Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 8e jrg 1990, no. 3 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg, F. Krijgsman, E. Koes Titel: Verzamelde reakties: enkeldistorsie: een rotatietrauma Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Verzamelde reakties: Enkeldistorsie: een rotatietrauma C. Riezebos A. Lagerberg F. Krijgsman E. Koes Het probleem waarop de hieronder verzamelde reakties van lezers betrekking hebben, werd uiteengezet in: VERSUS, no. 1, 1990 pag Het is wederom bijzonder verheugend en stimulerend dat lezers van ons tijdschrift zoveel moeite nemen om te reageren op onze artikelen. In deze "Verzamelde Reakties" wordt een drietal inzendingen integraal geplaatst en daarna door ons van kommentaar voorzien. Allereerst zullen wij echter proberen een misverstand uit de weg te ruimen. Uit reakties van enkele lezers hebben wij gemerkt dat er in het artikel: Enkeldistorsie: een rotatietrauma (no ), door de lay-out, onduidelijkheid is ontstaan met betrekking tot de ontstaansoorzaken van de enkeldistorsie. Op blz. 36 worden onder de kop: "Het mechanisme van de enkeldistorsie" aan de hand van een aantal onderwerpen de konsekwenties van de daarvoor beschreven theorie besproken. Onder punt 1 staat: beperkte endorotatie in de heup en het ontstaan van de enkeldistorsie. Met nadruk willen we hierbij aangeven, dat een endorotatie-beperking in de heup slechts één van de mogelijkheden is op basis waarvan de beschreven enkelproblemen kunnen ontstaan - een reden om bij dergelijke klachten ook de bewegingsmogelijkheden in de heup te onderzoeken. Reaktie 1 Beste auteurs, Gaarne wil ik reageren op jullie artikel over "enkeldistorsie: een rotatietrauma" in Versus no. 1. Ik wil allereerst mijn waardering uitspreken voor het feit dat jullie duidelijk weten te maken dat het analyseren van bewegingen in gewrichten in arthrokinematische termen het inzicht in traumamechanismen kan verbeteren en dat hieruit konsekwenties kunnen volgen voor de therapie die bij dergelijke trauma's worden toegepast. Ik heb echter ook een aantal punten van kritiek, die ik hieronder uiteen zal zetten. Ik hoop dat deze punten als opbouwend worden ervaren, want zo zijn zij bedoeld. 1. In het artikel wordt uitsluitend aandacht besteed aan bandletsels van de enkel in situaties waarbij de keten van bewegingen in de voet ingezet wordt via een exorotatie van de tibia terwijl de voet zelf kontakt houdt met de grond (een gesloten bewegingsketen). Voor dergelijke situaties lijkt het gerechtvaardigd om te veronderstellen dat letsels van het lig. talofibulare anterius een gevolg kunnen zijn van een gedwongen exorotatie van de talus ten opzichte van de calcaneus. In veel gevallen treden letsels van dit ligament echter op in situaties waarbij voet en enkel extreem belast worden op plantairflexie in het bovenste spronggewricht en op inversie in de gewrichten van de voetwortel. Te denken valt bijvoorbeeld aan sportsituaties waarbij men vanuit sprong op de grond terugkeert met de voet in plantairflexie en inversie. In dergelijke gevallen wordt van een plantairflexie-inversietrauma gesproken. Het lijkt niet aannemelijk om te veronderstelden dat in dergelijke situaties een dwangrotatie van de talus een verklaring biedt voor het ontstaan van letsels aan het lig. talofibulare anterius. Ik vind het dan ook een gemis dat in dit artikel niet expliciet duidelijk wordt gemaakt dat het gaat om een mogelijke verklaring voor het mechanisme van het inversietrauma in een beperkt aantal situaties en dat daarmee nog niets gezegd is over het onstaansmechanisme in andere situaties (bijvoorbeeld zoals hierboven beschre-

3 ven). Door hierover in de inleiding en de probleemstelling geen duidelijkheid te verschaffen wordt de schijn gewekt dat in het artikel de beschrijving van het traumamechanisme van de enkeldistorsie wordt geboden. En dat laatste is waarschijnlijk niet het geval. 