ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE

Transcriptie

1 NHL PHAROS ID nummer: 8-Oct-2013 CRF v 8.0 ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE Ziekenhuis bij keuze 88 (ander) nl: Geboortedatum: Tumorvolgnummer (GRA): Morfologiecode (GRA): // (dd/mm/yyyy) Geslacht: Man Vrouw Lengte: cm Zwangerschap: Nee Ja Cytogenetica of FISH bepaald? Nee Ja Indien ja; uitslag: Geen afwijking 17p deletie of mutatie t(2;5) Trisomie 12 6q21 deletie Niet gedaan 13q14 deletie t(14;18) Andere afwijking,nl: 11q22 of 23 deletie of mutatie t(8;14) Immunofenotypering: Niet gedaan Wel gedaan Onderzoeken t.b.v. stadiëring: Echo Niet gedaan Wel gedaan X-thorax Niet gedaan Wel gedaan CT-scan Niet gedaan Wel gedaan MRI Niet gedaan Wel gedaan PET-scan Niet gedaan Wel gedaan Beenmerg Niet gedaan Wel gedaan Ann Arbor stadium (GRA): Topografie (GRA): 1

2 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 PRE-EXISTENTE COMORBIDITEITEN Pre-existente comorbiditeiten gerapporteerd voor deze patiënt? Nee Ja Indien ja specificeer hieronder! Comorbiditeit bij diagnose (Niet nodig in IKZ-regio): Categorie Specificatie categorie Comorbiditeit 2

3 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 Per behandelingslijn één formulier invullen! KLINISCHE GEGEVENS BIJ START KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Behandelingslijn: Ziekenhuis: bij keuze 88 (ander) nl: Onderdeel van behandelingslijn gedaan in ander ziekenhuis? Zo ja specificeer hieronder: 2 e Ziekenhuis: bij keuze 88 (ander) nl: voor: 3 e Ziekenhuis: bij keuze 88 (ander) nl: voor: Incidentie of datum recidief of datum progressie waarop start behandeling: // (dd/mm/yyyy) Gewicht:. kg WHO performance status: (0) Volledig actief, in staat tot normale activiteit zonder beperkingen (1) Beperkt in het uitvoeren van zware activiteit, maar in staat tot uitvoeren van lichte arbeid (2) In staat tot verzorging van zichzelf maar niet in staat tot werken; meer dan 50% van de tijd dat de persoon wakker is (3) In staat tot beperkte verzorging van zichzelf; aan bed of stoel gebonden voor meer dan 50% van de tijd dat de persoon wakker is (4) Volledig afhankelijk, kan zichzelf niet meer verzorgen; volledig aangewezen op bed of stoel Bepaling WHO performance status: adequaat (door arts) inadequaat (door interpretatie registratiemedewerker) Lymfoomlokalisaties: 1 e ). 2 e ). 3 e ). 4 e ). 5 e ). Zijn er meer dan 4 lymfklierlokalisaties aanwezig? Nee Ja Is er meer dan 1 extranodale lokalisatie? Nee Ja 3

4 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 B-symptomen: (alleen bij 1 e behandelingslijn) Geen klachten /A Niet verklaarde vermagering, niet verklaarde koorts en/of nachtzweten /B Hepatomegalie: Nee Ja / niet vermeld in status Splenomegalie: Nee Ja / niet vermeld in status LDH: units/l LDH waarde verhoogd? Nee Ja LDH maximum normaalwaarde: units/l Hemoglobine:. mmol/l Trombocyten: x 10 9 / L KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Behandelingslijn: Krijgt patiënt een kankerspecifieke behandeling? Nee Ja Indien Nee; specificeer reden (meerdere antwoorden mogelijk) Weigering patiënt/familie Co-morbiditeit Functionele status Sociale context Leeftijd Korte levensverwachting Anders,nl: In studie opgenomen? Nee Ja Indien Ja; Naam studie: HOVON 25 HOVON 44 HOVON 61 HOVON 80 4

5 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 HOVON 26 HOVON 45 HOVON 63 HOVON 84 HOVON 27 HOVON 46 HOVON 69 HOVON 85 HOVON 35 HOVON 47 HOVON 73 HOVON 90 HOVON 39 HOVON 48 HOVON 75 HOVON 91 HOVON 40 HOVON 55 HOVON 77 Anders,nl: 5

6 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 Behandelingslijn: Naam kankerspecifieke behandeling: bij keuze 88 (overig) nl: Aantal daadwerkelijk gegeven kuren: Aantal intrathecale kuren: n.v.t. Specificatie middel(en) betreffende behandeling Middel* Totale dosis per middel Totaal / Startdatum Stopdatum Aanpas- Reden (alleen voor middel met # achter de naam) per dag dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj sing* aanpassing* / / / /. / / / /. / / / /. / / / /. / / / /. / / / /. / / / /. / / / /. / / / /. *kolom 1: *kolom 6: *kolom 7: bij keuze 88 (overig) nl: bij keuze 8 (anders) nl: bij keuze 19 (andere tox.) nl: bij keuze 88 (anders) nl: 6

7 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 Verdere opmerkingen/ bijzonderheden: 7

8 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 Behandelingslijn: Radiotherapie Heeft patiënt radiotherapie gekregen? Nee Ja Totale dosis radiotherapie: Gy Startdatum radiotherapie:// (dd/mm/yyyy) Stopdatum radiotherapie:// (dd/mm/yyyy) Transplantatie Heeft patiënt transplantatie ondergaan? Nee Ja Datum transplantatie:// (dd/mm/yyyy) Type transplantatie: AutoSCT (PB = perifeer bloed) AutoSCT (BM = beenmerg) AlloSCT myeloablatief (PB),specificeer AlloSCT myeloablatief (BM),specificeer AlloSCT niet-myeloablatief (PB),specificeer AlloSCT niet-myeloablatief (BM),specificeer Navelstrengbloed,specificeer Bij keuze AlloSCT & Navelstrengbloed, specificatie donortype: Monozygotic tweeling HLA identieke sibling HLA identieke vader/ moeder 1 antigen mismatched gerelateerde donor 2 of meer antigen mismatched gerelateerde donor Matches ongerelateerde donor Mismatches ongerelateerde donor 8

9 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 RESPONSE NA KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Behandelingslijn: Respons na behandeling: Niet van toepassing: Wait and See beleid Wel van toepassing, specificeer hieronder: Niet gedaan Complete remissie (CR) Onbevestigde complete remissie (CRU) Relapse ziekte (alleen na CR) Progressie ziekte (na PR of non responder) Geen behandeling of palliatieve behandeling of overlijden voor einde behandeling, dus niet van toepassing Partiële remissie Stabiele ziekte / geen verandering Overig,nl Datum vaststelling respons// (dd/mm/yyyy) Bepaling respons Arts/status Radiologieverslag beiden (arts/status en rtverslag) Evaluatiemethoden (meerkeuzevraag) Geen evaluatie gedaan Lichamelijk onderzoek X-thorax Echo abdomen X-thorax + Echo abdomen CT-scan PET scan PET -/CT-scan MRI Beenmerg Overig nl: Geen behandeling, dus niet van toepassing 9

