Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 8e jrg 1990, no. 5 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): Riezebos C., Lagerberg A., Krijgsman F., Koes E. Titel: De hallux limitus Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 De hallux limitus Chris Riezebos Aad Lagerberg Frank Krijgsman Erik Koes In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw antwoorden dienaangaande aan ons mee te delen via het bijgevoegde antwoordformulier. Natuurlijk staat het U vrij, aanvullend kommentaar te leveren op het antwoordformulier. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde antwoorden worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding en Probleemstelling De beperking naar dorsaalflexie van het basisgewricht van de grote teen, de hallux limitus, is een aandoening die, vooral in mildere gevallen, vaak over het hoofd wordt gezien. In ernstige gevallen spreekt men van een hallux rigidus. In dit artikel wordt nader ingegaan op de bouw en funktie van het basisgewricht van de grote teen en de overige gewrichten in de 1e straal van de voet. Met name zullen de gevolgen en mogelijke kompensaties van de beperkte dorsaalflexie bij het gaan en lopen worden besproken. Funktioneel morfologische relaties De fascia plantaris Bij de beschouwing van de plantaire zijde van de voet valt op dat een aantal lange, zeer krachtige, ligamenten is uitgespannen tussen de calcaneus en andere delen van de voet. Dit zijn de fascia plantaris en het lig. plantare longum. De fascia plantaris ontspringt aan het tuber calcanei en straalt uit in het plantaire deel van de gewrichtskapsels en ligamenten van alle metatarsofalangeale gewrichten. Via deze vezelbundels hecht de fascia plantaris tevens vast aan de twee sesambotten, gelegen op de plantaire zijde van de kop van het os metatarsale I. Een deel van de vezels loopt daarna door tot op de falangen. De verschillende slippen zijn onderling verbonden via de zogenaamde fasciculi transversi. Het lig. plantare longum ontspringt iets ventraal van het tuber calcanei en ligt (van plantair gezien) diep ten opzichte van de fascia plantaris. De diepe laag van dit ligament hecht vast op het cuboid, terwijl het oppervlakkige deel uitstraalt in de basis van de middenvoetsbeenderen (II t/m V) (10). (Alle overige, kortere ligamenten worden hier verder buiten beschouwing gelaten). In de literatuur wordt met name de fascia plantaris vaak gezien als de struktuur die de voetboog stabiliseert (1,2,4,6). Dat is ongetwijfeld waar. Wij willen hier echter wijzen op een mogelijke andere funktie: de stabilisatie van de calcaneus, bijvoorbeeld bij de afzet van het lopen en bij het innemen van de tenenstand. In figuur 1a wordt de evenwichtssituatie van het gehele lichaam ten opzichte van de voet in tenenstand getoond, indien alleen de M.triceps surae zou werken. Op het onderbeen werkt dan een naar caudaal en iets naar dorsaal gerichte kracht welke ongeveer 1.2 maal het lichaamsgewicht bedraagt. In figuur 1b wordt de e- venwichtssituatie weergegeven van de calcaneus ten opzichte van de rest van de voet. De

3 spierkracht werkend op de calcaneus is even groot doch tegengesteld in richting van die berekend in figuur 1a. De vraag is hierbij welke strukturen in aanmerking kunnen komen om de calcaneus in evenwicht te houden. In ieder geval zal sprake moeten zijn van strukturen die aanhechten op de calcaneus en verbinding hebben met andere delen van de voet. Tevens moet het verloop zodanig zijn dat voldaan kan worden aan de evenwichtsvergelijkingen (som momenten = 0, en som krachten in x en y-richting = 0). De M.triceps heeft een vooroverkantelend moment op de calcaneus. De gezochte, e- venwichtmakende strukturen, zullen dus een achteroverkantelend effekt moeten hebben (figuur 1b). Figuur 1a. Evenwichtssituatie van het lichaam ten opzichte van de voet in tenenstand. Fz = zwaartekracht aangrijpend in het lichaamszwaartepunt (70 kgf) Fs = spierkracht van de M.triceps surae op het onderbeen Fr = reaktiekracht in het kontaktpunt tussen talus en tibia a1 = momentsarm van Fz (6 cm) a2 = momentsarm van Fs (5 cm) h = hallux ß = hoekstand van de voet ten opzichte van de vloer (70 ) Fz a Fs = 1 = 86kgf a2 (Fs bedraagt ongeveer 1.2 maal het lichaamsgewicht) Figuur 1b. Evenwichtssituatie van de