KNGF-richtlijn. Chronisch Enkelletsel. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. jaargang 115 / nummer 1 / 2005

Transcriptie

1 Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie jaargang 115 / nummer 1 / 2005 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel Chronisch Enkelletsel

2

3 Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn 3 Inleiding 3 I Diagnostisch proces 4 I.I Verwijzing 4 I.II Anamnese 4 I.III Onderzoek 5 I.IV Aanbevolen meetinstrumenten 5 I.V Analyse 5 I.VI Conclusie 6 II Therapeutisch proces 6 II.I Doelstellingen 6 II.II Afgeleide doelstellingen 6 II.III Opbouw van de therapie 6 II.IV Fysiotherapeutische verrichtingen 7 II.V Evaluatie 7 II.VI Voorkómen van recidief letsel 8 II.VII Afsluiting en verslaglegging 8 Verantwoording en toelichting 9 A Inleiding 9 A.1 Doelstelling van de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel 9 A.2 Relatie met andere KNGF-richtlijnen 9 A.3 Klinische vraagstellingen 11 A.4 Samenstelling werkgroep 11 A.5 Werkwijze werkgroep 11 A.6 Validering door beoogde gebruikers 12 A.7 Opbouw, producten en implementatie 12 A.8 Literatuurverzameling 12 A.9 Epidemiologische gegevens 12 A.10 Etiologie 13 B Diagnostisch Proces 15 B.1 Anamnese 15 B.2 Lichamelijk onderzoek 16 B.3 Aanbevolen meetinstrumenten 17 B.4 Differentiaal Diagnostiek 19 1

4 C Therapeutisch Proces 19 C.1 Aanbevelingen oefentherapie 20 C.2 Aanbevingen fysische therapie in engere zin 22 C.3 Aanbevelingen voorkómen recidief letsel 22 C.4 Aanbevelingen schoeisel 24 C.5 Tijds- en doseringsindicaties 24 D Juridische betekenis richtlijnen 25 E Herziening richtlijn 25 F Literatuur 25 G Afkortingen en verklarende woordenlijst 29 Bijlagen 33 Bijlage 1 Meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten 33 Bijlage 2 Ganganalyselijst Nijmegen 34 Korte handleiding 35 Bijlage 3 Gerandomiseerde klinische studies 37 2

5 Praktijkrichtlijn R.A. de Bie I, M.A.M.B. Heemskerk II, D.J. Stomp III, A.F. Lenssen IV, S. van Moorsel V, G. Rondhuis VI, R.A.H.M. Swinkels VII, H.J.M. Hendriks VIII Inleiding Deze KNGF-richtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met een chronisch enkelletsel. In de Verantwoording en toelichting worden de keuzes die in de richtlijn zijn gemaakt nader toegelicht. Bijlage 4 bevat een lijst met gebruikte afkortingen en een verklarende woordenlijst. Afbakening chronisch enkelletsel De KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel sluit aan bij de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel, die het fysiotherapeutisch handelen beschrijft bij patiënten met een acuut inversieletsel (een letsel van het laterale kapselbandapparaat). Het hersteltraject tot ADL-niveau van een patiënt met een acuut enkelletsel beslaat normaal gesproken zes weken. Beoogde gebruikers van de richtlijn De richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die zich bezighouden met de behandeling van patiënten met langdurige enkelklachten na een inversietrauma. Tevens is kennis vereist van de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel en van de verschillende fasen van herstel bij acuut enkelletsel. Bedoelde fysiotherapeut moet kennis hebben van het normale en het afwijkende gangpatroon en de principes van een adequate belasting- en trainingsopbouw. Ten behoeve van de ondersteuning van de enkel door middel van bandages, tape of braces zijn specifieke therapeutische vaardigheden nodig. De fysiotherapeut die de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel wil toepassen, moet kunnen beschikken over een goed geoutilleerde praktijk met een ruimte die zowel groot genoeg is voor een uitgebreide analyse van het gaan en andere loopvormen als voor het oefenen in spelvorm. De KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel beschrijft het beleid bij langdurige enkelklachten en concentreert zich met name op de functionele instabiliteit als deelgebied van chronische enkelklachten. Er is sprake van functionele instabiliteit indien na een inversieletsel restklachten blijven bestaan in de vorm van giving-way en recidiverend zwikken. Symptomen als pijn en zwelling zijn minder prominent aanwezig en, indien aanwezig, gerelateerd aan overbelasting of feitelijk opnieuw zwikken. Functionele instabiliteit kan leiden tot ongewenst aangepast gedrag, een afwijkend gangpatroon, het vermijden van dagelijkse bezigheden, of problemen met activiteiten op het werk of met sporten op het gewenste niveau. Factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan en/of het voortbestaan van functionele instabiliteit zijn mechanische instabiliteit (laxiteit van het kapselbandapparaat), gestoorde proprioceptie, verminderde I Rob de Bie, voorzitter, klinisch epidemioloog/universitair hoofddocent Capaciteitsgroep Epidemiologie Universiteit van Maastricht, Maastricht. II Monique Heemskerk, fysiotherapeut/manueel therapeut, projectmedewerker Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. III Derrick Stomp, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, projectmedewerker Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. IV Ton Lenssen, fysiotherapeut onderzoeker afdeling fysiotherapie Academisch Ziekenhuis Maastricht, docent faculteit fysiotherapie Hogeschool Zuid, Maastricht. V Steven van Moorsel, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. VI Gerard Rondhuis, fysiotherapeut, eerstelijnspraktijk fysiotherapie, Hilversum. VII Raymond Swinkels, bewegingswetenschapper, fysiotherapeut/manueeltherapeut, gezondheidscentrum De Coevering, Geldrop. VIII Erik Hendriks, fysiotherapeut / klinisch epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Capaciteitsgroep Epidemiologie Universiteit van Maastricht, Maastricht. 3

6 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel spierkracht, vertraagde reactietijd van spieren, verminderde beweeglijkheid en een inadequate wijze van omgaan met de klachten. Tevens zijn er aanwijzingen dat een inadequate of ontoereikende behandeling van acuut enkelletsel de kans op restklachten vergroot. Differentiaal diagnostiek Andere aandoeningen die kunnen leiden tot chronische enkelklachten die niet onder de noemer functionele instabiliteit vallen, zijn: inklemming ten gevolge van (osteo)chondrale laesies, osteofyten en/of loose bodies; artrose en systeemziekten; distale tibio-fibulaire syndesmose rupturen; sinus tarsi syndromen; subtalaire instabiliteit. In de Verantwoording en toelichting staan, ten behoeve van de differentiaal diagnostiek, van genoemde aandoeningen de belangrijkste symptomen vermeld en het gebruikelijke beleid bij deze aandoeningen (zie tabel 1). Epidemiologische gegevens In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer mensen een traumatisch letsel van de enkel. Ongeveer de helft hiervan bezoekt de huisarts of de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis. In ruim driekwart van deze gevallen is er sprake van een inversietrauma. I.I Verwijzing De richtlijn veronderstelt een verwijzing door de huisarts of de medisch specialist. De verwijzing dient medische verwijsgegevens te bevatten die wijzen op (de aard van de) restklachten na een inversietrauma in het verleden. Gegevens van eventueel toegevoegd onderzoek dienen vermeld te zijn. I.IIAnamnese De anamnese betreft: demografische gegevens; hulpvraag, doelen en verwachtingen van de patiënt; Beloop van de klachten in de tijd Oorzakelijke factoren: Is er sprake geweest van een inversietrauma? - Hoelang geleden heeft het (eerste) inversietrauma plaatsgevonden? - Wat was de toedracht van het trauma? Is er sprake van recidief letsel? - Hoelang geleden heeft het laatste inversietrauma plaatsgevonden? Beloop in de tijd: Welke medische/therapeutische interventies hebben plaatsgevonden en met welk resultaat? Hoe was het beloop van de pijn en zwelling in de tijd? Hoe was het functieherstel in de tijd ten aanzien van ADL, werk en sport? Ongeacht de ernst van het initiële letsel en de onderzochte behandelwijze houdt een groot deel van de patiënten (10-60%) na een acuut letsel van het laterale kapselbandapparaat restklachten. Voor functionele instabiliteit lopen de prevalentieschattingen uiteen van 10-40%. I Diagnostisch proces In het diagnostisch proces inventariseert de fysiotherapeut de stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, de beperkingen in activiteiten en de problemen met participatie. Dit is nodig om, na analyse, tot een conclusie te kunnen komen omtrent de aard, ernst en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. In samenspraak met de patiënt wordt vervolgens een behandelplan opgesteld. Uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt. Inventarisatie van huidige klachten Inventarisatie van (stoornissen in) functies en/of anatomische eigenschappen, (beperkingen in) activiteiten en (problemen in) participatie: - structuren: (bijvoorbeeld: vermoedelijke weefselbeschadiging van ligamenten). * Is er momenteel sprake van pijn; tijdens belasting/na belasting/in rust? - functies: (bijvoorbeeld coördinatie en houdings- en bewegingsgevoel). * Heeft de patiënt last van fear of giving-way of van feitelijk zwikken? * Zo ja, hoe vaak per dag/week en op welk moment treden fear of giving-way of feitelijk zwikken op: tijdens ADL, inspanning of bij vermoeidheid? * Nemen de klachten na een dergelijk voorval toe? 4