10 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 ONDERHOUDSBEHANDELING Behandelingslijn: Onderhoudsbehandeling gekregen? Nee Ja Middel onderhoudsbehandeling Aantal kuren onderhoudsbehandeling Totale dosis onderhoudsbehandeling in mg Rituximab Overig, nl:. mg Startdatum onderhoudsbehandeling // Stopdatum onderhoudsbehandeling // Aanpassing 1) onderhoudsbehandeling Reden(en) aanpassing: bij keuze 5 (anders), nl: 1 e 2 e 3 e 4 e Reden aanpassing Andere toxiciteit (16) of Andere reden (18): Aanpassing 2) onderhoudsbehandeling Reden(en) aanpassing: bij keuze 5 (anders), nl: 1 e 2 e 3 e 4 e Reden aanpassing Andere toxiciteit (16) of Andere reden (18): Aanpassing 3) onderhoudsbehandeling Reden(en) aanpassing: bij keuze 5 (anders), nl: 1 e 2 e 3 e 4 e Reden aanpassing Andere toxiciteit (16) of Andere reden (18): Aanpassing 4) onderhoudsbehandeling Reden(en) aanpassing: bij keuze 5 (anders), nl: 1 e 2 e 3 e 4 e Reden aanpassing Andere toxiciteit (16) of Andere reden (18): 10

11 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 Behandelingslijn: Status maligniteit na onderhoudsbehandeling) bij keuze 9 (Overig), nl: Datum status maligniteit: // n.v.t. Bepaling respons Arts/ status Radiologieverslag Beiden (arts/status en radiologieverslag) Evaluatiemethoden (meerkeuzevraag) Geen evaluatie gedaan Lichamelijk onderzoek X-thorax Echo abdomen X-thorax + Echo abdomen CT-scan PET scan PET -/CT-scan MRI Beenmerg Overig nl: Geen behandeling, dus niet van toepassing PROGRESSIE Behandelingslijn: Progressie ziektebeeld geconstateerd? Nee Ja Indien JA datum eerste progressie: // (dd/mm/yyyy) 11

12 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 ZORGGEBRUIK: POLIKLINIEKBEZOEKEN Dit dient per patiënt per behandelingslijn te worden ingevuld! Let op: Registreer alleen polikliniekbezoeken voor de afdelingen hematologie, oncologie en interne geneeskunde Behandelingslijn: Startdatum: // (dd/mm/yyyy) Stopdatum: // (dd/mm/yyyy) Aantal polibezoeken tijdens diagnostiek : n.v.t. Van / / t/m // (dd/mm/yyyy) Aantal polibezoeken tijdens niet behandelen : n.v.t. Van / / t/m // (dd/mm/yyyy) Aantal polibezoeken tijdens inductie behandeling: n.v.t. Van / / t/m // (dd/mm/yyyy) Aantal polibezoeken tijdens onderhoudsbehandeling: n.v.t. Van / / t/m / / (dd/mm/yyyy) Aantal polibezoeken tijdens follow-up periode: n.v.t. Van / / t/m // (dd/mm/yyyy) 12

13 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 INFECTIES TIJDENS BEHANDELING (CTC 2) Dit formulier dient doorlopend ingevuld te worden Infectie* CTC graad Startdatum (dd/mmm/yyyy) Behandelingslijn // // // // // // // // // // // // *kolom 1: bij 1 e keuze 88 (anders) nl: *kolom 1: bij 2 e keuze 88 (anders) nl: *kolom 1: bij 3 e keuze 88 (anders) nl: 13

14 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 ADVERSE EVENTS (CTC 3) Dit formulier dient doorlopend ingevuld te worden Adverse event* CTC graad Causaliteit Startdatum SADR Reden SADR Rapportage Behandelinglijn // // // // // // // // // // // // *kolom 1: bij 1 e keuze 88 (anders) nl: *kolom 1: bij 2 e keuze 88 (anders) nl: *kolom 1: bij 3 e keuze 88 (anders) nl: 14

15 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 COMORBIDITEITEN ONTSTAAN NA DIAGNOSE Dit formulier dient doorlopend ingevuld te worden Comorbiditeiten NA DIAGNOSE gerapporteerd voor deze patiënt? Nee Ja Categorie Comorbiditeit Specificatie categorie Startdatum co-morbiditeit (dd-mm-yyyy) // // // // // // // // // 15

16 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 ZORGGEBRUIK: OPNAMES Zijn er opnames gerapporteerd? Nee Ja Opnamedatum Ontslagdatum Afdeling* Ziekenhuis Reden* Reden* // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // *kolom 3: bij keuze 3 overige afdelingen (specificeer): *kolom 4: bij keuze ziekenhuis ander (88) (specificeer): *kolom 5 & 6: bij keuze 8 (anders) nl: 16

17 PHAROS ID nummer: NHL 8-Oct-2013 CRF v 8.0 FOLLOW-UP Registratiestatus: Finished Compleet,follow up Unfinished Datum registratie laatste informatie: // Laatste contactdatum: // Remissiestatus patiënt: bij keuze 9 (0verig),nl: Overleving: In leven Overleden Lost to follow up Indien overleden, datum overlijden: Overlijdensoorzaak: // t.g.v. NHL t.g.v. een comorbiditeit nl: Bij keuze 11 (aangeboren afwijking of bij keuze 88 (anders): t.g.v. complicaties van behandeling/ongewenst medisch voorval Bij keuze 88 (anders): t.g.v. een infectie Bij keuze 88 (anders): Anders,nl: Transformatie lymfoom? Nee Ja Indien JA datum transformatie: // 17

18 EEN EPIDEMIOLOGISCH OBSERVATIONELE STUDIE NAAR DIAGNOSTISCHE GEGEVENS, BEHANDELINGEN, RICHTLIJNEN, TOXICITEITEN, CO-MORBIDITEITEN EN KOSTEN EFFECTIVITEIT BIJ PATIENTEN MET NHL. PHAROS NHL Case Report Forms: Versie datum Gewijzigdformulier Omschrijving 20/01/2011 Versie /01/2013 Versie 5 Original CRF Goedgekeurde versie door PHAROS bestuur en IKC s 03/05/2012 blz 27 toevoeging uitleg CTC 2 bij infecties 03/05/2012 blz 13 bij kankerspecifieke therapie verwijderd geen HOVON patienten registreren. Deze moeten wel geregistreerd worden. 03/05/2012 blz 20 en 23 bij bepaling respons toevoeging optie 2: beiden (arts/status en radiologieverslag) 09/05/2012 blz 25 aanpassing instructie polikliniekbezoeken 25/01/2013 aanpassingen aan CRF open clinica Toevoeging: CTC graad 2 registreren bij infecties; co-morbiditeiten specificeren per categorie; toevoeging van NKR/GRA items; toevoeging datum progressie; verandering registratie zorggebruik; datum van overlijden 14/02/2013 aanpassing WHO classificatie nummering: moet zijn 0-4 zoals voorheen Toevoeging lijst met ziekenhuizen als bijlage 8/11/2013 Blz. 5 Aanpassing: Indien cytogenetica/fish na diagnose bepaald is, dit registreren als wel gedaan en een opmerking toevoegen dat cytogentica/fish na diagnose bepaald is. Blz. 5 Verduidelijking: Bij een echogeleide punctie, echo registreren als niet gedaan. Blz. 10 Toevoeging: meer dan 4 lymfklierlokalisaties? Blz. 10 Toevoeging: meer dan 1 extranodale lokalisatie? Blz. 10 Toevoeging: LDH waarde verhoogd? Blz. 14 Toevoeging: aantal intrathecale kuren? Blz. 25 Aanpassing: instructie polikliniekbezoeken 15/11/2013 Blz. 25 Aanpassing: instructie polikliniekbezoeken Page 1 of 36

