Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Instabiliteit van de schouder

Transcriptie

1 Instabiliteit van de schouder

2 INSTABILITEIT VAN DE SCHOUDER Inleiding De schouder is een zeer beweeglijk gewricht. De kom is klein en vlak en de kop relatief groot, zodat grote bewegingsuitslagen mogelijk worden. De kop van de bovenarm (humerus) vormt samen met het sleutelbeen (clavicula) en het schouderblad (scapula) de schoudergordel. Deze drie botstukken maken samen de grote bewegingsuitslagen mogelijk. Schouderinstabiliteit betekent dat het schoudergewricht te los is en dat de kop van de bovenarm een te grote bewegingsvrijheid heeft in de kom van het schouderblad. Soms wordt de instabiliteit zo groot dat de schouder uit de kom schiet. Dan spreken we van een luxatie van de schouder. In de meeste gevallen zal de kop van de humerus onder het kommetje van het schouderblad komen en dit gaat gepaard met veel pijn. De kop moet zo snel mogelijk in de kom worden teruggezet. Instabiliteit wil dus zeggen dat de kop niet mooi centraal in de kom kan blijven tijdens bewegingen. Er hoeft dus geen sprake te zijn van een luxatie, maar kan er wel toe leiden. Afbeelding: anatomie van de schouder

3 WAAROM SCHIET EEN SCHOUDER UIT DE KOM? Schouderinstabiliteit is vaak het gevolg van een trauma, meestal een val op de schouder of op de uitgestrekte arm of een plotse ruk aan de arm. Hierdoor kan beschadiging ontstaan van bepaalde schouderstructuren die onder normale omstandigheden verhinderen dat de schouder uit de kom schiet. Deze structuren zijn het labrum, het gewrichtskapsel met banden en de spieren rondom de schouder. Vaak zijn het kapsel en de gewrichtsbanden met de aanhechting op het labrum uitgerekt. Als het voorste gewrichtskapsel van de voorzijde van het labrum losraakt van de kom van de schouderblad, spreekt met van een Bankartlaesie. In sommige gevallen wordt een klein stukje bot van de kom mee afgerukt en dan spreken we over een benige Bankart-laesie. Dit maakt dat deze structuren te los zijn geworden om het gewricht een normale stabiliteit te geven bij bepaalde bewegingen. Door deze instabiliteit kan het gebeuren dat meerdere keren de schouder uit de kom schiet, zelfs bij gewone dagelijkse activiteiten. Normaal schoudergewricht Multidirectionale instabilitieit In sommige gevallen ontstaat schouderinstabiliteit niet door een rechtstreeks trauma van de schouder, maar door een geleidelijke uitrekking van het gewrichtskapsel. Dit komt vooral voor bij intensieve (bovenhandse) sporters zoals honkballers en volleyballers. Door deze geleidelijke uitrekking van het gewrichtskapsel ontstaat er een te grote beweeglijkheid van het gewricht tussen de kop van de bovenarm en de kom van het

4 schouderblad. Dit kan een subluxatie (niet volledig uit de kom schieten van het gewricht) en pijn veroorzaken in de schouder. Ook kan in sommige gevallen schouderinstabiliteit aangeboren zijn. Dit is het geval bij mensen met een te grote elasticiteit van de gewrichtsbanden. Meestal bestaat er ook een algemene losheid van de andere gewrichten. LABRUMSCHEUR De schouder bestaat uit 3 botstukken: de scapula (het schouderblad), de humerus (de bovenarm) en de clavicula (het sleutelbeen). Een gedeelte van de scapula, het glenoid, vormt de kom van de schouder. Het glenoid is ondiep en plat. Het labrum is een rand van zacht materiaal die de kom uitdiept en de vorm van de kop heeft. Het labrum zet het vlakke oppervlak van het glenoid om in een diepe kom dat zich vormt om de kop van de bovenarm. De rand verdiept de kom tot vijftig procent, zodat de kop beter past en heeft dus een belangrijke stabiliteitsfunctie. Verder dient het labrum als aanhechtingsplaats voor diverse gewrichtsbanden. Wanneer de schouder uit de kom schiet kan het zachte materiaal van het labrum klem komen te zitten tussen het glenoid en de kop van de humerus, waardoor het labrum kan scheuren. Hierdoor ontstaat er pijn en wordt de schouder minder stabiel. Zijaanzicht normale schouder Zijaanzicht schouder met labrumscheur

