellum- en trocheleafracturen zonder dislocatie en fracturen van de condylen worden behandeld met een bovenarmsgips gedurende vier tot zes weken. Niet gedislokeerde olecranonfracturen: bovenarmsgips gedurende drie weken. Radiuskopfractuur met minimale dislocatie en minder dan een derde van de kop betreffend: drukverband of bovenarmsgips gedurende enkele dagen. Supra-, trans-, intercondylaire-, capitellum- en trocheleafracturen met dislocatie komen in aanmerking voor een osteosynthese met Kirschner-draden, plaat en/of schroeven. Gedislokeerde olecranonfracturen kunnen worden behandeld met Kirschner-draden, Zuggurtung osteosynthese, plaat en schroeven. Monteggia-fracturen (geïsoleerde ulnaschachtfractuur met proximale radiusdislocatie): plaat en schroeven. Radiuskopfractuur met dislocatie of meerdere fragmenten: osteosynthese met plaat en schroeven, excisie of plaatsen radiuskopprothese.

9 17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN 203 Radius- en ulnaschachtfracturen Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies Neurovasculair: n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, a. radialis, a. ulnaris. Cave compartimentsyndroom X gehele onderarm met pols en elleboog in twee richtingen AO-classificatie, Greenstick Niet gedislokeerde antebrachiifracturen: bovenarmsgips gedurende acht tot tien weken. Niet gedislokeerde geïsoleerde radiusfractuur: bovenarmsgips gedurende zes weken. Niet gedislokeerde ulnafractuur: bovenarmsgips gedurende zes weken, eventueel gevolgd door functionele brace. Gedislokeerde fracturen van antebrachiifractuur bij volwassenen na repositie Gedislokeerde radius- of ulnafracturen Gecompliceerde fracturen Galeazzi-fracturen (distale radiusfractuur met radio-ulnaire dislocatie) Osteosynthese met plaat en schroeven, intramedullaire fixatie en fixateur externe Polsfracturen Deformiteit naar volair (Smith) Deformiteit naar dorsaal (Colles) Drukpijn tabatière anatomique (scafoïdfractuur) Neurovasculair: n. medianus, n. ulnaris, a. radialis

10 204 LEIDRAAD CHIRURGIE X pols in twee richtingen Smith, Colles, Barton, AO-classificatie, Greenstick, Torus, Friedman Distale radiusfractuur (Smith, Colles): analgesie door injectie 10 cc lidocaïne 1% in de fractuur, repositie en onderarmsgips in lichte flexie en ulnaire deviatie gedurende vier tot zes weken. Niet gedislokeerde intra-articulaire distale radiusfractuur gecombineerd met fractuur processus styloideus ulnae: eerst drie tot vier weken bovenarmsgips. Scafoïdfractuur: onderarmsgips in neutrale stand met lichte ulnaire deviatie, zes tot twaalf weken. Inadequate stand na gesloten repositie, comminutieve of instabiele (verschuiven) distale radiusfracturen. Osteosynthese door Kirschner-draden (Rayhack, Kapandjii), plaat en schroeven, fixateur externe. Fracturen van de basis van het os metacarpale I Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies Asdrukpijn X dig. I in twee richtingen Schachtfractuur, Bennett-fractuur (luxatiefractuur), Rolandofractuur (intra-articulaire Y- of T-fractuur), letsels van de epifysairschijf Stabiele schachtfracturen na adequate repositie: drie weken gipsimmobilisatie van de duim.

11 17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN 205 Niet gedislokeerde Rolando-fracturen: vier weken gipsimmobilisatie van de duim. Epifysairschijfletsel met adequate repositie: drie weken gipsimmobilisatie van de duim. Over de behandeling van een Bennet-fractuur bestaat geen duidelijke consensus: kan conservatief met drie weken gips of operatief. Alle hierboven genoemde fracturen waarbij geen adequate repositie of een instabiele situatie bestaat. Fracturen kunnen worden gefixeerd met Kirschner-draden, plaat en/of schroeven. Fracturen van de schacht van het os metacarpale II V Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies Asdrukpijn X hand in twee richtingen Dwarse, schuine of comminutieve fracturen Stabiele schachtfracturen na adequate repositie: drie weken onderarmsgips met de hand in een functionele stand. Cave rotatieafwijkingen (let op de stand van de nagels, de vingers wijzen naar één punt). Fracturen waarbij geen adequate repositie of een instabiele situatie bestaat. Fracturen van meerdere metacarpalia tegelijkertijd. Fracturen kunnen worden gefixeerd met Kirschner-draden, plaat en schroeven.