19 Lijst van formulieren Pagina Titel 4 Algemene informatie bij diagnose 6 Pre-existente comorbiditeiten 8 Klinische gegevens bij start kankerspecifieke behandeling 11 Kankerspecifieke behandeling 18 Respons na kankerspecifieke behandeling 20 Onderhoudsbehandeling 23 Progressie 24 Zorggebruikpolikliniekbezoeken 25 Infecties 26 Adverse events 30 Comorbiditeiten ontstaan na diagnose 32 Zorggebruik opnames 33 Follow-up Page 2 of 36

20 PHAROS NHL CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Deze instructies behoren bij de PHAROS NHL CRF s. De CRF s zijn opgebouwd uit 2 delen: - Deel 1: algemene informatie bij diagnose en pre-exististentecomorbiditeiten - Deel 2: klinische gegevens bij start kankerspecifieke behandeling, kankerspecifieke behandeling, respons na kankerspecifieke behandeling, onderhoudsbehandeling, progressie, zorggebruik polikliniekbezoeken, infecties, adverse events, co-morbiditeiten na diagnose, zorggebruik opnames en follow-up Deel 1 moet eenmalig ingevuld worden, deel 2 per behandelingslijn. Deze instructies volgen de bovengenoemde volgorde van de formulieren en zullen per item aangeven hoe deze ingevuld dienen te worden. NB: In OpenClinica wordt de maand met de eerste 3 letters, waarvan de eerste letter een hoofdletter, in het Engels vermeld; bijvoorbeeld February wordt Feb. Er wordt geen gebruik meer gemaakt van het GRA nummer, hiervoor in de plaats is het PHAROS ID nummer gekomen. Deze zal ook op de werklijsten komen te staan. Graag bij follow-up/ gebruik van de oude formulieren naast het GRA nummer ook het PHAROS ID nummer vermelden. Bij vragen kunt u contact opnemen met mw. drs. D.E. (Djamila) Issa die het NHL onderzoek binnen het PHAROS project coördineert. U kunt dit doen via d.issa@vumc.nl dan wel per telefoon op het nummer / sein Page 3 of 36

21 ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE Dit formulier dient eenmalig te worden ingevuld. Het betreffen de gegevens die voor elke patiënt bij diagnose geregistreerd dienen te worden. PHAROS ID NUMMER Het nummer dat de patiënt in de database toegewezen heeft gekregen. ZIEKENHUIS Hier het ziekenhuis van diagnose vermelden. Bij keuze 88 anders specificatie aangeven. Zie bijlage voor nummers ziekenhuizen. GEBOORTEDATUM dd-mmm-jjjj TUMORVOLGNUMMER (NKR/GRA) Het nummer van volgorde van voorkomen van het NHL. Dit overnemen van de werklijst. MORFOLOGIECODE (NKR/GRA) De code die is toegekend aan het soort NHL. Dit overnemen van de werklijst. GESLACHT Hier vermelden of de patient een mannelijk of vrouwelijk geslacht heeft. LENGTE cm (999) onbekend ZWANGERSCHAP Aangeven of patiente bij diagnose zwanger is: (0) nee (1) ja (9) onbekend CYTOGENETICA/ FISH Het gaat hier om uitslagen van bloed/ beenmerg danwel biopt. (01) geen afwijkingen (02) trisomie 12 (03) 13q14 deletie (04) 11q22 of 23 deletie of mutatie (05) 17p deletie of mutatie (06) 6q21 deletie Page 4 of 36

22 (07) t(14;18) (08) t(8;14) (09) t(2;5) (88) niet gedaan (10) andere afwijkingen,*. (99) onbekend * = specificatie aangeven Indien cytogenetica/fish na diagnose bepaald is, dit registreren als wel gedaan en een opmerking toevoegen dat cytogentica/fish na diagnose bepaald is. IMMUNOFENOTYPERING Het gaat hier alleen over de immunofenotypering gedaan op het perifere bloed danwel beenmergmateriaal. Hier wordt niet bedoeld de immunofenotypering op een botbiopt/ lymfeklier gedaan door de patholoog. (0) niet gedaan (1) wel gedaan (9) onbekend ONDERZOEKEN TBV STADIERING Hier worden de onderzoeken bedoeld die gedaan zijn bij diagnose van de ziekte tot aan de behandeling. Indien er een gecombineerde PET/ CT scan is verricht, dit vermelden bij zowel de CT scan als de PET scan. Echo (0) niet gedaan (1) wel gedaan (9) onbekend X-thorax (0) niet gedaan (1) wel gedaan (9) onbekend CT-scan (0) niet gedaan (1) wel gedaan (9) onbekend MRI (0) niet gedaan (1) wel gedaan (9) onbekend PET-scan (0) niet gedaan (1) wel gedaan (9) onbekend Beenmerg (0) niet gedaan (1) wel gedaan (9) onbekend Bij een echogeleide punctie, echo registreren als niet gedaan. ANN ARBOR STADIUM (NKR/GRA) Hier het stadium vermelden zoals geregistreerd in de NKR, overnemen van de werklijst. TOPOGRAFIE (NKR/GRA) Dit overnemen uit de NKR, overnemen van de werklijst. Page 5 of 36

