Beroepsopdracht. Vragenlijst Enkelletsel. Arie Kostelijk Thomas van der Starre Sander Morsch. April Juni In opdracht van:

Transcriptie

1 Beroepsopdracht April Juni 2007 In opdracht van: Vragenlijst Enkelletsel Arie Kostelijk Thomas van der Starre Sander Morsch

2 Inleiding Jaarlijks lopen in Nederland ongeveer mensen een traumatisch letsel op van de enkel. Meer dan de helft van de acute enkelletsels ontstaat tijdens sportbeoefening. Jaarlijks worden van deze enkelletsels er ongeveer gezien bij de huisarts. Een aanzienlijk deel van deze mensen worden doorverwezen naar de fysiotherapeut. Daarbij wordt dit aantal nog vergroot door de in 2006 ingevoerde Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie. Hierdoor gaan mensen zelfstandig, zonder tussenkomst van de huisarts, naar de fysiotherapeut in de buurt. Het moge duidelijk zijn dat de hedendaagse fysiotherapeut een groot aantal mensen bij zich krijgt met een acuut of chronisch enkelletsel. Daarbij wordt de patiënt steeds veeleisender. Ze willen krijgen waar zij recht op hebben en laten dit ook blijken. De patiënt verwacht van de fysiotherapeut dat die hem beter maakt. Dit beter maken behoort echter niet tot de competenties van de fysiotherapeut. Overigens van geen enkele zorgverlener. De fysiotherapeut zal er echter onvoorwaardelijk alles aan doen de patiënt zo goed mogelijk te begeleiden en te helpen bij zijn herstelproces. Om dit te realiseren worden er allerlei softwareprogramma s ontwikkeld om de fysiotherapeut hierbij te helpen. Tot deze softwareprogramma s behoort ook Fysiomanager, ontwikkeld door World of Health. Met Fysiomanager kan de gehele bedrijfsvoering van een praktijk geregeld worden. Denk hierbij aan het registreren van patiënten, automatisch declareren, agenda bijhouden etc. Een belangrijk onderdeel van deze webbased applicatie is het registreren van patiënten. World of Health heeft de projectgroep gevraagd bestaande praktijkrichtlijnen van het Koninklijk Genootschap van Fysiotherapie te implementeren in Fysiomanager. Het doel hiervan is om patiënten met een enkelletsel die zich melden bij de fysiotherapeut zo efficiënt en vooral zo structureel mogelijk te registreren. Doordat de fysiotherapeut de vragenlijst enkelletsel met de patiënt doorloopt komen alle elementen uit het diagnostisch proces aan bod. De gehele richtlijn is geïmplementeerd in een vragenlijst die op zijn buurt weer is verwerkt in Fysiomanager. Voor u ligt de beschreven vragenlijst. Allereerst zal de anamnese aan bod komen, gevolgd door het onderzoek en de vragenlijst eindigt met een conclusie. Elk hoofdstuk en elke paragraaf beslaat een onderdeel van het diagnostisch proces. In elk onderdeel worden één of meerdere vragen gesteld die door de fysiotherapeut samen met de patiënt beantwoord dienen te woorden. Direct onder de vraagstelling worden de verschillende keuzemogelijkheden aangegeven. In andere gevallen is het een open vraag die beantwoord dient te worden. In bijna alle gevallen wordt er naar een motivatie gevraagd. De fysiotherapeut dient de motivatie zo compleet mogelijk in te vullen zodat een duidelijk geheel ontstaat. Mocht het patiëntendossier later in de tijd weer ingekeken worden, dan is het van belang dat de vragenlijst in zijn geheel en duidelijk is ingevuld. Voor verdere uitleg en onderbouwing van dit product verwijst de projectgroep naar het Onderbouwingsdocument vragenlijst enkelletsel, artrose heup/knie en meniscectomie, behorende bij dit product. Ten slotte wenst de projectgroep de fysiotherapeut veel gebruiksgemak en plezier in zijn beroep toe met het hanteren van deze vragenlijst.