calcaneus ten opzichte van de voet. Fs = spierkracht van de M.triceps surae op de calcaneus gelijk in grootte doch tegengesteld in richting aan Fs in figuur a) Fr = reaktiekracht loodrecht op het kontaktpunt (K) tussen de calcaneus en de talus Fl? = gezochte evenwichtmakende kracht (waarvan de richting nog onbekend is) geleverd door ligamenten. In figuur 2a wordt de evenwichtssituatie van de calcaneus zelf weergegeven, waarbij de ligg. interossea tussen talus en calcaneus worden gekozen als de evenwichtmakende struktuur. De afstand van deze banden, gelegen in de sinus tarsi, tot aan het kontaktpunt tussen talus en calcaneus bedraagt ongeveer 2 cm. De afstand van de pees van de triceps surae tot hetzelfde kontaktpunt bedraagt ongeveer 5 cm. Dit betekent dat de benodigde kracht in deze ligamenten, nodig om evenwicht van de calcaneus te waarborgen, 2.5 keer groter moet zijn dan die in de pees. Het lijkt niet erg waarschijnlijk dat de interossale ligamenten, met hun veel kleinere doorsnede dan de achillespees, deze krachten moeten opnemen. Huson (3) heeft aangetoond dat deze ligamenten wel een zeer belangrijke rol spelen bij het sturen van de uiterst komplexe bewegingen in de voetwortel. Een andere struktuur lijkt veel meer geschikt om de calcaneus in evenwicht te houden en wel de fascia plantaris. De doorsnede van dit ligament is vrijwel gelijk aan die van de achillespees, zodat krachten van gelijke grootte door beide strukturen kunnen worden opgenomen. In figuur 2b wordt de evenwichtssituatie van de calcaneus weergegeven waarbij de fascia plantaris wordt gekozen als de evenwicht makende struktuur. De afstand van het kontaktpunt tot de fascia bedraagt ongeveer 5 cm, dus gelijk aan die van de achillespees tot hetzelfde punt. Dit betekent dat in de evenwichtssituatie de krachten in de fascia inderdaad ongeveer even groot moeten zijn als in de achillespees. Een belangrijk algemeen principe van gewrichten is dat de reaktiekrachten altijd loodrecht op het gewrichtsvlak moeten staan (eigenlijk loodrecht op de raaklijn c.q. het raakvlak in het momentane kontaktpunt) om evenwicht mogelijk te ma- ken. De richting van de reaktiekracht, volgend uit de krachten in de achillespees en de fascia plantaris, blijkt inderdaad vrijwel loodrecht te staan op het onder een hoek van ongeveer 50 naar dorso-craniaal wijzende achterste, grootste gewrichtsvlak tussen talus en calcaneus: de facies articularis calcanea posterior (figuur 2b). De stabilisatie van de calcaneus via de fascia plantaris leidt tot een interessant kinematisch probleem, met name bij het innemen van de tenenstand (dus ook bij de afzet tijdens het gaan). Met name de eerste straal is hierbij van belang. Van distaal naar proximaal bestaat deze achtereenvolgens uit de volgende botelementen:

4 hallux, metatarsale I, os cuneiforme mediale, os naviculare en talus. Allereerst wordt kort een aantal morfologische eigenschappen van de gewrichten tussen deze botelementen hieronder beschreven. Art. metatarso-falangeale I (basisgewricht van de grote teen) Het distale uiteinde van metatarsale I is biconvex. Het proximale deel van de proximale falanx is in alle richtingen concaaf. In het plantaire deel van het gewrichtsoppervlak bevinden zich twee groeven gescheiden door een richel. Het kraakbeenoppervlak in deze groeven artikuleert met twee sesambeentjes, die "ingebed" liggen in het dikke fibreuze plantaire deel van het kapsel en de pezen van de flexor hallucis brevis. De condylen van de convexiteit lopen dan ook ver door naar plantair ten behoeve van het kontakt met de sesambeentjes. De sesambeentjes zijn opgenomen in het plantaire deel van het gewrichtskapsel en de ligamenten. Het os mediale is "aanhechtingsplaats" van de flexor hallucis brevis (mediale kop) en de M.abduktor hallucis. Vanaf het mediale sesambot lopen de pezen van beide spieren gezamenlijk door naar de proximale Figuur 2. a. Situatie indien de evenwichtssituatie wordt gecreëerd door alleen de ligg. interossea tussen talus en calcaneus. De kracht Fz moet zeer groot zijn vergeleken met de spierkracht Fs. Dit komt doordat de momentsarm a1 (2 cm) veel kleiner is dan de momentsarm a2 (5 cm). Fr = reaktiekracht in het kontaktpunt K. b. Situatie waarin de calcaneus in evenwicht gehouden wordt door de spankracht in de