7 Praktijkrichtlijn * Zo ja, welke klachten zijn dat dan en hoelang houden ze aan? - activiteiten: beperkingen in vaardigheden of activiteiten gerelateerd aan werk, huishouden, sport en/of vrije tijd. - participatie: Zijn activiteiten in en rondom huis, werk, huishouden en sport hervat naar het niveau van voor het trauma? * Zo nee, waarom niet? Inventarisatie van externe factoren: - Gebruikt de patiënt nog externe ondersteuning als tape of brace? - Op welk moment, met welke reden en hoe vaak gebruikt de patiënt deze? Inventarisatie van persoonlijke factoren: - Hoe is de wijze van omgaan met de klachten? Staat de actuele belastbaarheid in relatie met de gevraagde belasting in ADL en werk? - Is de gewenste belastbaarheid haalbaar? I.III Onderzoek Het onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie, functieonderzoek en observatie. Hieronder worden de belangrijkste aandachtspunten van het onderzoek genoemd. Inspectie: - pijn: lokalisatie; - mate van zwelling, kleur; reden van zwelling; - statiek/standsafwijkingen. Palpatie, met name van belang in het kader van de differentiaal diagnostische overwegingen: - palpatie op pijnpunten of tekenen van ontsteking. Functieonderzoek en observatie: - belast uitgevoerd actief bewegingsonderzoek met extra aandacht voor de dorsaalflexie; - Kan de voet volledig worden belast? Is er daarbij sprake van pijn, giving-way, bewegingangst, etc.? - Is het gangpatroon ongestoord? (Gebruik de Ganganalyselijst Nijmegen.) - Is de patiënt in staat op één been te staan met open/gesloten ogen? - Is de patiënt in staat om, na een sprong op het aangedane been, weer stil te staan op één been? - Is de patiënt in staat om op de tenen/hakken te gaan? - Is de patiënt in staat om hogere belastingsvormen met dubbeltaken uit te voeren? I.IV Aanbevolen meetinstrumenten Om bevindingen te objectiveren en het resultaat van het handelen te evalueren, wordt bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek gebruikgemaakt van meetinstrumenten. De volgende twee meetinstrumenten worden aangeraden: 1 Patiënt Specifieke Klachten (PSK): Voor het inventariseren van de ernst van de belangrijkste klachten kan worden gebruikgemaakt van het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten. Het is raadzaam de patiënt drie klachten op het gebied van activiteiten te laten selecteren die de patiënt belangrijk vindt en die de patiënt niet kan vermijden (bijvoorbeeld: traplopen, hardlopen op gras en uit de auto stappen). De patiënt scoort deze drie klachten vervolgens op drie schalen, de drie 100 mm Visueel Analoge Schalen (VAS) (zie bijlage 1). 2 Ganganalyselijst Nijmegen (GALN): Het gangpatroon kan worden beoordeeld en beschreven aan de hand van de Ganganalyselijst Nijmegen. De Ganganalyselijst bestaat uit dertien items. Elk item betreft een onderdeel van het gangpatroon waarbij de betrokken lichaamsdelen, zoals romp, bekken, heup, knie en enkel worden beoordeeld (zie bijlage 2). I.V Analyse De centrale doelstelling van het diagnostisch proces is antwoord krijgen op de vraag of er een indicatie is voor fysiotherapeutische behandeling. Indicatie bestaat slechts indien de factoren die hebben bijgedragen aan het chronisch worden van de enkelklachten fysiotherapeutisch beïnvloedbaar zijn. Er moet helderheid komen over bevorderende en belemmerende factoren. Vanwege de chroniciteit van de klachten beschrijft de fysiotherapeut, naast de belangrijkste stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, en de belangrijkste beperkingen in activiteiten en participatie, met name hun onderlinge samenhang. Als er geen duidelijke relatie is tussen de stoornissen, de beperkingen en het maatschappelijk functioneren dan verdienen ook de volgende punten aandacht: inventarisatie van persoonlijke factoren (bijvoorbeeld de wijze van omgaan met de klachten); inventarisatie van externe factoren (bijvoorbeeld werkhervatting). 5

8 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel I.VI Conclusie Alvorens behandeldoelen en een behandelplan op te kunnen stellen, moet de fysiotherapeut antwoord hebben op de volgende vragen: Is er een indicatie voor fysiotherapeutische behandeling? Is er sprake van functionele instabiliteit? - De groep patiënten met een reeds langer bestaande functionele instabiliteit plus nieuwe weefselschade wordt in eerste instantie behandeld volgens de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel : Therapeutische fase 1 en 2. In vóórkomende gevallen is tijdelijke behandeling volgens deze richtlijn geïndiceerd. Wanneer de patiënt volledig steun kan nemen op de voet, de voet normaal kan afwikkelen, en de recent verergerde zwelling is afgenomen, kan de therapie worden voortgezet zoals beschreven in de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel. - Als er sprake is van functionele instabiliteit zonder nieuwe weefselschade kan de patiënt worden behandeld zoals beschreven in de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel. Is er (mede) sprake van klachten gerelateerd aan een andere aandoening (zie tabel 1)? - De groep patiënten bij wie dit het geval is, kan worden behandeld volgens de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel. voorkomen van recidiefletsel, exacerbaties en disfunctioneren. II.II Afgeleide doelstellingen Afgeleide doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling zijn: de patiënt zelf leren om te doseren. Doseren is het op elkaar afstemmen van belasting en belastbaarheid, om daarna, als de balans tussen belasting en belastbaarheid is gevonden, de belasting naar een hoger niveau te brengen, waarbij voortdurende aandacht wordt besteed aan de belastbaarheid. herstel van het normale dynamische gaan; herstel van de actieve stabiliteit: - door middel van coördinatie- en balanstraining; - door middel van training van de kracht en het uithoudingsvermogen; herstel van de beweeglijkheid. II.III Opbouw van de therapie De therapie zal zich allereerst richten op het herstel van het gangpatroon en op een ongestoorde enkelfunctie zoals deze plaatsvinden tijdens de ADL. Indien beide functies in genoemde situatie zijn genormaliseerd, kan de therapie zich meer gaan richten op activiteiten die plaatsvinden op een hoger ADL-niveau (ADL-plus-niveau: belastend werk, hobby en/of sport). Na beantwoording van genoemde vragen kunnen, in samenspraak met de patiënt, de individuele behandeldoelen worden geformuleerd en het behandelplan opgesteld. II Therapeutisch Proces In het therapeutisch proces staat de hulpvraag van de patiënt centraal. Het niveau waarnaar wordt gestreefd, is afgestemd op de individuele eisen van de patiënt. II.I Doelstellingen Doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling zijn: een optimaal functioneel herstel gekenmerkt door een zo volledig mogelijk herstel van functies en vaardigheden en een terugkeer naar het hoogst haalbare of gewenste niveau van participeren; Bij alle facetten die deel uitmaken van de therapie wordt een stapsgewijze intensivering nagestreefd, die steeds is aangepast aan de toenemende belastbaarheid. Deze intensivering vindt plaats door oefenvormen te laten oplopen in: moeilijkheidsgraad; belasting; bewegingssnelheid; uithoudingsvermogen; dynamiek. In een latere fase komen aan bod de specifieke vaardigheden die nodig zijn voor: belastend werk (zwaar tillen); belastende ADL (traplopen); sport (hardlopen, springen, specifieke trainingsvormen). 6

