AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING"

Transcriptie

1 AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren aan: Mw. Sylvia Verhage Verpleegkundig specialist oncologie /coördinator Oncologische Nazorg Jeroen Bosch Oncologisch Centrum Afdeling C1, ontvangst 2 Postbus ME s-hertogenbosch Telefoonnummer: (073) Persoonlijke gegevens Naam: man/vrouw Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: Ziektekostenverzekeraar en polisnummer: Burgerservicenummer: Leefsituatie: alleenstaand samen met partner samen met partner en kinderen samen met kinderen samen met anderen Heeft u kinderen? Zo ja, in welke leeftijdscategorie? Zijn één of meerdere kinderen nog thuiswonend? ONC-306 /

2 Vragen over uw ziektegeschiedenis Wanr is bij u de diagnose kanker gesteld? Om welk type kanker gaat het? Welke behandelingen heeft u ondergaan en in welk? Operatie: radiotherapie: datum laatste radiotherapie: chemotherapie: naam kuur: datum laatste kuur: doelgerichte therapie: naam kuur: datum laatste kuur: anders n.l.: Wat was het doel van uw behandeling? adjuvant (aanvullend): palliatief (ter verzachting van klachten): anders n.l.: Ondervindt u nog klachten van de behandeling? Zo ja, welke? lichamelijk: psychisch: anders n.l.: Bij welke specialist(-en) staat u onder controle /bent u in behandeling? Naam Specialisme Ziekenhuis Verwacht u binnenkort weer een behandeling te moeten ondergaan? Zo ja, welke en wanr? Op welke manier hebben u en uw naasten de periode van behandelingen ervaren? 2

3 Andere ziekten /aandoeningen Bent u nog onder behandeling voor andere ziekten / aandoeningen? zo ja, welke? hartfalen reuma diabetes bloedvaten copd psychisch Gebruikt u momenteel medicijnen en zo ja, welke? Bent u momenteel onder behandeling van een fysiotherapeut, diëtist, maatschappelijk werker, psycholoog of andere behandelaar? ja, n.l. Werk en vrije tijd Wat voor werk doet /deed u? Hoeveel uur per week? Werksituatie betaald werk geen werk werkzaam als vrijwilliger werk in en om het huis U bent op dit moment: in de ziektewet in de WIA werkzaam op arbeidstherapeutische basis:... % (gedeeltelijk) werkzaam in uw eigen werk, zo ja, hoeveel uur per dag en op welke dagen: wilt dit aangeven in onderstaande tabel. Ochtend Middag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Vrijetijdsbesteding Welke hobby s of andere vrijetijdsbestedingen had u voordat er bij u kanker werd geconstateerd? Hoeveel tijd besteedde u aan deze hobby s? Is er wat veranderd in het aantal uren dat u momenteel hieraan besteedt? ja,... uren minder geworden ja,... uren meer geworden 3

4 Sport en beweging Deed u, voordat er bij u kanker werd geconstateerd, aan sport en beweging? wandelen... uren per week fietsen... uren per week zwemmen... uren per week uren per week uren per week Hebben er veranderingen plaatsgevonden m.b.t. sport en beweging? ja,... uren minder geworden ja,... uren meer geworden andere sport, n.l.: Vragen over uw fysieke mogelijkheden Bent u bekend met hartproblemen? Heeft u pijn op de borst bij lichamelijke inspanning? Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad zonder dat u zich lichamelijk inspande? Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid? Heeft u skelet- of gewrichtsproblemen (b.v. rug, knie of heup)? Zo ja, kunnen deze klachten verergeren bij verandering in uw fysieke activiteitenpatroon? Kunt u wandelen? Kunt u bewegen in rustige looppas? Kunt u fietsen op een hometrainer? Kunt u trappen lopen? Kunt u zitten op de grond? Kunt u beide benen gebruiken? Kunt u beide armen gebruiken? Indien u één of meerdere van bovenstaande activiteiten moeilijk kunt uitvoeren, kunt u dan hieronder de oorzaak vermelden? Zijn er nog andere beperkingen, ziekten of behandelingen, waarmee in de cursus rekening gehouden moet worden (bv. lymfekliertoilet)? Zo ja, welke? 4