fascia plantaris (Ff). De momentsarmen zijn vrijwel gelijk aan elkaar (beide 5 cm). De reaktiekracht Fr, aangrijpend in het kontaktpunt K blijkt vrijwel loodrecht te staan op het meest dorsale gewrichts-oppervlak tussen talus en calcaneus (facies articularis calcanea posterior). falanx. Aan het laterale sesambot hechten vast de laterale kop van de M.flexor hallucis brevis en de M.adduktor hallucis. De pees van de flexor hallucis longus loopt tussen de beide sesambeentjes door. Art. cuneo-metatarsale I Het gewrichtsoppervlak op het os cuneiforme mediale is licht convex, dat op het metatarsale I licht concaaf gekromd. In de regel is het gewrichtsoppervlak verdeeld in een craniaal en een caudaal deel, hiertussen bevindt zich een richel. Art. cuneonaviculare mediale Het gewrichtsvlak op het os naviculare is licht convex. Het profiel op het os cuneiforme mediale is tegengesteld gekromd. Art. cuneiforme mediale-cuneiforme intermedius Het gewrichtsvlak op het os cuneiforme mediale is licht concaaf, die op het hiermee articulerende os cuneiforme intermedius licht convex gekromd. Art. talonaviculare Dit gewricht speelt met name een belangrijke rol bij de gekoppelde rotatie tussen onderbeen en voet zoals eerder in dit tijdschrift is beschreven (7) en wordt hier verder niet besproken. Kinematika van de eerste straal Het kinematische probleem waar hierboven op werd gedoeld is als volgt. Bij het innemen van de tenenstand wordt de fascia plantaris "opgerold" over de kop van metatarsale 1. Dit oprollen gaat, zonder begeleidende bewegingen elders in de keten, gepaard met een dreigende vergroting van de afstand tussen origo en insertie van de fascia plantaris. De mate van deze afstandstoename is afhankelijk van de hoekstandverandering in het metatarsofalangeale gewricht van de hallux en tevens van de afstand tussen de (momentane) draaiings-as van dit gewricht en de werklijn van de fascia (figuur 3).

5 Deze relatie wordt beschreven in de formule: r h dl = π 180 waarin: dl = toename van de lengte π = 3.14 r = afstand draaiings-as tot de werklijn h = draaiingshoek In figuur 4 wordt een model getoond van de eerste straal in tenenstand. Alleen het basisgewricht van Figuur 3. de grote teen wordt beweeglijk verondersteld. De a. Schematische voorstelling van de hallux (H), rest van de voet wordt opgevat als een starre staaf. os metatarsale I (M) en de fascia plantaris (F). De fascia heeft een lengte van 15 cm. Bij een hoekuitslag van 70 in het gewricht moet de fascia plan- V = referentievlak I = insertie A = rotatie-as R = afstand A tot F taris 1.2 cm verlengen. Dit betekent een procentuele verlenging van de gehele fascie van ruim 8%. b. Bij extensie van de hallux wordt de afstand tussen insertie (I) en referentievlak (V) vergroot met een lengte dl. Viidik (9) toonde aan dat, bij verlengingen van collageen bindweefsel van ongeveer 8%, microscopisch aantoonbare beschadigingen (rupturen van collagene vezels) optraden. Er zullen dan ook mechanismen in de voet te vinden moeten zijn die de benodigde verlenging van de fascia plantaris in tenenstand reduceren. Bij zorgvuldig uitgevoerd passief bewegingsonderzoek blijkt dat bij de meeste (ongestoord funktionerende) voeten een lichte tot zeer lichte beweging in plantair-dorsale richting kan worden gemaakt in het gewricht tussen os metatarsale I en het os cuneiforme mediale en een relatief grotere bewegingsuitslag in dezelfde richting in het gewricht tussen os cuneiforme mediale en het proximaal liggende os naviculare. In het model in figuur 5 wordt daarom een tweede beweeglijke verbinding ingevoerd. De door het oprollen van de fascia plantaris om de kop van het os metatarsale I veroorzaakte verlenging wordt in deze tweede verbinding tenietgedaan door een hier gelijktijdig optredende plantairflexie. De voetboog wordt hierdoor sterker gekromd, met andere woorden, de voet wordt hierdoor "holler". Figuur 4. a. De voet voorgesteld als een starre boog in de uitgangspositie. H = hallux r = 1 cm F = fascia plantaris (15 cm) b. Tenenstand β = dl = π = 1, 2cm 180 De procentuele verlenging van de fascia plantaris bedraagt dus: 1.2 / 15 x 100 = 8% De grootte van de hoekstandverandering in met name het gewricht tussen naviculare en cuneiforme mediale wordt berekend in het model gegeven in figuur 6.