9 Praktijkrichtlijn De oefeningen en/of de training wordt afgestemd op de specifieke eisen die aan de enkel worden gesteld. Indien de patiënt weer wil gaan sporten, dienen alle facetten van de belasting die optreden tijdens die specifieke tak(ken) van sport, geoefend te worden. Een analyse van de eisen die gesteld worden aan díe persoon bij díe tak van sport is dus noodzakelijk. Geleidelijk aan bereiken de oefeningen het niveau dat overeenkomt met de hoogst haalbare eisen die de patiënt stelt aan het functioneren van de enkel. II.IV Fysiotherapeutische verrichtingen Fysiotherapeutische verrichtingen zijn: voorlichting en advies; oefenen van functies en vaardigheden; tape, bandage of brace (indien gewenst). Voorlichting en advies Informeer de patiënt over het te verwachten herstel. Wanneer u verwacht dat het herstel niet volledig zal plaatsvinden, bespreekt u dit met de patiënt. Formuleer, in samenspraak met de patiënt, zo concreet mogelijk de haalbare doelen, op stoornisniveau en op het niveau van activiteiten en participatie. Relateer het behalen van (sub)doelen zo veel mogelijk aan de tijd (tijdcontingente strategie). Instrueer de patiënt over het afstemmen van de belasting in de ADL op geleide van de belastbaarheid van de enkel en over het opvoeren van de belasting in de tijd. Leg hierbij uit dat pijn, zwelling, stijfheid en functieverlies tekenen kunnen zijn van overbelasting (bijvoorbeeld door een te snelle opbouw). Adviseer, indien gewenst, het gebruik van een tape, een bandage of een brace bij klachtenprovocerende bewegingen en/of bezigheden (hervatten van werk, etc.). Bespreek het belang van thuis oefenen, en benadruk hierbij het belang van aandacht voor een goed gangpatroon met goed staan, goed afwikkelen etc. tijdens de dagelijkse bezigheden. Oefenen van functies en vaardigheden Gangpatroon Streef naar een symmetrisch en dynamisch gangpatroon om te voorkomen dat de patiënt de klachten onderhoudt. Oefen tevens dagelijkse activiteiten zoals het opstaan en het gaan zitten, traplopen, etc. Coördinatie en balans Oefen het statische evenwicht (balans) met toenemende moeilijkheidsgraad (bijvoorbeeld: open/gesloten ogen, groot/klein steunvlak, stabiele/wankele ondergrond, op voldoende hoge (> 30 supinatie) oefentol, zonder/met externe verstoringen, etc.) en, in het verlengde daarvan, het dynamische evenwicht (bijvoorbeeld van enkelvoudige oefeningen naar functionele oefeningen met complexe dubbeltaken op verschillende ondergronden). Breng ten slotte mentale taken (hoofdrekenen) in tijdens de balansoefeningen om de centrale processen te verstoren. Gebruik eventueel een proprioceptieve tape (bijvoorbeeld twee stijgbeugels rond de instabiele enkel) om de patiënt zich bewust te laten worden van de stand en de beweging van de enkel. Kracht en uithoudingsvermogen Schenk, bij het trainen van kracht, aandacht aan lokale krachtoefeningen. Oefen ook in functionele situaties. Zowel bij krachtoefeningen als bij het oefenen in functionele situaties dient aandacht te worden besteed aan spieruithoudingsvermogen. Beweeglijkheid Oefen, na iedere toename van de (passief of actief gewonnen) beweeglijkheid direct de proprioceptie en stabiliteit om de stabiliteit ook in het gewonnen traject te verbeteren. Tape, bandage of brace Wanneer de patiënt frequent het gevoel heeft te zwikken, kan gedurende de periode dat opbouw van de belasting plaatsvindt, het gebruik van een tape of een brace worden geadviseerd. Het gebruik van een brace of een tape wordt tevens geadviseerd bij zwaardere belasting zoals het hervatten van (risicovolle) werkzaamheden en/of sportactiviteiten. Zodra goede musculaire stabiliteit is bereikt, en zodra de patiënt functionele oefenvormen kan uitvoeren, geniet het afbouwen van externe ondersteuning de voorkeur. II.V Evaluatie Om te beoordelen of de patiënt aan hogere vormen van belasting toe is, kan de therapeut de twee genoemde meetinstrumenten (PSK, GALN) gebruiken en 7

10 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel ook functies op stoornisniveau evalueren. Pijn en/of zwelling en/of functieverlies en/of afname van de kwaliteit van bewegen als reactie op oefeningen of toename in belasting tijdens de dagelijkse bezigheden geven aan dat er sprake is van overbelasting (bijvoorbeeld door een te snelle opbouw). Daarnaast dient er een tussentijdse evaluatie van het behandelresultaat plaats te vinden na drie, zes en eventueel na negen of twaalf weken. De meetwaarden van tussentijdse evaluaties dienen een vooruitgang aan te geven ten opzichte van de waarden zoals vastgesteld bij aanvang van de behandeling, of bij een eventueel eerder evaluatiemoment. Deze vooruitgang kan subjectief zijn (patiëntspecifieke klachten, pijn, gevoel van giving-way, mogelijkheid tot ADLactiviteiten) en objectief (gangpatroon, kracht, coördinatie, uithoudingsvermogen, belastbaarheid). Na een periode van zes weken moeten er positieve effecten zijn aan te tonen. Hierbij valt te denken aan door de patiënt zelf aan te geven verbeteringen op de PSK en aan een verbetering van het gangpatroon als de patiënt bewust probeert goed te gaan. Is er geen verbetering waarneembaar dan dient de patiënt te worden terugverwezen naar de verwijzend arts. II.VI Voorkómen van recidief letsel Sommige maatregelen verkleinen de kans op een recidief inversietrauma aantoonbaar. Deze maatregelen kunnen in de vorm van advies en instructie aan de patiënt worden overgedragen: Adviseer de patiënt om niet standaard een brace of tape te gebruiken tijdens trainen en sporten, maar wél tijdens de wedstrijdsport (met name tijdens risicovolle sporten zoals zaal- en contactsporten). Dit verkleint niet alleen de kans op nieuw letsel, maar resulteert (als het mis gaat) ook in minder ernstig letsel. Het dragen van een brace geniet de voorkeur boven het dragen van een tape. Adviseer de patiënt om (bij slijtage) tijdig nieuw sportschoeisel aan te schaffen. Hoog om de enkel sluitende sportschoenen zijn niet beter dan laag sluitende schoenen. Adviseer en instrueer de patiënt om, ook na afsluiting van de therapie, naast de sportspecifieke training aandacht te besteden aan proprioceptietraining (geef uitleg en instructie voor het oefenen thuis). II.VII Afsluiting en verslaglegging Wanneer hoge eisen aan de belastbaarheid van de enkel worden gesteld, zoals dat bij sporten op topsportniveau gebeurt, kan de behandeling worden gecontinueerd tot het noodzakelijk geachte niveau van belastbaarheid is bereikt. De eisen kunnen dermate specifiek worden dat bijzondere deskundigheid van de therapeut is vereist. Na het beëindigen van de behandelepisode wordt aan de verwijzer gerapporteerd over de diagnostische bevindingen, de doelen van de behandeling, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie de KNGF-richtlijn Informatieverstrekking Huisarts ). Voor een goede afstemming van de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut wordt gebruikgemaakt van vijf handreikingen ( Handreiking-Indicatiestelling, Handreiking-Consultatie, Handreiking- Verwijsbrief, Handreiking-Tussentijds Contact en de Handreiking-Verslaglegging ). 8