5 Vragen over uw zelfbeleving Hoe zou u zichzelf omschrijven (karaktereigenschappen) Vindt u zelf dat u veranderd bent sinds uw ziekte? Zo ja, in welk opzicht? Ondergaat u lichamelijke verandering? Zo ja, welke? Vindt u dat een probleem? Heeft u de laatste tijd nog ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? ja, n.l.: Heeft u als gevolg van uw ziekte meer last van gevoelens als: * eenzaamheid ja soms * gevoel van rslachtigheid ja soms * gevoel van boosheid ja soms * gevoel van angst ja soms * gevoel van machteloosheid ja soms * gevoel van verdriet ja soms Toelichting: Verwachtingen Wat wilt u bereiken: Lichamelijke doelen (meerdere antwoorden mogelijk) het leren (her-)kennen en ervaren van eigen grenzen en mogelijkheden het leren omgaan met, verminderen of voorkomen van beperkingen zoals vermoeidheid, angst voor bewegen en lymfoedeem het optimaliseren van het inspanningsvermogen om het gewenste activiteitenniveau te bereiken het ontwikkelen /onderhouden van een actieve leefstijl; het ontwikkelen /hervinden van plezier in bewegen anders, n.l: Psychische doelen (meerdere antwoorden mogelijk) het verwerven van inzicht in factoren die een rol spelen bij de ziekte kanker en de gevolgen daarvan het verbeteren van het emotiol functioneren op een functionele manier omgaan met de ziekte kanker en de gevolgen daarvan 5

6 Sociale doelen (meerdere antwoorden mogelijk) herwinnen van het emotiol evenwicht optimale hervatting van werk en /of huishoudelijke taken optimale hervatting van vrijetijdsbesteding optimale hervatting van de rol in het gezin en sociale relaties Zijn er nog andere aspecten die van belang zijn voor deelname aan het programma? Hoe bent u geattendeerd op Oncologische Nazorg? Via: behandelend specialist huisarts verpleegkundig specialist verpleegkundige verpleegkundige thuiszorg maatschappelijk werker psycholoog bedrijfsarts patiëntenvereniging krant Heeft u nog algemene opmerkingen? Tot slot Kosten: Herstel en Balans: De kosten voor Herstel & Balans bedragen e 1050,-. Het programma wordt door een groot aantal zorgverzekeraars (deels) vergoed in Voor dat u deelmt raden wij u aan bij uw zorgverzekeraar te informeren naar de mogelijkheden voor vergoeding. Als u besluit deel te nemen aan het programma bent u verplicht het bovengenoemde bedrag te betalen aan het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Fysieke Training: De kosten voor alleen fysieke training worden als zittingen fysiotherapie gedeclareerd. Als u aanvullend verzekerd bent, krijgt u gedeeltelijk of geheel de behandelingen vergoed vanuit uw aanvullend pakket. Bent u niet aanvullend verzekerd, dan komen de eerste 20 behandelingen voor eigen rekening. Vanaf de 21e behandeling komt de vergoeding volledig vanuit de basisverzekering. Dit komt wel ten laste van uw eventueel nog resterende eigen risico. Datum: Handtekening: 6

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... adres:...

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:...  adres:... Aanmeldingsformulier Oncologische Revalidatie Jeroen Bosch Ziekenhuis Herstel & Balans of Fysieke training Om in aanmerking te komen voor Oncologische Revalidatie moet u het aanmeldingsformulier invullen

Nadere informatie

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:... AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met

Nadere informatie

Wilt u dit aandachtig doorlezen

Wilt u dit aandachtig doorlezen INTAKEFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE LEVEN IN BALANS BEHANDELING VOOR CHRONISCHE KANKERPATIËNTEN Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Leven in Balans

Nadere informatie

Poliklinische revalidatie bij hartfalen Revalidatiecentrum Breda

Poliklinische revalidatie bij hartfalen Revalidatiecentrum Breda 1. Poliklinische revalidatie bij hartfalen Revalidatiecentrum Breda Poliklinische hartrevalidatie Doelgroep Poliklinische hartrevalidatie is bedoeld voor mensen die een hartinfarct, hartoperatie of dotterbehandeling

Nadere informatie

Inclusiecriteria/ indicatie

Inclusiecriteria/ indicatie Kwaliteitscriteria Groepsrevalidatie Oncologie/Stichting Herstel & Balans, Utrecht 2003 Kwaliteitscriteria Groepsrevalidatie Oncologie Herstel & Balans/2003 Deze kwaliteitscriteria zijn vastgesteld door

Nadere informatie

Herstel & Balans Revalidatieprogramma voor (ex-)kankerpatiënten

Herstel & Balans Revalidatieprogramma voor (ex-)kankerpatiënten Revalidatie Herstel & Balans Revalidatieprogramma voor (ex-)kankerpatiënten Het Antonius Ziekenhuis vormt samen met Thuiszorg Zuidwest Friesland de Antonius Zorggroep Kanker is een ingrijpende ziekte.

Nadere informatie

Waar kunt u terecht als u kanker hebt?