6 Uiteindelijk blijkt dus dit holler worden een rechtstreeks gevolg te zijn van de wijze waarop de calcaneus wordt gestabiliseerd in tenenstand. Figuur 5. a. De voet voorgesteld als een flexibele boog, scharnierend in het gewricht G. In werkelijkheid stelt G de gewrichten voor tussen: - metatarsale I en os cuneiforme mediale - os cuneiforme mediale en het os naviculare. b. De verlenging van de fascia plantaris door de extensie in het MT I wordt tenietgedaan door een gelijktijdige plantairflexie in G. E = extensie P = plantairflexie Figuur 6. a. Kwantitatieve benadering van de hoekstand tussen met name het naviculare en cuneiforme mediale om de in figuur 5 getoonde lengteverandering van de fascia plantaris te kunnen kompenseren. G = gewricht tussen os cuneiforme mediale en os naviculare. Z1 = afstand G tot de insertie van de fascia plantaris = 9 cm Z2 = afstand G tot de origo van de fascia plantaris = 7 cm. Z3 = afstand van origo tot insertie v.d. fascia plantaris = 15 cm. H1 = hoek in gewricht G. Volgens de cosinusregel geldt: Z1 + Z 2 Z3 H 1 = arccos = Z1 Z 2 0 b. Tenenstand. Hoek β = 70 Zoals reeds eerder berekend moet de fascia plantaris (Z4) 1.2 cm langer worden. Z4 = Z cm (zie figuur 4) = 13.8 cm. De hoek H2 kan nu benaderd worden met behulp van de cosinusregel en blijkt 119 te bedragen, hetgeen betekent dat om de fascia plantaris niet van lengte te laten veranderen een plantairflexie van 20 nodig is in gewricht G. Deze waarde stemt goed overeen met klinische waarnemingen.

7 Demonstratie van de bewegingskoppeling. Het mechanisme van de koppeling tussen dorsaalflexie van de grote teen en plantairflexie van het eerste metatarsale botstuk via de fascia plantaris kan, op de hierna besproken wijze, eenvoudig aan een proefpersoon worden gedemonstreerd. Figuur 7a en b. a. Voet in neutrale stand. b. Metatarsale I wordt passief in dorsaalflexie gedrukt, waarbij met name extensie in het gewricht tussen het cuneiforme mediale en naviculare wordt bewerkstelligd. Duidelijk is te zien dat de hallux al meer in plantairflexie gaat vergeleken met figuur a. 1. De voet wordt in een middenstand tussen maximale plantair en dorsaalflexie gebracht. De onderzoeker duwt het metatarsale botstuk van de eerste straal met de duim naar craniaal, zodat het gewricht tussen metatarsale I en cuneiforme mediale, alsmede het gewricht tussen cuneiforme mediale en naviculare in maximale dorsaalflexie komen (figuur 7b). De hallux ondergaat hierdoor vaak al een geringe plantairflexie vergeleken met de "ruststand" zoals duidelijk te zien is in de figuren 7a en 7b. De druk op het os metatarsale I wordt zover mogelijk naar distaal aangelegd (onder het caput). Indien er meer proximaal druk wordt uitgeoefend bestaat namelijk de kans dat de fascia plantaris ongewild opgespannen wordt tussen de duim van de onderzoeker en de schacht van het os metatarsale (figuur 8). De andere hand brengt vervolgens de grote teen in de maximaal haalbare dorsaalflexiestand (figuur 7c). Voor een juiste uitvoering is het belangrijk dat de dorsaalflexiestand van het metatarsale I zorgvuldig wordt gehandhaafd. Figuur 7 c en d c. De maximale dorsaalflexie-mogelijkheid blijkt slechts zeer gering indien de positie van metatarsale I zorgvul- dig wordt gehandhaafd. d. Indien de fixatie van metatarsale I wordt opgeheven, blijkt dit botstuk in plantairflexie te gaan, terwijl tegelijkertijd de extensie-mogelijkheid van de hallux sterk toeneemt.