23 PRE-EXISTENTE COMORBIDITEITEN Indien er bij de patiënt comorbiditeiten bestaan op het moment van diagnose dan dient men dat hier in te vullen. Betreft het een patiënt uit de IKZ regio dan is dit niet nodig. Meerdere comorbiditeiten mogelijk. Bij meerdere comorbiditeiten in dezelfde groep deze allemaal specificeren. Bijv indien bij een patient met hart- en vaatziekten (03) hypertensie en atriumfibrilleren voorkomt dit allebei vermelden. Voorbeelden niet registreren: kyfose, cataract, carpaaltunnelsyndroom. Nee Ja (99) Onbekend 00 = geen comorbiditeit, dus niet van toepassing 01 = tumoren (exclusief bcc van de huid en cis van de cervix) 02 = longziekten (bijv. CARA, emfyseem, chronische bronchitus, chronische astmatische bronchitis, COPD, obstructief longlijden, bronchiale hyperactiviteit, longfibrose, status na longstransplantatie) 03 =hart- en vaatziekten (bijv. claudicatio intermittens = CI, aortabroekprothese, dotterprocedure van de arterie van de benen, (PTA), bifurcatieprothese, buisprothese, aneurysma abdominalis, aneurysma aorta, gegeneraliseerde atherosclerose, perifeer vaatlijden, embolectomie, status na hartinfarct, myocardinfarct, angina pectoris, CABG (coronaryartery bypass graft), coronair lijden, PTCA, decompensatio cordis, astma cardiale, hartfalen, cardiomyopathie, cerebrovasculair accident (CVA) in anamnese (geen TIA), cerebraal vaatlijden, hersenbloeding, status na carotis endarterectomie, hypertensie, hartklepprothese (aortaklep-prothese, mitralisklep-prothese),hartklepgebrek (mitralis-, tricuspidalis-, aorta-, en pulmonalisklep stenose of insufficiëntie), status na harttransplantatie, trombose, longembolie, trombosebeen,,bekkenvenentrombose, hartritmestoornissen, atriumfibrilleren, boezemfibrilleren, ventrikelfibrilleren, geleidingsstoornis, A-V blok, pacemaker, cardioversie 04 = maag- en darmkanaal (bijv. ulcus pepticum, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, (reflux)oesofagitis, status na maagresectie, totale of partiële (BI, BII-resectie), chron. inflammatoir darmlijden (M. Crohn, CU (colitis ulcerosa), IBD (imflammatoryboweldisease)) (geen polyposis coli),leverziekte (o.a. cirrhose, hepatitis A, B, C, non-a en non-b), status na levertransplantatie, diverticulitis) 05 = urinewegen en voortplantingsorganen (bijv. chron. glomerulonephritis (CGN), chron. pyelonephritis (CPN),chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, status na niertransplantatie, dialyse (hemodialyse, CIPD, peritoneaal dialyse), zwangerschap op tijdstip van incidentiedatum) 06 = spieren, bindweefsel en gewrichten (bijv. bindweefselziekten; sarcoïdose = M. BesnierBoeck, Wegener, periarteriitisnodosa (PAN), systemische lupus erythematosus (SLE), rheumatoïdearthritis (RA) ( waarschijnlijk en zeker opnemen) 07 = centraal en perifeer zenuwstelsel (bijv. dementie, ziekte van Alzheimer, dementieel syndroom, hemiplegie (halfzijdig verlamd), hemiparese, quadriplegie, dwarslaesie, psychiatrische aandoeningen (bedoeld worden ernstige chronische psychiatrische problemen, bijv. verblijvend in psychiatrische inrichting, ernstige depressie, psychose, schizofrenie), ziekte van Parkinson) Page 6 of 36

24 08 = stofwisselings- en stollingsstoornissen (bijv. diabetes mellitus (insuline, medicatie, dieet), hemofilie, hypo-/ hyperthyreoidie, hypercholesterolemie) 09 =infectieziekten (bijv. HIV-positief, AIDS, tuberculose) 10 = DVT (= diepe veneuze trombose) [ Hoewel deze eigenlijk valt onder categorie 03 van de bovenstaande co-morbiditeiten willen we graag een aparte registratie indien er sprake is van DVT] 11 = Aangeboren afwijkingen* (specificeer) (bijv. Syndroom van down, klompvoet, hazenlip, 18q syndroom, sikkelcel ziekte) 88 = Anders * (specificeer) * = specificatie aangeven Page 7 of 36

25 KLINISCHE GEGEVENS BIJ START KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Per behandelingslijn 1 formulier invullen. Per behandelingslijn kunnen meerdere kuurtypen voorkomen die op hun beurt weer bestaan uit een combinatie van middelen. Dit formulier dient voor alle kuurtypen binnen een behandelingslijn die de patiënt ondergaat ingevuld te worden. Bijv. een 2 de lijnsbehandeling bij NHL zou kunnen zijn DHAP-VIM-DHAP gevolgd door een (Z) BEAM kuur. Binnen elk kuurtype kunnen meerdere kuren van een middel gegeven worden. Kies hier de maximaal gekozen behandeling, zoals bijv voor R-DHAP-R-VIM-R-DHAP-Z-BEAM en autologe stamceltransplantatie optie 27. Het geheel is 1 behandelingslijn bestaande uit 3 kuurtypen: R-DHAP, R-VIM en Z-BEAM met AST. Hetzelfde kan gelden voor de onderhoudsbehandeling. Deze kan bestaan uit 2 jaar durend rituximab elke 2-3 maanden. Dan is het kuurtyperituximab onderhoudsbehandeling en het aantal kuren is dan het aantal malen dat de patiënt gedurende de 2 jaar de rituximab krijgt toegediend. Geef dus duidelijk aan welke behandelingslijn de patiënt zit en daarbinnen het kuurtype door middel van de aangegeven variabelen hieronder. BEHANDELINGSLIJN Geef hieraan in welke behandelingslijn de patiënt zich bevindt. Initiële behandeling is 1 ste lijn en daarna is het oplopend. Indien bijv. een patiënt niet reageert op behandeling en men dus verandert van behandelschema dan gaat de patiënt over naar een 2 de lijnsbehandeling etc. Ook indien overgegaan wordt op palliatieve chemotherapie dit als aparte lijn vermelden. ZIEKENHUIS Hier het ziekenhuis vermelden waar de behandeling heeft plaatsgevonden. Bij keuze 88 anders specificatie aangeven. Zie bijlage voor nummers ziekenhuizen. Indien een onderdeel van de behandeling in een ander ziekenhuis is gedaan, dit hier vermelden en ziekenhuis specificeren. INCIDENTIEDATUM OF DATUM RECIDIEF OF DATUM PROGRESSIE Geef hier de datum van diagnose aan of indien er sprake is van een relaps na CR (Recidief) dan wel van een progressie van de ziekte is waarop behandeling gestart is. Gebruik hiervoor bij voorkeur de datum van een biopt en anders de datum van een radiologisch verslag. Format van de datum [dd/mmm/jjjj] onbekend GEWICHT.kg onbekend Page 8 of 36

