OEFENTHERAPIE ALS CONSERVATIEVE BEHANDELING BIJ SCHOUDERINSTABILITEIT.

Transcriptie

1 OEFENTHERAPIE ALS CONSERVATIEVE BEHANDELING BIJ SCHOUDERINSTABILITEIT. Dr. Carl Dierickx, dienst orthopaedie Virga-Jesseziekenhuis, Stadsomvaart 11, 35OO Hasselt. Samenvatting : na een korte bespreking van de statische en dynamische stabiliserende schoudermechanisme, en na bespreking van de belangrijkste calcificaties van de schouderinstabiliteit, wordt er kort ingegaan op de diagnosestelling. Daarna worden de belangrijke doelstellingen en modaliteiten van het conservatief oefenschema uitgelegd. Er wordt in detail ingegaan op het tonificatieprogramma van de vier P's zoals beschreven door Jobe. Uit studies blijkt dat een conservatief oefenschema 8O % succes kan hebben in de groep van de atraumatische of de microtraumatische instabiliteit ; en 9O % succes in de groep van de posterieure instabiliteit. Zelfs na 3 tot 12 maanden conservatieve therapie is er nog maar een kans op succes bij 1O à 2O % van de traumatische anterieure instabiliteitgroep. Bij falen van de conservatieve therapie zal chirurgie aangewezen zijn. Presentatievorm van instabiliteit : Per definitie spreken we over instabiliteit als er een overmatige translatie is van de humeruskop in het glenoid, tijdens schouderbewegingen. Het is bij deze verhoogde translatie dat er verhoogde kans optreedt voor letsels aan de structuren rondom het schoudergewricht, en een verhoogde kans op echte luxatie. Instabiliteit kan zich evenwel presenteren onder verschillende vormen : a. traumatische luxaties ; b. atraumatische luxaties ; c. subluxaties ; d. impingementsklachten. Stabiliserend schoudermechanisme : naast het glenoid in het labrum, zijn er de kapulaire structuren in de glenohumerale banden die samen met de hydrostatische onderdruk de statische mechanismen uitmaken. Daarnaast zijn er dynamische mechanismen : a. de rotatorcuff, inclusief de bicepspees, die samen een depressie-exorotatiemechanisme vormen om het tuberculum majus vrij onder het acromion door te laten bewegen gedurende de craniale migratie die wordt uitgeoefend door de deltoidspier. b. het scapulohumerale ritme dat ervoor moet zorgen dat het glenoid constant in de optimale manier wordt aangeboden aan de humeruskop. Schoudermusculatuur (volgens Jobe) : Gezien het afzonderlijk belang van de rotatorcuff, de scapulastabiliserende musculatuur en de musculatuur die verantwoordelijk is voor de positionering van de humerus en de propulsie van de humerus in de ruimte is de indeling in vier groepen volgens Jobe zeer nuttig. Hij beschrijft de vier P's :

2 Groep 1 : de glenohumerale protectors : supraspinatus, subscapularis, infraspinatus, teres minor en biceps. Deze moeten het contact tussen de humeruskop en het glenoid optimaliseren door een depressie-exoroterende kracht uit te oefenen. Groep 2 : de scapulapivotters : de drie delen van het trapezius, de romboideus, elevator scapula, de seratus anterior en de musculus pectoralis minor. Ze hebben als doen de scapula te positioneren in de ruimte om het glenoid optimaal aan de humeruskop aan te bieden. Gleno-humerale Protectors Scapula Pivoters Groep 3 : de humerale positioners : pars anterior, posterior en medius van musculus deltoideus. Deze hebben tot doel de humerus zelf te positioneren in de ruimte. Groep 4 : de propeller-spieren : de musculus latissimus dorsi en de pectoralis major. Ze hebben tot doel de kracht komend vanuit de voeten via de romp, over te zetten op de armen. KLASSIFICATIE VAN INSTABILITEIT : Een klassieke klassificatie (volgens HSS), deelt de luxaties in volgens de frequentie (acuut of recidiverend), volgens de graad (luxatie of subluxatie), volgens het ontstaansmechanisme (atraumatisch, traumatisch, congenitaal of neuromusculair), of volgens de richting (anterieur, posterieur, inferieur, multidirectioneel). De echte luxaties worden volgens Matson vaak geclassificeerd, op risico van simplificatie in de T.U.B.S. :traumatisch, unidirectioneel, Bankartletsel, surgery. A.M.B.R.I: atraumatisch, multidirectioneel, bilateraal, rehabi litatie, inferieure kapsulaire shift. In deze voorgaande classificatie wordt echter al te weinig benadrukt dat instabiliteit zich klinisch vaak kan uiten als impingement. Een zeldzame ondergroep hierin is de inside, of intrinsieke impingement, waarbij de humeruskop posterosuperieur tegen het labrum en de rotatorcuff een impingement geeft bij lichte anterieure instabiliteit. (beschreven door C. Jobe).