Waar kunt u terecht als u kanker hebt? Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Waar kunt u terecht als u kanker hebt? z Er is kanker bij u geconstateerd. Als gevolg van uw ziekte kunt u te maken krijgen met

Nadere informatie

Herstel en Balans. Kanker zet je leven op zijn kop. De rol van de psycholoog. Maria Poppe GZ-psycholoog De Vruchtenburg maart 2010

Herstel en Balans. Kanker zet je leven op zijn kop. De rol van de psycholoog. Maria Poppe GZ-psycholoog De Vruchtenburg maart 2010 Herstel en Balans De rol van de psycholoog Maria Poppe GZ-psycholoog De Vruchtenburg maart 2010 Kanker zet je leven op zijn kop 1 Kanker, gevolgen voor de patiënt Heftige emoties. Verlies van controle

Nadere informatie

Oncologische Revalidatie

Oncologische Revalidatie Libra R&A Revalidatie Oncologische Revalidatie Herstellen na kanker Uw primaire behandelingen in het ziekenhuis zijn achter de rug en u probeert de draad van uw leven weer op te pakken. Dat blijkt niet

Nadere informatie

SCHEMA I: OVERZICHT ONCOLOGISCHE REVALIDATIE

SCHEMA I: OVERZICHT ONCOLOGISCHE REVALIDATIE SCHEMA I: OVERZICHT ONCOLOGISCHE REVALIDATIE SIGNALERING EN VERWIJZING INTAKE EN EVALUATIE ONCOLOGISCHE REVALIDATIE Gesprek plus lastmeter: Emotionele problemen Vermoeidheid Lichamelijke / functionele

Nadere informatie

Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie

Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie Aanmeldingsformulier Psychotherapie BASISGEGEVENS CLIËNT Datum van aanmelding: Achternaam: Meisjesnaam ( indien gehuwd ): Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

H.307216.0714. Waar kunt u terecht als u kanker heeft

H.307216.0714. Waar kunt u terecht als u kanker heeft H.307216.0714 Waar kunt u terecht als u kanker heeft Inleiding Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling

Nadere informatie

Revant, de kracht tot ontwikkeling!

Revant, de kracht tot ontwikkeling! Neurologische revalidatie Hartrevalidatie Revalidatie bij complex chronisch longfalen Oncologische revalidatie Kind- en jeugdrevalidatie Revalidatie bij pijn en gewrichtsaandoeningen Arm-, hand- en polsrevalidatie

Nadere informatie

Waar kunt u terecht als u kanker hebt?

Waar kunt u terecht als u kanker hebt? Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Waar kunt u terecht als u kanker hebt? z Vragen? 1 Er is kanker bij u geconstateerd. Als gevolg van uw ziekte kunt u te maken

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

In deze folder leest u meer over het doel en de mogelijkheden van het programma en welke hulpverleners erbij betrokken zijn.

In deze folder leest u meer over het doel en de mogelijkheden van het programma en welke hulpverleners erbij betrokken zijn. Hartrevalidatie Inleiding De cardioloog, de hartfalenverpleegkundige of de ICD-verpleegkundige heeft u geadviseerd het poliklinische hartrevalidatieprogramma te gaan volgen. Het hartrevalidatie-programma

Nadere informatie

Ondersteunende zorg voor mensen met kanker

Ondersteunende zorg voor mensen met kanker Ondersteunende zorg voor mensen met kanker Máxima Oncologisch Centrum (MOC) Inleiding Als u van uw behandelend arts te horen krijgt dat u kanker heeft, krijgen u en uw naasten veel informatie en emoties

Nadere informatie

Oncologie. Patiënteninformatie. Omgaan met kanker. Bij wie kunt u terecht? Slingeland Ziekenhuis

Oncologie. Patiënteninformatie. Omgaan met kanker. Bij wie kunt u terecht? Slingeland Ziekenhuis Oncologie Omgaan met kanker i Patiënteninformatie Bij wie kunt u terecht? Slingeland Ziekenhuis Algemeen Het hebben van kanker kan grote gevolgen hebben voor uw leven en dat van uw naasten. Lichamelijk

Nadere informatie

Informatiewijzer Oncologie

Informatiewijzer Oncologie Informatiewijzer Oncologie Eigendom van: Naam:... Adres:... Plaats:... Telefoon:... Huisarts:... Apotheek:... Bij verlies wordt de vinder dringend verzocht contact op te nemen met de eigenaar van dit boekje.

Nadere informatie

Fysieke training tijdens en/of na kankerbehandeling

Fysieke training tijdens en/of na kankerbehandeling FYSIOTHERAPIE Fysieke training tijdens en/of na kankerbehandeling BEHANDELING Fysieke training tijdens en/of na kankerbehandeling Als u te maken krijgt met kanker is dit zeer ingrijpend. Tijdens en na

Nadere informatie

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter)

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) De diagnose kanker kan grote impact op u en uw naaste(n) hebben. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen,

Nadere informatie

Fysiotherapie bij hartrevalidatie Beweeg- en ontspanningsprogramma

Fysiotherapie bij hartrevalidatie Beweeg- en ontspanningsprogramma Fysiotherapie bij hartrevalidatie Beweeg- en ontspanningsprogramma Fysiotherapie bij hartrevalidatie Onlangs heeft u een aandoening aan uw hart gehad, zoals een hartoperatie, een hartinfarct en/of een