26 WHO PERFORMANCE STATUS CLASSIFICATIE Neem over wat letterlijk in de status staat. Als de arts de WHO performance status (of Karnofsky-score) niet letterlijk in de status heeft geschreven, probeer dan deze uit de omschrijving van de patiënt af te leiden. Indien een arts WHO 2-3 vermeldt, dan de hoogste score vermelden. (0) volledig actief, in staat tot normale activiteit zonder beperkingen (1) beperkt in uitvoeren van zware activiteit maar in staat tot uitvoeren van lichte arbeid (2) in staat tot verzorging van zichzelf maar niet in staat tot werken; meer dan 50% van de tijd dat de persoon wakker is (3) in staat tot beperkte beperkte verzorging van zichzelf; aan bed of stoel gebonden voor meer 50% van de tijd dat de persoon wakker is (4) volledig afhankelijk, kan zichzelf niet meer verzorgen; volledig aangewezen op bed of stoel (9) onbekend Omrekenen WHO en Karnofsky: WHO Karnofsky Omschrijving 100 Normal no complaints; no evidence of disease Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease. 70 Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work. 69 Requires occasional assistance, but is able to care for most of his personal needs. 50 Requires considerable assistance and frequent medical care. 49 Disabled; requires special care and assistance. 31 Severely disabled; hospital admission is indicated although death not imminent. 30 Very sick; hospital admission necessary; active supportive treatment necessary. 10 Moribund; fatal processes progressing rapidly. 0 Dead BEPALING WHO PERFORMANCE STATUS DOOR (0) adequaat (door arts) (1) inadequaat (door interpretatie registratiemedewerker) Waneer de WHO performance status classificatie niet vermeld is, maar de Karnofsky score wel, kan de WHO performance status classificatie daar uit afgeleid worden. Vul in dat geval op het CRF dat de bepaling adequaat (door de arts gedaan) is LYMFOOMLOKALISATIES Noteer alle lymfoomlokalisaties. Gebruik hiervoor alleen de hoofdgroepen conform de ICD-03. Indien er meer dan 5 lokalisaties zijn, dan op laatste positie C77.8 invullen. De posities daaraan voorafgaand worden gevuld met de grootste cq meest belangrijke lokalisaties. Wel alle extranodale lokalisaties invullen. Indien van toepassing, zoals bijvoorbeeld axillair en inguiniaal ook links en rechts vermelden als aparte lokalisaties (dan 2x C77.1 invullen). Page 9 of 36

27 MEER DAN 4 LYMFKLIERLOKALISATIES (0) nee (1) ja (9) onbekend MEER DAN 1 EXTRANODALE LOKALISATIE (0) nee (1) ja (9) onbekend B-SYMPTOMEN Alleen bij diagnose. (A) geen klachten (B) niet verklaarde vermagering (meer dan 10% binnen 6 maanden) en/of niet verklaarde koorts (hoger dan 38 C rectaal, langer dan 1 week bestaand) en/of nachtzweten HEPATOMEGALIE Hepatomegalie is leververgroting. (0) nee (1) ja (9) onbekend/ niet vermeld in status SPLENOMEGALIE Splenomegalie is miltvergroting (0) nee (1) ja (9) onbekend/ niet vermeld in status LDH (units/liter) Men dient hier de waarde voor start chemotherapie / waarde bij diagnose te registreren. Waarde mag niet ouder zijn dan 3 maanden voor start kankerspecifieke behandeling. (9999) onbekend LDH WAARDE VERHOOGD (0) nee (1) ja (9) onbekend LDH MAX. NORMAAL WAARDE (units/liter) Hier dient per laboratorium (dus per ZH) aangegeven te worden wat de maximale waarde is die men als normaal kan beschouwen die op dat moment geldt. Indien dit niet in de status vermeld staat dient men dit na te vragen bij het laboratorium. onbekend HEMOGLOBINE (mmol/liter) Waarde voor start chemotherapie/ waarde bij diagnose dient geregistreerd te worden. Waarde mag niet ouder zijn dan 3 maanden voor start kankerspecifieke behandeling Indien onbekend vul in: (99.9) onbekend Page 10 of 36

28 TROMBOCYTEN ( x 10 9 /liter) Waarde voor start chemotherapie/ waarde bij diagnose dient geregistreerd te worden. Waarde mag niet ouder zijn dan 3 maanden voor start kankerspecifieke behandeling Indien onbekend vul in: (999) = onbekend KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Dit formulier dient voor alle kuurtypen binnen een behandelingslijn die de patiënt ondergaat ingevuld te worden. Per behandelingslijn kunnen meerdere kuurtypen voorkomen die op hun beurt weer bestaan uit een combinatie van middelen. BEHANDELINGSLIJN Geef hieraan in welke behandelingslijn de patiënt zich bevindt. Initiële behandeling is 1 ste lijn en daarna is het oplopend. Indien bijv. een patiënt niet reageert op behandeling en men dus verandert van behandelschema dan gaat de patiënt over naar een 2 de lijnsbehandeling etc. Ook indien overgegaan wordt op palliatieve chemotherapie dit als aparte lijn vermelden. KRIJGT PATIENT EEN KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING nee ja Waitandsee wordt in deze context gezien als een behandeling. REDEN GEEN BEHANDELING Indien een patiënt niet behandeld wordt en er GEEN sprake is van wait&see (want ook dat is een behandelingslijn) dan aangeven wat hiervan de reden is middels de daarvoor gegeven keuzeopties. Meerdere keuzes mogelijk. (00) weigering patiënt/ familie (01) co-morbiditeit (02) functionele status (03) sociale context (04) leeftijd (05) korte levensverwachting (88) anders, te weten * (specificeer) (99) onbekend * = specificatie aangeven Page 11 of 36

29 IN STUDIE OPGENOMEN Geef aan of een patiënt opgenomen is in studieverband. Indien een patiënt in een studie is opgenomen dit hier aanvinken. nee ja Indien JA bij bovenstaande vraag, hieronder aangeven aan welke studie patient heeft deel genomen. (25) HOVON 25 (26) HOVON 26 (27) HOVON 27 (35) HOVON 35 (39) HOVON 39 (40) HOVON 40 (44) HOVON 44 (45) HOVON 45 (46) HOVON 46 (47) HOVON 47 (48) HOVON 48 (55) HOVON 55 (61) HOVON 61 (63) HOVON 63 (69) HOVON 69 (73) HOVON 73 (75) HOVON 75 (77) HOVON 77 (80) HOVON 80 (84) HOVON 84 (85) HOVON 85 (90) HOVON 90 (91) HOVON 91 (88) anders, nl. *.. * = specificatie aangeven NAAM KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Geef hier binnen elke behandelingslijn elk gegeven kuurtype aan. Onder kuurtype wordt ook verstaan bestraling, transplantaties en onderhoudsbehandelingen. Een kuurtype kan bestaan uit 1 middel of een combinatie van middelen zoals hieronder aangegeven. Page 12 of 36