11 Verantwoording en toelichting A Inleiding De KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met langdurige of recidiverende enkelklachten. In de richtlijn worden het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen en is er aandacht voor preventie. Definitie Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als Een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben. 1-3 A.1 Doelstelling van de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van de optimale fysiotherapeutische zorg met betrekking tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op maat van patiënten met chronische enkelklachten, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Deze zorg moet leiden naar een volledig herstel of zoveel mogelijk compensatie als volledig herstel niet mogelijk is. De richtlijn concentreert zich, binnen de chronische enkelklachten, met name op de functionele instabiliteit, gedefinieerd als restklachten na een inversieletsel van met name giving-way en recidiverend zwikken. Andere chronische enkelklachten worden, ten behoeve van de differentiaal diagnostiek met het daarbij behorende beleid, kort beschreven (zie tabel 1 op pag. 18). De fysiotherapeutische behandeling is, afgestemd op de hulpvraag en de individuele eisen van de patiënt, gericht op een optimaal functioneel herstel gekoppeld aan het voorkómen van recidiefletsel en exacerbaties. Op basis van onderzoeksgegevens is bekend dat er grote variatie bestaat in de doelen, de verrichtingen en de omvang van de fysiotherapeutische zorg. 4 Naast bovengenoemde doelstelling is de KNGF-richtlijn expliciet bedoeld om: de zorg in de gewenste richting te veranderen op basis van huidige wetenschappelijke inzichten en de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te verhogen; de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren; de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen van beslissingen ten aanzien van wel of niet behandelen en het toepassen van diagnostische en therapeutische handelingen. Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundigheidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richtlijn te kunnen handelen. A.2 Relatie met andere KNGF-richtlijnen Voor de behandeling van patiënten met een eerste inversieletsel of met een recidiefletsel is fysiotherapeutisch handelen volgens de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel adequaat en toereikend. Het is niet de bedoeling van de werkgroep dat de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel wordt gebruikt om langer behandelen dan zoals beschreven in de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel te legitimeren. Aan het gebruik van de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel zijn andere criteria verbonden. De behandeling van het letsel zoals bedoeld in onderhavige richtlijn verschilt op een aantal cruciale punten van die van acuut enkelletsel: Het herstelproces na het initiële inversietrauma heeft niet geleid tot volledig functioneel herstel. De analyse van het gezondheidsprobleem wordt hiermee complexer. Uitgezocht dient te worden waarom de patiënt niet volledig herstelt ofwel welke oorzaken en/of belemmerende factoren herstel in de weg staan. Tevens dient te worden onderzocht of deze factoren fysiotherapeutisch zijn te beïnvloeden. 9

12 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel Schema 1. Schematische weergave van de afbakening van het gezondheidsprobleem. Traumatisch Acuut Niet-traumatisch Behandelen volgens de KNGF- Richtlijn Acuut Enkelletsel Gestoorde enkelfunctie Chronisch Posttraumatisch Functionele instabiliteit Subtalaire instabiliteit Distale tibiofibulaire syndesmoseruptuur met nieuwe weefselschade zonder nieuwe weefselschade Behandelen volgens de KNGF- Richtlijn Chronisch Enkelletsel Osteochondrale laesies Osteofyten met inklemming van weke delen zonder inklemming van weke delen Sinus tarsi sydroom Loose bodies Osteochondritis dissecans Overleg met de verwijzer Systemisch Infectueus Artrotisch 10

13 Verantwoording en Toelichting Bij langdurige klachten gaan factoren die behoren bij chroniciteit een rol spelen. Er kan afname plaats vinden van kracht, coördinatie en algemeen uithoudingsvermogen met mogelijk negatieve gevolgen op activiteiten- en participatieniveau. Het herstel, en daarmee de fysiotherapeutische begeleiding, zal langer gaan duren. De richtlijn beschrijft het beleid voor enkelklachten die in de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel 5 en de CBO-Consensus Diagnostiek en behandeling van het Acute enkelletsel 6 als restklachten worden beschreven. De richtlijn sluit tevens aan bij de NHG- Standaard Enkeldistorsie 7 waarin verwijzing naar de fysiotherapie als eerste mogelijkheid wordt genoemd bij restklachten zoals: een onzeker gevoel, recidiverend zwikken of spierzwakte vóór een eventuele verwijzing naar de chirurg. Afbakening gezondheidsprobleem In schema 1 is het pad weergegeven dat leidt van een gestoorde enkelfunctie naar behandeling volgens de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel. A.3 Klinische vraagstellingen De werkgroep die onderhavige richtlijn heeft voorbereid, wilde antwoord krijgen op de klinische vragen ten aanzien van: omvang van het probleem; diagnostiek; therapie. Omvang van het probleem Hoe groot is het probleem van restklachten na een acuut letsel van het laterale kapselapparaat? Hoe groot is het probleem van de functionele instabiliteit als subgroep van deze restklachten? Diagnostiek Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide en bruikbaar voor de dagelijkse praktijk? Welke gegevens van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces zijn nodig om na analyse de behandeldoelen, een behandelplan en een prognose te kunnen formuleren? Therapie Welke vormen van behandeling en welke adviezen zijn wetenschappelijk goed te onderbouwen en zinvol? Welke vormen van behandeling en welke adviezen dienen naar mening van de werkgroep te worden genoemd, ondanks het ontbreken van een wetenschappelijke onderbouwing? A.4 Samenstelling werkgroep Ten behoeve van de beantwoording van de klinische vragen, werd in augustus 2001 een monodisciplinaire werkgroep gevormd van inhoudsdeskundigen. De samenstelling van de werkgroep verliep voorspoedig. Fysiotherapeuten en onderzoekers met de gewenste deskundigheid van de werkgroep eerste kring van de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel waren bereid ook in deze werkgroep zitting te nemen. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden wat betreft inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGFrichtlijn. De ontwikkeling van de richtlijn heeft plaatsgevonden in de periode van augustus 2001 tot februari A.5 Werkwijze werkgroep De richtlijn is ontwikkeld conform de Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie 1-3, een methode die praktische aanwijzingen formuleert ten behoeve van de vermelding van de strategie van literatuurverzameling, inclusief zoektermen, geraadpleegde bronnen en de periode waarover de literatuur is verzameld. Ook voor het vermelden van criteria voor het insluiten of uitsluiten van de literatuur en het aangeven van het wetenschappelijk niveau waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd, geeft deze methode praktische aanwijzingen. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, zijn de aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban. Na afronding van de conceptrichtlijn is deze toegezonden naar externe deskundigen en/of beroepsorga- 11

