Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014

Transcriptie

1 Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014 Uitgangspunten: Beweeginterventies zijn het geheel van activiteiten dat tot doel heeft een bijdrage te leveren aan het voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van met bewegen samenhangende of door beweging beïnvloedbare stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Bij beweeginterventies is er sprake van een medische indicatie. Voorlichting over bewegen en gedragsverandering, mobiliteitsproblemen opheffen en randvoorwaarden creëren voor meer bewegen zijn de kenmerken van deze vorm van behandeling. De fysiotherapeut werkt evidence based en baseert haar adviezen op KNGF richtlijnen beweeginterventies. Het inspelen op de leefomstandigheden van de patiënt is onontbeerlijk voor het volhouden van de beweeginterventies en om zo het gewenste resultaat te kunnen behalen. Een fysiotherapeut levert daarom maatwerk voor de patiënt. Daarnaast is het motiveren en stimuleren tot de gewenste gedragsverandering een belangrijk onderdeel van de beweeginterventies. Het feit dat er vaak belemmerende factoren overwonnen moeten worden vereist methodisch werken van de fysiotherapeut waarbij: De patiënt actief participeert; De kern is gelijkwaardig partnerschap tussen de patiënt en de zorgverleners. Het is belangrijk, dat de patiënt de centrale rol speelt. de patiënt zich bewust wordt waar de problemen op het gebied van bewegen liggen en de keuze maakt of en hoe hij deze wil aanpakken; Beweegzorg is onderdeel van een multidisciplinair individueel zorgplan De patiënt heeft een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan, waarvan beweegzorg een onderdeel is. Er gewerkt wordt met doelen en afspraken om verandering te bewerkstelligen; Fysiotherapeuten werken met multidisciplinaire afspraken rapporteren naar centrale zorgverlener Fysiotherapeuten rapporteren digitaal in het KIS systeem, en hebben hiervoor afspraken gemaakt met de huisartsen, team en patiënt De patiënt draagt eigen verantwoordelijkheid voor keuzes en gedrag. Bij de behandeling en begeleiding van de chronische zorg cliënt neemt de fysiotherapeut als zorgaanbieder binnen de zorgketen de beweegadvisering op zich. Men streeft naar optimale en effectieve beweegzorg door de juiste professionals op het juiste moment,

2 Patientencategorieen: Is volgens de zorgstandaard een beweeginterventie geïndiceerd als onderdeel van de behandeling van de risicofactoren of chronische ziekte? Indien ja Anamnese Vaststellen persoonlijke beweegzorgbehoefte patiënt door centrale zorgverlener: Zorgprofiel: 1 Uitsluitend zelfmanagement/ Algemeen beweegadvies Criteria: niet voldoen aan de Nederlandse Norm bewegen, zonder beweegdrempels Zorgprofiel: 2 Individueel beweegadvies op maat Criteria: - Inspanningscapaciteit < 90 tot 100% - Aanwezigheid nevenpathologie - Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten - Voldoende motivatie 5 of meer of een schaal van 1 tot 10 Zorgprofiel: 3 Individuele beweegbehandeling opstart Criteria: - Inspanningscapaciteit < 70% van verwachte VO2max - Aanwezigheid nevenpathologie - Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten - Aanwezigheid startdrempel - Voldoende motivatie 5 of meer of een schaal van 1 tot 10 Zorgprofiel: 4 Criteria Gespecialiseerde beweegbehandeling/beweegprogramma Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen - Inspanningscapaciteit < 50% van verwachte VO2 Max - Aanwezigheid 2 of meer nevenpathologie - Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten - Aanwezigheid startdrempel - Voldoende motivatie 5 of meer of een schaal van 1 tot 10 De medische diagnose vormt het uitgangspunt en wordt in de anamnese aangevuld met informatie over de persoonlijke beweegzorgbehoefte. De patiënt en zorgverlener kiezen in samenspraak en op basis van stepped care een geschikt zorgprofiel.

3 Na verloop van tijd wordt door de zorgverlener die zorg volgens het betreffende profiel levert, op het geplande controlemoment geëvalueerd of het gekozen zorgprofiel tot het gewenste Algemene doelstellingen: Het verbeteren en van de spierkracht, coördinatie en het lichamelijke inspannings/uithoudingsvermogen en daarmee het algeheel lichamelijk functioneren van patiënten met zorgprofiel 2, 3 en 4. De patiënt kent de voordelen van meer bewegen en begrijpt het hoe en waarom van het meer bewegen in relatie tot de aandoening De patiënt is in staat het meer bewegen in het dagelijks leefpatroon in te passen Behandeladvies en plan: Het beweeg behandeladvies en plan wordt individueel vastgesteld aan de hand van de uitkomsten van de anamnese en lichamelijk onderzoek waarbij met name het, het beweeggedrag en de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek bepalend zijn. resultaat heeft geleid, en of er nog aanleiding is om de behandeling aan te passen. Op initiatief van deze zorgverlener wordt in overleg met de patiënt en andere zorgverleners besloten over verschuiving van profiel. Indien mogelijk, wordt een lager zorgprofiel gekozen. Indien nodig wordt zorg uit een ander zorgprofiel opgestart. Zorgverleners met verschillende competenties en uit verschillende profielen kunnen ook samenwerken om gepaste zorg te leveren. Algemeen kunnen voor elke interventie de volgende resultaten worden benoemd: Het beweegpatroon van de patiënt voldoet aan de eisen van het beweegvoorschrift of wijkt daarvan af binnen acceptabele grenzen. De patiënt heeft inzicht in de knelpunten binnen het bestaande leefgedrag en beweegpatroon. De patiënt is in staat het het beweegpatroon praktisch in te passen in zijn dagelijkse leefomstandigheden en aan te passen aan veranderde omstandigheden; Met de patiënt is de motivatie onderzocht en zo mogelijk verhoogd om de veranderde beweeggewoonten op de lange termijn voort te zetten, eventueel rekening houdend met de culturele achtergrond van de patiënt. De patiënt voelt zich verantwoordelijk voor het eigen beweeggedrag. Einde behandeling: - Als de persoonlijke doelen uit het behandelplan (gedeeltelijk) zijn bereikt. - Indien de patiënt niet in staat is om de gemaakt afspraken na te komen. - Indien de patiënt zelf de behandeling stopt. Evaluatie/Terugrapportage