2. In de inleiding van het artikel wordt gesteld dat jullie geen beschrijving van een traumamechanisme op basis van osteo- en arthrokinematische gegevens in de literatuur hebben gevonden. Hierbij doen jullie geen recht aan het feit dat door Van der Ent in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie wel degelijk een dergelijke beschrijving (zij het indirekt) wordt gegeven (Ned. T. Fysiotherapie 1, , 1989). In dit artikel schrijft hij dat in een plantairflexiestand van het enkelgewricht het verloop van het lig. talofibulare anterius zodanig wijzigt dat het "onder deze omstandigheden in staat is om maximaal weerstand te bieden aan een pathologische supinatiebeweging (van de talus) in het enkelgewricht. Het lig. calcaneofibulare,..., kan zo geen enkele bijdrage leveren aan de stabiliteit van het enkelgewricht, terwijl ook het lig. talofibulare posterius hieraan in deze positie geen bijdrage levert" (p.004). Met andere woorden: bij een dreigende supinatiebeweging (met de voet in plantairflexie) komt het lig. talofibulare anterius zodanig op rek te staan dat het een dergelijke beweging onder normale omstandigheden kan voorkomen. Onder extreme belastingsomstandigheden (d.w.z.: bij een traumatische belasting van de voet terwijl de enkel zich in een instabiele plantairflexie bevindt) kan een situatie ontstaan waarbij dit ligament zover wordt uitgerekt dat het scheurt. De beide andere ligamenten aan de laterale zijde van de enkel liggen bij een plantairflexie van de enkel zodanig dat zij onder extreme supinatiebelasting niet zullen scheuren. Ziehier een zeer plausibele verklaring voor het ontstaan van letsels aan het lig. talofibulare anterius ten gevolge van een inversietrauma. 3. In het artikel wordt een onjuist beeld geschetst van de inversie-, en eversiebewegingen van de voet (ik ga uit van de definitie die jullie hebben gegeven op p.25 van het artikel). Zo wordt ondermeer gesteld dat inversie en eversie bewegingen zijn die plaats vinden in de enkel en de voet (p.24 en 25). Als lezer denk ik dan dat er bedoeld wordt dat het hier gaat om bewegingen die uitsluitend kunnen plaatsvinden als er zowel in het bovenste spronggewricht als in de gewrichten van de voetwortel bewogen wordt. Dit wordt zelfs nog eens letterlijk gesteld op p. 39 van het artikel: hier staat dat plantairflexie in de enkel (ik neem aan het bovenste spronggewricht) een onderdeel is van de inversiebeweging. Er wordt dus gesteld dat tijdens inversie en eversie van de voet bewegingen in de gewrichten van de voetwortel automatisch gepaard gaan met bewegingen in het enkelgewricht. Dit lijkt mij, zeker voor inversie en eversie in de open keten, niet juist. Inversie en eversie van de vrij afhangende voet zijn bewegingen die primair plaats vinden in de voetwortel en die onafhankelijk zijn van het optreden van plantairflexie en dorsaalfexie in het enkelgewricht. Overigens: het feit dat in de praktijk een aktief uitgevoerde inversie van de (vrijhangende) voet vaak wel gepaard gaat met een plantairflexie in het enkelgewricht heeft te maken met het feit dat de meeste invertoren tevens krachtige plantairflectoren zijn van de enkel (m. triceps surae, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus). 4. Op p.27 wordt gesteld dat "geheel foutief" het os cuboideum meestal niet tot het onderste spronggewricht wordt gerekend. Dit vind ik een onjuiste uitspraak, en wel om de volgende redenen: - de indeling en de beschrijving van de gewrichten van het lichaam is gebaseerd op bouwkundige kriteria. Omdat het os cuboideum zich buiten de gewrichtskapsel van het onderste spronggewricht bevindt, behoort het dus ook niet tot dit gewricht. - als osteokinematische kriteria als uitgangspunt worden genomen bij het beschrijven van bewegingen in gewrichten (wetende dat er dan een sterk vereenvoudigd beeld van de werkelijkheid wordt gekreeerd), dan is de bouwkundige eenheid die aangeduid wordt als het onderste spronggewricht de plaats waar inversie en eversie van de voet plaatsvinden. In deze visie wordt het voetskelet distaal van de talus opgevat als een star geheel dat tijdens inversie en eversie beweegt ten opzichte van de stilstaande talus. De bewegingsas is dan de zogenaamde compromis-as door het onderste spronggewricht. Als daarentegen een arthrokinematische beschrijving wordt gegeven van de inversie-, en eversiebeweging van de voet, dan dient gesteld te worden dat het hier gaat om komplekse bewegingen die plaatsvinden in de gewrichten van de voetwortel, met name in de art. subtalaris, de art. talocalcaneonavicularis (tesamen het onderste spronggewricht), de art. calcaneocuboidea en het gewricht tussen het os naviculare en het os cuboideum. In de Nederlandstalige anatomieboeken die het meest veelvuldig worden gebruikt op de opleidingen voor fysiotherapie in Nederland (Inleiding in de kinesiologie van de mens van prof. Rozendal en Vorm en beweging van dr. Lohman) worden beide benaderingswijzen voor het beschrijven van de bewegingen van de voet gehanteerd. In beide boeken wordt dus ook, geheel juist, het os cuboideum de plaats