8 2. Na registratie van de maximaal haalbare dorsaalflexie met een gefixeerd metatarsaal botstuk wordt de fixatie van het middenvoetsbeentje opgeheven. Nu blijkt de dorsaalflexie van de grote teen plotseling veel verder mogelijk te zijn (figuur 7d). De beweging naar plantairflexie van het metatarsale I is daarbij duidelijk waarneembaar. Zoals hierboven al is vermeld blijkt hierbij de grootste beweging te worden gemaakt in de verbinding tussen het naviculare en het cuneiforme mediale. Figuur 7e t/m h. Deze figuren tonen dezelfde test, uitgevoerd bij een patiënt met een hallux limitus. Het bewegingsonderzoek zoals hierboven benieren verklaard worden.ten eerste kan het zijn dat de plantairflexie van het metatarsale niet plaats- schreven illustreert zeer duidelijk de invloed van de bewegingen in de middenvoet tijdens dorsaalflexie van de grote teen. Het moge duidelijk zijn dat bij een gekonstateerde beperking van de dorsaalflexie van de teen ook de genoemde verbindingen in de middenvoet in het onderzoek betrokken dienen te worden. Hierbij stuiten we op een probleem. Het is ons inziens niet mogelijk om met behulp van de geschetste test uit te maken in welk van de betrokken gewrichten de beperking van de teen zijn oorzaak Figuur 8. a) Onjuiste plaatsing van de duim bij de test getoond vindt. Indien bijvoorbeeld zou blijken dat er in figuur 7. b) Correcte uitvoering van de test. Verdere verklaring geen verschil bestaat tussen de mogelijke dorsaalflexie van de teen met en zonder gefixeerd in de tekst. metatarsaal botsstuk kan dit op een aantal mavindt waardoor onvoldoende "ruimte" in de fascia ontstaat om de teen te laten dorsaalflecteren. Daarnaast bestaat echter ook de mogelijkheid van een beperkte dorsaalflexie van het metatarsale I. Indien er sprake is van een in plantairflexiestand gefixeerd metatarsale is er, bij het uitvoeren van de test, geen sprake van het opspannen van de fascia door een opwaartse beweging van de middenvoet

9 en wordt dus geen verschil gevonden in beide situaties. Het afzonderlijk testen van de bewegingsuitslagen van het metatarsale botstuk ten opzichte van de tarsus kan een indruk geven omtrent de mobiliteit in deze gewrichten van de eerste straal, doch hieruit is niet af te leiden in hoeverre de gevonden uitslagen toereikend zijn voor een onbelemmerde beweging van de teen. Indien de mobiliteit beperkt is kan daarnaast niet worden gekonstateerd in welke richting (plantair of dorsaal) dit dan het geval is. Het is immers niet mogelijk te bepalen wat de "middenstand" van deze gewrichten zou moeten zijn. Tevens kan het zijn dat er een beperkte beweeglijkheid bestaat van de ossa sesammoidea ten opzichte van het metatarsale I. Uiteraard zal een verminderde beweging van deze botten naar distaal, leiden tot een beperkte dorsaalflexie van de teen. Aangezien niet met zekerheid gezegd kan worden in welk van de gewrichten de funktiestoring, die er toe leidt dat de dorsaalflexie van de teen beperkt is, optreedt, dient de behandeling van een hallux limitus alle bovengenoemde gewrichten te omvatten. Hieronder wordt nader ingegaan op de mobilisaties van deze gewrichten. Indien men deze behandelingen vergezeld laat gaan van tussentijdse testen van het effect op de mobiliteit van de teen, kan mogelijk achteraf worden vastgesteld in welk van de gewrichten het probleem bestond. Opgemerkt dient worden dat de wijze waarop de funktieproblematiek in de verschillende gewrichten van de eerste straal elkaar beïnvloedt verschilt. Een beperking van de plantairflexie van het metatarsale I zal onvermijdelijk gevolgen hebben voor de mogelijke dorsaalflexie van de hallux. Omgekeerd is dit echter niet het geval. Een primair beperkt metatarsofalangeaal gewricht hoeft niet automatisch te leiden tot beperkingen in het gewricht tussen het cuneiforme en het naviculare. Mogelijke kompensaties Alhoewel een beperkte mobiliteit van de grote teen naar dorsaalflexie gevolgen heeft voor diverse akti- het hielkontakt aanvankelijk over de laterale voetrand. Bij viteiten zoals bijvoorbeeld het hurken en het innemen van de tenenstand zullen we hier slechts ingaan op de konsekwenties van een dergelijke beperking voor het gaan. Voor een goed begrip van de problemen die tijdens het gaan met een beperkte hallux ontstaan is een korte beschrijving van de ongestoorde voetafwikkeling noodzakelijk. De afwikkeling