Nadere informatie

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande

Nadere informatie

Oncologische Revalidatie. Zuyderland Revalidatie

Oncologische Revalidatie. Zuyderland Revalidatie Oncologische Revalidatie Zuyderland Revalidatie Inleiding Kanker is een veel voorkomende, ingrijpende ziekte. Het aantal mensen dat leeft met kanker of met de psychische, fysieke en sociale gevolgen daarvan,

Nadere informatie

Voorlichtingsgesprek. chemo- en/of doelgerichte therapie. Dagbehandeling Oncologie

Voorlichtingsgesprek. chemo- en/of doelgerichte therapie. Dagbehandeling Oncologie 00 Voorlichtingsgesprek chemo- en/of doelgerichte therapie Dagbehandeling Oncologie De arts heeft met u gesproken over een behandeling met chemotherapie en/of doelgerichte therapie. Vóór het starten van

Nadere informatie

Fysiotherapie bij hartrevalidatie. Beweeg- en ontspanningsprogramma

Fysiotherapie bij hartrevalidatie. Beweeg- en ontspanningsprogramma Fysiotherapie bij hartrevalidatie Beweeg- en ontspanningsprogramma Fysiotherapie bij hartrevalidatie Onlangs heeft u een aandoening aan uw hart gehad, zoals een hartoperatie, een hartinfarct en/of een

Nadere informatie

Behandeling afgesloten bij de fysiotherapeut, maar behoefte aan begeleiding bij het bewegen?

Behandeling afgesloten bij de fysiotherapeut, maar behoefte aan begeleiding bij het bewegen? Behandeling afgesloten bij de fysiotherapeut, maar behoefte aan begeleiding bij het bewegen? Altijd al willen beginnen met sporten, maar u weet niet hoe u dit op een verantwoorde wijze kunt doen? MEDISCHE

Nadere informatie

Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg

Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg UW EIGEN GEGEVENS Uw achternaam Uw voornaam Voorvoegsel Voorletter(s) Bent u: Man Vrouw Roepnaam Adres (straat + huisnummer) Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Informatie hartrevalidatie / Adviezen voor thuis

Informatie hartrevalidatie / Adviezen voor thuis Revalidatie / Cardiologie Hartrevalidatie Informatie hartrevalidatie / Adviezen voor thuis Inleiding Er is met u gesproken over het hartrevalidatieprogramma. Om te beoordelen of u in aanmerking komt voor

Nadere informatie

Revalidatie bij kanker

Revalidatie bij kanker REVALIDATIE Revalidatie bij kanker De mogelijkheden BEHANDELING Revalidatie bij kanker U kunt in het St. Antonius Ziekenhuis terecht voor verschillende revalidatieprogramma s bij kanker. Revalidatie bij

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Vertrouwd en dichtbij. Oncologische fysiotherapeutische revalidatie tijdens en na chemotherapie / radiotherapie na een operatie

Vertrouwd en dichtbij. Oncologische fysiotherapeutische revalidatie tijdens en na chemotherapie / radiotherapie na een operatie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Oncologische fysiotherapeutische revalidatie tijdens en na chemotherapie / radiotherapie na een operatie z Als u vanwege kanker

Nadere informatie

Oncologische revalidatie en Herstel en balans

Oncologische revalidatie en Herstel en balans Oncologische revalidatie en Herstel en balans Afdeling sportgeneeskunde Locatie Veldhoven De oncologische revalidatieprogramma s van Máxima Medisch Centrum zijn erop gericht om mensen die zijn behandeld

Nadere informatie

Naam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer

Naam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : E-mail : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd

Nadere informatie

Hartrevalidatie Persoonlijke doelen.

Hartrevalidatie Persoonlijke doelen. Hartrevalidatie Persoonlijke doelen www.nwz.nl Inhoud Persoonlijke doelstellingen 3 Wat mag u verwachten van hartrevalidatie? 3 Bewegen 3 Psychosociale steun 4 Een gezonde leefstijl 5 Meer informatie 6

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Hartrevalidatie na een hartinfarct

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Hartrevalidatie na een hartinfarct Hartrevalidatie na een hartinfarct HARTREVALIDATIE NA EEN HARTINFARCT INLEIDING Een hartinfarct kan grote gevolgen hebben, zowel voor uzelf als voor uw naaste omgeving. Belangrijk is dat u erin slaagt

Nadere informatie

Oncologische revalidatie

Oncologische revalidatie Oncologische revalidatie Inleiding Kanker verandert uw leven van de één op de andere dag. De afdeling Revalidatie van Zuyderland Medisch Centrum Heerlen heeft een gespecialiseerd behandelteam voor mensen

Nadere informatie

In gesprek over chemotherapie. Wat u kunt verwachten van het verpleegkundige voorlichtingsgesprek

In gesprek over chemotherapie. Wat u kunt verwachten van het verpleegkundige voorlichtingsgesprek In gesprek over chemotherapie Wat u kunt verwachten van het verpleegkundige voorlichtingsgesprek Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek met een verpleegkundige over de behandeling met chemotherapie.