4 gegeven die het bot inneemt: buiten het onderste spronggewricht, maar van essentieel belang voor de bewegingen in de voet. Tot zover mijn reaktie op jullie artikel. Met vriendelijke groeten, Marian Farjon docente funktionele anatomie. Leidse Hogeschool voor Beroepsonderwijs Sektor HGZO, afd. fysiotherapie. Kommentaar 1 ad. 1 In de paragraaf, waar het mechanisme van de inversiebeweging wordt besproken, wordt op blz. 27 uiteengezet, dat het komplex van het onderste spronggewricht één vrijheidsgraad van beweging heeft. Dit betekent, dat slechts één (driedimensionale) vaste bewegingskombinatie voor de inversie en een vaste kombinatie voor de eversie bestaat. In beschrijvingen van het inversietrauma werd tot nu toe altijd de varuskanteling verantwoordelijk gesteld voor het ruptureren van het lig. talo-fibulare anterius. Waar het ons om gaat is, dat niet de veelvuldig beschreven kanteling een ruptuur veroorzaakt, maar de bij de kanteling behorende exorotatie komponent. In principe is de koppeling tussen kanteling en rotatie niet afhankelijk van de wijze waarop b.v. een sporter afzet of neerkomt. Om een ruptuur van het lig. talo-fibulare anterius te veroorzaken is een trauma in de zin van exorotatie van de fibula t.o.v. de talus noodzakelijk. Overigens is het in de situatie van één vrijheidsgraad van beweging in een gewrichtsketen niet van belang vanuit welk botstuk de beweging wordt ingezet. Uiteraard vindt de inzet van de beweging niet altijd plaats vanuit tibia en fibula, maar in wezen is dit voor de beweging, die in de enkel en de tarsus plaats vindt niet van belang. In die zin is het zeker mogelijk meer traumamechanismen te beschrijven. Bij elk enkeltrauma van welke naam of aard dan ook is van wezenlijk belang vast te stellen welke strukturen zijn aangedaan. Met kennis en inzicht in de bewegingen in enkel en tarsus is vervolgens zo causaal mogelijk therapeutisch ingrijpen mogelijk. ad.2 In het door u aangehaalde artikel uit het Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie wordt ons inziens geen artrokinematische beschrijving van het inversie trauma beschreven, ook niet indirekt. Beschreven wordt hoe de talus in een plantairflexie positie bij een beweging in extreme inversie richting enkel nog gestabiliseerd zou worden door het lig. talo-fibulare anterius. Afgezien van het feit dat niet beschreven wordt wat de auteur onder inversie in plantairflexie positie van de talus verstaat, gaat een dergelijke beschrijving uit van een veranderde positie van een ligament zonder daarbij de (dwangmatige) positieveranderingen van alle bij het gehele komplex behorende botstukken te betrekken. Wij hebben in ons artikel getracht duidelijk te maken dat het juist bij het beschrijven van blessuremechanismen van de enkel en de tarsus van belang is het totale mechanisme te betrekken. ad.3 Zoals reeds eerder aangegeven (zie ook ad.1) vormen talus-calcaneus-naviculare en cuboid één gewrichtsketen met één vaste drie-dimensionale bewegingsmogelijkheid. Het is niet van belang hoe groot de afzonderlijke komponenten van de beweging zijn, er bestaat een vaste verhouding. Inversie, op welke wijze dan ook uitgevoerd in open of gesloten keten, gaat gepaard met plantair flexie van de talus. ad.4 Ten aanzien van de door u beschreven bouwkundige kriteria met betrekking tot het al dan niet rekenen van het os cuboideum tot het onderste spronggewricht, zijn wij van mening dat bewegingsfunkties in het menselijk lichaam niet afhankelijk zijn van de descriptief anatomische naamgeving. Voor het beschrijven van bewegingen is het bijvoorbeeld niet interessant of een bepaald botstuk of ligament intrakapsulair, danwel extrakapsulair wordt bevonden. Vaak "botsen" op deze wijze descriptieve en funktionele anatomie. Een ander voorbeeld moge dit verduidelijken. In de descriptieve anatomie worden de kruisbanden als extrakapsulaire ligamenten van de knie beschreven, terwijl toch niemand bij het maken van bewegingsbeschrijvingen van de knie deze ligamenten niet zal betrekken. U geeft het zelf juist aan het einde van uw betoog zo duidelijk aan: "van essentieel belang voor de bewegingen in de voet".