3 Een zeer belangrijke onderverdeling hierin wordt voorgesteld door F. JOBE : Groep I : de klassieke pure impingement ; Secundaire impingement tengevolge van instabiliteit : groep II, III en IV. Groep I met de klassieke pure impingement kan een hele reeks van oorzaken hebben ; hierop wordt niet verder ingegaan. Groep II heeft een secundaire impingement met anterieure instabiliteit door herhaalde microtraumata. Door het zogenaamde instabiliteits-continium, worden er vaak bij sportieve overbelastingen microtraumata veroorzaakt die een instabiliteit geven. Hierdoor ontstaat een subluxatie die op zijn beurt een impingement en rotatorcuffletsels kan geven. In groep III is de patiënt met een secundaire impingement tengevolge van een instabiliteit door algemene hyperlaxiteit. In deze groep horen ook vaak de multidirectionele instabiliteit patiënten thuis en de atraumatische unidirectionele anterieure instabiliteit. In groep IV zitten de patiënten met de geïsoleerde instabiliteit door microtraumata maar zonder impingement. Deze patiënten kunnen een labrumletsel hebben, presenteren zich vaak met een dead-arm-syndroom, ofwel met echte luxaties. DIAGNOSE : Uit de bovenstaande classificatie blijkt dat naast de instabiliteitstesten ook de impingementstesten bij klinisch onderzoek zeer belangrijk zijn. Als voornaamste instabiliteitstesten vermelden we sulcusteken, apprehensie en apprehensie-relocatietest en de anterieure schuiflade. Bij de impingenttesten zijn vooral de vooral de Neer, de Hawkins en de Jobe-test belangrijk. Pas in tweede instantie zullen technische onderzoeken uitgevoerd worden : naast de klassieke radiologie heeft vooral de artro CT met goniometrie, en soms de arthro-nmr, een belangrijke plaats gekregen. OVERZICHT VAN DE BEHANDELING EN DE SYMPTOMEN VAN DE VIER GROEPEN ZOALS BESCHREVEN DOOR F. JOBE : Groep Im- pinge ment Appre hen sie Rot. Cuff letsel Labrum letsel Behandeling Bij falen conservatieve behandeling 1:pure impingement o NSAI,Fysio, steroiden A scopie + sub-acromial decompres 2:ant. instab. door microtraumata conservatief A scopie (Bankart) + imp. oefenschema ant.capsulaire shift 3:ant. instab. door hyperlaxiteit + + +/- - o conservatief A scopie + ant. capsulaire imp. oefenschema shift 4:pure ant. instab. dr microtraumata zonder imp - + o + conservatief oefenschema A scopie + Bankart (open) herstel

