Precursor B-cell neoplasm Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia)

Transcriptie

1 Lymfomen 1. WHO Classificatie van Lymfoïde Neoplasmen Cell neoplasms Precursor Bcell neoplasm Precursor Blymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor Bcell acute lymphoblastic leukemia) Mature (peripheral) Bcell neoplasms* Bcell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma Bcell prolymphocytic leukemia Lymphoplasmacytic lymphoma Splenic marginal zone Bcell lymphoma (/ villous lymphocytes) Hairy cell leukemia Plasma cell myeloma/plasmacytoma Extranodal marginal zone Bcell lymphoma of MALT type Nodal marginal zone Bcell lymphoma (/ monocytoid B cells) Follicular lymphoma Mantlecell lymphoma Diffuse large Bcell lymphoma Mediastinal large Bcell lymphoma Primary effusion lymphoma Burkitt s lymphoma/burkitt cell leukemia Tcell and NKcell neoplasms Precursor Tcell neoplasm Precursor Tlymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor Tcell acute lymphoblastic leukemia) Mature (peripheral) Tcell neoplasms* Tcell prolymphocytic leukemia Tcell granular lymphocytic leukemia Aggressive NKcell leukemia Adult Tcell lymphoma/leukemia (HTLV1 ) Extranodal NK/Tcell lymphoma, nasal type Enteropathytype Tcell lymphoma Hepatosplenic gammadelta Tcell lymphoma Subcutaneous panniculitislike Tcell lymphoma Mycosis fungoides/sezary syndrome Anaplastic largecell lymphona, T/null cell, primary cutaneous type Peripheral Tcell lymphoma, not otherwise characterized Angioimmunoblastic Tcell lymphoma Anaplastic largecell lymphoma, T/null cell, primary systemic type 14/05/2009 Hfdst Pg. 1.

2 Hodgkin s lymphoma (Hodgkin s disease) Nodular lymphocytepredominant Hodgkin s lymphoma Classical Hodgkin s lymphoma Nodular sclerosis Hodgkin s lymphoma (grades 1 and 2) Lymphocyterich classical Hodgkin s lymphoma Mixed cellularity Hodgkin s lymphoma Lymphocyte depletion Hodgkin s lymphom Abbreviations: HTLV1, human Tcell leukemia virus; MALT, mucosa associated lymphoid tissue; NK, natural killer. *B and T/NKcell neoplasms are grouped according to major clinical presentations (predominantly disseminated/leukemic, primary extranodal, predominantly nodal). 2. Immunofenotypering Merker CLL PLL FCC MCL SLVL CD5 CD10 CD11c CD18 CD19 CD20 CD21 FMC7 CD22 CD23 CD25 CD38 CD79b CD103 HLADR CD 138 SmIgexpressie SmIgHisotype / / / / / µ,µδ,δ,(γα) / / / µ,µδ,(γα) / / / / µ,µδ,γ / () µ,µδ / / / / µ,µδ,γ CLL PLL FCC MCL SLVL Chronische Lymfatische Leukemie Prolymfocytaire Leukemie Folliculair Center Cel Lymfoma Mantelcellymfoma Splenisch Lymfoma met villeuze lymfocyten 14/05/2009 Hfdst Pg. 2.