3 Inhoudsopgave Inleiding 2 Inhoudsopgave 3 Anamnese Enkelletsel 4 Hoofdstuk 1. Oorzakelijke factoren 4 Hoofdstuk 2. Beloop in de tijd 5 Hoofdstuk 3. Inventarisatie van klachten 7 Hoofdstuk 4. Functionele instabiliteit 10 Hoofdstuk 5. Voorgeschiedenis 11 Hoofdstuk 6. Meetinstrumenten 12 Hoofdstuk 7. Hulpvraag 14 Hoofdstuk 8. Voorlopige conclusie 15 Onderzoek Enkelletsel 16 Hoofdstuk 1. Inspectie 16 Hoofdstuk 2. Palpatie 16 Hoofdstuk 3. Basisfunctie onderzoek 18 Hoofdstuk 4. Toegevoegde testen 21 Hoofdstuk 5. Meetinstrumenten 23 Hoofdstuk 6. Differentiaaldiagnostiek 24 Hoofdstuk 7. Analyse 25

4 Anamnese Enkelletsel Hoofdstuk 1. Oorzakelijke factoren Vraag 4. Vraag 5. Is er sprake geweest van een inversietrauma? Zo nee, geef aan wat voor trauma het dan is geweest. + motivatie Hoe is het trauma ontstaan? Open vraag, lang antwoord Is er sprake van direct letsel? + motivatie Ontstond het trauma onder hoge snelheid?, hoog energetisch letsel, laag energetisch letsel Is er sprake van een recidiefletsel? Zo ja, hoe lang geleden en hoe was het herstel?

5 Hoofdstuk 2. Beloop in de tijd 2.1 Trauma en maatregelen Vraag 4. Wanneer heeft het trauma plaatsgevonden? Datum:.. Welke maatregelen heeft de patiënt genomen? o koelen o compressie o elevatie o rust o anders, namelijk Welke medische of therapeutische interventies hebben plaatsgevonden en met welk resultaat? Open vraag, lang antwoord Is er mogelijk een röntgenfoto gemaakt van de enkel? Zo ja, geef de uitslag weer. + uitslag 2.2 Pijn Waar was of is de pijn gelokaliseerd? Open vraag, lang antwoord Is de pijn direct na het trauma ontstaan? + motivatie Hoe is het verloop van de pijn geweest in de tijd? o toenemend + motivatie o afnemend + motivatie o constant + motivatie o wisselend + motivatie

6 2.3 Zwelling Vraag 4. Wanneer is de zwelling ontstaan? o direct o binnen enkele uren o langer dan 6 uur na het trauma Hoe is het verloop van de zwelling geweest in de tijd? o toenemend + motivatie o afnemend + motivatie o constant + motivatie o wisselend + motivatie Is er sprake van temperatuursverandering ten opzichte van de niet-aangedane zijde? Zo ja, hoe is het verloop geweest? Is er sprake van kleurverandering ten opzichte van de niet-aangedane zijde? Zo ja, hoe is het verloop geweest? 2.4 Lokale belastbaarheid Vraag 4. Hoe was het beloop van de belastbaarheid van de enkel in de tijd? o toenemend + motivatie o afnemend + motivatie o constant + motivatie o wisselend + motivatie Hoe is het functieherstel op het gebied van ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen)? o toenemend + motivatie o afnemend + motivatie o constant + motivatie o wisselend + motivatie Hoe is het functieherstel op het gebied van werk? o toenemend + motivatie o afnemend + motivatie o constant + motivatie o wisselend + motivatie Hoe is het functieherstel op het gebied van sport? o toenemend + motivatie o afnemend + motivatie o constant + motivatie o wisselend + motivatie

