De bedrijfs- verzekerings arts en de HAGA Handen Kliniek

Transcriptie

1 De bedrijfs- verzekerings arts en de HAGA Handen Kliniek A.R.Koch, plastisch en handchirurg Haga Ziekenhuis, Den Haag In samenwerking met Monica Kop, revalidatie arts Berber Weitenberg, hand therapeute

2 Waarom een Handen kliniek? Centrum waarin expertise van handchirurgie en handtherapie onder één dak worden gebracht. Hoger rendement van behandeling. Versneld herstel van functie en re-ïntegratie. Kosten besparing.

3 Waarom is gekozen voor dit thema? Ruim 35 % van het SEH bezoek bestaat uit hand en pols gerelateerde problematiek. Systemische aandoeningen (arthrose, reuma) van het bewegingsapparaat betreffen veelal de hand en pols. Over-use is een actuele oorzaak voor arbeids verzuim. Hand en pols afwijkingen i.h.a. zijn een belangrijke redenen voor arbeids verzuim.

4 Begrip vormen en uitwisselen van visie tussen zeer uiteenliggende disciplines in de gezondheidszorg. Wij menen dat de Haga Handen Kliniek ook een functie heeft voor de bedrijfs- en verzekeringsarts.

5 Welke groepen van patienten zien wij in de Handen Kliniek? 1. De getraumatiseerde hand en pols. 2. Verworven afwijkingen aan hand en pols (arthrose, arthritis en overuse). 3. De congenitale hand en pols.

6 TRAUMA

7 Congenitaal

8 ARTHROSE

9 Wat maakt de behandeling van afwijkingen aan pols en hand zo complex?

10 De anatomie!

11 Anders gezegd: De anatomie van de hand is zeer complex. Kennis ervan is echter een vereiste om te kunnen oordelen over aard en gevolg van ziekte en trauma van de hand en pols.

12 Herstel wordt onder meer bepaald door biologisch-dynamische processen In het bijzonder:. de wondgenezing. de intelligentie van de patient. de motivatie van de patiënt. De kennis en kunde van de behandelaar

13 Duur herstel Fracturen, drie tot vijf weken. Peesletsel, vier tot zes weken. Ligamentletsel, zes tot acht weken. Zenuwherstel, zes tot vijftig maanden. Het werkelijke herstel van de handfunctie duurt echter veel langer, ivm. complexiteit van wondgenezing en adaptatie patient.

14 Voorbeelden Buigpeesletsel: herstel buigpees, voorkomen adhaesies en reïntegreren propriosepsis Zenuwletsel: herstel zenuw, voorkomen reflexdystrofie, voorkomen dwangstanden, reïntegreren handfunctie, plasticiteit hersenen

15 Welke componenten bepalen de handfunctie? Gevoel Kracht Balans

16 Gevoel Afwezig door zenuwletsel ( traumatisch of compressie) Verstoord ( dys- of hyperaesthesie) door compressie of als fase van zenuwherstel na hechting of decompressie Neuroom, fantoom pijn Als onderdeel van reflex dystrofie (CRPS)

17 Zenuwen en functie: Zenuwen zijn motorisch, sensibel of gemengd Zonder gevoel geen functie! Bij totale uitval van gevoel ( bijv. plexus letsel), gedraagt de hand zich als een prothese. Stuurloos, krachteloos en kwetsbaar Zonder motoriek, verstoorde balans en onhandigheid

18 Compressie syndromen: Carpale tunnel syndroom. Compressie n. ulnaris thv. sulcus olecrani. Compressie n.ulnaris thv. kanaal van Gyon (pols). Radialis tunnel syndroom (pijn en dropping hand). Interosseus posterior syndroom ( afwezige flexie duim en wijsvinger, predikers hand).

19 C.T.S.

20 Behandeling CTS Aantonen: letten op duimmuis atrofie en oppositie zwakte. Motorisch herstel kritisch (EMG)! Conservatief: (eerste voorkeur/hormonaal) -Rustspalk (houding) -Corticosteroid injectie Operatieve decompressie.

21 Gevolgen operatieve decompressie, CTS Pijn, steken in litteken (maanden). Zwakke vuistgreep (maanden). Pas na drie tot zes maanden weer 90 % krachtsherstel. Bij decompressie n. ulnaris veel trager herstel (ev. reststoornis)!

22 N.Radialis tunnel syndroom.

23 Herstel na zenuwreconstructie Zeer lange tijdsduur van herstel, tot 3 jaar na reconstructie. Afhankelijk van leeftijd, niveau van letsel en kwaliteit weefsel ter plaatse. Mate van atrofie kleine handmusculatuur. In ernstige gevallen geen zenuwreconstructie, maar direct peestransposities ( indien > 1jaar). Vrijwel altijd permanent functie verlies.

24 Zenuw herstel Na doorsnijding Wallerse degeneratie, waarna axonale uitgroei met 3-4 mm. per dag. Probleem: doorgroei in litteken weefsel en herkenning eindpunt ( motorisch/sensibel) 1 jaar post trauma, geen motorische restfunctie meer te verwachten.