3 Merker DLBCL HCL HCLv WM MM CD5 CD10 CD11c CD19 CD20 FMC7 CD22 CD23 CD25 CD38 CD79 CD103 HLADR CD138 SmIgexpressie SmIgHisotype / / / µ / µ,µδ,γ,α, / / / γ / / / µ / / / γ,α (,γ) DLBCL HCL HCLv WM MM Diffuus grootcellig lymfoma Hairy cel leukemie Hairy cel variant leukemie Waldenström Multipel Myeloom 3. Hodgkin s lymfoma 3.1. WHO classificatie Nodular lymphocytepredominant Hodgkin s lymphoma (paragranuloma) Classical Hodgkin s lymphoma o Nodular sclerosis Hodgkin s lymphoma (grade 1 and 2) o Lymphocyte rich classical Hodgkin s lymphoma o Mixed cellularity Hodgkin s lymphoma. o Lymphocyte depletion Hodgkin s lymphoma 3.2. Stadiëring van Hodgkin s Lymfoma (Cotswold classificatie) I: Eén klierstation eventueel met aantasting één aangrenzende extranodale haard (I E). II: Twee of meerdere klierstations aan één zijde van het middenrif (II1, II2, enz.), eventueel met aantasting van één aangrenzende extranodale haard (II E). III: Klierstations aan beide zijden van het middenrif eventueel met aangrenzende extranodale lokalisatie (III E) of aantasting van milt (III S) of beide(iii ES), III A1 alleen klieren bovenste buikverdieping aangetast (milthilus, porta, coeliacus) eventueel milt III A2 ook aantasting van paraaortische, mesenteriale, iliacale klieren. IV: Verspreide orgaanlokalisaties al dan niet met klieraantasting PUL: longen PLE: longvlies OSS: bot SKI: huid HEP: lever EYE: oog BRA: hersenen OTH: andere MAR: beenmerg A: afwezigheid van Bsymptomen. B: aanwezigheid van minstens één Bsymptoom (gewichtsverlies > 10 % in 6 m, T > 38 C > 48 uur, nachtzweten) 14/05/2009 Hfdst Pg. 3.

4 3.3. Staging procedures Gewenste onderzoekingen Zorgvuldig klinisch onderzoek afmetingen van lever, milt, klieren noteren. Adequate klierbiopsie: histologie immunofenotypering cytogenetica moleculair. Labo: o (Sedimentatie), cofo, CRP. o Nierfunctie, Ca en urinezuur, leverfunctie, ß2microglobuline. o Totaal eiwit, electroforese, immuunelectroforese, immunoglobulines, Coombs.. Cytologisch onderzoek vochtuitstortingen. RX thorax, CAT mediastinum. CATscan volledig abdomen volwaardige PET/CT ECG, echocardiografie ( evaluatie LVEF) Longfunctie met diffusie,. Beenmerg / botbiopt Nuttige bijkomende onderzoeken (gericht naar symptomen) ORL onderzoek Echo abdomen. Leverbiopt. Botscan 3.4. Voorbereidig tot therapie Fertiliteitsadvies bij bestaan van kinderwens tandnazicht permanente diepe veneuze katheter (PAC) echo halsvenen 3.5. Prognostische factoren EORTCGELA: favourableunfavourable (geen vs 1 of meerdere riscicofactoren) < 50j aangetaste kliergroepen < 4 sed < 50/h1 of < 30/h1 en Bsymptomen geen bulky mass ( MT ratio <0.35) GHSG: earlyintermediate (geen vs 1 of meerdere riscicofactoren) bulky mediastinale massa extranodale haard sed >30 en Bsymptomen of sed >50 aangetaste kliergroepen >3 Bsymptomen Prognostische factoren advanced disease: Albumine < 4 g/dl Hemoglobine < 10.5 g/dl Man Stad IV Age > 45 j WBC >15000/µl Lymfopenie <600/µl 14/05/2009 Hfdst Pg. 4.

5 3.6. Therapie Stadium I en II (Clinical Staging) Supradiafragmatisch EORTC H10 studie (stadium III CS) o favourable : zie protocol. o unfavourable : zie protocol Infradiafragmatisch individueel te bepalen Stadium III en IV (Clinical staging) EORTC 20012: BEACOP versus ABVD Behandeling recidief of refractaire ziekte Na chemotherapie alleen of initiele bestralingsveld: RT Na radiotherapie, binnen bestralingsveld: STANFORD V, ABVD, BEACOPP. Na of tijdens chemotherapie: o recidief binnen 1 jaar of refractaire ziekte: DHAP (indien geen respons VIM) perifere stamcelcollectie. Bij sensibele ziekte gevolgd door transplantatie. Mogelijkheid van familiale allogene beenmergdonor onderzoeken. o recidief na meer dan 1 jaar: herhaling initiele schema gevolgd door perifere stamcelcollecties Experimenteel Gemcitabine cisplatinum Gemcitabine oxaliplatin Gemcitabine vinorelbine Allogene BMT (evt minitransplantatie) 4. NonHodgkin lymfomen 4.1. Diagnostiek van NHL in het algemeen Diagnose Biopsie of aspiraat van relevant weefsel (klier, beenmerg/ botboor, ) voor cytologie/histology, immunofenotypering/immunohistochemie en moleculair/genetische diagnostiek (karyotype, FISH, PCR, southern blot, TCR rearrangements, Ig rearrangements) 14/05/2009 Hfdst Pg. 5.