5 WAT ZIJN DE SYMPTOMEN VAN SCHOUDERINSTABILITEIT? Naarmate de instabiliteit toeneemt worden de klachten en symptomen ook duidelijker. De schouder voelt los aan en soms bestaat het gevoel dat de schouder uit de kom wil schieten bij bepaalde posities van de bovenarm (subluxatie). Dit gaat gepaard met een voelbare klik in de schouder. De pijn treedt voornamelijk op bij bewegingen boven het hoofd en kan dan ook optreden bij dagelijkse activiteiten. Het op de schouder liggen kan pijnlijk zijn. Soms is er ook krachtsverlies van de arm. Als de subluxaties toenemen wordt de schouder steeds instabieler en kan de schouder uit de kom schieten. Wanneer de schouder uit de kom schiet, ziet de schouder er anders uit en is het heel pijnlijk, zeker bij de eerste luxatie. Bewegen lukt dan ook niet meer. In het ziekenhuis wordt de kop weer in de kom teruggezet, al dan niet onder narcose. Een luxatie kan in zeldzame gevallen zenuwen en bloedvaten rond het gewricht beschadigen. DIAGNOSE De diagnose van schouderinstabiliteit wordt meestal gesteld aan de hand van de ziektegeschiedenis en een grondig lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit verschillende testen en bewegingen van de schouder die de symptomen kunnen opwekken. Op röntgenfoto s van de schouder zal bekeken worden hoe het schoudergewricht er uitziet en of er breuken te zien zijn. Soms is een MRI met contrastvloeistof (MRI-arthrogram) nodig om de diagnose te kunnen stellen. Bij dit onderzoek wordt een kleine hoeveelheid contrastvloeistof in het gewricht gespoten, waarna de MRI-scan plaatsvindt. Hierdoor kunnen optimale beelden van het kapsel en bijkomende scheuren van het kapsel of labrum worden gemaakt. Soms is een kijkoperatie of arthroscopie nodig om een definitieve behandeling te bepalen. Hierbij wordt via een kleine snede aan de achterzijde van de schouder een camera ingebracht en kunnen de structuren en de eventuele schade worden beoordeeld en wordt bepaald welke behandeling kan volgen.

6 DE BEHANDELING NIET OPERATIEVE BEHANDELING SCHOUDERINSTABILITEIT De instabiliteit zal met name met fysiotherapie worden behandeld. Deze is gericht op het versterken van de spieren rond de schouder, om de stabiliteit van het gewricht te verbeteren. Als de weke delen na een eerste luxatie niet goed genezen is er meer kans op een tweede luxatie. Vandaar dat na een eerste luxatie, na het terugzetten, het gewricht volledig dient te rusten om de weke delen rust te geven. Het dragen van een mitella of draagdoek voor 2 weken is dan van belang. Geleidelijk aan wordt daarna begonnen met spierversterkende oefeningen van de schouder. Hierdoor verbetert de spiercontrole en ontstaat er een betere geleiding van de kop van de bovenarm in het schoudergewricht, waardoor de stabiliteit verbetert. De gemiddelde duur van de revalidatie is zes tot acht weken en gedurende deze periode is ook een geleidelijke hervatting van normale activiteiten mogelijk. OPERATIEVE BEHANDELING SCHOUDERINSTABILITEIT Soms is na een luxatie de schade aan het labrum of gewrichtskapsel zo groot dat bovenstaande behandeling onvoldoende is. De patiënt houdt dan toch het gevoel dat de schouder uit de kom wil schieten. Dit kan dan problemen geven bij bepaalde dagelijkse activiteiten of tijdens het sporten. Vandaar dat bij jonge actieve personen een operatieve ingreep de voorkeur heeft. Zeker ook wanneer bij MRI-onderzoek de ontstane schade door de luxatie duidelijk zichtbaar is. Bankart operatie: De Bankart operatie is de meest voorkomende operatie voor schouderinstabiliteit. Doel van de operatie is om het voorste kapsel en de gewrichtsbanden in hun oorspronkelijke spanning te herstellen en vast te zetten op de voorste rand van het glenoid. Hierbij worden eerst gaatjes geboord in de voorste glenoidrand en het kapsel- en ligamentcomplex wordt samen met het labrum met behulp van kleine ankertjes in het bot vastgehecht. Deze ingreep kan uitgevoerd worden via de klassieke open manier via een snede aan de voorzijde van de schouder of arthroscopisch via een kijkoperatie. Via de snede wordt een fiberoptische camera in