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

In gesprek over chemotherapie

In gesprek over chemotherapie In gesprek over chemotherapie Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek met een oncologieverpleegkundige over de behandeling met chemotherapie. Deze folder geeft een overzicht van hoe dit gesprek eruit

Nadere informatie

Oncologische revalidatie Balans/FIT Revalidatiecentrum Breda

Oncologische revalidatie Balans/FIT Revalidatiecentrum Breda Oncologische revalidatie Balans/FIT Revalidatiecentrum Breda Door betere behandelingen hebben mensen met kanker tegenwoordig een grotere kans op genezing. Toch blijft kanker een ingrijpende ziekte die

Nadere informatie

Formulier kennismakingsgesprek vraagouder / gastouder

Formulier kennismakingsgesprek vraagouder / gastouder Algemene gegevens Naam ouder(s) Adres Postcode Telefoonnummer Emailadres Huisnummer Woonplaats Mobiele nummer Samenstelling opvang Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Opvang Volledige naam Geboortedatum

Nadere informatie

Het voorlichtingsgesprek

Het voorlichtingsgesprek INTERNE GENEESKUNDE Het voorlichtingsgesprek In gesprek over chemo- en doelgerichte therapie Inleiding De arts heeft met u gesproken over een behandeling met chemo- of doelgerichte therapie. Vóór het starten

Nadere informatie

KLINISCHE LONGREVALIDATIE. In deze folder leest u meer over het verloop van het klinische longrevalidatieprogramma.

KLINISCHE LONGREVALIDATIE. In deze folder leest u meer over het verloop van het klinische longrevalidatieprogramma. KLINISCHE LONGREVALIDATIE In deze folder leest u meer over het verloop van het klinische longrevalidatieprogramma. Waarom klinische longrevalidatie? Longrevalidatie richt zich op het verbeteren van het

Nadere informatie

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:..

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:.. Intakeformulier Het intakeformulier geeft uw Personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend

Nadere informatie

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.

Nadere informatie

anker Oncologische revalidatie Herstel & Balans

anker Oncologische revalidatie Herstel & Balans Fysiotherapie anker en kanker Oncologische revalidatie Herstel & Balans Fysiotherapie anker en kanker Oncologiefysiotherapie is gericht op het behandelen, trainen en begeleiden van mensen met kanker. Het

Nadere informatie

Thuis in Behandelen. Behandelcentrum. Vrijthof, Tiel.

Thuis in Behandelen. Behandelcentrum. Vrijthof, Tiel. Thuis in Behandelen Behandelcentrum Vrijthof, Tiel www.szr.nl/behandelcentrum THUIS IN BEHANDELEN Wanneer inschakelen U kunt het behandelteam inschakelen voor advies en behandeling bij ouderdomsklachten,

Nadere informatie

Hartrevalidatie. Uw afspraak. U wordt verwacht op: datum:. tijdstip:...

Hartrevalidatie. Uw afspraak. U wordt verwacht op: datum:. tijdstip:... Hartrevalidatie Uw afspraak U wordt verwacht op: datum:. tijdstip:... Inhoudsopgave Hartrevalidatie... 1 Waarom hartrevalidatie... 1 De belangrijkste doelen van hartrevalidatie zijn:... 1 Hoe komt u in

Nadere informatie

niet de klacht wordt behandeld, maar de persoon met de klacht

niet de klacht wordt behandeld, maar de persoon met de klacht niet de klacht wordt behandeld, maar de persoon met de klacht Voor een goede gezondheid is een snelle professionele interventie afgestemd op de persoon van groot belang Kwaliteit Bij Elshout Fysio ben

Nadere informatie

Zorgen rond kanker. Bij wie van ons kunt u terecht?

Zorgen rond kanker. Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer

Nadere informatie

Hartrevalidatie. Persoonlijke doelen. mca.nl

Hartrevalidatie. Persoonlijke doelen. mca.nl Hartrevalidatie Persoonlijke doelen mca.nl Inhoudsopgave Persoonlijke doelstellingen 3 Wat mag u verwachten van hartrevalidatie? 3 Bewegen 3 Psychosociale steun 4 Een gezonde leefstijl 5 Uw vragen 6 Notities

Nadere informatie

Hartrevalidatieprogramma Een hartaandoening Wat nu?