6 Staging Cotswold (cfr.ziekte van Hodgkin) Procedures meestal vereist bij alle patiënten met NHL Anamnese inclusief duur, groeisnelheid van kliervergroting; af/aanwezigheid van B symptomen of symptomen suggestief voor extralymfatische aantasting. Familiale anamnese, antecedenten,... Klinisch onderzoek, met zorgvuldige evaluatie van alle klierregios, meten en noteren van abnormale lymfeklieren, Ring van Waldeyer (consult NKO), hepatosplenomegalie,... Labo: Complet/formule, uitgebreide biochemie met electrolyten, leverset, LDH, nierfunctie, urinezuur, serumeiwitelectroforese, CRP, β2microglobuline virologie: HIV, HBV, HCV,EBV, CMV, HTLV, VZV, toxoplasma, lues. Rxthorax en echo abdomen CAT thorax en abdomen volwaardige PET/CT voor folliculair en grootcellig lymfoom Beenmerg/ Botboor ECG/ Echocardiografie (zeker bij geplande antracyclinebehandeling) Longfunctie met diffusie (zeker bij geplande bleomycinebehandeling) Performance status Orgaangerichte procedures geïndiceerd op specifieke klinische gronden Neurologische symptomen Algemeen, craniale zenuwen CAT of MRI hersenen lumbaal punctie voor cytologisch onderzoek, eiwit (monoclonaal?), lactaat, bacteriologie en virologie, albumineindex spinaamyelografie, MRI full spine Visueel: oftalmo met spleetlamponderzoek o CT/MRI orbita en hersenen o lumbaal punctie voor cytologisch onderzoek, eiwit (monoclonaal?), lactaat, bacterio en viro botpijn: botscan, conventionele RX, MRI, open biopsie Procedures geïndiceerd by specifieke histologische subtypes en/of specifieke ziektelocalisaties CLL: op perifeer bloed: CD38/ ZAP70 expressie op immunofenotypering, mutatiestatus van IgvH, karyotype en FISH (13q, 11q, t(12), 17p) o Beenmerg/ botboor niet noodzakelijk voor diagnose o CAT thoraxcat abdomen enkel op indicatie Lymfoblastisch lymfoma, SNCL, intermediaire of hooggradige NHL met stadium IV (zeker BM), of aantasting van testis, paranasale sinussen, epidurale ruimte: o lumbaalpunctie o CNS en oog o CT/MRI hersenen en orbita o MRI full spine o lumbaal punctie voor cytologisch onderzoek, eiwit (monoclonaal?), lactaat, bacterio en viro o oftalmo met spleetlamponderzoek o Neusholte, nasopharynx, paranasale sinussen, orbita, CT/MRI MFM, hals o Waldeyers ring, schildklier, GI tractus MALT NHL o Helicobacter pylori ademtest o Maagdarmtransit o Duodenoscopie, jejunoscopie, ileocolonoscopie 14/05/2009 Hfdst Pg. 6.