7 het gewricht gebracht. Daarnaast worden er nog een of twee kleine aparte snedes gemaakt om werkinstrumenten in te brengen.

8 Zowel de open manier als de arthroscopische manier geven goede resultaten. De keuze is afhankelijk van de chirurg en van de technische mogelijkheden. In het algemeen is het wel zo dat een arthroscopische manier minder pijn geeft onmiddellijk na de operatie en een snellere genezingsproces van het operatielitteken. Een kijkoperatie kan niet bij iedereen worden toegepast, zeker niet wanneer teveel luxaties zijn opgetreden. Wel geven beide manieren op langere termijn dezelfde resultaten. Capsular shift: Bij deze open procedure wordt een T-vormige snede gemaakt in het kapsel waardoor twee kapselflappen ontstaan. Deze flappen worden dan naar voren en boven toe verplaatst en weer vastgehecht aan het kapsel. Hierdoor wordt het kapsel aan de voorzijde van het gewricht strakker waardoor de instabiliteit afneemt. Deze procedure wordt vooral toegepast bij mensen met een aangeboren losheid of een te grote elasticiteit van het gewricht.

9 WELKE COMPLICATIES KOMEN VOOR? De meest voorkomende complicaties na schouderstabiliserende operaties zijn terugval van instabiliteit en functieverlies. Functieverlies van de schouder kan ernstig zijn en is afhankelijk van de mate van overlapping van het voorste schouderkapsel. Andere minder voorkomende complicaties (1%) zijn infecties, postoperatieve stijfheid (frozen shoulder), zenuwbeschadiging en vaatbeschadiging. In het algemeen is de kans op complicaties zeer klein. NA DE BEHANDELING REVALIDATIE NA DE OPERATIE Onmiddellijk na de operatie zal een velpeau (speciale draagdoek) worden aangelegd, die tot zes weken na de operatie gedragen dient te worden. De velpeau laat bepaalde bewegingen van de schouder niet toe, om het labrum en de kapsel te laten genezen. Hierna zal met fysiotherapie worden begonnen om de beweeglijkheid en kracht van de schouder te verbeteren. In het algemeen duurt het revalidatieproces drie tot zes maanden. Snel na de ingreep start passieve oefentherapie voor het herstel van de beweeglijkheid. Het advies is de eerste zes weken na de ingreep geen rekoefeningen van de schouder te doen. Actieve oefentherapie start zes weken na de ingreep. Nu mag de eigen spierkracht worden gebruikt om de arm weer te gaan bewegen. Deze therapie streeft naar een krachttoename en toename van de controle van de rotatorcuff en andere spieren rond de schouder. Bovenhandse activiteit en sport zoals tennis, zwemmen en volleybal kan weer zes maanden na de operatie, maar dit is mede afhankelijk van het revalidatieproces. VRAGEN Mocht u na het lezen van deze folder nog vragen hebben dan kunt u die stellen aan uw behandelend arts. Contactgegevens: Refaja ziekenhuis Stadskanaal, polikliniek Orthopedie. Telefoon