30 - Indien bijv. gekozen is voor R-CHOP 14 en er geen vincristine is gegeven ivm bijv. PNP, dan kiezen voor optie 04 en bij de vincristine de start- en stopdatum op (niet gegeven) zetten. - Indien bijv voor R-DHAP-R-VIM-R-DHAP-Z-BEAM wordt gekozen, kiezen voor label 27 - Noteer hier de maximaal geplande kuur. Dus indien bijv DHAP-VIM-DHAP-BEAM gepland is, dit noteren. Is er dan uiteindelijk DHAP-VIM-VIM-BEAM gegeven, noteren dat tweede DHAP niet is gegeven en VIM kuur extra vermelden. - Middelen met dezelfde dosering kunnen samen geregistreerd worden, de overige middelen apart. Bijv bij de Ara-C uit de DHAP-VIM-DHAP-BEAM kuur, de Ara-C uit de DHAP kuren kunnen worden gecombineerd. Maar niet gecombineerd met de BEAM kuur gezien de verschillende dosering. Maak hiervoor gebruik van onderstaande labelnummers: LET OP: Wait&see / afwachtend beleid wordt gezien als een behandeling dus telt gewoon als een totale lijnsbehandeling. Dit kan alleen in de eerste lijn. Indien overgestapt wordt naar palliatieve chemotherapie dit ook als een aparte lijn vermelden. Indien meerdere malen achter elkaar radiotherapie gegeven wordt als palliatie dit als 1 lijn vermelden. 00 = geen behandeling, dus niet van toepassing 01 = wait and see 02 = CHOP14 (cyclofosfamide, adriamycine, oncovin (= vincristine) en prednison) ; 1x per 14 dagen 03 = CHOP21 ; 1x per 21 dagen 04 = R-CHOP14 (rituximab, cyclofosfamide, adriamycine, oncovin (= vincristine) en prednison) 05 = R-CHOP21 06 = CVP (cyclofosfamide, vincristine, prednison) 07 = rituximab en CVP 08 = interferon 09 = leukeran (=chloorambucil) 10 = leukeran en prednison 11 = leukeran en rituximab 12 = leukeran, prednison en rituximab 13 = fludarabine 14 = fludarabine en rituximab 15 = fludarabine en cyclofosfamide 16 = fludarabine, cyclofosfamide en rituximab 17 = rituximab 18 = cyclofosfamide 19 = prednison 20 = vincristine 21 = adriamycine 22 = etoposide 23 = mitoxantrone 24 = ifosfamide 25 = dexamethason 26 = R-DHAP-R-VIM-R-DHAP en BEAM en autologe stamceltransplantatie 27 = R-DHAP-R-VIM-R-DHAP en zevalin- BEAM en autologe stamceltransplantatie 28 = DHAP-VIM-DHAP en BEAM en autologe stamceltransplantatie 29 = DHAP-VIM-DHAP en zevalin- BEAM en autologe stamceltransplantatie 30 = DHAP-VIM-DHAP 31 = R-DHAP-R-VIM-R-DHAP Page 13 of 36

31 32 = DHAP (cisplatin, Ara-C, dexamethason) 33 = VIM (etoposide, ifosfamide, methotrexaat) 34 = R-DHAP (rituximab, cisplatin, Ara-C, dexamethason) 35 = R-VIM (rituximab, etoposide, ifosfamide, methotrexaat) 36 = BEAM (BCNU, etoposide, Ara-C, melfalan) en autologe stamceltransplantatie 37 = zevalin en BEAM en autologe stamceltransplantatie 38 = PECC (CCNU, etoposide, chloorambucil= leukeran, prednison) 39 = R-PECC (rituximab, CCNU, etoposide, chloorambucil=leukeran, prednison) 40 = R-cCMVP (rituximab, cyclofosfamide, mitoxantrone, vincristine, prednison) 41 = methotrexaat 42 = alemtuzumab 43 = cladribine 44 = bendamustine 45 = ofatumumab 46 = zevalin 47 = depocyte 48 = allogene stamceltransplantatie/ myeloablatief 49 = allogene stamceltransplantatie/ RIST (= reducedintensitie stem celltransplantation) 50 = radiotherapie 88 = overig, te weten *.. * = specificatie aangeven LET OP: Indien de patiënt bestraling krijgt dan wel een transplantatie ondergaat aanvullende informatie hierover invullen bij het kopje radiotherapie en transplantatie (zie verder). AANTAL DAADWERKELIJK GEGEVEN KUREN Registreer hier het aantal kuren (cycli) binnen een kuurtype die een patiënt daadwerkelijk ontvangen heeft. Deze kan afwijken van het aantal geplande kuren voor een patiënt...maal (99) onbekend AANTAL INTRATHECALE KUREN..maal n.v.t. (99) onbekend NAAM MIDDEL IN TE VULLEN IN KOLOM 1 Geef hier per middel in een kuurtype aan wat de patiënt daadwerkelijk gekregen heeft. Maak hiervoor gebruik van onderstaande labels. 00 = geen 01 = cyclofosfamide 02 = adriamycine ( = doxorubicine) 03 = prednison 04 = vincristine ( = oncovin) 05 = rituximab # 06 = leukeran ( = chloorambucil) Page 14 of 36

32 07 = interferon 08 = fludarabine 09 = cisplatin 10 = ara-c ( = cytarabine) 11 = dexamethason 12 = etoposide 13 = ifosfamide 14 = methotrexaat 15 = CCNU 16 = alemtuzumab # 17 = zevalin # 18 = BCNU 19 = melfalan 20 = busulfan 21 = mitoxantrone 22 = cladribine 23 = ofatumumab # 24 = bendamustine # 25 = methotrexaat (evt met prednison) intrathecaal 26 = cytarabine (evt met prednison) intrathecaal 27 = rituximab (evt met perdnison) intrathecaal 28 = depocyte (evt met prednison) intrathecaal (dit is cytarabine, maar danlanger werkend) 88 = overig, te weten*. * = specificatie aangeven # =Van deze kuren de dosering invullen. Van de overige kuren hoeft geen dosering te worden ingevuld, wel de overige items. TOTALE DOSIS PER MIDDEL IN TE VULLEN IN KOLOM 2 Geef hier per middel de dosis aan in mg. Alleen voor de kuren aangegeven met een #. ( ) onbekend TOTAAL/PER DAG IN TE VULLEN IN KOLOM 3 Geef hier aan of het voor het betreffende middel een totale kuurdosis dan wel een dagdosis betreft. Indien een patiënt als behandeling een middel gedurende langer dan 2 maanden dagelijks dient in te nemen dan dient hier de dagdosis te worden ingevuld. 1 = totaal aantal mg gedurende de gehele kuur 2 = dagdosis in mg STARTDATUM IN TE VULLEN IN KOLOM 4 Hier dient per middel in een kuurtype de startdatum te worden aangegeven Format van de datum [dd-mmm-jjjj] Indien de startdatum niet te vinden is in de status van de patiënt voor een bepaald middel dan: ( ) datum onbekend ( ) niet gegeven Page 15 of 36