7 4.2. Behandelingsprincipes van NHL RAI classificatie Low risk Stadium 0: Persisterende lymfocytose in perifeer bloed (>5000/µl) Intermediate risk Stadium 1: Lymfocytose met lymfadenopathiën. stadium 2: Lymfocytose met splenomegalie al dan niet met klierzwelling. High risk Stadium 3: Lymfocytose met tevens anemie (niet autoimmuun) (Hb < 11 g). Stadium 4: Lymfocytose met tevens trombopenie (niet autoimmuun) (Bp < 100 x 109/l Binet Classificatie Stadium A: lymfocytose en < 3 lymfeklierstations Stadium B: > 3 lymfeklierstations Stadium C: niet autoimmune anemie of trombopenie.(hb <11 g/dl bij man en <10g/dl bij vrouw, plaatjes <100000/µl) Behandeling Indicaties om therapie te starten: hoge tumorload wat zich uit in Rai 34 of Binet C Lymfocytenverdubbeling op 6m tijd Snel toenemende klieren of milt Cytopenie door dalende beenmergfunctie Autoimmune cytopenie onvoldoende reagerend op corticoïden Ziekte gerelateerde symptomatologie A. watch and wait (bij afwezigheid indicatie om therapie te starten) B. Zo indicatie voor therapie en niet includeerbaar in studie: ( afhankelijk van leeftijd, PS, comorbiditeit) Chlorambucil po Corticosteroiden enkel bij autoimmuunfenomen, bij bulky disease, bij ziekte gerelateerde symptomen Fludarabine IV (terugbetaald als 2 e lijnstherapie) in monotherapie of in combinatie met cyclofosfamide ( al dan niet met rituximab, niet terugbetaald) Mabcampath ( alemtuzumab, anticd52) ( terugbetaald als refractair aan of recidief binnen de 6m na een fludarabinebehandeling) Lymfoomschema ( CHOP, CVP, DHAP, ) Mabthera (Rituximab, anticd20) ( bij AIHA, AITP, niet terugbetaald) Bestraling (milt, gelokaliseerde pakketten) Allogene Beenmergtransplantatie ( bij 17p die behandeling nodig heeft, bij snel recidief of refractair zijn aan een fludarabine bevattend schema) C. supportief: IgIV (400 mg/kg om de 4 weken)( Indien lage immuunglobulines (< 0.6 g/l) en recidiverende infecties met nood aan herhaaldelijk antibiotica) Griepvaccinatie (jaarlijks), Pneumococcen (driejaarlijks), tetanosvaccinatie in orde? 14/05/2009 Hfdst Pg. 7.

8 Lopende studies CLL: 1e lijn: Hoven 68: FC vs FCAlemtuzumab ( <75j, ongemuteerd, 11qof 17pof t(12) en tekenen van progressie) 2e of 3e lijn: Lucid studie: FCR vs FCRLumiluximab ( anticd23) 2e of volgende recidief: CAM203: Mabcampath SC FaseI/II: Acadesine IV ( vanaf 2e lijn, Bly>5000 en Tly >200) 5. Prolymfocyten bcel leukemie Snel progressieve lymfocytose (>55% van de lymfocyten zijn prolymfocyten) met een uitgesproken splenomegalie. 50% 17pdeletie Behandeling Leukeran / Medrol. CVP/CHOP Splenic irradiation 100 rad/w x 10. Splenectomie. Leukaferese Fludarabine ( géén terugbetaling) CAMPATH (geen terugbetaling) 6. Folliculair NHL 6.1. International Prognostic Index voor folliculaire lymfomen: FLIPI index (SolalCéligny, Blood, 2004) Risicofactoren 1. Leeftijd 60 j 2. ziektestadium IIIIV 3. hemoglobine <12g/dl 4. verhoogd LDH 5. nodale lokalisaties >4 FLIPI Patiënten % 5 j OS % 10 j OS % Low risk 01 36% 91% 71% Intermediate risk 23 37% 78% 51% High risk 45 27% 53% 36% 6.2. Stadium I en II (<3 nodale lokalisaties): involved field radiotherapie 6.3. Stadium III en IV en >60j Houding van watchful waiting als asymptomatisch (50% behandeld binnen de 24m, 90% binnen de 5j) 6.4. Stadium III en IV en <60j of >60j met symptomen RCVP, RCHOP ( bij hoge FLIPI index) 14/05/2009 Hfdst Pg. 8.

9 6.5. Bij relaps (afhankelijk van vroegere voorbehandeling, uitgebreidheid recidief, duur van remissie en leeftijd) RCHOP met mogelijkheid bij remissie om rituximab onderhoud te geven gedurende 2j Rituximab (anticd20) (terugbetaald in monotherapie vanaf 3e lijnsbehandeling) Zevalin ( terugbetaald als refractair aan of snelle relaps na een rituximabbehandeling) DHAP/VIM Fludarabine combinatie(niet terugbetaald) autologe stamceltransplantatie na BEAM voor patiënten met kortdurende remissie Allogene beenmergtransplantatie Palliatief: CEP, CEPbis, eldesine medrol, chlorambucilmedrol Lopende studie: 2e of 3e lijn: CMC544 Rituximab: recidief CD20 en CD22 folliculair lymfoom 7. Diffuus grootcellig Bcell lymfoma International Prognostic Index IPI score Risicofactoren 1. Leeftijd > 60 j (niet voor ageadjusted index) 2. performance status, ECOG >1 3. verhoogd LDH 4. ziektestadium >II 5. extranodale lokalisaties (niet voor ageadjusted index) 7.1. Prognose volgens risicogroepen (naar NEJM, 1993, 329: 987) Risicogroep # risico factoren % van patiënten CR Overlevingskans (%) Kans RFS (%) Op 2 jaar Op 5 jaar Op 2 jaar Op 5 jaar IPI Low Low intermediate High intermediate High Ageadjusted index (=<60 j) Low Low intermediate High intermediate High Ageadjusted index (>60 j) Low Low intermediate High intermediate High /05/2009 Hfdst Pg. 9.

