Procedure De Friesland Zorgverzekeraar AV Optimaal meer dan 36 behandelingen

Transcriptie

1 Procedure De Friesland Zorgverzekeraar AV Optimaal meer dan 36 behandelingen Polisvoorwaarden: In de polisvoorwaarden van de AV Optimaal (AV Optimaal online en AV Optimaal voor Zorgprofessionals) van De Friesland Zorgverzekeraar staat het volgende. Aanvraag Als u een AV Optimaal (Online) heeft en in een kalenderjaar meer dan 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie nodig heeft, is vanaf de 37 e behandeling een aanvraag voor verdere behandeling noodzakelijk. Uw behandelaar dient deze aanvraag naar De Friesland te sturen. In deze aanvraag moet de medische noodzaak voor verdere behandeling worden onderbouwd. U heeft pas recht op vergoeding vanaf de 37 e behandeling als De Friesland de aanvraag van de behandelaar heeft goedgekeurd. Let op: Als u wordt behandeld door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoeft deze geen aanvraag voor verdere behandeling in te dienen. In dat geval is de vergoeding namelijk beperkt tot maximaal 36 behandelingen. Aanvrager: De aanvraag wordt ingediend door de behandelaar, deze mogelijkheid bestaat alleen voor gecontracteerde zorgaanbieders (voor behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is de vergoeding beperkt tot maximaal 36 behandelingen). Tijdstip van aanvragen: Aanvragen kunnen maximaal 15 werkdagen voor het bereiken van de vermoedelijke 37 e behandeling ingediend worden (bij 1x per week behandelen na de 34 e zitting, 2x per week behandelen na de 30 e zitting, etc.) Eerder ingediende aanvragen worden afgewezen, aangezien de medische noodzaak voor verdere behandelingen onderbouwd moet worden op basis van de actuele status van de verzekerde. Aanvraagformulier: Het aanvraagformulier is digitaal beschikbaar op de website van De Friesland: Het aanvraagformulier is een PDF document, u kunt dit met een recente Adobe Reader invullen. Het aanvraagformulier kan na het invullen van alle informatie opgeslagen worden op de computer van de behandelaar. Aanvraag indienen: Nadat het aanvraagformulier volledig getypt ingevuld en digitaal ondertekend is, kan deze opgeslagen worden op de computer van de behandelaar. Vervolgens kan via de website het formulier geüpload worden naar De Friesland. Na ontvangst krijgt de aanvrager per een bevestiging van ontvangst met de te verwachten doorlooptijd van de aanvraag. Vanaf pagina drie van dit document geven we uitleg bij het invullen van het aanvraagformulier. Onderbouwing: Ter onderbouwing van de medische noodzaak voor verdere behandeling worden o.a. de volgende items gevraagd: - Gegevens van de verzekerde; - Soort therapie; - Verwijs of directe toegang gegevens; - Behandelplan (SMART), waaruit doelmatigheid en medische noodzaak tot voorzetting blijkt, inclusief geplande verrichtingen en evaluaties; - Eventuele herstel belemmerende factoren; - Verwacht aantal vervolgsessies en frequentie van behandeling; - Aanvullende, relevante medische informatie; - Gegevens van de praktijk. 1