14 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel nisaties (leden van de werkgroep tweede kring). Dit is gedaan om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen/beroepsorganisaties en/of met andere mono- en/of multidisciplinaire richtlijnen ( NHG-standaard: Enkeldistorsie 7, CBO-Consensus: Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel 6 ). A.6 Validering door beoogde gebruikers Voordat tot publicatie en verspreiding van de richtlijn werd overgegaan, is de richtlijn systematisch getest en voorgelegd aan de beoogde gebruikers (validering). De KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel is voorgelegd aan een groep fysiotherapeuten die werkzaam zijn in verschillende werksettings. In de vorm van een enquête is, aan de hand van vragen die gericht zijn op de kwaliteitscriteria voor centrale richtlijnen, commentaar verzameld op de richtlijn. Het commentaar en de opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en, indien mogelijk en/of gewenst, verwerkt in de finale richtlijn. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het beschikbare bewijs, de hiervoor genoemde overige aspecten en de resultaten van de tests van de richtlijn onder de beoogde gebruikers. A.7 Opbouw, producten en implementatie Het totaalpakket van de richtlijn bestaat uit drie delen: 1 de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel als zodanig (de praktijkrichtlijn). 2 de Verantwoording en toelichting met daarin een uiteenzetting van de keuzes die bij de totstandkoming van de richtlijn zijn gemaakt; 3 het totaalschema (een geplastificeerd schematisch overzicht, de samenvatting). Uit didactische overwegingen en om de bruikbaarheid in de praktijk te bevorderen, is voor deze driedeling gekozen. Zowel de richtlijn als zodanig, de Verantwoording en toelichting als het totaalschema zijn als zelfstandige onderdelen te lezen. De richtlijn is onder de KNGF-leden verspreid. Naast de richtlijn is een deskundigheidsbevorderingspakket ontwikkeld om de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. De richtlijn is geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie, zoals beschreven in de methode. 1-3,8 A.8 Literatuurverzameling De selectie en beoordeling van de literatuur zijn voornamelijk door de projectmedewerkers voorbereid. Het resultaat daarvan is besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep. De wetenschappelijke onderbouwing van de epidemiologische gegevens, de etiologie en het diagnostisch proces vond plaats door middel van de verzameling van publicaties via systematische zoekacties. Hiertoe zocht de werkgroep in MEDLINE en CINAHL (vanaf 1980) en met behulp van de database van het Cochrane Rehabilitation and Related Therapy Field aan de Universiteit Maastricht en DocOnline van het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort (beide vanaf 1990 tot eind 2001). De volgende trefwoorden zijn gebruikt: (fysio)therapie, enkel, chronisch, inversie, (in)stabiliteit, diagnose, prognose, preventie, meetinstrumenten, richtlijnen en prevalentie. Daarnaast zijn literatuurverwijzingen uit de gevonden studies gebruikt om relevante artikelen te traceren. Er zijn uitsluitend artikelen gebruikt uit het Nederlandse, Engelse of Duitse taalgebied. De wetenschappelijke onderbouwing van de therapie is, per onderdeel van de therapie, kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Hierbij is gewerkt met de EBRO-lijst van het Evidence Based Richtlijnen Overleg (het EBRO-platform), die is ontwikkeld onder auspiciën van het CBO. De lijst geeft aan hoe literatuur, ten behoeve van het opstellen van richtlijnen, methodologisch moet worden gescoord en welke aspecten er naast het wetenschappelijke bewijs van belang zijn voor het doen van aanbevelingen zoals: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. De werkwijze van de werkgroep ter onderbouwing van de therapie staat nauwkeurig beschreven in paragraaf C van de Verantwoording en toelichting. A.9 Epidemiologische gegevens In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer mensen een traumatisch letsel van de enkel, waarbij de helft van de letsels ontstaat tijdens de sportbeoefening. Ongeveer mensen bezoeken de huisarts 12

15 Verantwoording en Toelichting of de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis. In ruim driekwart van deze gevallen is sprake van een inversietrauma. 9 Onafhankelijk van de ernst van het initiële letsel en de wijze van behandeling (operatie, gips of functioneel), behoudt een groot deel van de patiënten met acuut enkelletsel restklachten. 10 Het percentage varieert van 10-60%. 6,10-15 Het uiteenlopen van de prevalentiecijfers wordt met name veroorzaakt doordat de beschreven (veelal op vragenlijsten gebaseerde) restklachten variëren van af en toe nog last bij extreme bewegingsuitslagen, tot regelmatig zwikken. Daarnaast speelt het verschil in follow-up duur van de studies een rol. 10,11 Ook de cijfers met betrekking tot functionele instabiliteit variëren. Een jaar nadat een acuut enkelletsel is opgetreden, rapporteert 10-40% van de patiënten nog een gevoel van giving-way, of een subjectief gevoel van instabiliteit of zwikken. 11,12,15,16 De vermelding van het gevoel van giving way en zwikken neemt zelfs nog toe (26-45%) op vragenlijsten die twee tot vijf jaar na het aanvankelijke trauma worden ingevuld. 11,14 A.10 Etiologie Factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan en het voortbestaan van functionele instabiliteit zijn: mechanische instabiliteit; gestoorde proprioceptie; verlies van spierkracht; vertraagde reactietijd van spieren; verminderde beweeglijkheid; perifere zenuwlaesies; een inadequate wijze van omgaan met de klachten. Genoemde factoren lijken sterk met elkaar verweven. Waarschijnlijk is met name de combinatie van mechanische instabiliteit en verminderde neuromusculaire controle ten gevolge van tekortkomingen in de proprioceptie verantwoordelijk voor het tekortschieten van de dynamische stabiliteit Mechanische instabiliteit Mechanische instabiliteit ontstaat na een inversietrauma met overrekking van het laterale kapselbandapparaat door een beweging die verder gaat dan de fysiologische ROM (Range of Motion). De ligamentaire uiteinden komen los van elkaar te liggen en genezen niet als een functioneel geheel. Er vormt zich littekenweefsel met capsulaire verdikkingen. 20,21 Zulke anatomische laxiteit vermindert de passieve remming welke normaliter in een gewricht optreedt bij milde rek 16,22 en zou verantwoordelijk kunnen zijn voor een verlate prikkeling van de sensoren in het laterale kapselbandapparaat 13. Mechanische instabiliteit wordt gekenmerkt door een positieve voorste schuiflade (sagittale vlak), een positieve talar tilt-test (frontale vlak) of door beide. 13,23 In de meeste studies naar factoren die samenhangen met functionele instabiliteit wordt bij slechts een deel (2-42%) van de patiëntenpopulatie, objectief vastgestelde mechanische instabiliteit gevonden. 11,24-29 Stoornis in de proprioceptie Als definitie van proprioceptie hanteert de richtlijn het vermogen om standen en bewegingen van het lichaam of lichaamsdelen ten opzichte van de omgeving te registreren aan de hand van mechano-sensorische afferente informatie uit gewrichten, spieren, pezen en huid. 30 Een intacte proprioceptie speelt een sleutelrol in de afferente-efferente neuromusculaire reflexboog en daarmee in de dynamische gewrichtsstabiliteit. Een verminderde proprioceptie, gemeten via het handhaven van het evenwicht in stand op één been of in stand op de oefentol, is veelvuldig aangetoond bij patiënten met functionele instabiliteit 16,26, Tropp 33,35,36 kon die afname in balans niet vinden, maar toonde wel aan dat sporters die in het voorseizoen een verminderde balans hadden bij het staan op één been een grotere kans op enkelletsel hadden in het wedstrijdseizoen. Ook de positiezin en de passieve bewegingszin blijken gestoord in chronisch instabiele enkels. 27,34,37-41 De rol van de gestoorde proprioceptie bij functionele instabiliteit wordt in de literatuur als volgt beschreven: Bij een inversietrauma ontstaat een beschadiging in zowel kapsel als banden, met nadien littekenvorming. Door de laesie zelf 16 en de daaropvolgende laxiteit 13,42 en door functioneel morfologische aanpassingen aan verminderd gebruik ná het letsel 43 kan plaatselijk een verlies aan mechanosensorische afferente (type II) informatie ontstaan (verminderde passieve bewegingszin) 27. Deze articulaire mechanosensorische 13