4 Doelstelling van klassiek oefenprogramma : 1 volledig pijnvrij worden van een functionele bewegingsvrijheid. Hiervoor moeten we vooral aandacht hebben voor de interne rotatie, die vaak beperkt is door een strak posterieur kapsel. Het coronaal vlak moet beschouwd worden als niet-functioneel. 2 krachttraining moet traag en pijnvrij gebeuren. In de eerste plaats zouden de gleno-humerale protectors en in de tweede plaats de scapula-pivoters getraind worden. 3 we moeten een stabiel scapulaplatform krijgen door expliciet de scapulapivotters te trainen, dit volgens het principe dat proximale stabiliteit, distale mobiliteit geeft. 4 controle krijgen op de propellers van de humerus en (volgens Hawkins) ook controle van de biceps, gezien zijn belang in de decelleratiefase bij de werpsport. 5 verdere functionele krachttraining volgens sportspecifieke behoeften van de atleet/patient. 6 neuromotorische oftewel proprioseptieve reprogrammatie zal ook zoveel mogelijk sportspecifiek en individueel bepaald worden. Best worden er zowel gesloten als open ketenoefeningen uitgevoerd. Bv. Gesloten ketenoefeningen belangrijk bij toestelturners. Open ketenoefeningen belangrijker bij de werpsporten. HET CONSERVATIEF OEFENPROGRAMMA BIJ SCHOUDERINSTABILITEIT : 1 de volledige pijnvrij functionele range of motion kan bereikt worden door : Codmannpendeloefeningen ; posterieure kapsulaire stretch en posterio-inferieure stretch. Zelden moet er een anterieure kapselstrecth gebeuren. Enkel bij meer uitgesproken mobiliteitsproblemen zullen bezemsteeloefeningen ingelast worden naar voorwaartse flexie, interne en externe rotatie, exorotatie en abductie. 2 Voor de krachttraining van de vier P's gelden volgende principes : Eerst isometrische, vervolgens isotonische oefeningen in adductie en als laatste de isotonische oefeningen in abductie. Eerst worden glenohumerale protectors en scapula pivoters getraind, en pas later de humerale positioners en de propellers. We zullen eerst geïsoleerde bewegingen en pas later gecombineerde sportspecifieke oefeningen laten uitvoeren. We beginnen altijd met een kleine hefboom. De oefeningen moeten zowel concentrisch als exencentrisch uitgevoerd worden : studies wijzen er immers op dat bijv. de subscapularis een hogere activiteit vertoont op EMG bij de excentrische beweging. De infraspinatus heeft een belangrijke excentrische rol bij de dicerrelatie werpfase. Na anterieure luxatie worden de exorotatie- en abductietraining drie weken vermeden. Voorbeelden van isometrische oefeningen van de glenohumerale protectors : exo- en endorotatie in 9O elleboogflexie tegen een muur. Geresisteerde elleboogflexie in 9O. Voorbeelden van isometrische oefeningen van de humerale positioners en de propellers : abductie, anteflexie en extensie van de gestrekte arm tegen een muur. Voorbeelden van isotonische oefeningen van glenohumerale protectors :