7 Hoofdstuk 3. Inventarisatie van klachten 3.1 Stoornissen in functie Vraag 4. Vraag 5. Vraag 6. Vraag 7. Vraag 8. Is er momenteel sprake van pijn? Zo ja, op welk moment (tijdens belasting / na belasting / in rust)? Wat is de aard van deze pijn? Meerkeuzevraag, meerdere antwoorden mogelijk Is het mogelijk deze pijn te provoceren dan wel te laten afnemen? Zo ja, waardoor? Is er sprake van enige vorm van stijfheid in het gewricht? Zo ja, op welk moment en hoe lang houdt deze stijfheid aan? Is er sprake van krachtsverlies aan de aangedane zijde? Zo ja, met welke activiteiten? Heeft de patiënt last van een stoornis in sensibiliteit (veranderd gevoel) aan de aangedane zijde? Zo ja, in een bepaald segment? (geef weer) Geeft de patiënt enige vegetatieve stoornissen aan? (bijv. overmatig zweten of kippenvel) Zo ja, welke stoornissen? Zijn er nog andere stoornissen in functie die nog niet aan bod zijn geweest? Zo ja, geef aan welke stoornissen.

8 3.2 Beperkingen in activiteit Vraag 4. Bestaan er enige beperkingen in ADL(Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen), veroorzaakt door de lokale belastbaarheid van de enkel? Zo ja, tijdens welke levensverrichtingen? (Maak tevens gebruik van het meetinstrument PSK.) Ontstaan door de lokale belastbaarheid van de enkel enige beperkingen in activiteiten die tijdens het werk worden uitgevoerd? Zo ja, tijdens welke activiteiten? Ontstaan door de lokale belastbaarheid van de enkel enige beperkingen in activiteiten die tijdens het sporten worden uitgevoerd? Zo ja, tijdens welke activiteiten? Maakt de patiënt gebruik van één of meerdere hulpmiddelen die de patiënt helpen activiteiten te kunnen hervatten of activiteiten langer uit te kunnen voeren? Zo ja, welke hulpmiddelen gebruikt de patiënt en op welk moment? 3.3 Participatieproblemen Kan de patiënt activiteiten in en rondom het huis of die behoren tot het huishouden hervatten naar het niveau van voor het trauma? Zo nee, welke activiteiten kan de patiënt niet hervatten en waarom niet? + motivatie Kan de patiënt activiteiten op het werk hervatten naar het niveau van voor het trauma? Zo nee, welke activiteiten kan de patiënt niet hervatten en waarom niet? + motivatie Kan de patiënt sportactiviteiten hervatten naar het niveau van voor het trauma? Zo nee, welke activiteiten kan de patiënt niet hervatten en waarom niet? + motivatie

9 3.4 Persoonsfactoren Gaat de patiënt adequaat om met de klachten? Zo nee, waarom niet? + motivatie Heeft de patiënt voldoende inzicht in de verhouding tussen belasting en belastbaarheid? Waarom wel of waarom niet? + motivatie Zijn er nog andere relevante persoonsfactoren die van invloed zouden kunnen zijn op (het onderhouden van) bestaande klachten? Zo ja, welke persoonsfactoren zijn dat? 3.5 Externe factoren Bestaat de mogelijkheid dat externe factoren op het gebied van de leefsituatie van de patiënt het herstel in negatieve zin kunnen beïnvloeden? Zo ja, welke externe factoren zijn dat en op welke manier hebben deze factoren invloed op het herstel? Bestaat de mogelijkheid dat externe factoren op het gebied van de woonsituatie van de patiënt het herstel in negatieve zin kunnen beïnvloeden? Zo ja, welke externe factoren zijn dat en op welke manier hebben deze factoren invloed op het herstel? Bestaat de mogelijkheid dat externe factoren op het gebied van de werksituatie van de patiënt het herstel in negatieve zin kunnen beïnvloeden? Zo ja, welke externe factoren zijn dat en op welke manier hebben deze factoren invloed op het herstel?

10 Hoofdstuk 4. Functionele instabiliteit Vraag 4. Heeft de patiënt last van angst om te zwikken: fear of giving away? Zo ja, hoe vaak per dag/week en op welk moment (tijdens ADL, inspanning of vermoeidheid bijv.)? Heeft de patiënt last van feitelijk zwikken? Zo ja, hoe vaak per dag/week en op welk moment (tijdens ADL, inspanning of vermoeidheid bijv.)? Nemen de klachten na een dergelijk voorval toe? Zo ja, welke klachten zijn dat? Bij welke activiteiten? En hoelang houden de klachten aan? Gebruikt de patiënt externe hulpmiddelen als tape of brace? Zo ja, op welk moment, met welke reden en hoe vaak gebruikt de patiënt deze?