16 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel informatie zou via de activiteit van de -motoneuronen (spierspoeltjes: regeling van de spiertonus) en dus indirect via de prikkelbaarheid van de -motoneuronen van invloed zijn op de skeletspierfunctie. 13 Over de mate waarin de afname in stabiliteit is toe te schrijven aan het functieverlies van de gewrichtsreceptoren bestaat geen consensus. Naar aanleiding van experimenteel onderzoek 26,44,45 en onderzoek naar de positiezin 39 wordt er de laatste jaren een meer dominante rol toegekend aan de musculotendinogene receptoren. Spierspoelafferenten (reagerend op spierverlenging) en Golgi-peesreceptoren zouden (in ieder geval mede) verantwoordelijk zijn voor het oproepen van de stabiliserende reactie van de skeletspieren op balansverstoringen. Centraal motorische controle Lephart onderscheidt drie subsystemen waar het centrale zenuwstelsel informatie van ontvangt: het somatosensorische systeem (de proprioceptie als hierboven gedefinieerd), het vestibulaire systeem en het visuele systeem. 18 Deze informatiestromen zorgen, na integratie, voor de motorische controle via drie verschillende niveaus: 1 het spinale niveau (reflexen en modulering vanuit centraal ten behoeve van bijvoorbeeld onbewuste gewrichtsstabilisatie); 2 het niveau van de hersenstam (houding en balans); 3 het niveau van de hogere hersencentra (voor bewuste interactie tussen individu, taak en omgeving). In de recente literatuur wordt, meer dan voorheen, een actieve rol toegekend aan verschillende niveaus van het centraal zenuwstelsel bij de lokale motorische controle en dus ook bij actieve gewrichtsstabilisatie. De hogere hersencentra, met centrale programma s voor motorische controle, worden in toenemende mate genoemd bij het verklaren van dubbelzijdige gevolgen van eenzijdige aandoeningen (bijvoorbeeld: de verminderde geleidingssnelheid van de nn. peroneï beiderzijds na een eenzijdig inversietrauma 46 en de verminderde balans op de oefentol voor beide benen bij éénzijdige functionele instabiliteit 31,35 ) en algemene effecten van enkelzijdig gerichte trainingsprogramma s (bijvoorbeeld: het positieve trainingseffect op beide benen van proprioceptietraining 35 en krachttraining 47 van één been). Niet alle auteurs onderschrijven echter deze visie: Omdat de wegen via de cortex te lang zijn om letsel te voorkómen is de korte loop, of de spinale reflexboog, waarschijnlijk meer van belang als bescherming. 48 Vertraagde reactie van de spieren Het belang van de beschermende werking van de peroneusspieren is veelvuldig onderzocht. Instabiele enkels zijn minder in staat plotselinge inversie af te remmen dan stabiele enkels. 49 Een vertraagde reactie van de peroneusmusculatuur op plotselinge inversie bij patiënten met chronische instabiliteit is aangetoond. 13,32,50,51 Naast de eerder genoemde proprioceptieve verklaring zou ook een verminderde geleidingssnelheid van de nn. peroneï als gevolg van overrekking tijdens het trauma 46,52 de vertraging kunnen verklaren. De vertraagde reactie wordt echter niet altijd bevestigd in vergelijkbaar onderzoek. 49,53,54 Verminderde kracht De gevonden studies naar de betekenis van kracht bij functionele instabiliteit spreken elkaar tegen. Voldoende activiteit en kracht, van met name de peroneusspieren zou een voorwaarde zijn voor een goede balans. 55,56 Er is een directe relatie gevonden tussen chronisch instabiele enkels en verlies van spierkracht van de mm. peroneï 57,41,58 en van de invertoren 59. De kracht van de mm. peroneï bij een instabiele enkel zou met name tekortschieten tijdens snelle bewegingen. 41 Andere auteurs stellen echter dat spierkracht niet primair gerelateerd is aan functionele instabiliteit. 17,24,26,27,60 Veranderde beweeglijkheid Een beperkte dorsaalflexie zou de kans op een inversieletsel bij gezonde mensen aanzienlijk (tot vijf keer) doen toenemen. 61 De verklarende gedachte is dat verminderde mobiliteit tot een functioneel morfologische aanpassing leidt van het aantal mechanosensoren. McKnight et al. vinden echter geen verschil in bewegingsuitslag tussen mensen met functionele instabiliteit, mensen zonder enkeltrauma in het verleden en mensen ná een revalidatieprogramma gericht op verbetering van de proprioceptie. 60 Inadequate wijze van omgaan met de klachten Te denken valt hierbij aan te veel belasten, te weinig belasten (angst) en/of verkeerd belasten (zoals bijvoorbeeld tijdens het gaan). De wijze waarop de patiënt omgaat met de klachten is afhankelijk van zijn 14

17 Verantwoording en Toelichting individuele achtergrond. Daarnaast speelt interactie met de omgeving een rol. Inadequate of ontoereikende wijze van behandelen van acuut enkelletsel Prikkelend is in dit kader de uitspraak van Renström: Inadequate rehabilitation is the primary cause of residual disability after ankle sprains. 20,23 De in de KNGFrichtlijn Acuut Enkelletsel beschreven fysiotherapeutische behandeling van acuut enkelletsel richt zich op een restloze genezing en het voorkómen van chronische klachten en instabiliteit. Een adequate opbouw van de belasting gekoppeld aan het trainen van de belastbaarheid is een centraal onderdeel van de in die richtlijn beschreven behandeling. Aangetoond is dat een adequate en toereikende revalidatie van acuut enkelletsel zinvol is omdat het de kans op restklachten, waaronder functionele instabiliteit, verkleint. 6,23,25,62,63 Functionele instabiliteit als ongunstige uitkomst van een acuut enkelletsel is op zichzelf een risicofactor voor een nieuw enkelletsel. B Diagnostisch Proces Het diagnostisch proces moet duidelijk maken welke aandoening ten grondslag ligt aan de klachten. Daartoe moet er een antwoord komen op de vragen waarom de patiënt restklachten heeft na een inversietrauma en waarom er geen functioneel herstel is opgetreden. B.1 Anamnese Voordat het mogelijk is behandeldoelen en behandelplan te formuleren, zal duidelijk moeten zijn of er sprake is van functionele instabiliteit of van andere chronische klachten. De fysiotherapeut zal zich daarom een oordeel willen vormen over de coördinatie, de mobiliteit, de kracht, de belastbaarheid, de oorzaak van eventueel aanwezige pijn, etc. Daarbij is het van belang dat tijdens de anamnese de doelen en verwachtingen van de patiënt ten aanzien van therapie expliciet aan het licht komen. De individuele wensen van de patiënt zijn immers medebepalend voor de behandeldoelen en het behandelplan. Dit betekent concreet dat er antwoord moet komen op de volgende vragen: Naar welk niveau van functioneren wil de patiënt terugkeren? Doet de patiënt aan sport en is dit belangrijk voor hem? Welke andere activiteiten zijn belangrijk voor hem? Wat verwacht de patiënt van de therapie? Aan het eind van het diagnostisch proces moet duidelijk zijn wat de fysiotherapeut haalbaar vindt. Voorgeschiedenis Een inversieletsel in de voorgeschiedenis is de belangrijkste risicofactor voor het opnieuw door de enkel gaan. 28,64,65 Het trauma en het herstelproces daarna en eventuele recidiefletsels dienen goed te worden uitgevraagd. Zwikangst of fear of giving way De fysiotherapeut dient in de anamnese expliciet te vragen naar zwikangst of fear of giving way. Eventueel kan voor dit item een VAS-schaal worden gehanteerd. Pijn en zwelling Pijn en zwelling kunnen optreden ten gevolge van nieuwe weefselschade en zijn daarmee met name differentiaal diagnostisch van belang. Het moment van optreden van de pijn en de zwelling (gerelateerd aan activiteiten en/of rust), de lokalisatie en het al dan niet aanwezig zijn van drukpijn zijn differentiaal diagnostisch richtinggevend. Tevens dient er rekening mee te worden gehouden dat pijn en zwelling signalen kunnen zijn dat de belasting te groot is voor de momentane belastbaarheid van de enkel. Bouw van de voet Er is geen onderzoek gevonden waaruit een relatie blijkt tussen de bouw van de voet en instabiliteitsklachten. 28 Wijze van omgaan met de klachten De wijze waarop de patiënt omgaat met de klachten is afhankelijk van zijn individuele achtergrond. Daarnaast speelt interactie met de omgeving een rol. De patiënt kan angstig zijn om te bewegen en iets kapot te maken. De patiënt kan ook een gebrek aan inzicht hebben in wat een juiste balans tussen belasting en belastbaarheid is en daardoor misschien juist teveel belasten. 15

