Procedure De Friesland Zorgverzekeraar AV optimaal - meer dan 36/50 behandelingen versie 3.0. laatst gewijzigd op

Transcriptie

1 Procedure De Friesland Zorgverzekeraar AV optimaal - meer dan 36/50 behandelingen versie 3.0. laatst gewijzigd op Polisvoorwaarden: In de polisvoorwaarden van de AV optimaal van De Friesland Zorgverzekeraar staat het volgende: Aanvraag Als u een AV Optimaal heeft en in een kalenderjaar meer dan 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie nodig heeft, is vanaf de 37 e behandeling een aanvraag van uw behandelaar voor verdere behandeling nodig. Bent u echter onder behandeling van een 3* Pluspraktijk dan geldt dat pas vanaf de 51 e behandeling een aanvraag voor verdere behandeling moet worden ingediend. Bij een 3* Pluspraktijk is deze regeling ruimer, omdat deze praktijken voldoen aan onze hoogste eisen op het gebied van kwaliteit. In de aanvraag moet de medische noodzaak voor verdere behandeling worden onderbouwd. Uw behandelaar dient deze aanvraag voorafgaand aan de 37 e of 51 e behandeling naar De Friesland te sturen. U heeft pas recht op vergoeding vanaf de 37 e of 51 e behandeling als De Friesland de aanvraag van de behandelaar heeft goedgekeurd. Op onze website vindt u informatie over hoe wij beoordelen of er sprake is van medische noodzaak. Let op: als u wordt behandeld door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoeft deze geen aanvraag voor verdere behandeling in te dienen. In dat geval is de vergoeding namelijk beperkt tot maximaal 36 behandelingen. Aanvrager: De aanvraag wordt ingediend door de behandelaar. Deze mogelijkheid bestaat alleen voor gecontracteerde zorgaanbieders (voor behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is de vergoeding beperkt tot maximaal 36 behandelingen). Tijdstip van aanvragen: Aanvragen moeten voor het bereiken van de vermoedelijke 37 e behandeling ingediend worden. Bij 1 keer per week behandelen wordt de aanvraag rond de 34 e zitting ingediend en bij 2 keer per week behandelen rond de 30 e zitting, etc. Voor 3* Pluspraktijken geldt dat vanaf de 51 e behandeling een aanvraag ingediend moet worden. Ook hier geldt dat de aanvraag voor het bereiken van de vermoedelijke 51 e behandeling moet worden ingediend (Rond de 48 e en 35 e zitting bij respectievelijk 1 en 2 keer per week behandelen). Te vroeg ingediende aanvragen (voor bovengenoemd aantal zittingen) worden afgewezen, aangezien de medische noodzaak voor verdere behandelingen onderbouwd moet worden op basis van de actuele status van de verzekerde. Aanvraagformulier: Het aanvraagformulier is digitaal beschikbaar op de website van De Friesland: Het aanvraagformulier is een invulbaar PDF, u kunt dit met een recente Adobe Reader invullen. Het aanvraagformulier kan na het invullen van alle informatie opgeslagen worden op de computer van de behandelaar. Aanvraag indienen: Nadat het aanvraagformulier volledig getypt ingevuld en digitaal ondertekend is, kan deze opgeslagen worden op de computer van de behandelaar. Vervolgens kan via de website het formulier geüpload worden naar De Friesland. Na ontvangst krijgt de aanvrager per een bevestiging van ontvangst met de te verwachten doorlooptijd van de aanvraag. Vanaf pagina drie van dit document geven we uitleg bij het invullen van het aanvraagformulier.