33 STOPDATUM IN TE VULLEN IN KOLOM 5 Hier dient per middel in een kuurtype de stopdatum te worden aangegeven Format van de datum [dd-mmm-jjjj] Indien de stopdatum niet te vinden is in de status van de patiënt voor een bepaald middel dan: ( ) datum onbekend ( ) niet gegeven AANPASSING IN TE VULLEN IN KOLOM 6 Geef hier voor ieder middel in het kuurtype aan of er sprake is van aanpassing van de dosering. Maak hiervoor gebruik van onderstaande labelopties. 0 = geen aanpassing 1 = dosis gereduceerd, reden: zie verder 2 = aantal kuren gereduceerd, reden: zie verder 3 = onderbroken & hervat, reden: zie verder 4 = permanent gestopt, reden: zie verder 8 = anders * 9 = onbekend Indien labeloptie 8 (=anders) wordt geregistreerd dan in het specificatieveld een toelichting geven. REDEN AANPASSING IN TE VULLEN IN KOLOM 7 Geef hier voor elke middel aan wat de reden is dat er een aanpassing van de dosering van het middel heeft plaatsgevonden. Indien bij aanpassing label 0 (=geen aanpassing, volledige dosis) is geregistreerd dan hier eveneens label 00(= geen aanpassing, dus niet van toepassing) aangeven. Maak voor de vermelding van de reden voor aanpassing gebruik van onderstaande labels: 00 = geen aanpassing, dus niet van toepassing 01 = hematologische toxiciteit 02 = infectie 03 = neurotoxiciteit/pnp 04 = zowel = zowel = zowel = zowel = ter voorkoming van toxiciteit stijging/toename 09 = diarree 10 = mucositis 11 = misselijkheid/braken 12 = cardiaal 13 = pulmonaal 14 = huidtoxiciteit 15 = trombose, DVT of longembolie 16 = osteonecrose van de kaak 17 = nierinsufficiëntie 18 = patiënts conditie 19 = andere toxiciteiten*,..(specificeer) 20 = gewichtsverandering van patiënt 88 = anders*,. (specificeer) Page 16 of 36

34 99 = onbekend Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label 19 (=andere toxiciteiten) dan in het specificatieveld aangeven welke toxiciteiten. Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label 88 (=anders) dan in het specificatieveld kort en duidelijk informatie geven. RADIOTHERAPIE/TRANSPLANTATIE Dit formulier dient voor alle behandelingslijnen die de patiënt ondergaat ingevuld te worden. HEEFT PATIENT RADIOTHERAPIE GEKREGEN (0) nee (1) ja (9) onbekend TOTALE DOSIS RADIOTHERAPIE Indien 1 (=ja) ingevuld bij voorafgaande vraag dan hier de aanvullende informatie met betrekking tot de totale dosis invullen. Dosis weergeven in Gy (Gray). STARTDATUM RADIOTHERAPIE invullen in dd-mmm-jjjj ( ) onbekend STOPDATUM RADIOTHERAPIE invullen in dd-mmm-jjjj ( ) onbekend HEEFT PATIENT EEN TRANSPLANTATIE ONDERGAAN (0) nee (1) ja DATUM TRANSPLANTATIE Indien patiënt een transplantatie heeft ondergaan ongeacht welk type dan hier de datum van deze transplantatie invullen. Format van de datum [dd/mmm/jjjj] ( ) onbekend TYPE TRANSPLANTATIE Indien de patiënt een transplantatie heeft ondergaan hier aangeven of dit een Allo(gene )SCT (stamceltransplantatie) of Auto(loge) SCT betrof. Maak gebruik van onderstaande label opties: (0) (1) Auto SCT (PB = perifeer bloed) AutoSCT (BM = beenmerg) Page 17 of 36

35 (2) (3) (4) (5) (6) Opm: AlloSCTmyeloablatief (PB) AlloSCTmyeloablatief (BM) AlloSCT niet-myeloablatief (PB) AlloSCT niet-myeloablatief (BM) Navelstrengbloed onbekend niet-myeloablatief wordt ook wel RIC genoemd (= Reducedintensity transplantatie) Myeloablatief wordt ook wel conventioneel genoemd IN GEVAL VAN ALLOGENE SCT, DONOR TYPE Wanneer de patiënt een Allo SCT heeft ondergaan (label 2 t/m 6) bij vorige vraag dan hier aangeven welk donortype. Maak hierbij gebruik van onderstaande labelopties: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) monozygotic tweeling HLA identieke sibling HLA identieke vader/ moeder 1-antigen-mismatched gerelateerde donor 2- of meer-antigen mismatched gerelateerde donor matchedongerelateerde donor mismatchedongerelateerde donor onbekend RESPONS NA KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING RESPONS NA BEHANDELING Niet van toepassing: Waitand See beleid Wel van toepassing, specificeer hieronder: Neem de respons over zoals vermeld in het radiologieverslag; evt zoals vermeld in de status door de arts genoteerd (0) = niet gedaan (1) = complete remissie (CR) 1. Complete verdwijning van klinisch en radiografisch detecteerbare ziekte en van alle ziekte gerelateerde symptomen, als er die voor de therapie waren en normalisatie van biochemische abnormale waarden (LDH) veroorzaakt door NHL 2. alle lymfeklieren moeten geslonken zijn tot normale grootte (<1,5 cm in diameter wanneer ze voor therapie >1,5 cm waren, en 1 cm als ze voor therapie 1,1 tot 1,5 cm waren. Of 75% reductie van grootste diameter) 3. als de milt voor therapie vergroot te zien was op CT scan dan moet deze verkleind zijn en mag niet meer palpabel zijn bij lichamelijk onderzoek. Ook andere organen die te groot waren voor therapie ( lever en nieren) moeten geslonken zijn Page 18 of 36

36 4. als het beenmerg betrokken was voor therapie dan moet de infiltratie verdwenen zijn in herhaaldelijke beenmerg aspiraten en biopten (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = onbevestigde complete remissie (CRU) 1. Hebben de 1 en 3 van de CR criteria maar: De lymfeklier is groter dan 1,5 cm, maar wel meer dan 75% geslonken Beenmerg was niet te bepalen = partiële remissie ( PR) 1. vermindering van 50% van de diameter van de 6 grootste/ belangrijkste lymfeklieren. Deze worden geselecteerd door goed meten; verschillende regio s in het lichaam; moeten mediastinale en retroperitoneale gebieden in zitten als deze betrokken zijn in de ziekte 2. geen vergroting van andere lymfeklieren of lever of milt 3. klieren bij milt en lever moeten 50% van de diameter geslonken zijn 4. ziekte in andere organen dan milt en lever moet assesable zijn en niet te meten 5. beenmerg zie 4 6. geen nieuwe ziekte plaatsen = stabiele ziekte/ geen verandering minder dan partiële respons, maar geen progressie = relapse van ziekte, kan alleen na complete remissie ( = recidief) een nieuwe laesie of vergroting ( 50% vergroting in grootte van eerder betrokken gebieden of 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden die groter was als 1 cm of van meerdere klieren) = progressie ziekte, na PR of non-responders 1. 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden 2. het voorkomen van een nieuwe laesie tijdens of aan het einde van de therapie = geen behandeling of palliatieve behandeling of overlijden voor einde behandeling, dus niet van toepassing = wanneer respons onbekend is ( ook bij niet afgemaakte behandeling) (9) = overig, specificeer * * Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label 9 (=overig) dan in het specificatieveld kort en duidelijk informatie geven. DATUM VASTSTELLING RESPONS Vul hier de datum van de response bepaling in. Datum waarop respons is vastgesteld, binnen 3 maanden na behandeling dan wel het kuurtype waartoe hij geregistreerd wordt. Het betreft de datum dat de arts de response vermeld in de status van de patiënt. Indien deze niet vermeld staat dan gaat men uit van de datum van de onderzoeken die vereist zijn voor de response bepaling. Neem hierbij de laatste datum; dus de datum waarop je alle benodigde uitslagen samen hebt. Format van de datum [dd/mmm/jjjj}. ( ) onbekend Page 19 of 36