18 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel B.2 Lichamelijk onderzoek Het actief bewegingsonderzoek vindt in belaste positie plaats. De bewegingsuitslag die het eerst tot pijn en functionele problemen leidt bij verminderde mobiliteit is de dorsaalflexie. 56 Er is dorsaalflexie nodig 66 om te kunnen rennen 67. Met betrekking tot het gangpatroon is een pijnvrije bewegingsuitslag van de dorsaalflexie bepalend voor de snelheid van gaan en voor de staplengte contralateraal. Bestaat de indruk, naar aanleiding van de anamnese, het actief bewegingsonderzoek of de observatie van het gangpatroon, dat de dorsaalflexie beperkt en/of pijnlijk is, dan wordt passief onderzoek van de mobiliteit van de dorsaalflexie aangeraden. Onderzoek proprioceptie Om de proprioceptie te testen is gekozen voor het staan op één been met open en met gesloten ogen. Kijk naar links-rechtsverschillen in houdingsreacties met name in het frontale vlak 31 en naar pijn. De fysiotherapeut dient vooraf in te schatten of deze test geschikt is voor de patiënt. Met deze test is het mogelijk zowel houdingsreacties ( postural sway ) als de controle over het statisch evenwicht te evalueren om de afferente combinatie van perifere, vestibulaire en visuele bijdragen aan de neuromusculaire controle vast te stellen. 26,30,31 Tevens maakt de neuromusculaire controle zelf onderdeel uit van de test. De neuromusculaire controle zorgt, naast de verwerking van de afferente stimuli, voor de productie van een toereikende reactie. 68 Door het sluiten van de ogen vervalt de visuele bijdrage en wordt er meer gevraagd van de sensorische feedback. De volgende test bestaat uit het maken van een sprong vanuit stand op één been, waarbij de patiënt moet landen op het aangedane been. De fysiotherapeut beoordeelt de controle op het evenwicht op één been na de landing. Gaan op hakken/tenen geeft een indruk van de proprioceptie of van het optreden van pijn. In het laatste geval zal een paar passen al voldoende zijn om asymmetrie vast te stellen. Gaat het om een indruk van de kracht dan kunt u de patiënt meer stappen laten maken en noteren na hoeveel stappen vermoeidheid optreedt. Om een indruk te krijgen van de kracht kan ook worden gekeken naar het komen tot stand op de hiel (tenen 1 cm los) of tenenstand (hiel 1 cm los) op één been waarbij links-rechtsverschillen met betrekking tot het aantal keer per minuut kunnen worden geteld. 69 Deze testen kunnen eventueel na een aantal zittingen worden herhaald als instrument voor evaluatie van de therapie. Indien de patiënt wordt getraind op kracht dan dient evaluatie op kracht plaats te vinden, traint u de proprioceptie dan dient evaluatie daarop te geschieden. Kwaliteit van bewegen Als voornoemde testen goed worden volbracht, kan worden gekeken naar de kwaliteit van bewegen tijdens opdrachten met een zwaardere belasting en met dubbeltaken. Te denken valt hierbij bijvoorbeeld aan activiteiten die door de patiënt als belangrijk en problematisch worden ervaren of aan het testen van de balans op een beweeglijke ondergrond zoals het staan op de oefenmat, de oefentol of de trampoline (met eventueel nog verzwarende neventaken als het gooien van een bal). Voorste schuiflade De voorste schuifladetest is niet opgenomen in de richtlijn omdat de prognostische waarde van de test gering is en het te voeren beleid niet wordt beïnvloed door de uitslag van de test. De fysiotherapeut kan de test doen om zich een beeld te vormen of om in contact met de verwijzer een uitspraak te doen over de mate van mechanische instabiliteit. Het lig. talofibulare anterius is als eerste aangedaan bij een inversietrauma. Als dit ligament ruptureert, ontstaat er een anterolaterale rotatoire (exorotatie) instabiliteit in de enkelvork. Dit leidt onder verdoving tot een positieve voorste schuiflade test. Voor klinisch onderzoek zonder verdoving is de relatie minder zuiver. Van Dijk onderzocht de validiteit van de test vier à vijf dagen na het inversietrauma. 10 De voorste schuifladetest had een specificiteit van 74% en een sensitiviteit van 86%. De klinische test zonder verdoving is waarschijnlijk in het subacute of chronische stadium beter te tolereren door de patiënt dan in de acute fase omdat er in de eerstgenoemde stadia sprake is van minder pijn, zwelling en reactieve spierspanning, waardoor de betrouwbaarheid van de schuifladetest naar verwachting stijgt