25 Balans Contracturen door dupuytren, littekenfibrose (adhaesies). Standsafwijkingen door peesletsel. Neurogene ( intrinsieke) dysfunctie.

26 Contracturen, M.Dupuytren

27 Standsafwijking door Strekpeesletsel

28 Balans verlies door synovitis en arthritis

29

30 Gevolgen arthroplastiek Krachtsverlies door verdwijnen gewrichtgevoel (propriosepsis). Mobiliteitsverlies, door fibrose en adhaesies. Winst is echter de pijnvermindering.

31 Factoren functieherstel bij fracturen vingers en pols. Afhankelijk van: Aard van de fractuur ( simpel, comminutief, intra-articulair). Eventuele weke delen schade (collateral damage). Techniek repositie, fixatie en immobilisatie. Genezing (oedeem, adhaesies, pijn en CRPS)

32

33

34 Casus: comminutieve, intra articulaire fractuur dig III R Dominante hand bij 23 jarige timmerman. Cirkelzaag letsel via dorsum PIP en midden falanx. Open repositie en fixatie. Niet oefenstabiel. Adequate stand en ossale genezing, maar.

35 MAAR! volledige fibrose gewrichts kapsel PIP en adhaesies tussen strekpezen en periost. Nul functie! Tekenen van CRPS. Koude intolerantie en pijn bij gebruik

36 Conclusie De handfunctie is niet af te meten aan X-foto s. Post-traumatische beperking van hand en polsfunctie is meestal voorspelbaar,.. en kunnen worden voorkomen door vroege identificatie van risico factoren. Door intensieve samenwerking handchirurg en hand therapeut.

37 Kracht

38 Kracht Is resultante van gevoel en motoriek. Terug te voeren tot stabiliteit en vorm van het skelet en gewrichten (gewrichtsgevoel, stabiliteit), functionaliteit van de geleidende zenuwen en ervaring van pijn. Bijvoorbeeld:

39 Krachtsvermindering bij Status na artroplastieken (vinger of pols) door afwezig gewrichts gevoel. Status na trauma of ontsteking, door pijn. Door vorm- en weefselverandering (fibrose/atrofie) bij reuma of verminderde spierfunctie a.g.v. geleiding stoornis zenuw.

40 De pols.

41 Functionele anatomie van de pols

42 Anatomie pols

43 Verstoorde anatomie

44 Anatomie is te onderzoeken

45 Dorale pijn van de pols Typische localisatie van dorsale pijn met zwelling is gelegen nabij het S-L ligament

46 Opdrukpijn als wezenlijk signaal bij dorsaal gelegen pijn

47 Ganglion pols

48

49

50 Pijn zonder zwelling: Inter carpale weke delen beklemming

51 S-L dissociatie

52 S-L dissociatie

53 Kapsel denervatie

54

55 Radio-carpale arthrose betekent: (beperkte) artrodese

56 Voordelen beperkte carpale arthrodese Slechts 50 % reductie mobiliteit (flexie/extensie en deviatie). Ruim voldoende voor onbeperkt gebruik bij 90% van de ADL. Geen beperking meer door pijn en krachtsverlies.

57 Ulnair gelegen pijn pols Rotatie pijn Meestal instabiliteit DRU of arthrose DRU of TFCC letsel (centraal)

58 Röntgen onderzoek CMC I arthrose Standaard hand CMC I Opname Koch - Kieft

59 Therapie duimbasis arthrose Conservatief: -leefregels -Spalken ( duimspica) -Cortico injectie Operatief: - ½ of trapezectomie

60

61 Incidenteel arthrodese CMC I

62 Gevolgen ingrepen CMC I gewricht Permanent krachtsverlies (pincetgreep). Langdurig genezings proces (half jaar). Echter vrijwel pijnvrij.

63 Reuma chirurgie

64 Reuma chirurgie, synovectomie

65 Reuma chirurgie, arthroplastiek

66 Reuma chirurgie

67 Reuma chirurgie, correctie Swanneck deformiteit

68 Reuma chirurgie, ingrepen pols

69 Pols arthroplastiek (Teno-) synovectomie Resectie ulnakop, distale radius en proximale rij. Kapsel reconstructie.

70 BIAX-prothese

71

72 Oefenprotocol pols arthroplastiek Drie vier weken immobiliseren. Standaard protocol

73 Complicaties Perforatie MC III. Luxatie.

74 Belang reuma chirurgie Allereerst in samenhang te zien met sterk verbeterde medicamenteuze therapie en postoperatieve handtherapie Verbeterde chirurgische technieken, waardoor: -terugkeer functie ( mobiliteit en kracht) - verlenging arbeidsgeschiktheid, re-integratie

75 In het eerste deel van deze voordracht zijn vooral de chirurgische aspecten van hand en polsafwijkingen aan bod gekomen. Vrijwel alle patienten die wij zien worden echter in samenhang met de revalidatie-arts en handtherapeuten behandeld. Het aantoonbare succes van deze samenwerking heeft geleid tot een integrale afdeling, de HAGA HANDEN KLINIEK!

76 Hartelijk dank voor uw aandacht.