Hartrevalidatieprogramma Een hartaandoening Wat nu? Hartrevalidatieprogramma Een hartaandoening Wat nu? Bezoekadressen: Meander Medisch Centrum Maatweg 3 3813 TZ Amersfoort Locatie Baarn Molenweg 2 3743 CM Baarn Locatie Barneveld (Medisch Centrum de Burgt)

Nadere informatie

De behandelaren van Archipel

De behandelaren van Archipel De behandelaren van Archipel Arts, psycholoog, fysio- en ergotherapeut, logopedist, diëtist, muziektherapeut, maatschappelijk werker het gevoel van samen 'Oók als u behandeling nodig heeft wilt u zelf

Nadere informatie

CHRONISCHE PIJN FRANCISCUS GASTHUIS

CHRONISCHE PIJN FRANCISCUS GASTHUIS CHRONISCHE PIJN FRANCISCUS GASTHUIS Inleiding Deze folder is bedoeld voor patiënten die onder behandeling zijn (geweest) en bekend zijn met chronische pijn. Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme.

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Oncologische revalidatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Oncologische revalidatie PATIËNTEN INFORMATIE Oncologische revalidatie 2 PATIËNTENINFORMATIE Tijdens en na de behandeling van kanker kunt u last hebben van verschillende klachten: misschien voelt u zich vermoeid, is uw beweeglijkheid

Nadere informatie

Hartrevalidatie. Persoonlijke doelen. mca.nl

Hartrevalidatie. Persoonlijke doelen. mca.nl Hartrevalidatie Persoonlijke doelen mca.nl Inhoudsopgave Persoonlijke doelstellingen 3 Wat mag u verwachten van hartrevalidatie? 3 Bewegen 4 Psychosociale steun 5 Een gezonde leefstijl 6 Uw vragen 7 Colofon

Nadere informatie

Psychosociale problemen bij kanker

Psychosociale problemen bij kanker Psychosociale problemen bij kanker mogelijkheden voor begeleiding in het azm Psychosociale problemen bij kanker Inleiding 3 Reacties 3 Begeleiding 3 Wanneer hulp inschakelen 4 Vroegtijdige herkenning 4

Nadere informatie

Poliklinische longrevalidatie

Poliklinische longrevalidatie Poliklinische longrevalidatie Inleiding De longaandoeningen COPD (chronische bronchitis en/of longemfyseem) en astma zijn chronische aandoeningen. Dat wil zeggen dat ze niet te genezen zijn. Deze beide

Nadere informatie

Hartrevalidatie. Revalidatie / Cardiologie. Informatie / Adviezen voor thuis

Hartrevalidatie. Revalidatie / Cardiologie. Informatie / Adviezen voor thuis Revalidatie / Cardiologie Hartrevalidatie Informatie / Adviezen voor thuis Inleiding Er is met u gesproken over het hartrevalidatieprogramma. Om te beoordelen of u in aanmerking komt voor dit programma

Nadere informatie

1 Revalidatie bij kanker

1 Revalidatie bij kanker De ziekte kanker is ingrijpend en kan uw leven flink overhoop halen. Tijdens en na de behandeling kunt u allerlei klachten krijgen. Soms gaat uw conditie achteruit. Misschien bent u moe, angstig of onzeker.

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Machtiging. Patiëntensticker

Machtiging. Patiëntensticker Afdeling pijnbehandeling Diakonessenhuis Zeist Postbus 1002/ Postvak 53 3700 BA ZEIST Afspraken spreekuur/opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur Secretariaat pijnbehandeling

Nadere informatie

BEWEGEN BIJ KANKER 17041

BEWEGEN BIJ KANKER 17041 BEWEGEN BIJ KANKER 17041 Inleiding De ziekte kanker, maar ook de behandeling, zoals chemotherapie, operatie, bestraling en hormonale therapie, kunnen aanleiding geven tot langdurige vermoeidheid en conditieverlies.

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Behandelwijzer Oncologie Longgeneeskunde

Patiënteninformatie. Behandelwijzer Oncologie Longgeneeskunde Patiënteninformatie Behandelwijzer Oncologie Longgeneeskunde Inhoudsopgave Pagina 1 Persoonsgegevens 5 Heeft u deze behandelwijzer gevonden? 5 Allergisch voor 6 Medicatie 7 2 De behandelwijzer 9 Het gebruik

Nadere informatie

Gezondheids centrum. advies, therapie en behandeling door onze experts. Gezondheidscentrum Valkenhof

Gezondheids centrum. advies, therapie en behandeling door onze experts. Gezondheidscentrum Valkenhof Gezondheids centrum advies, therapie en behandeling door onze experts 1 Gezondheidscentrum Valkenhof Inhoud Verwijzing en vergoeding Fysiotherapie Diëtetiek Ergotherapie Logopedie Specialist ouderengeneeskunde

Nadere informatie

Unit voor palliatieve zorg en symptoombestrijding (PZU)