12 206 LEIDRAAD CHIRURGIE Letsels van de onderste extremiteit Proximale femurfracturen Pijn, functieverlies Exorotatie onderbeen Verkorting ten opzichte van de andere extremiteit X bekken anteroposterior X proximale femur lateraal Mediale collumfracturen: Garden, Pauwels, AO-classificatie Trochanterfracturen : Evans-Johner, AO-classificatie Mediale collumfracturen (Garden I) bij patiënten met ernstige comorbiditeit Mediale collumfracturen (Garden I-IV): gecannuleerde schroeven, glijschroef en plaat (bijvoorbeeld DHS), kophalsprothese. Stabiele pertrochantaire femurfractuur: glijschroef en plaat. Instabiele pertrochantaire femurfractuur (trochanter minor ligt los): intramedullaire fixatie (bijvoorbeeld gammanail, PFN, IMHS). Subtrochantaire femurfractuur: intramedullaire fixatie. Femurschachtfractuur Pijn, zwelling, functieverlies Verkorting dijbeen Neurovasculair: n. femoralis, n. ischiadicus, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior

13 17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN 207 X gehele bovenbeen met knie en heup in twee richtingen Winquist, AO-classificatie Tractietherapie alleen bij kinderen Intramedullaire pen (antegraad/retrograad), plaat en schroeven, fixateur externe Ligamentair knieletsel Hydrops/haemartros Danse patellaire stresstest mediale en laterale collaterale banden Lachman (voorste kruisband) Schuifladetest (voorste kruisband) Pivot-shift (voorste kruisband) Mc Murray (meniscus) X knie in twee richtingen, bij ieder adequaat trauma van de knie MRI-scan Diagnostische artroscopie Collateraal bandletsel: drukverband, tape, functionele brace. Voorste- en achterstekruisbandletsels: fysiotherapie, functionele brace. Meniscusletsel: artroscopische partiële menisectomie of primair hechten. Voorste- en achterstekruisbandletsels: artroscopische reconstructie met alo- of autograft.

14 208 LEIDRAAD CHIRURGIE Tibia- en fibulafracturen Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit Neurovasculair: n. peroneus, n. tibialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. Cave compartimentsyndroom. X gehele onderbeen met knie en enkel in twee richtingen CT-scan bij tibiaplateau/pilontibiale fractuur Johner-Wruhs, AO-classificatie Geïsoleerde fibulafractuur: drukverband. Geïsoleerde tibia- of crurisfractuur zonder dislocatie: bovenbeengips en later een brace gedurende acht tot twaalf weken. Gedislokeerde, instabiele- of gecompliceerde fracturen: intramedullaire fixatie met mergpen, plaat en schroeven, fixateur externe. Ligamentair enkelletsel (enkeldistorsie) Pijn, zwelling, functieverlies Voorste schuifladetest Palpatie kopje metatarsale V Palpatie gehele fibula Palpatie mediale en laterale malleolus Asdruk op MT I tot en met MT V X enkel in twee richtingen MRI-scan Koelen, drukverband, functionele enkelbrace, loopgips

15 17 LETSELS VAN DE EXTREMITEITEN 209 Enkelfracturen Pijn, zwelling, functieverlies, deformiteit Neurovasculair: n. peroneus, n. tibialis, n. saphenus, n. suralis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis X enkel in twee richtingen Gehele onderbeen bij verdenking hoge fibulafractuur Lauge-Hansen, Danis-Weber, AO-classificatie Weber-classificatie: A fractuur onder de syndesmose, B fractuur ter hoogte van de syndesmose, C fractuur boven syndesmose. Geïsoleerde stabiele Weber A- of Weber B-fractuur (< 1 mm dislocatie) en intacte syndesmose: onderbeensgips gedurende zes weken. Instabiele Weber A- of B-fracturen en alle Weber C-fracturen: wanneer de syndesmose niet meer intact is, wordt een stelschroef gebruikt om de enkel weer congruent te maken. Osteosynthese met schroeven en/of plaat, eventueel gecombineerd met Zuggurtung of Kirschner-draad, fixateur externe. Fracturen van de ossa metatarsalia Pijn, zwelling, deformiteit, functieverlies Asdrukpijn X voet in twee richtingen

16 210 LEIDRAAD CHIRURGIE Een fractuur van het os metatarsale V kan worden ingedeeld in een avulsiefractuur van de basis of een proximale schachtfractuur (Jones-fractuur). Bij een geïsoleerde fractuur van metatarsale II, III, IV: een stevige schoen of bij veel pijn een onderbeensloopgips gedurende vier weken. Een Jones-fractuur of een intra-articulaire fractuur van metatarsale V wordt behandeld met onderbeenloopgips gedurende vier tot zes weken. Een avulsiefractuur van metatarsale V wordt functioneel behandeld met tape of een brace. Gedislokeerde fracturen van metatarsale I en V kunnen worden gefixeerd met Kirschner-draden, plaat en/of schroeven. Malunion metatarsale V-fractuur. Referenties Bonjer HJ e.a. Chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Kuijer PJ. Chirurgisch onderzoek. Muller ME. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the Ao-Asif Group. Rockwood CA e.a. Rockwood and Green s Fractures in Adults (5th edtion). Werken van der. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. (Nederlandse vereniging van Traumatologie) (Wheeless Textbook of Orthopaedics)