11 Hoofdstuk 5. Voorgeschiedenis 5.1 Eerdere trauma s Heeft de patiënt ooit een eerder trauma meegemaakt die van invloed zou kunnen zijn op de huidige klacht? Zo ja, wat voor trauma( s) en hoe kan dat trauma mogelijk invloed uitoefenen op de huidige klacht? Heeft de patiënt ooit een operatie ondergaan die van invloed zou kunnen zijn op de huidige klacht? Zo ja, welke operatie is dat geweest en hoe zou deze operatie van invloed kunnen zijn op de huidige klacht? 5.2 Nevenpathologie, medicatie en familiair Is de patiënt bekend met andere ziekten of aandoeningen die van invloed zouden kunnen zijn op het normale herstelproces? Zo ja, welke relevante nevenpathologie(ën) is/zijn bekend bij deze patiënt en hoe zou(den) deze pathologie(ën) van invloed kunnen zijn op het herstelproces? Neemt de patiënt enige vorm van medicatie tot zich? Zo ja, welke medicatie en waarvoor dienen deze? Komt de huidige klacht vaker in de familie voor? Zo ja, hoe vaak en in welke relatie staat deze persoon met de patiënt?

12 Hoofdstuk 6. Meetinstrumenten 6.1 Functiescore Pijn o geen pijn 35 o pijn tijdens of na sport 30 o pijn bij hardlopen op oneffen terrein 25 o pijn bij hardlopen op effen terrein / niet-sporters 20 o pijn bij lopen op oneffen terrein 15 o pijn bij lopen op effen terrein 10 o pijn bij gewicht nemen op aangedane voet 5 o constante pijn in rust 0 Dynamische stabiliteit o nooit zwikneiging 25 o af en toe zwikneiging 20 o frequent zwikneiging tijdens sport / niet-sporters 15 o af en toe zwikneiging tijdens ADL 10 o frequent zwikneiging tijdens ADL 5 o zwikneiging bij iedere stap 0 Belasting o huppen is mogelijk op één been 20 o tenenstand is mogelijk op één been 15 o stand op één been is volledig belast mogelijk 10 o staan is partieel belast mogelijk (bi-pedaal) 5 o belasting is niet mogelijk 0 Zwelling o geen zwelling 10 o lichte zwelling 6 o matige zwelling 3 o ernstige zwelling 0 Looppatroon o hardlopen is mogelijk 10 o correct lopen is mogelijk 6 o licht mankend lopen 3 o ernstig mankend lopen

13 6.2 Patiënt Specifieke Klachtenlijst Welke drie klachten op het gebied van activiteiten die de patiënt niet kan vermijden vindt de patiënt het belangrijkst? Open vraag, kort antwoord Klacht 1 (Keuze vraag, 1 antwoord) 0. geen enkele moeite onmogelijk Klacht 2 (Keuze vraag, 1 antwoord) 0. geen enkele moeite onmogelijk Klacht 2 (Keuze vraag, 1 antwoord) 0. geen enkele moeite onmogelijk

14 Hoofdstuk 7. Hulpvraag Vraag 4. Wat is de hulpvraag van de patiënt binnen het domein functies volgens de ICF? Open vraag, kort antwoord Wat is de hulpvraag van de patiënt binnen het domein activiteiten volgens de ICF? Open vraag, kort antwoord Wat is de hulpvraag van de patiënt binnen het domein participatie volgens de ICF? Open vraag, kort antwoord Geeft de patiënt nog andere verwachtingen of doelstellingen aan die niet te plaatsen zijn binnen één van de domeinen uit vraag 1, 2 of 3? Zo ja, wat zijn deze verwachtingen of doelstellingen van de patiënt?