2 Onderbouwing: Ter onderbouwing van de medische noodzaak voor verdere behandeling worden onder andere de volgende items gevraagd: - Gegevens van de verzekerde; - Gegevens over de behandeling; - Verwijs of directe toegang gegevens; - Behandelplan (SMART) waaruit doelmatigheid en medische noodzaak tot voortzetting blijkt, inclusief geplande verrichtingen, metingen en evaluaties; - Verwachte aantal vervolgsessies en frequentie van behandeling; - Aanvullende, relevante medische informatie; - Gegevens van de behandelaar en praktijk. Doorlooptijd: Na ontvangst van de aanvraag heeft De Friesland een maximale doorlooptijd van 10 werkdagen voor het goedkeuren of afwijzen van de aanvraag. Deze doorlooptijd voor beoordeling is van toepassing indien er voldoende informatie voorhanden is op dit formulier. Indien dit niet het geval is, zal er aanvullende informatie opgevraagd worden bij de behandelaar. Niet of onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Bijvoorbeeld: Behandelplan niet SMART omschreven, relevantie informatie om de beoordeling te kunnen doen ontbreekt, etc. Ook te vroeg ingediende aanvragen (voor de 34 e dan wel de 48 e ) en aanvragen die te laat zijn ingediend (na maximaal 15 werkdagen voor de 37 e dan wel 51 e behandeling) worden niet in behandeling genomen. Uitsluitsel: Bij goedkeuring van de aanvraag ontvangt de verzekerde een brief, waarin het aantal zittingen wordt vermeld. De behandelaar ontvangt een machtiging met daarin het aantal zittingen dat is goedgekeurd. Bij afkeuring van de aanvraag ontvangt de verzekerde een brief, waarin de reden van afwijzing wordt vermeld. De behandelaar ontvangt een kopie van de brief die naar de verzekerde verstuurd is. Bezwaar: Verzekerde: Wanneer u en/of onze verzekerde het niet eens is met het besluit van de Friesland, kan de verzekerde zelf schriftelijk een klacht indienen. Wij wijzen de verzekerde hierop in de brief waarin wij onze reactie geven op de door de behandelend therapeut ingediende aanvraag. Over dit besluit wordt enkel schriftelijk gecommuniceerd. Behandelaar: Indien een behandelaar vragen heeft over de procedure kunnen deze per gesteld worden aan De Friesland via paramedici@defriesland.nl Bij een gewijzigde medische noodzaak, kunt u opnieuw een aanvraag indienen. Wij verzoeken u de procedure te volgen en het aanvraagformulier vervolgens zo volledig mogelijk in te vullen.

3 Uitleg bij het aanvraagformulier Fysiotherapie / Oefentherapie C/ M AV Optimaal (voor Zorgprofessionals) meer dan 36/50 behandelingen versie 3.0 Algemene gegevens Burgerservicenummer: Vult u hier het Burgerservicenummer van uw patiënt in. Het betreft een: Vink hier aan wat van toepassing is. Nieuwe indicatie Vervolgbehandeling 1 e 20 zittingen vooruitlopend op de BV Prestatiecode(s): Vermeld hier welke prestatiecode gebruikt wordt bij voortzetting van de behandeling (code 1000 zitting fysiotherapie, 1001 zitting fysiotherapie met uitbehandeling, 2000 zitting oefentherapie Cesar, etc.) Medische diagnosecode: Noteer hier welke medische diagnosecode (MDC) uit de diagnosecode lijst (DCSPH) u hanteert voor de behandeling. Op de prestatiecode en MDC wordt een eventuele machtiging verstrekt. Aantal reeds plaatsgevonden behandelingen: Noteer hier hoeveel behandelingen er op de datum van dagtekening van deze aanvraag reeds hebben plaatsgevonden. Hoeveel extra behandelingen heeft u nodig om uw behandeldoel dit kalenderjaar te bereiken? Noteer hier hoeveel behandelingen u wilt gaan inzetten om het behandeldoel alsnog te behalen. In welke behandelfrequentie gaat u het traject voortzetten? Noteer hier de frequentie waarin het traject voortgezet gaat worden. Relevant hierin is eventuele afbouw en/of intermitterend behandelen. Over welke periode van t/m: Noteer hier binnen welke periode u het behandeldoel denkt te zullen bereiken. Verwijsdiagnose / DTF conclusie: Vermeld hier de verwijsdiagnose of DTF conclusie zoals deze in uw EPD geregistreerd staat. Indien er sprake is van een verwijzing, vult u dan tevens het veld Naam verwijzer in. Vraagstelling/Hulpvraag Noteer hier de vraagstelling/hulpvraag waarmee de patiënt bij u is gekomen, zoals deze in uw EPD geregistreerd staat. Verwijsdatum: Vermeld u hier, indien van toepassing, de datum van verwijzing door arts/specialist. Directe toegang datum: Vermeld hier de datum van de eerste intake van het volledige behandeltraject. Is er tussentijds nog een nieuwe verwijzing of DTF geweest, voeg deze dan ook toe bij het indienen van deze aanvraag. Naam verwijzer: Noteert u hier, indien van toepassing, de naam en functie van de verwijzer.