5 exo- en endorotatie-oefeningen, hetzij met een gewicht in zijligging, hetzij met een elastiek. Voor de rotatie beogen we 2O/2O principe : 2O repetities, afwisselend snel en traag, met een gewicht gelijk aan 2O % van het lichaamsgewicht. Met tube, supraspinatuselevatie in scapulaire vlak. Exo- en endorotatie in 9O abductie, met een tube. Voorbeelden van isotonische oefeningen van de scapulapivotters : shoulder shrug, al dan niet met een elastiek, en de "slow raise" tegen een muur. Protractieligging in 9O flexie. Voorbeelden van isotonische oefeningen van scapulapivotters en humerale positioners : proneretraction. Stabilisation in prone. Bad wave. Stabilisatie in abductie en buiklig. Stabilisatie in flexie en buiklig. Voorbeelden van scapulapivotters en propellers : push-up met een "+" beweging. Voorwaartse druk met een elastiek. Extensie in buiklig. Benchpress. Militarypress. Schouderabductie. Voorbeelden van isometrische oefeningen van de propellers : zittend press up. Adductie met elastiek. Voorwaartse flexie met elastiek. Extensie met elastiek. Stabilisatie-oefeningen : open keten : vloer push-up. Brede vloer push-up. Opvangoefeningen in stand tegen muur. Stabilisatie-oefeningen : gesloten keten : 3 puntspositie, 2 puntspositie, 4 puntspositie op balansbord, 2 puntspositie op balansbord. Dynamische stabilisatie-oefeningen : open keten : scapulabeweging tegen manuele weerstand. Aan de hand van dit overzicht van de behandelingen bij de verschillende instabiliteitsvormen : 1 bij een eerste traumatische anterieure luxatie : maximaal drie weken immobilisatie in adductie, maar reeds vanaf de tweede week kan er gestart met isometrische tonificatie-oefeningen ; 2 de eerste traumatische posterieure luxatie : 3 à 4 weken immobilisatie in de "handshake"-positie. Ook hier moet snel gestart worden met isometrische en isotone oefeningen vooral van de glenohumerale protectors. 3 recidiverende anterieure instabiliteit : TUBS (in groep 4) : geen stretchoefeningen, drie weken geen abductie- en exorotatie-oefeningen. Intensief tonificatieschema gevolgd door proprioseptieve oefeningen. AMBRI (of de groep 2 en 3 volgens Jobe) : volledig schema van de vier P's, al dan niet in combinatie van de stretch van de posterieure kapsel. 4 multidirectionele instabiliteit : alle hoop is hier gericht op de conservatieve tonificatie en proprioseptief oefenschema, al dan niet in combinatie met biofeetbacktechnieken. Ook risico op recidief na chirurgie. 5 de vrijwillige luxaties : steeds conservatief oefenschema. Er moet patient goed uitgelegd worden dat elke vrijwillige luxatie kans op letsels en op verdere instabiliteit doet toenemen.

6 RESULTATEN NA CONSERVATIEF OEFENSCHEMA : Voor de patienten uit de groep AMBRI of de groep 2 en 3 van Jobe wordt er 8O % succes bereikt (volgens Rockwood '86). Bij de posterieure instabiliteit wordt zelfs 9O % reeds bereikt (volgens Rockwood '86). Bij de groep 4 met een Bankartletsel of de TUBS : slechts 12 % succes volgens Rockwood '86, slechts 1O à 2O % succes na 3 à 12 maanden therapie volgens TESLAA '95. Mc Laughin ('67) is er 95 % recidief bij teenagers en slechts 1,1 % bij de leeftijdsgroep met een gemiddelde van 6O jaar. Slechts enkele artikels vermelden een hogere succesreeks : A. RONUM beschreef in 1984 een groep van 2O traumatische luxaties, na drie weken mobilisatie en het tonificaties geven van drie weken tot drie maanden, waarbij er slechts twee patienten zijn geweest met subluxaties en geen met echte recidiverende luxaties. In deze laatste groep zou de kans op recidiefluxatie : - toenemen bij een ernstiger graad van trauma bijv. ernstig Hill Sachsletsel. - afnemen met de leeftijd ; - toenemen bij geassocieerde rotatorcuffletsels ; - afnemen bij geassocieerde tuberculum majusletsels ; - weinig varieren naar gelang de post-luxatie-immobilisatieperiode ; - vier keer zo groot zijn bij mannen t.o.v. de recidiefkans bij vrouwen. BESLUIT : een goed begrip van de statische en dynamische stabiliserende schouderfactoren, inclusief de verschillende musculatuurgroepen, is nodig, omwille van een gericht klinisch onderzoek tot een juist type van instabiliteit te komen. Een conservatief oefenschema moet gericht zijn op een pijnvrije mobiliteit, á la carte trainingsschema van de vier P's, een sportspecifieke revalidatie en een proprioseptieve reprogrammatie. Op deze manier kunnen zeer goede resultaten bereikt worden, vooral bij de atraumatische en microtraumatische instabiliteit, en ook bij de posterieure instabiliteit. De kans op succes is evenwel veel lager bij de microtraumatische luxaties met een Bankartletsel, of bij de echte traumatische anterieure luxaties.