5 Reaktie 2 Geachte Redaktie, In het uitstekende artikel over het inversietrauma in Versus nr , stelt U onder andere een endorotatiebeperking in de heup "door wat voor reden dan ook" verantwoordelijk voor het ontstaan van een inversietrauma. Afgezien van een gewone beperking op basis van een slapper kapsel van de heup is het mijns inziens ook mogelijk dat er een aktieve beperking kan ontstaan in de door U beschreven situatie. Bij de afzetfase is er niet alleen sprake van een endorotatie van de heup van het afzetbeen, maar tevens van een achteroverkanteling van het ilium aan de kant van het afzetbeen in de richting van pool II. Indien nu deze beweging in het sacroiliacale gewricht gestoord en pijnlijk is zal het zenuwstelsel een of meerdere spieren recruteren om te voorkomen dat het gewricht in het pijnlijke traject moet funktioneren. Aangezien er geen direkte spierverbindingen over het sacroiliacale gewricht lopen moet het lichaam een polyarticulaire spier hiervoor gebruiken. Twee spieren die hun origo op het sacrum hebben zijn de M.piriformis en de M.gluteus maximus. Door deze spieren aan te spannen zal het sacroiliacale gewricht min of meer vastgezet kunnen worden. Het gevolg hiervan is echter dat de heup naar exorotatie getrokken wordt, vanwege het simpele feit dat een spier altijd precies even hard aan zijn origo als aan zijn insertie trekt. Op deze manier heeft het lichaam dus een aktieve endorotatiebeperking van de heup gemaakt. Dit sluit aan bij de observatie dat bij een gestoord sacroiliacaal gewricht vaak een piriformisspasme gevonden wordt. Het verdient dan ook aanbeveling om bij een habitueel inversietrauma niet alleen naar de heup maar ook naar het sacroiliacale gewricht te kijken. Groeten, Herre Faber Kommentaar 2 Wij zijn het geheel met U eens en danken U voor deze waardevolle aanvulling. Reaktie 3 (Met betrekking tot vraag 1: Kent U andere predisponerende faktoren voor een enkeldistorsie dan de genoemde beperkte endorotatie van de heup?). Bij sportbeoefening ontstaat een enkeldistorsie vaak door het landen na een sprong, bijvoorbeeld door het landen op de voet van een medespeler (volleybal) of oneffenheid van het speeloppervlak. Dit lijkt mij toch een adductietrauma van de voet? Toch is inderdaad meestal het lig. talofibulare anterius aangedaan. Verder lijkt het zo te zijn dat als iemand een keer een enkeldistorsie heeft gehad hij/zij dit daarna vaker (gemakkelijker) nog eens krijgt. Zou dit dan het gevolg zijn van een beperkte endorotatie in de heup of instabiliteit van het lig. talofibulare anterius. Is het ook mogelijk dat funktieproblematiek in de si-gewrichten van invloed is op de enkeldistorsie, omdat si-problematiek rechtstreekse gevolgen heeft op de heupmobiliteit? (Met betrekking tot vraag 2: Welke oefeningen prefereert U bij de nabehandeling van een distorsie van de enkel?). Stabilisering van de enkel in stand, op de oefentol en tijdens bewegingen als gaan lopen en springen. Training van de coördinatie. In de acute fase tapen en bandageren plus nabehandeling gericht op pijn en zwelling (magneetveldtherapie of curapuls i.v.m. bandage). Na ca. vijf dagen aanvankelijk met bandage langzaam progressief gaan belasten, zo veel mogelijk funktioneel. Kommentaar 3 Wij hebben in ons artikel geprobeerd aan te geven dat de door U bedoelde "adduktie" in werkelijkheid een rotatie is. Er bestaat helemaal geen "vrije" adduktiemogelijkheid in de enkel, noch in het bovenste, noch in het onderste spronggewricht. Er kan dus ook geen sprake zijn van een adduktietrauma. Het misverstand van de beperkte heuprotatie hebben wij aan het begin van deze reaktie proberen weg te nemen. Uw opmerking over het si-gewricht kunnen wij geheel onderschrijven (zie ook reaktie 2). In het laatste deel van ons artikel (vanaf blz. 36) beschrijven wij enkele therapeutische konsekwenties van het in het artikel beschreven mechanisme. Wij zijn van mening, dat het herstel van de bewegingsmogelijkheden van enkel en voet een absolute eis is m.b.t. verkleining van de kans op recidivering. De komplexiteit van enkel en tarsus vereist bij behandeling een drie-dimensionale aanpak. Welke eisen

6 aan spierfunktie herstel dienen te worden gesteld wordt in ons artikel beschreven in het hoofdstuk musculaire stabilisatie bij de behandeling van de enkeldistorsie. Wij danken alle inzenders zeer hartelijk voor hun uitvoerige kommentaren en waardevolle bijdragen aan de diskussie.