Unit voor palliatieve zorg en symptoombestrijding (PZU) Unit voor palliatieve zorg en symptoombestrijding (PZU) Afdeling 3.37 interne geneeskunde Locatie Veldhoven Unit voor palliatieve zorg en symptoombestrijding U bent of wordt opgenomen op de unit voor palliatieve

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Psychosociale zorg. voor mensen met kanker

PATIËNTEN INFORMATIE. Psychosociale zorg. voor mensen met kanker PATIËNTEN INFORMATIE Psychosociale zorg voor mensen met kanker 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u informeren over psychosociale zorg voor mensen met

Nadere informatie

Libra R&A locatie Blixembosch. Beenamputatie. Revalidatietraject

Libra R&A locatie Blixembosch. Beenamputatie. Revalidatietraject Libra R&A locatie Blixembosch Beenamputatie Revalidatietraject Deze folder is bestemd voor mensen in ziekenhuizen die mogelijk een amputatie van onderbeen of bovenbeen moeten ondergaan. Zo n operatie is

Nadere informatie

Inschrijfformulier vraagouders

Inschrijfformulier vraagouders Inschrijfformulier vraagouders Persoonlijke gegevens Aanhef De heer Mevrouw De heer en mevrouw Gegevens ouder/verzorgen 1 Geboortedatum BSN Nationaliteit Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer:

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015 Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

Nadere informatie

Hartrevalidatie. gemini-ziekenhuis.nl

Hartrevalidatie. gemini-ziekenhuis.nl Hartrevalidatie gemini-ziekenhuis.nl Inhoudsopgave Hartrevalidatie 3 Het voorlichtingsprogramma 3 Het trainingsprogramma 4 De leefstijlcursus 5 Na de hartrevalidatie 6 Verhindering 6 Vergoeding 7 Uw vragen

Nadere informatie

Gezondheids centrum advies, therapie en behandeling door onze experts

Gezondheids centrum advies, therapie en behandeling door onze experts Gezondheids centrum advies, therapie en behandeling door onze experts Gezondheidscentrum Valkenhof Inhoud Verwijzing en vergoeding Fysiotherapie Diëtetiek Ergotherapie Logopedie Specialist ouderengeneeskunde

Nadere informatie

UMCG Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord Revalideren direct na uw hartoperatie

UMCG Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord Revalideren direct na uw hartoperatie UMCG Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord Revalideren direct na uw hartoperatie Optimaal herstel na uw operatie en regie over eigen leven UMCG Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord U ondergaat

Nadere informatie

ONCOREVALIDATIE HERSTEL&BALANS INFORMATIEPAKKET

ONCOREVALIDATIE HERSTEL&BALANS INFORMATIEPAKKET ONCOREVALIDATIE HERSTEL&BALANS INFORMATIEPAKKET Geachte, Dendermonde, 2014 Hierbij ontvangt u het informatiepakket voor het programma Herstel & Balans, gezondheidsbevordering en revalidatie voor kankerpatiënten.

Nadere informatie

Wat kunt u verwachten?

Wat kunt u verwachten? Hartrevalidatie In de tijd die achter u ligt is er veel gebeurd. U bent in het ziekenhuis voor hartklachten behandeld. Een hartaandoening is een ingrijpende gebeurtenis. Problemen met het hart kunnen angst

Nadere informatie

Patiënteninformatiedossier (PID) (Non) Hodgkin. onderdeel NAZORG. (NON) HODGKIN Nazorg

Patiënteninformatiedossier (PID) (Non) Hodgkin. onderdeel NAZORG. (NON) HODGKIN Nazorg Patiënteninformatiedossier (PID) (Non) Hodgkin onderdeel NAZORG (NON) HODGKIN 2 Inhoud... 4 Telefonisch verpleegkundige consult... 5 Praten over wat u bezighoudt... 5 Vermoeidheid en algehele malaise...

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Hartrevalidatie na een bypass-operatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Hartrevalidatie na een bypass-operatie Hartrevalidatie na een bypass-operatie HARTREVALIDATIE NA EEN BYPASS-OPERATIE INLEIDING Een bypass-operatie kan grote gevolgen hebben, zowel voor uzelf als voor uw naaste omgeving. Belangrijk is dat u

Nadere informatie

PSYCHOSOCIALE ZORG VOOR PATIËNTEN MET KANKER

PSYCHOSOCIALE ZORG VOOR PATIËNTEN MET KANKER PSYCHOSOCIALE ZORG VOOR PATIËNTEN MET KANKER 536 Inleiding Als u van uw behandelend specialist te horen krijgt dat u kanker heeft, krijgen u en uw naasten veel informatie en emoties te verwerken. Door

Nadere informatie

Fysiotherapie en Ergotherapie bij Parkinsonismen

Fysiotherapie en Ergotherapie bij Parkinsonismen Fysiotherapie en Ergotherapie bij Parkinsonismen Suzanne Ross Woerden, 4 oktober 2014 Agenda Even voorstellen Parkinson netwerk Wat is Fysiotherapie? Wat is Ergotherapie? Parkinsonismen Procedure en verzekering

Nadere informatie

Deze patiënteninformatie is eigendom van: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon:

Deze patiënteninformatie is eigendom van: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Deze patiënteninformatie is eigendom van: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Inhoudsopgave: 1. Inleiding 2. Belangrijke namen en telefoonnummers 3. Wat is kanker (algemeen) 4. Behandeling van

Nadere informatie

Waar kunt u heen als u kanker hebt?