2 Doorlooptijd: Na ontvangst van de aanvraag heeft De Friesland een maximale doorlooptijd van 10 werkdagen voor het goedkeuren of afwijzen van de aanvraag. Deze doorlooptijd voor beoordeling is van toepassing indien er voldoende informatie voorhanden is op het formulier. Indien dit niet het geval is, zal er aanvullende informatie opgevraagd worden bij de behandelaar. Niet volledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Bijvoorbeeld: behandelplan niet SMART omschreven, geen verrichtingen, handgeschreven, niet ondertekend of per post verstuurd. Uitsluitsel: Bij goedkeuring van de aanvraag ontvangt de verzekerde een brief, waarin het aantal zittingen wordt vermeld. De behandelaar ontvangt een machtiging met daarin het aantal zittingen dat is goedgekeurd. Bij afkeuring van de aanvraag ontvangt de verzekerde een brief, waarin de reden van afwijzing wordt vermeld. De behandelaar ontvangt een kopie van de brief die naar de verzekerde verstuurd is. Bezwaar: Verzekerde: Wanneer u en/of onze verzekerde het niet eens bent/is met het besluit van De Friesland, kan de verzekerde schriftelijk een klacht indienen. Wij wijzen de verzekerde hierop in de brief waarin wij onze reactie geven op de door de behandelend therapeut ingediende aanvraag. Over dit besluit wordt enkel schriftelijk gecommuniceerd. Behandelaar: Indien een behandelaar vragen heeft over de procedure kunnen deze per gesteld worden aan De Friesland via 36plusaanvragen@defriesland.nl In het geval dat er bij een 3* Plus praktijk sprake zal zijn het opvragen van meer informatie of een afwijzing, zal de paramedisch adviseur van De Friesland telefonisch contact opnemen met de praktijk om hierover in overleg te treden. Bij een gewijzigde medische noodzaak, kunt u opnieuw een aanvraag indienen. Wij verzoeken u de procedure te volgen en het aanvraagformulier vervolgens zo volledig mogelijk in te vullen. Nieuwe patiënt via een andere praktijk: In een enkel geval kan het voorkomen dat u als praktijk een overstappende nieuwe patiënt 1 krijgt van wie de 36 zittingen uit de AV Optimaal reeds zijn verbruikt. Het invullen van een aanvraagformulier zonder intake of onderzoek is dan niet goed mogelijk. De verzekerde heeft zonder een ingediende en geaccordeerde aanvraag geen recht op vergoeding uit de AV Optimaal. In deze gevallen kunt u vooraf contact opnemen met De Friesland. Wij zullen samen met u kijken of we tot een passende oplossing kunnen komen. 1 Hiermee bedoelen we een patiënt die eerder bij een andere praktijk (met andere AGB-code) onder behandeling is geweest en hier is uitbehandeld. 2

3 Uitleg bij het aanvraagformulier Fysiotherapie / Oefentherapie C/M - AV Optimaal (voor Zorgprofessionals) - meer dan 36 behandelingen 2014 Burgerservicenummer: Vult u hier het Burgerservicenummer van uw patiënt in. Het betreft een: Vinkt u hier aan wat van toepassing is. Nieuwe indicatie Vervolgbehandeling 1e 20 zittingen vooruitlopend op de BV* *Basisverzekering Prestatiecode(s) en medische diagnose code(s) van de behandeling: en Vermeld hier welke prestatiecode gebruikt wordt indien u de behandeling voortzet, bijvoorbeeld code 1000 zitting fysiotherapie, 1001 zitting fysiotherapie met uitbehandeling, 2000 zitting oefentherapie Cesar, 1301 groepszitting fysiotherapie 2 personen, etc. Noteer hier welke medische diagnose code (MDC) uit de diagnosecode lijst (DCSPH) u hanteert voor de behandeling. Op de prestatiecode en MDC wordt een eventuele machtiging verstrekt. Verwijsdiagnose / DTF conclusie: Vermeld hier de verwijsdiagnose of DTF conclusie zoals deze in uw EPD geregistreerd staat. Indien er sprake is van een verwijzing, vult u dan tevens het veld naam verwijzer in. Vraagstelling / hulpvraag: Noteer hier de vraagstelling/ hulpvraag waarmee de patiënt bij u is gekomen, zoals deze in uw EPD staat geregistreerd. Verwijs / directe toegang datum: Vermeld hier de datum van de eerste intake van het volledige behandeltraject. Is er tussentijds nog een nieuwe verwijzing of DTF geweest, voeg deze dan ook toe. Naam verwijzer: Noteert u hier, indien van toepassing, de naam en functie van de verwijzer. Behandelplan: Welk hoofd/einddoel heeft u geformuleerd (SMART) en welke (eventuele) bijstellingen worden doorgevoerd om dit eindresultaat te behalen? Noteer hier het SMART behandelplan wat u in samenspraak met uw patiënt heeft opgesteld en vermeld staat in uw EPD. Het SMART behandelplan is opgesteld in een verhalende vorm, niet als opsomming. Als er sprake is van bijstelling van het oorspronkelijke plan omdat het doel bijvoorbeeld niet realistisch, niet haalbaar binnen de gestelde periode of te ambitieus was, verzoeken wij u dit hier te vermelden. Specifiek: Het specifieke doel van uw behandeling uit de hulpvraag van de patiënt, bij voorkeur op participatieniveau. Denk bij het opstellen aan: wat, wie, waar, wanneer, waarom. Meetbaar: De meetbaarheid van het doel in maat en getal, bijvoorbeeld vergelijk tussen T-0 en T-1 (periode) te behalen uitkomst. Acceptabel: Is het gestelde doel, door middel van de gekozen interventie(s), haalbaar voor de patiënt. De A kan ook gelezen worden als Actiegericht, leidend tot het resultaat. 3