10 Uitgebreidheid van behandeling wordt bepaald door leeftijd, en IPI score bij diagnose Door systematisch gebruik van rituximab in eestelijn verbetert de overleving van elke risicogroep met ± 20% ( RIPI, Sehn, Blood, 2007) Primaire diagnose jaar low risk (IPI 0,1), stage IIIV: HOVON 62: intensified R 1,8 CHOP/2 weken / Mabthera onderhoudsbehandeling, high intermediate risk of high risk: HOVON 63 (RiCHOP gevolgd door randomisatie (RiCHOP versus highdose PSCT) 2. > 65 jaar HOVON 84: R 1 CHOP/14 versus R1,8 CHOP/14 met randomisatie / onderhoudsbehandeling rituximab Eventueel meer conservatief: CVP, CNOP, Eldesine Medrol. Relaps 3. < 65 jaar: DHAP 24 x, met stamcellcollecties en gevolgd door autologestamceltransplantatie indien chemosensitief. Bij nietsensitiviteit aan DHAP, eventueel VIM, dexa/minibeam, IEV, ICE, anti CD20 (Rituximab, compassionate use). Overweeg donorscreening en mogelijkheid van allogene transplantatie 2. Indien patiënt niet in aanmerking komt voor transplantatie: GEN415 studie: singlearm fase II met ofatumumab Bij jonge patiënt of oudere patiënt in goede conditie: opzoeken van mogelijkheid van verwante HLAcompatibele donoren (klassieke allobmt of miniallobmt) 3. > 65 jaar: GEN415 studie Eventueel individueel te bekijken 8. Hairy cell leukemie en variant Asymptomatisch: Symptomatisch: wait and see neutropenie, anemie, trombopenie Leukocytose door hairy cellen Syptomatische splenomegalie systeemklachten Recidiverende ernstige infekties <Grote adenopathiën, <Vasculitis, <botpijnen Behandeling Inductietherapie 2 CDA (éénmalig 7 daags continu intraveneus, 0.1 mg/kg/dag). Relaps 2 CDA (éénmalig 7 daags continu intraveneus, 0.1 mg/kg/dag). Interferona Splenectomie Rituximab compassionate use Lymfoomschema bij HC variant daar meestal slechte respons op 2 CDA 14/05/2009 Hfdst Pg. 10.