19 Verantwoording en Toelichting Uitvoering Uitgangshouding van de patiënt: ruglig, het bovenbeen rust op de bank, de knie is gebogen en het onderbeen hangt af; in zit met afhangend been; Omvat de hiel, ondersteun de voetzool van de patiënt met de onderarm en houd de voet in plantairflexie. Omvat vervolgens met de andere hand de voorzijde van het onderbeen ongeveer 10 cm boven de enkel. Beweeg de ontspannen voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen. test vraagt geen specifieke training. De VAS is gemakkelijk te scoren en wordt door de meeste personen uit diverse culturele groepen gemakkelijk begrepen. Wel moet de patiënt het vermogen hebben om de lijn te zien als een representatie van een abstract begrip, zoals moeite hebben met een activiteit. 74,75 Zie bijlage 1 voor de uitleg van het gebruik van het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten. Op basis van bovenstaande heeft de werkgroep de volgende aanbeveling geformuleerd: Interpretatie De test is positief als de voet ten opzichte van het onderbeen minstens 1 cm meer naar ventraal glijdt dan de voet aan de gezonde zijde bij het uitvoeren van dezelfde test. De patiënt moet kunnen ontspannen: de test is niet pijnlijk en de onderzoeker vertelt aan de patiënt wat er gaat gebeuren, zowel van tevoren als op het moment zelf. B.3 Aanbevolen meetinstrumenten De richtlijn adviseert om voor het lichamelijk onderzoek gebruik te maken van de Patiënt Specifieke Klachten en de Ganganalyselijst Nijmegen. Deze meetinstrumenten kunnen dienen als referentiewaarden voor het volgen van de patiënt in de tijd. Tijdens het onderzoek, tussentijds en aan het einde van de behandelepisode kan zodoende de functionele status en de ernst van de beperkingen in ADL worden bepaald en geëvalueerd. Patiënt Specifieke Klachten Met de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) 71,72 kan de functionele status van de patiënt worden bepaald. De patiënt kiest de voor hem drie belangrijkste klachten op het gebied van activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiënt relevant zijn, de patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). De patiënt maakt een inschatting van de moeite die het hem gekost heeft gedurende de afgelopen week om de activiteiten uit te voeren. De Patiënt Specifieke Klachten is een responsief instrument voor het meten van de patiëntspecifieke klacht in de dagelijkse praktijk en de afname ervan neemt weinig tijd in beslag. 71,73 Het afnemen van de Patiënt Specifieke Klachten (niveau 4) De werkgroep is van mening dat een PSK voor de drie belangrijkste klachten een zinvol meetinstrument is voor zowel het inventariseren van de klachten van patiënten met functionele instabiliteit als voor het evalueren van het herstelproces. Ganganalyselijst Nijmegen Uitgangspunt van de werkgroep is dat een normaal gangpatroon voorwaarde is voor herstel van de enkel op stoornisniveau. Anders gezegd: een afwijkend gangpatroon kan klachten van de enkel onderhouden. Er is voor gekozen om het gangpatroon te beoordelen en te beschrijven aan de hand van de Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) (zie bijlage 2). De GALN is een meetinstrument dat in het Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen wordt gebruikt voor de analyse van het gaan bij patiënten met een aandoening van de onderste extremiteit. De lijst bevat dertien items. Elk item bevat een onderdeel van het gangpatroon, waarbij de verschillende lichaamsdelen, zoals romp, bekken, heup, knie en enkel beoordeeld worden. Per item kan worden aangegeven of verbeteren van het desbetreffende item van primair belang wordt geacht bij het geven van looptraining. Een eerste, nog niet gepubliceerd, onderzoek dat is uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen geeft aan dat de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed is voor zowel de ervaren als de onervaren beoordelaars (ICC van 0,52 en 0,70) en goed voor de expert beoordelaars (ICC van 0,71). 76 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is matig tot redelijk voor de ervaren en onervaren beoordelaars (ICC van 0,40 en 0,43) en redelijk voor de expert beoordelaars (ICC van 0,54). 17

20 KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel Tabel 1. Differentiaaldiagnostiek bij chronische enkelklachten. Aandoening Beschrijving Symptomen Beleid 1. (Osteo)chondrale laesies en osteofyten met en zonder inklemming* compressiefracturen, kraakbeenbeschadiging en botwoekeringen (mogelijk ten gevolge van een trauma of artrose) van talus en tibia met als mogelijk gevolg een benige (anteromediale of anterolaterale) inklemming (impingement) 77,78 aanhoudende zwelling (synovitis), drukpijn en activiteitgerelateerde pijn waardoor belastingopbouw problemen geeft stijfheid en functievermindering (dorsaal flexie en plantair flexie pijnlijk beperkt bij inklemming ventraal) 79 indien aanvullend (CT, MRI, artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd: terugverwijzing 1a. Inklemming van (weke delen) littekenweefsel* 78 (door ontstekingsreacties) verdikt kapsel klemt in 77 meestal anterieur pijn, zwelling dorsaalflexie beperkt matige synoviitis indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd: terugverwijzing 2. Loose bodies, osteochondritis dissecans* als 1 maar dan als los, zwervend fragment intermitterende pijn zwelling clicking matige synoviitis indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd: terugverwijzing 3. Subtalaire (mechanische) instabiliteit* tot nu toe is geen verschil aangetoond in de subtalaire beweeglijkheid tussen symptomatische en asymptomatische voeten 28 als bij functionele instabiliteit plus plaatselijk drukpijn op het subtalaire gewricht 23. De diagnose is weinig betrouwbaar te stellen 42 als bij functionele instabiliteit, zie de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel geschatte prevalentie: 10% van de patiënten met functionele instabiliteit Sinus tarsi syndroom* Laesie van het ligamentum interosseï tussen talus en calcaneus geeft zwelling in sinus tarsi. giving-way drukpijn 2 cm anterior en distaal van de tip van de malleolus lateralis (op de sinus tarsi) 23 rust en NSAID s, overleg met verwijzer 5. Distale tibiofibulaire syndesmoseruptuur** De distale tibiofibulare syndesmose wordt door vier ligamenten gestabiliseerd. Het distale ligament tibiofibulare anterius is het meest aangedaan met als gevolg vergrote beweeglijkheid van de fibula. De incidentie wordt geschat op 1% van alle enkelletsels. Herstel duurt langer dan bij een gewoon inversieletsel. 80,81 anamnestisch kan er sprake zijn van een inversietrauma of van een exorotatie- dorsaal flexietrauma van de enkel met axiale stress 23 het beeld komt in het acute stadium overeen met een gewoon inversieletsel in het acute stadium is er weinig zwelling (!) persisterende drukpijn over de ventrale syndesmose afwijkend gangpatroon ten gevolge van pijn bij gewicht nemen en pijn bij dorsaal flexie positieve exorotatie-stresstest a en squeeze-test b Vroege onderkenning is belangrijk. De belasting (pijnvrij) dient namelijk langzamer opgebouwd te worden dan bij een inversieletsel. Ondersteuning met tape/brace kan in belastende situaties langdurig noodzakelijk zijn. 80 Oefentherapie: met inachtneming van bovenstaande is de therapie afhankelijk van het stadium conform de KNGFrichtlijn Acuut Enkelletsel of de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel 6. Artrose** De incidentie is laag vergeleken met die van artrose van heup en/of knie. Risicofactor: incongruentie van de gewrichtsvlakken terug te voeren op een traumatische beschadiging intra-articulair. 6,10,79 N.B. zie ook osteofyten. startpijn en startstijfheid activiteitgerelateerde pijn soms ook instabiliteitsklachten dorsaal flexie meer (pijnlijk) beperkt dan plantair flexie verbeteren van de beweeglijkheid van, met name, de dorsaal flexie functionele oefentherapie gericht op verbeteren van het gangpatroon, proprioceptieen spierkrachttraining frequent laag belast bewegen zoals fietsen ADL-leefregels: gedoseerde activiteit afwisselen met rust aanpassingen aan schoenen 81 bij persisterende klachten: terugverwijzing voor andere therapeutische oplossingen (NSAID s, chirurgie) * restklachten na een inversietrauma; ** klachten kunnen ook zonder inversietrauma optreden; aandoening kan gepaard gaan met functionele instabiliteit; a Uitgangshouding van de patiënt: zit met de knie in 90 flexie en de enkel in neutrale positie. De fysiotherapeut brengt, via de calcaneus, de voet in gedwongen exorotatie met de knie gefixeerd aan de laterale zijde. De test is positief bij pijn ter hoogte van de syndesmose. b De fysiotherapeut geeft met één of twee handen, net boven het midden van het onderbeen, compressie tussen fibula en tibia. De test is positief indien, bij deze proximale druk, de patiënt pijn weergeeft ter hoogte van de distale syndesmose. 8 18