4 Realistisch: Is het doel haalbaar, geeft het voldoende vooruitgang. Een doel moet niet te makkelijk zijn maar ook niet te moeilijk. Tijdsgebonden: Binnen welke periode of voor welke datum zal het gestelde doel bereikt worden? De Friesland geeft de voorkeur aan een tijdsgebonden factor korter dan 12 maanden. Welke (eventuele) subdoelen heeft u geformuleerd (SMART) om het benoemde eindresultaat te behalen? Of welk (eventueel) zorgplan heeft u ingezet om de gestelde doelen te bereiken? Indien u werkt met subdoelen of een zorgplan (niet verplicht) kunt u deze hier vermelden. Welke interventies (inclusief verstrekte informatie en adviezen) heeft u tot dusver ingezet (en met welke frequentie)? Vult u hier de aard en inhoud van de gekozen fysiotherapeutische interventies in. Bijvoorbeeld het begeleiden, sturen/oefenen, manuele verrichtingen, etc. Ook ontvangen wij graag expliciet de gegevens over informatie/adviezen, bijvoorbeeld in het kader van zelfmanagement, die u verstrekt aan de patiënt, dan wel aan (een) direct betrokkene(n). Op welke momenten heeft u de behandeling geëvalueerd en wat waren de resultaten hiervan: (omschrijving, data, meetinstrument(en) met maat en getal) Bij voorkeur ontvangen wij als bijlage de evaluatie gegevens van het volledige behandeltraject uit uw EPD. Om het methodisch handelen te kunnen herleiden ontvangen wij graag de evaluatie gegevens van het behandeltraject. Het gaat hierbij om de omschrijving van de evaluatie, op welke momenten heeft u deze uitgevoerd, en welke meetinstrument(en) heeft u hierbij gebruikt (met maat en getal). Bij voorkeur ontvangen wij een bijlage met de evaluatiegegevens van het volledige behandeltraject. Dit kunt u digitaal aanleveren via de website van De Friesland als bijlage bij dit aanvraagformulier. Is er sprake van herstel belemmerende factoren in het behandeltraject of wat is de reden tot voorzetting van behandeling: Wanneer er sprake is van herstel belemmerende factoren bij de patiënt zoals co-morbiditeiten, sociale of maatschappelijke factoren waardoor het behandeldoel niet behaald is binnen 36 zittingen, vermeldt u deze hier. Indien er sprake is geweest van intermitterend behandelen of therapie stops, dan is het relevant om deze hier te vermelden. Graag ontvangen wij de reden tot voorzetting van behandeling. Hoeveel zittingen denkt u nodig te hebben om uw behandeldoel te bereiken: Vermeld het verwachte aantal zittingen dat u nodig denkt te hebben. De Friesland verstrekt in de meeste gevallen extra zittingen tot een maximum van 20. Dit aantal biedt veelal voldoende zittingen tot een volgend evaluatie moment. Bij voorkeur wordt er om de 6 weken tot 3 maanden geëvalueerd. Indien uit de evaluatie blijkt dat er meer zittingen noodzakelijk zijn dan kan de aanvraag, met toevoeging van nieuwe evaluatie gegevens en extra informatie, nogmaals ingediend worden. In welke behandelfrequentie gaat u het traject voortzetten: Noteer hier de frequentie waarin het traject voortgezet gaat worden. Relevant hierin is eventuele afbouw, intermitterend behandelen of therapie stops. Voor welke periode: Vermeld de periode waarin u de extra aangevraagde zittingen gaat inzetten. Met andere woorden, binnen welke periode u het behandeldoel denkt te bereiken. 4

5 Aanvullende, relevante medische informatie: Indien er sprake is van aanvullende of relevante (medische) informatie die van invloed is op het herstel van de patiënt en meegenomen dient te worden in de beoordeling door De Friesland, verzoeken wij u deze hier te vermelden. Indien er sprake is van een hoge kalenderleeftijd, fragiliteit of geriatrische ziektebeelden kunt u een fragiliteitsindex toevoegen als extra informatie. Bijvoorbeeld de criteriumlijst voor behandeling geriatriefysiotherapie van het NVFG, de Groningen Frailty index of de Tilburg Frailty index. Gegevens behandelaar AGB-code praktijk: 3* Plus praktijk bij De Friesland Noteer hier AGB code van de praktijk en vink aan of het een aanvraag van een 3* Plus praktijk betreft. Datum: Vermeld hier de datum van de aanvraag. Handtekening behandelaar 2 : Hier dient u aan te vinken aan dat het formulier naar waarheid is ingevuld. Dit is een verplicht onderdeel. Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld (getypt en niet handgeschreven), ondertekend, via de website van DFZ ingediend te worden: 2 De behandelaar verklaart middels aanvinken dat de bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld. 5