van de voet verloopt vanaf het vorderen van de afwikkeling verplaatst de voornaamste belasting van de voet echter naar mediaal en eindigt uiteindelijk bij de grote teen. Op deze wijze ontstaat de bekende "afwikkelings 5" (figuur 9). Tijdens het gaan worden in het metatarsofalangeale gewricht dorsaalfle- c. endoroteren van het been tijdens de afwikkeling. xiehoeken van ongeveer 75 gemaakt (8). De totale bewegingsmogelijkheid van maximale plantairflexie naar maximale dorsaalflexie in het gewricht wordt gesteld op waarden in de buurt van 120. Indien er sprake is van een beperkte mobiliteit van de teen naar dorsaalflexie zal een persoon met dit probleem mogelijkheden moeten zoeken om de grote teen in de voetafwikkeling te vermijden. Hieronder worden een drietal mogelijkheden die hiertoe ter beschikking staan besproken: a. voortijdig beëindigen van de afwikkeling; b. exoroteren van het been tijdens de afwikkeling; Figuur 9. De afwikkelings 5. De Ad a. voortijdig beëindigen van de afwikkeling afwikkeling verloopt via Deze, wellicht het meest voor de hand liggende oplossing, bestaat uit het de laterale voet-rand naar het caput van het simpelweg afbreken van de afwikkeling op het moment dat een dorsaalflexie van de teen dreigt te ontstaan. Een logisch gevolg van deze maat- metatarsale I, om vervolgens uit te doven naar regel is dat de mogelijke lengte van de pas met het andere been hierdoor lateraal. Met enige fantasie is hierin het cijfer 5 beperkte paslengte toch nog wat te vergroten. Ten eerste kan getracht wordt beperkt. Bij deze kompensatie zijn er enkele mogelijkheden om de te herkennen. worden om een grotere dorsaalflexie in de enkel uit te voeren om op deze wijze te trachten het lichaam verder over de voet te brengen. Ook is het denkbaar dat een beroep wordt gedaan op de maximale (hyper)extensie van de knie. Zonder hierop al te diep in te gaan dient gezegd dat het beperken van de paslengte, ofwel het veranderen van de individueel bepaalde kombinatie van paslengte en pasfrekwentie bij een gegeven snelheid, grote nadelige gevolgen heeft voor het energieverbruik tijdens het gaan (11). Ad b. exoroteren van het been tijdens de afwikkeling Een mogelijkheid die minder dramatische gevolgen heeft voor de mogelijke paslengte is het exorote- ren van de voet op het eind van de afwikkeling. Door deze manoeuvre vindt de afwikkeling niet plaats

10 over de grote teen doch over de mediale voetrand (figuur 10). Op het eerste gezicht vertoont deze kompensatie veel overeenkomst met het exoroteren van het been ter vermijding van dorsaalflexie in de enkel. Deze kompensatie wordt frekwent gezien, bijvoorbeeld bij een beperkte dorsaalflexie na een gipsimmobilisatie. Toch is de uitvoering bij een beperkte grote teen duidelijk anders. De beperkte dorsaalflexie van de enkel wordt vermeden door direkt na het hielkontakt het been te exoroteren. Deze beweging staat ook wel bekend als het pivoteren op de hiel. Een andere uitvoering is die waarbij het been aan het eind van de zwaaifase reeds in exorotatie wordt gedraaid en dus al in de gewenste positie staat aan het begin van de standfase. In het geval van een hallux limitus treedt het in exorotatie draaien van de voet niet direkt bij het hielkontakt of in de Figuur 10. Mogelijke compensatie bij een hallux limitus. De funktie-gestoorde voet wordt in exorotatie geplaatst. De afwikkeling vindt plaats over de mediale zijde van de hallux. kompensatie sterk hinderen. zwaaifase op maar later in de afwikkeling. Het pivoteren vindt plaats over de bal van de voet. Deze kompensatie is veel minder duidelijk waarneembaar en een patiënt zal het zelden melden als een belemmering bij het lopen. Uiteraard hangt de mogelijkheid tot pivoteren op de bal van de voet sterk af van de heersende wrijving tussen de schoen en de ondergrond. Een grote wrijving zal de uitvoering van deze Ad c. endoroteren van het been tijdens de afwikkeling Naast de hiervoorgenoemde exorotatie bestaat eveneens de mogelijkheid tot endoroteren van het been. Bij deze wijze van kompenseren vindt een relatief grote supinatie plaats in het onderste spronggewricht. In plaats van afwikkeling over de hallux vindt hierbij afwikkeling plaats over de laterale voetrand. Mobilisaties Beschreven wordt de mobilisatie van de eerste straal (5). Het moge duidelijk zijn, dat uitgebreidere behandeling verder afhangt van gegevens verkregen uit het mobiliteitsonderzoek van de voet en enkel. 