4 Gedurende de behandeling van de patiënt rapporteert de fysiotherapeut de vorderingen in het digitaal zorgdossier. Dit is voor de patiënt en de centrale zorgverlener en huisarts in te zien. Hierover zijn afspraken gemaakt tussen de praktijken onderling. Kwaliteitseisen: - Beschikt over een HBO-diploma Fysiotherapie - Is ingeschreven in het Kwaliteitsregister voor Paramedici. - Aangesloten bij de zorggroep FEL - Registreert de medebehandelaars in de keten ten tijde van de intake in het dossier. - Neemt jaarlijks minimaal 1 keer deel aan multidisciplinair chronische zorg overleg in de eigen wijk. Neemt minimaal 1 keer per jaar deel aan een multidisciplinaire scholing en aan een intervisie overleg met collega-fysiotherapeuten welke gewijd is aan chronische zorg - Beheerst de vaardigheden van motiverende gespreksvoering en/of health counseling Kwaliteitsbevordering: Ter bevordering van de kwaliteit van zorg wordt tweemaal per jaar m.b.v kwaliteitsindicatoren de beweegzorg geëvalueerd. Deze indicatoren worden op geaggregeerd niveau met de zorggroep besproken en dienen als leidraad voor kwaliteitsverbeteringen van de beweegzorg.

5

6 Tijdsbesteding per patiëntcategorie zorgprofiel 2: Intake en individueel beweegadvies: Tijdsbestedin Opbouw per Anamnese: Aanmelding en registratie van persoonsgegevens, medische gegevens, medische voorgeschiedenis en aanvullende gegevens waaronder de medebehandelaars noteren in dossier Lichamelijke conditie test Voorlichting en educatie op basis van resultaten De fysiotherapeut geeft een individueel beweegadvies voor de dagelijkse situatie Schriftelijk voorlichtingsmateriaal en eventueel schriftelijk beweegadvies, afgestemd in het KIS/ doorverwijzing lokaal sportaanbod Rapportage naar de huisarts of behandelend arts/centrale zorgverlener Tijdsbesteding per patiëntcategorie zorgprofiel 3: Opbouw per behandeling: Eerste en tweede consult: intake en beweegplan bespreken: Anamnese: Aanmelding en registratie van persoonsgegevens, medische gegevens, medische voorgeschiedenis en aanvullende gegevens waaronder de medebehandelaars noteren in dossier Vaststellen/bespreken hulpvraag, reden verwijzing en verwachtingen Vaststellen fase van gedragsverandering en motivatie Navragen en beoordelen beweegpatroon/beweeganamnese Antropometrie: lengte- en gewichtmeting, berekening BMI Beweeganalyse/lichamelijke conditie en bespreken knelpunten Stellen fysiotherapeutische diagnose Voorlichting en educatie; doelen stellen, uitleg relatie tussen bewegen en chronisch aandoeningen De fysiotherapeut geeft een beweegadvies voor de dagelijkse situatie Schriftelijk voorlichtingsmateriaal en eventueel schriftelijk beweegadvies, afgestemd in het KIS Tweede tot en met vijfde consult: Uitvoering beweegplan en start bewegen in lokaal aanbod Zesde consult: Evaluatie (d.m.v. navraag gedrag en lichamelijke test) en ondersteunen bij gedragsverandering Bespreken handhaven beweegadvies en wanneer contact op te nemen met de huisarts en/of diëtist Voorlichting en educatie Rapportage naar de huisarts of behandelend arts

7 Eerste en tweede consult: intake en beweegplan bespreken Anamnese: Aanmelding en registratie van persoonsgegevens, medische gegevens, medische voorgeschiedenis en aanvullende gegevens waaronder de medebehandelaars noteren in dossier Vaststellen/bespreken hulpvraag, reden verwijzing en verwachtingen Vaststellen fase van gedragsverandering en motivatie Navragen en beoordelen beweegpatroon Antropometrie: lengte- en gewichtmeting, berekening BMI Afnemen beweeganamnese. Beweeganalyse/lichamelijke conditie en bespreken knelpunten Stellen fysiotherapeutische diagnose Voorlichting en educatie; doelen stellen, uitleg relatie tussen bewegen en chronische aandoeningen De fysiotherapeut geeft een beweegadvies voor de dagelijkse situatie Begeleiding naar lokaal sportaanbod Schriftelijk voorlichtingsmateriaal en schriftelijk beweegadvies, afgestemd in het kis Start beweegprogramma Copd Diabetes CVRM Ziektespecifieke addities: Beweegprogramma HVZ/hypertensie/hypercholesterol: Beweegprogramma COPD: Beweegprogramma Diabetes: Dit protocol is een dynamisch product en dient daarom te worden bijgesteld naar aanleiding van nieuwe inzichten en/of ontwikkelingen. Dit protocol dient jaarlijks te worden geëvalueerd,