11 9. Marginale zone Bcell lymfomen 9.1. Splenic marginal zone Bcel lymfoom Wait and see bij afwezigheid van symptomen, cytopenie, asymptomatische splenomegalie Splenectomie bij symptomatische splenomegalie, cytopenie, ziekte gerelateerde symptomen Miltbestraling bij contraindicatie voor splenectomie Chlorambucil, CVP, CHOP Fludarabine ( niet terugbetaald en respons niet schitterend), Rituximab ( niet terugbetaald) Interferona al dan niet in combinatie met ribavirine bij HCV SMZL 9.2. Extranodaal marginale zone Bcel lymfoom van type MALT 50% van alle MALT lymfomen bevinden zich primair in het gastrointestinaal kanaal waarvan 85% gelokaliseerd in de maag EchoEndoscopische staging van gastrische Maltlymfomen T1a: oppervlakkige mucosa ( eerste hyperechogene laag) T1b: diepe mucosa tot muscularis mucosa ( tot hypoechogene laag) T2: tot submucosa ( tot 2e hyperechoge laag) T3 onder de submucosa: tot muscularis propia of tot de serosa Ann Arbor klassificatie voor GI lymfomen (met Musshoff modificatie) EI: GIlymfoom aan één zijde van het diafragma EI1: infiltratie mucosa en submucosa EI2: infiltratie verder dan submucosa EII: GIlymfoom met invasie klieren aan dezelfde zijde van het diafragma EII1: invasie regionale klieren EII2: invasie klieren op afstand EIII: GIlymfoom en/of klieren aan beide zijden van het diafragma EIV: GIlymfoom met klieren en diffuse aantasting van extragi organen Therapie: Gastrische MALT Eerstelijnstherapie: H. pylori eradicatietherapie controle echoscopie na 1 à 2 m om efficaciteit eradicatie na te gaan; als geen volledige eradicatie alternatief eradicatieschema met opnieuw controle na 1 à 2 m; als H. pylori negatief verdere echoendoscopische controles om de 6m de eerste 2 jaar om regressie lymfoom te evalueren ; vanaf het 3e jaar jaarlijkse controle ( beste resultaten wanneer enkel mucosa of submucosa geïnfiltreerd zijn). Waardeloos bij t(11;18)(q21;q21) Verdere beleidsopties: EI1 niet responsief op H. pylori eradicatie of negatief op H. pylori, Zeer uitgebreide letsels, tumoren met bulky karakter, diepe infiltratie,: radicale gastrectomie en/of radiotherapie ( 30 Gy) en/of chlorambucil ( radicale gastrectomie is een ingrijpende ingreep!) EIIIIV: eradicatietherapie CHOP rituximab (niet terugbetaald) chlorambucil rituximab 14/05/2009 Hfdst Pg. 11.

12 9.4. Follow up Echoendoscopie met multipele biopsies Gouden standaard is histologische regressie Niet duidelijk of blijvende PCR getuigt van persisterende ziekte Therapie: Niet gastrische MALT Gelokaliseerd: heelkunde en/of chlorambucil en/of radiotherapie Gedissemineerd: chlorambucil, CVP, fludarabine, CHOP (zeker als belangrijke componente grote cellen) 9.5. Nodaal marginale zone Bcel lymfoom Therapie type laaggradige lymfomen: wait and see, Leukeran (/Medrol), CVP, CHOP, anticd20 (niet geregistreerd voor deze indicatie). 10. Mantel cell lymfoom Prognostische index FLIPI index: superieur aan IPI score voor DFS en OS FLIPI Pat % 5 j OS Low risk 01 23% 65% Intermediate risk 23 25% 42% High risk 45 53% 8% Groeipatroon: mantelzone, nodulair, diffuus (prognose nodulair type beter) Proliferatie index: Ki67 >40 % mos 15m vs 42m Behandeling: RCHOP gevolgd door PBSCT (Rituximab verhoogt respons en OS, doch niet terugbetaald) RHyperCVAD ( hoge respons en PFS als <65j ) Splenectomie bij pijn in grote milt of hypersplenisme Bij ouderen: chlorambucil, miltbestraling, Allogene BMT Recidief RDHAP, RFCM afhankelijk van eerstelijnsbehandeling en duur respons Velcade schema (geen terugbetaling) Thalidomide rituximab (geen geregistreerde indicatie) Zevalin (geen terugbetaling) 11. PRECURSONBLYMFOBLASTIC LEUKEMIA / LYMFOMA Zie hoofdstuk Acute Leukemie 12. BURKITTS LYMFOMA Zie hoofdstuk Acute Leukemie 14/05/2009 Hfdst Pg. 12.