1. Art. cuneonaviculare mediale Als uitgangshouding wordt buiklig gekozen. Beschreven wordt de beweging van het os cuneiforme mediale t.o.v. het os naviculare van de rechter voet in het bewegingspatroon: vooroverkantelen (plantair flexie) adduktie en endorotatie. Het os naviculare en cuneiforme worden omvat door duim en wijsvinger van respektievelijk linker en rechter hand. De duimen worden op de plantaire en de wijsvingers op de dorsale zijde geplaatst. De andere vingers sluiten aan. Tijdens de bovenbeschreven beweging wordt vanuit maximale dorsaalflexie (glij)druk uitgeoefend op het dorsale deel van het os cuneiforme in plantairmediale richting met een gelijktijdig uitgevoerde adduktie (tol rechtsom om de lengteas van het os cuneiforme mediale). Het os naviculare wordt in tegengestelde richting afgeremd. 2. Art. cuneiforme mediale-cuneiforme intermedius Uitgangshouding, handvatting en uitvoering zijn konform de bovenbeschreven mobilisatie, met dien verstande, dat duim en wijsvinger van de linkerhand het cuneiforme intermedius omvatten en afremmen in de beschreven bewegingsrichting. 3. Art. cuneometatarsale I Uitgangshouding, handvatting en uitvoering zijn konform de bovenbeschreven mobilisatie onder 1 met dien verstande, dat duim en wijsvinger van de linkerhand het os cuneiforme mediale en duim en wijsvinger van de rechter hand het os metatarsale I omvatten. 4. Art. metatarsofalangeale I Metatarsale I wordt omvat met duim en wijsvinger van de linker hand. De handvatting is zodanig, dat de duim in de lengterichting op metatarsale I wordt geplaatst net tegen de beide sesambeentejes aan. De proximale phalanx wordt omvat door duim en wijsvinger van de rechter hand. Op deze wijze kan tijdens de beweging: achteroverkanteling (dorsaal flexie), abduktie en exorotatie, (glij)druk worden uitgeoefend in distale richting op de beide sesambotjes en in dorsolaterale richting met gelijktijdige abduktie (tol linksom in de lengte richting van de falanx) op de proximale falanx. Metatarsale I wordt in tegengestelde richting afgeremd.

11 Diskussie De hallux limitus is een probleem dat, vooral indien sprake is van een minder ernstige beperking, nogal eens gemist wordt in het bewegingsonderzoek. Vooral het feit dat patiënten er zelf meestal niet over klagen is hier debet aan. Ook de vaak uiterst subtiele wijze waarop het probleem gekompenseerd wordt tijdens het lopen maakt dat bij een inspektie het probleem niet altijd duidelijk zichtbaar wordt. Toch verdient de funktiestoring van de teen onze aandacht. Wij zagen een aantal malen sportbeoefenaars die forse klachten hadden van de benen en lage rug welke bleken te berusten op bewegingsbeperkingen van de halluces. In dit artikel werd reeds opgemerkt dat een beperkte hallux kan leiden tot een beperking van de mogelijke paslengte. Het is dan niet ondenkbaar dat op termijn extensieproblemen in het heupgewricht gaan ontstaan. Dit gewricht zal namelijk minder frekwent in de maximale extensiestand komen. Indien de patiënt een naar extensie beperkte heup bezit die is ontstaan in relatie met een hallux limitus en daarvan klachten ondervindt, zal het uitsluitend behandelen van de heup de klachten niet blijvend verhelpen. Een tweede kompensatie van de beperking van de teen bestond uit het exoroteren van het been waardoor meer over de mediale voetrand wordt afgewikkeld. Het afwikkelen op deze wijze leidt onvermijdelijk tot een toegenomen eversie (ook wel pronatie genoemd) van de voet in de standfase. Indien een sporter met een dergelijke kompensatie, waarvan hij zelf het bestaan niet kent, klachten ontwikkelt en daarom besluit een paar dure ("dus goede") sportschoenen aan te schaffen in de "betere" sportzaak, bestaat er een grote kans dat de verkoper hem op basis van de gekonstateerde "hyperpronatie" een paar antipronatie schoenen verstrekt. De kompensatie van de sporter wordt hierdoor echter zeer bemoeilijkt en de klachten nemen toe of veranderen hoogstens van plaats. We raken hier aan de kern van een belangrijke konstatering die ook voor veel andere situaties geldt. Indien het bewegen van een patiënt onderzocht wordt, ziet men nooit uitsluitend het geïsoleerde primaire funktieprobleem doch een kombinatie van het probleem zelf plus de gevonden kompensatie van dit funktieprobleem. Met