15 Hoofdstuk 8. Voorlopige conclusie Wat is, op basis van de gegevens uit de anamnese, de voorlopige conclusie betreffende de klacht? Open vraag, lang antwoord Wat zijn, op basis van de gegevens uit de anamnese, de belangrijkste onderzoeksdoelen? Open vraag, lang antwoord

16 Onderzoek Enkelletsel Hoofdstuk 1. Inspectie Is er sprake van atrofie? Zo ja, van welke anatomische structuren? Is er sprake van zwelling? Zo ja, in welke mate en tot welke soort valt deze zwelling te classificeren? o Ja, licht, oedeem o Ja, matig, oedeem o Ja, hevig, oedeem o Ja, licht, hematoom o Ja, matig, hematoom o Ja, hevig, hematoom o Nee Is er sprake van een standsverandering? Zo ja, geef aan welke standsverandering waarneembaar is. Hoofdstuk 2. Palpatie 2.1 Ottawa Ankle Rules Is de patiënt in staat de enkel te belasten (vier stappen 2 2-lopen zonder hulp)? Geeft de patiënt pijn aan bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de laterale malleolus (onderste 6 cm)? Geeft de patiënt pijn aan bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de mediale malleolus (onderste 6cm)? Vraag 4. Geeft de patiënt pijn aan bij palpatie van de basis van het os metatarsale V? Vraag 5. Geeft de patiënt pijn aan bij palpatie van het os naviculare?

17 2.2 Overige stresstesten Geeft de patiënt asdrukpijn aan in de voorvoet of de hiel? Geeft de patiënt drukpijn aan bij palpatie van het verloop van de fibula (mogelijke aanwijzing voor de zogeheten maison neuf-fractuur)? 2.3 Ligamenten Geeft de patiënt bij de palpatie van ligamenten pijn aan? Zo ja, bij welke? o Geen o Ligamentum talofibulare anterior o Ligamentum talofibulare posterior o Ligamentum calcaneofibulare

18 Hoofdstuk 3. Basisfunctie onderzoek 3.1 Actief bewegingsonderzoek Vraag 4. Vraag 5. Vraag 6. Vraag 7. Vraag 8. Geeft de patiënt pijn aan gedurende actieve plantairflexie? Zo ja, in welke mate en is er sprake van een precieze pijnlocatie? + VAS score + motivatie Wat is de bewegingsuitslag van de actieve plantairflexie? Openvraag, kort antwoord Geeft de patiënt pijn aan gedurende actieve dorsaalflexie? Zo ja, in welke mate en is er sprake van een precieze pijnlocatie? + VAS score + motivatie Wat is de bewegingsuitslag van de actieve dorsaalflexie? Openvraag, kort antwoord Geeft de patiënt pijn aan gedurende actieve inversie? Zo ja, in welke mate en is er sprake van een precieze pijnlocatie? + VAS score + motivatie Wat is de bewegingsuitslag van de actieve inversie? Openvraag, kort antwoord Geeft de patiënt pijn aan gedurende actieve eversie? Zo ja, in welke mate en is er sprake van een precieze pijnlocatie? + VAS score + motivatie Wat is de bewegingsuitslag van de actieve eversie? Openvraag, kort antwoord