13 13. PLASMOCYTOMA Zie hoofdstuk Multiple Myeloma 14. PRECURSOR T Lymfoblastic Leukemia/Lymphoma Zie hoofdstuk Acute Leukemie 15. TCELL AND NKCELL NEOPLASMS Precursor T. Lymfoblastic leukemialymphoma Zie hoofdstuk Acute Leukemie Mature/perifere Tcell lymfomen Inductietherapie CHOP a 8x, intrathecale profylaxie vgl IPI, LDH en extranodale haarden nabestraling vgl histologisch subtype autobmt allobmt Behandeling bij recidief Individueel te bespreken! Zie rescueprotocols DLBCL Toekomstige studies eerstelijn: CHOP14 Mabcampath 8x Recidief: lenalidomide Nkcel LGL (Large granular lymphocyte) lymfoom/leukemie: cyclosporine/corticoïden 16. PCNSL PRIMAIR CENTRAAL ZENUWSTELSEL NHL Aanvullend onderzoek systeemstaging zoals bij NHL om extracraniële lokalisaties uit te sluiten (cave CLL, MCL) HIV serologie! MRI schedel met gadolinium MRI medulla spinalis met gadolinium (PET schedel) Stereotactische biopsie met immunofenotypering en chromosomenonderzoek Desnoods multipele LP met naast routine, immunofenotypering van de cellen (T versus B), paraprotëinedetectie, kappa/lambda bepaling en verhouding, Ig dosages Spleetlamponderzoek van het oog 14/05/2009 Hfdst Pg. 13.

14 16.2. Behandeling Na biopsie start met dexamethasone IV 4 x 6mg/d Plaatsing Omaya reservoir voor intrathecale chemotherapie (metotrexaat 12 mg, hydrocortisone 25 mg 2x/week, totaal 6 x) Jonge patiënten of goede performantiestatus Hoge dosis MTX 2 x BVAM, gevolgd door craniale radiotherapie Oudere patiënten Inductie Methotrexaat 1g/m2 over 6 uur in 500 cc NaCl 0.9 % d1, d15, d29, d43, d57 Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2 mg) in 150 cc NaCl 0.9% over 15 min d1, d15, d29, d43, d57 Elvorin rescue na 24 uur Support Groeifactoren bij verlengde neutropenie of bij neutropene koorts 3l vocht/24uur Natriumbicarbonaat 0.8 M 0.5 L /24 uur gedurende 72 uur, start 6 uur voor MTX,Duphalac Cave nierfunctie, leverfunctie; niet geven bij ascites, pleuritis; geen bactrim of salicylaten Consolidatie ofwel Natulan 100 mg/m²/d x 7 d 3 cycli om de vier weken ofwel ARAC 3g/m2/d in 3uur x2d 2x met 14 dagen tussentijd Alternatieve mogelijkheden DHAP Dexamethasone Radiotherapie 17. POST TRANSPLANT LYMPHOPROLIVERATIVE DISORDERS Categories of Posttransplant lymphoproliferative Disorders Early lesions Reactive plasmacytic hyperplasia Infectious mononucleosislike PTLD, polymorphic Polyclonal (rare) Monoclonal PTLD, monomorphic (classify according to lymphoma classification) Bcell lymphomas Diffuse large Bcell lymphoma (immunoblastic, centroblastic, anaplastic) 14/05/2009 Hfdst Pg. 14.

15 Burkitt s/burkittlike lymphoma Plasma cell myeloma Tcell lymphomas Peripheral Tcell lymphoma, not otherwise categorized Other types (hepatosplenic, gammadelta, T/NK) Other types, rare Hodgkin s diseaselike lesions (associated with methotrexate therapy) Plasmacytomalike lesions Ref. : JCO(1999), 17: Behandelingsprincipes chirurgie stop of afbouw immunosuppressie PTLD protocol (bij solide organen; enkel bij CD20 positieve PTLD) o Reductie immuunsuppressie o Rituximab 375 mg/m²/week gedurende 4 opeenvolgende weken o Nadien nieuwe herevaluatie: o zo complete remissie: nog 4x rituximab 375 mg/m² om de 3 weken o zo geen complete remissie: 4x RCHOP21 Wanneer intrathecale profylaxe bij grootcellig lymfoom o Afhankelijk van histologie (Burkitt, lymfoblasticch) Burkitt lymphoma: zie Hoelzer schema o Lymfoblastisch lymfoom: zie studieprotocol Afhankelijk van lokalisatie(s): testis, NKO, uitgebreid extranodale lokalisaties Steeds intrathecale profylaxis te voorzien o Afhankelijk van specifieke factoren: hoog LDH, IPI (?) Intrathecale profylaxis aanbevolen bij (1) high intermediate of high IPIscore,(2) HIV patiënten Hoe: metotrexaat 12 mg/m² (maximaal 15 mg), tenzij anders vermeld in protocol Hoe vaak: 4 x, tenzij anders vermeld in protocol 14/05/2009 Hfdst Pg. 15.