andere woorden: de patiënt vertoont steeds tegelijkertijd de bewegingsbeperking samen met de uitwijkhouding en/of uitwijkbeweging. Het feit dat de patiënt klaagt betekent dat hij er niet (meer) in slaagt zijn probleem te kompenseren. De behandelaar staat dan ook voor de uiterst komplexe taak uit te maken wat primaire problematiek is en wat op te vatten is als kompensatie. In het hierboven beschreven beeld kan de patiënt achtereenvolgens vertonen: "hyperproneren" (of "hypersupineren") in de enkel; een "beperkte" heupextensie; een hierdoor veroorzaakte "hyperlordose" enz. Het behandelen van deze kompensaties en gevolgen zal op zijn best een kortdurende verbetering bewerkstelligen. Als een persoon met klachten aan de voet en een sterke pronatie als gevolg van een hallux limitus al door schoenaanpassingen geholpen kan worden, zal deze aanpassing juist een pronatie van de voet moeten vergemakkelijken. Veel rationeler is het echter om te trachten de funktieproblemen aan de teen te verhelpen. Zoals eerder al werd opgemerkt is de mogelijkheid tot pivoteren naar exo- of endorotatie ter kompensatie van een beperkte teen sterk afhankelijk van de heersende wrijving tussen de schoen en de ondergrond. Mogelijk verklaart dit waarom patiënten met deze problematiek en joggen als vrijetijdsbesteding veelvuldig spontaan meedelen dat het lopen in de regen prettiger is dan op een stralende zomerdag. Of dat het lopen op gras veel minder klachten geeft dan lopen op asfalt. In beide gevallen is er sprake van een gladde ondergrond welke pivoteren eenvoudiger maakt. Ook verschillende soorten sportvloeren en de gebruikte materialen in de schoenzool kunnen op deze wijze de klachten beïnvloeden. Het "waarom" van het ontstaan van de hallux limitus is nog niet verklaard. Wij stellen de volgende hypothese voor. Figuur 11. Mogelijke verklaring van de extensiebeperking in het metatarso-falangeale I gewricht ten gevolge van het inknikken van de schoen. Over het algemeen knikken schoenen in wanneer de tenenstand wordt ingenomen, zoals bij de afzet tijdens gaan en lopen. Deze "knik" in de schoen bevindt zich meestal juist boven de proximale phalanx van de hallux (figuur 11). Hierdoor wordt voortdurend de glijbeweging naar dorsaal afgeremd. Eerder is in deze rubriek al besproken dat een vermindering van deze glijbeweging leidt tot een beperkte hoekuitslag in het gewricht (12).

12 Indien U mee wilt werken aan deze rubriek verzoeken wij U vriendelijk het hieronderstaande antwoordformulier aan ons toe te zenden. In een volgende aflevering van dit tijdschrift zullen de gebundelde resultaten worden gepubliceerd. Wij danken U bij voorbaat voor Uw medewerking. Vragenlijst 1. Kent u andere dan de bovengenoemde kompensaties voor een hallux limitus? 2. Welke van de bovengenoemde kompensaties vertonen uw patiënten met een hallux limitus? 3. Welke andere verklaringen voor het ontstaan van een hallux limitus zijn u bekend? Ook indien U niet alle vragen heeft beantwoord, wordt U van harte uitgenodigd Uw antwoorden in te sturen aan: VERSUS antwoordnummer WB DEN HAAG (Een postzegel plakken is dus niet nodig). Wilt U Uw antwoorden toelichten? Graag! LITERATUUR 1. Drukker J., Jansen J.C. Compendium anatomie. de Tijdstroom. (1975). 2. Frankel., Nordin., Snijders. Biomechanica van het skeletsysteem. de Tijdstroom. (1984). 3. Huson A. Een ontleedkundig funktioneel onderzoek van de voetwortel (diss). Rijksuniversiteit Leiden (1961). 4. Kapandji I.A. The physiology of the joints. Churchill Livingstone (1970). 5. Krijgsman F., Oonk H., Riezebos C. Driedimensionale Angulaire Mobilisatie. Haagse Hogeschool sector gezondheidszorg (1990). 6. Macconaill M.A., Basmajian J.V. Muscles en movements. William & Wilkins company (1969). 7. Riezebos C. et.al. Theoretisch Bezien: De enkeldistorsie: een rotatietrauma. Versus tijdschrift voor fysiotherapie, 8e jrg. nr 1. (1990), blz Sheref M.J. et.al. Kinematics of the first metatarsophalangeal joint. Journal of Bone and Joint surgery, vol 68A, nr.3 (1986) 9. Viidik A. Functional properties of collagenous tissue. Int. Rev. Connective tissue Research, vol 6, (1973), p Warwick R., Williams P.L. Gray's Anatomy Longman (1973). 11. Inman V.T. Human Walking. William & wilkins (1981). 12. Riezebos C., Krijgsman F. Gewrichten: Lenigheid en stijfheid. Versus tijdschrift voor Fysiotherapie, 8e jrg. nr.2 (1990), blz