19 3.2 Passief bewegingsonderzoek Geef bij vraag 1 t/m 4 tevens het eindgevoel, optredende weerstand, mogelijke geluiden én mate en moment van optreden van pijn weer. Vraag 4. Wat is de gehele range of motion van de passieve plantairflexie van de enkel? Open vraag, lang antwoord Wat is de gehele range of motion van de passieve dorsaalflexie van de enkel? Open vraag, lang antwoord Wat is de gehele range of motion van de passieve inversie van de enkel? Open vraag, lang antwoord Wat is de gehele range of motion van de passieve eversie van de enkel? Open vraag, lang antwoord 3.2 Weerstandsonderzoek De werkgroep van de richtlijn raad aan gebruik te maken van de handheld-dynamometer. Kruis in het geval van gebruik van de handheld dynamometer optie 6 aan en vermeld hierbij de uitslag. Geef tevens het verschil weer tussen het aangedane en niet-aangedane been op het gebied van spiertonus, stabiliteit en spierlengte en geef optredende pijn weer. Wat is het spierkrachtniveau (1-5) van de dorsaalflexoren van de enkel? o 1 + motivatie o 2 + motivatie o 3 + motivatie o 4 + motivatie o 5 + motivatie o Handheld dynamometer uitslag + motivatie Wat is het spierkrachtniveau (1-5) van de plantairflexoren van de enkel? o 1 + motivatie o 2 + motivatie o 3 + motivatie o 4 + motivatie o 5 + motivatie o Handheld dynamometer uitslag + motivatie Wat is het spierkrachtniveau (1-5) van de spieren die inversie van de enkel bewerkstelligen? o 1 + motivatie o 2 + motivatie o 3 + motivatie o 4 + motivatie o 5 + motivatie o Handheld dynamometer uitslag + motivatie

20 Vraag 4. Wat is het spierkrachtniveau (1-5) van de spieren die eversie van de enkel bewerkstelligen? o 1 + motivatie o 2 + motivatie o 3 + motivatie o 4 + motivatie o 5 + motivatie o Handheld dynamometer uitslag + motivatie

21 Hoofdstuk 4. Toegevoegde testen 4.1 Schuifladetesten Hoe kan de anterieure schuiflade worden beoordeeld? o Negatief o Positief Hoe kan de posterieure schuiflade worden beoordeeld? o Negatief o Positief 4.2 Proprioceptie Is het mogelijk om op het aangedane been te staan met de ogen open? Geef de verschillen weer tussen het niet-aangedane en het aangedane been. + motivatie Is het mogelijk om op het aangedane been te staan met de ogen dicht? Geef de verschillen weer tussen het niet-aangedane en het aangedane been. + motivatie 4.3 Evenwicht Is het mogelijk om vanuit stand te springen en te landen op één been met zowel het niet-aangedane als het aangedane been? Geef aan waarom wel of waarom niet. + motivatie 4.4 Lokale spierkracht Is de patiënt in staat om zowel met het niet-aangedane als het aangedane been op één been op de tenen te gaan staan? Geef de verschillen tussen beide benen weer. + motivatie Is de patiënt in staat om zowel met het niet-aangedane als het aangedane been op één been op de hiel te gaan staan? Geef de verschillen tussen beide benen weer. + motivatie

22 4.5 Kwaliteit van bewegen Is de patiënt in staat opdrachten met een zwaardere belasting of met dubbeltaken uit te voeren (denk aan: staan op de oefenmat, oefentol of trampoline,met eventueel nog verzwarende neventaken als het gooien van een bal)? Geef aan waarom wel of waarom niet. + motivatie

23 Hoofdstuk 5. Meetinstrumenten Is er gebruik gemaakt van de Ganganalyselijst Nijmegen?

24 Hoofdstuk 6. Differentiaaldiagnostiek 6.1 Tabel differentiaaldiagnostiek Ten behoeve van de differentiaaldiagnostiek staan in onderstaande tabel de belangrijkste symptomen en het gebruikelijke beleid bij genoemde aandoeningen beschreven. Deze tabel is toegevoegd als hulpmiddel bij differentiaaldiagnostiek van chronische enkelklachten. Tabel 2. Differentiaaldiagnostiek bij chronische enkelklachten. Uit: Praktijkrichtlijn Enkelletsel, uitgegeven door het KNGF, jaargang 116, nummer 5, 2006

25 Hoofdstuk 7. Analyse 7.1 Fysiotherapeutische diagnose Vraag 4. Vraag 5. Is er sprake van een acuut enkelletsel? Is er sprake van functionele instabiliteit? Wat is de fysiotherapeutische diagnose? Open vraag, lang antwoord Is er een indicatie voor fysiotherapeutische behandeling? + motivatie Kan er behandeld worden volgens de richtlijn? + motivatie