Waar kunt u heen als u kanker hebt? Oncologiecentrum Waar kunt u heen als u kanker hebt? www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Waar kunt u terecht als u kanker hebt?... 3 Overzicht hulpverleners binnen het Catharina Kanker Instituut... 3 Extern...

Nadere informatie

Poliklinische hartrevalidatie

Poliklinische hartrevalidatie Poliklinische hartrevalidatie 2 Inleiding U bent in het Ommelander Ziekenhuis behandeld voor een hartaandoening, operatie of behandeling. Voor velen is het een ingrijpende gebeurtenis. Niet alleen lichamelijk,

Nadere informatie

Informatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep)

Informatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep) Informatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep) Eigendom van Naam Adres Plaats Telefoonnummer Bij verlies wordt de vinder vriendelijk verzocht contact op te

Nadere informatie

UMCG Centrum voor Revalidatie Oncologische Revalidatie

UMCG Centrum voor Revalidatie Oncologische Revalidatie UMCG Centrum voor Revalidatie Oncologische Revalidatie Revalideren bij of na kanker UMCG Centrum voor Revalidatie Oncologische Revalidatie Revalideren bij of na kanker 1 Oncologische Revalidatie 2 UMCG

Nadere informatie

Oncologische revalirrevalidatiebehandeling

Oncologische revalirrevalidatiebehandeling Informatie voor de patiënt Oncologische revalirrevalidatiebehandeling Laat zien wat je kunt Revalideren bij kanker: oncologische revalidatie Kanker is een ingrijpende ziekte die de balans in het leven

Nadere informatie

Als genezing niet meer mogelijk is

Als genezing niet meer mogelijk is Algemeen Als genezing niet meer mogelijk is www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl ALG043 / Als genezing niet meer mogelijk is / 06-10-2015 2 Als

Nadere informatie

In gesprek over chemotherapie

In gesprek over chemotherapie Catharina Kanker Instituut In gesprek over chemotherapie Bekijk de video over chemotherapie op www.catharinaziekenhuis.nl/folder-chemotherapie www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Verloop voorlichtingsgesprek...

Nadere informatie

Ondersteunende zorg bij kanker

Ondersteunende zorg bij kanker Informatie (inloop)spreekuren Ondersteunende zorg bij kanker Kanker is een ziekte met ingrijpende gevolgen. Patiënten kunnen in het verloop van hun behandeling, maar ook daarna op verschillende terreinen

Nadere informatie

Hypno- Psychotherapie bij kanker:

Hypno- Psychotherapie bij kanker: Hypno- Psychotherapie bij kanker: Unieke oncologieweek in Alicante te Spanje Maandag 2 juni 2014 Dinsdag 3 juni 2014 Woensdag 4 juni 2014 Donderdag 5 juni 2014 Vrijdag 6 juni 2014 C/Berenguer de Marquina

Nadere informatie

Persoonsgegevens. Naam. Adres. Postcode en woonplaats. Telefoon

Persoonsgegevens. Naam. Adres. Postcode en woonplaats. Telefoon Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoon Heeft u deze Behandelwijzer gevonden? Neemt u dan alstublieft contact op met de eigenaar. 1 Inhoudsopgave Pagina Persoonsgegevens 1 Allergie

Nadere informatie

Hartrevalidatie. Poli Hartrevalidatie

Hartrevalidatie. Poli Hartrevalidatie 00 Hartrevalidatie Poli Hartrevalidatie Waarom hartrevalidatie? Een hartaandoening is een ingrijpende gebeurtenis. Het kan grote lichamelijke en psychische gevolgen hebben. Het vertrouwen in uw eigen lichaam

Nadere informatie

Psychosociale hulp voor patiënten met kanker

Psychosociale hulp voor patiënten met kanker Psychosociale hulp voor patiënten met kanker Beter voor elkaar Psychosociale hulp voor patiënten met kanker Inhoud Inleiding 2 Oncologieverpleegkundigen 3 Stomaverpleegkundigen 4 Geestelijke verzorging

Nadere informatie

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

Therapie, Counselling en Coaching

Therapie, Counselling en Coaching Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl

Nadere informatie