4 Behandelplan Welk hoofd-/einddoel heeft u geformuleerd (SMART)? Noteer hier het hoofd-/einddoel wat u in samenspraak met de patiënt heeft opgesteld en vermeld staat in uw EPD. Wat verstaat De Friesland onder SMART? Specifiek: Het specifieke doel van uw behandeling uit de hulpvraag van de patiënt, bij voorkeur op participatieniveau. Denk bij het opstellen aan: wat, wie, waar, wanneer, waarom. Meetbaar: De meetbaarheid van het doel in maat en getal, bijvoorbeeld vergelijk tussen T-0 en T-1 (periode) te behalen uitkomst. Acceptabel: Is het gestelde doel, door middel van de gekozen interventie(s), haalbaar voor de patiënt. De A kan ook gelezen worden als Actiegericht, leidend tot het resultaat. Realistisch: Is het doel haalbaar, geeft het voldoende vooruitgang. Een doel moet niet te makkelijk zijn maar ook niet te moeilijk. Tijdsgebonden: Binnen welke periode of voor welke datum zal het gestelde doel bereikt worden? De Friesland geeft de voorkeur aan een tijdsgebonden factor korter dan 12 maanden. Welke eventuele bijstellingen heeft u doorgevoerd om het hoofd-/einddoel te behalen bij het niet voldoen aan de gestelde tijd en/of voorwaarden? Als er sprake is van een bijstelling van het oorspronkelijke plan omdat het doel bijvoorbeeld niet realistisch, niet haalbaar binnen de gestelde periode of te ambitieus was, verzoeken wij u dit hier te vermelden. Tevens graag het nieuwe hoofd-/einddoel (SMART) waaraan u samen met uw patiënt gaat werken hier vermelden. Welke subdoelen heeft u geformuleerd (SMART) om het benoemde eindresultaat te behalen? Welk (eventueel) zorgplan heeft u ingezet om de gestelde doelen te bereiken? Noteer hier uw subdoelen (SMART) of (indien van toepassing) van welk zorgplan u gebruik maakt. Welke richtlijn/ Evidence Based Statement (EBS) heeft u ingezet om de gestelde doelen te bereiken (indien van toepassing)? Indien u werkt volgens een van de richtlijnen of een van de Evidence Based Statements (EBS) van het KNGF kunt u dit hier aangeven. Indien er een richtlijn / EBS van toepassing is op de klachten van uw patiënt maar u kiest ervoor om hiervan geen gebruik te maken, dan graag aangeven waarom u afwijkt. Welke interventies (inclusief verstrekte informatie en adviezen) heeft u tot dusver ingezet? Vermeld per interventie de frequentie van inzetten. Vermeld hier de aard en inhoud van de gekozen fysiotherapeutische interventies. Bijvoorbeeld het begeleiden, sturen/oefenen, manuele verrichtingen, etc. Ook ontvangen wij graag expliciet de gegevens over informatie/adviezen, bijvoorbeeld in het kader van zelfmanagement die u verstrekt aan de patiënt dan wel aan (een) direct betrokkene(n). Op welke momenten heeft u de behandeling geëvalueerd en wat waren de resultaten hiervan? Om het methodisch handelen te kunnen herleiden ontvangen wij graag de evaluatie gegevens van het behandeltraject. Het gaat hierbij om de naam van het meetinstrument / de meetinstrumenten die u heeft ingezet (met maat en getal) en op welke datum u deze heeft gebruikt. Bij voorkeur ontvangen wij de evaluatiegegevens van het volledige behandeltraject in een bijlage. Dit kunt u digitaal aanleveren via de website van De Friesland als bijlage bij dit aanvraagformulier. Heeft u nog niet veel geëvalueerd kunt u onderstaand schema invullen, bijvoorbeeld: Data Meetinstrumenten Maat & Getal 23/01 VAS, PSK 5km hardlopen, Quebec 75, 100, 43 04/02 6MWT 400 meter 23/02 VAS, PSK 5 km hardlopen, Quebec 45, 100, 20

5 Extra informatie meetinstrumenten (indien van toepassing): Indien nodig kunt u hier meer informatie vermelden betreffende de meetinstrumenten. Is er sprake van herstel belemmerende factoren in het behandeltraject? Zo ja, leg uit welke. Wanneer er sprake is van herstel belemmerende factoren bij de patiënt zoals de aanwezigheid van co-morbiditeit of sociale/maatschappelijke factoren waardoor het behandeldoel niet behaald is binnen 36 zittingen, vermeldt u deze hier. Wat is de reden tot voortzetting van de behandeling? Graag ontvangen wij de reden tot voortzetten van behandeling. Aanvullende, relevante, medische informatie: Indien er sprake is van aanvullende of relevante (medische) informatie die van invloed is op het herstel van de patiënt en meegenomen dient te worden in de beoordeling door De Friesland, verzoeken wij u deze hier te vermelden. Indien er sprake is geweest van intermitterend behandelen of therapiestop(s), dan is het relevant om deze ook hier te vermelden Ondertekening Leest u alle punten goed door en vink daarna onderaan de bladzijde het vakje aan. Hiermee verklaart u akkoord te gaan met alle punten beschreven onder dit punt. Gegevens behandelaar Naam behandelaar: AGB-code behandelaar: AGB-code praktijk: Datum: Noteer hier uw naam. Noteer hier uw AGB-code. Noteer hier de AGB-code van de praktijk waar u werkt. Vult u hier de datum van invullen van de aanvraag in.