37 LET OP: de datum voor een response mag niet ouder zijn dan 3 maanden nadat het kuurtype waartoe hij behoort gegeven is of dient voor start van een nieuw kuurtype/nieuwe behandelingslijn te liggen. BEPALING RESPONS Geef hier aan of de response die geregistreerd is een overname uit de brongegevens is zoals letterlijk aangegeven door de arts in de status van de patient dan wel of de response door de registratiemedewerker is afgeleidt van de beschikbare gegevens uit het radiologieverslag. Doe dit door middel van het aangeven van 1 van de volgende labels: (0) (1) (2) arts/status radiologieverslag beiden (arts/status en radiologieverslag) EVALUATIE METHODE Geef aan welke evaluatie methode gebruikt is ter evaluatie aan het einde van de behandeling. (00) geen evaluatie gedaan (01) lichamelijk onderzoek (02) X-thorax (03) echo abdomen (04) X-thorax + echo abdomen (05) CT-scan (06) PET scan (07) PET-/CT scan (08) MRI (09) beenmerg (10) overig, te weten * (88) geen behandeling, dus niet van toepassing (99) onbekend * Specificatie aangeven. ONDERHOUDSBEHANDELING ONDERHOUDSBEHANDELING GEKREGEN? (0) nee (1) ja (9) onbekend MIDDEL ONDERHOUDSBEHANDELING (0) geen Page 20 of 36

38 (1) (9) rituximab overig,.* * specificatie middel AANTAL KUREN ONDERHOUDSBEHANDELING maal TOTALE DOSIS ONDERHOUDSBEHANDELING mg STARTDATUM ONDERHOUDSBEHANDELING dd-mmm-jjjj ( ) onbekend STOPDATUM ONDERHOUDSBEHANDELING dd-mmm-jjjj ( ) onbekend AANPASSING ONDERHOUDSBEHANDELING 0 = geen aanpassing 1 = dosis gereduceerd, reden: zie verder 2 = aantal kuren gereduceerd, reden: zie verder 3 = onderbroken en hervat; reden: zie verder 4 = permanent gestopt; reden: zie verder 5 = anders * 8 = geen onderhoudsbehandeling rituximab, dus niet van toepassing 9 = onbekend * = specificatie aangeven voor dosis modificatie REDEN AANPASSING ONDERHOUDSBEHANDELING 00 = geen aanpassing, dus niet van toepassing 01 = hematologische toxiciteit 02 = infectie 03 = neurotoxiciteit/ PNP 04 = zowel = zowel = zowel = zowel = diarree 09 = mucositis 10 = misselijkheid/ braken 11 = cardiaal 12 = pulmonaal Page 21 of 36

39 13 = huidtoxiciteit 14 = trombose, DVT of longembolie 15 = osteonecrose van de kaak 16 = andere toxiciteiten, namelijk.. 17 = patiënt conditie 18 = andere reden, namelijk 99 = onbekend STATUS MALIGNITEIT NA ONDERHOUDSBEHANDELING Neem de respons over zoals vermeld in het radiologieverslag; evt zoals vermeld in de status (0) niet gedaan (1) complete remissie ( CR) 1. Complete verdwijning van klinisch en radiografisch detecteerbare ziekte en van alle ziekte gerelateerde symptomen, als er die voor de therapie waren en normalisatie van biochemische abnormale waarden (LDH) veroorzaakt door NHL 2. alle lymfeklieren moeten geslonken zijn tot normale grootte ( <1,5 cm in diameter wanneer ze voor therapie >1,5 cm waren, en 1 cm als ze voor therapie 1,1 tot 1,5 cm waren. Of 75% reductie van grootste diameter) 3. als de milt voor therapie vergroot te zien was op CT scan dan moet deze verkleind zijn en mag niet meer palpabel zijn bij lichamelijk onderzoek. Ook andere organen die te groot waren voor therapie ( lever en nieren) moeten geslonken zijn 4. als het beenmerg betrokken was voor therapie dan moet de infiltratie verdwenen zijn in herhaaldelijke beenmerg aspiraten en biopten (2) onbevestigde complete remissie (CRU) Hebben de 1 en 3 van de CR criteria maar: De lymfeklier is groter dan 1,5 cm, maar wel meer dan 75% geslonken Beenmerg was niet te bepalen (3) partiële remissie ( PR) 1. vermindering van 50% van de diameter van de 6 grootste/ belangrijkste lymfeklieren. Deze worden geselecteerd door goed meten; verschillende regio s in het lichaam; moeten mediastinale en retroperitoneale gebieden in zitten als deze betrokken zijn in de ziekte 2. geen vergroting van andere lymfeklieren of lever of milt 3. klieren bij milt en lever moeten 50% van de diameter geslonken zijn 4. ziekte in andere organen dan milt en lever moet assesable zijn en niet te meten 5. beenmerg zie 4 6. geen nieuwe ziekte plaatsen (4) stabiele ziekte/ geen verandering minder dan partiële respons, maar geen progressie (5) relapse van ziekte, kan alleen na complete remissie ( = recidief) een nieuwe laesie of vergroting ( 50% vergroting in grootte van eerder betrokken gebieden of 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden die groter was als 1 cm of van meerdere klieren) Page 22 of 36

40 (6) progressie ziekte, na PR of non-responders 1. 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden 2. het voorkomen van een nieuwe laesie tijdens of aan het einde van de therapie (7) geen behandeling of palliatieve behandeling of overlijden voor einde behandeling, dus niet van toepassing (8) wanneer respons onbekend is ( ook bij niet afgemaakte behandeling) (9) overig, specificeer * * Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label 9 (=overig) dan in het specificatieveld kort en duidelijk informatie geven. DATUM STATUS MALIGNITEIT Datum waarop respons is vastgesteld, binnen 3 maanden na behandeling, meestal einde behandeling of scan die aantoont dat er geen tumor meer is, gecodeerd als: DD-MMM-JJJJ ( dag-maandjaar) ( ) wanneer er geen behandeling gegeven is of geen respons bekend is of bij progressieve ziekte vanaf diagnose ( 6 bij respons op behandeling), dus niet van toepassing ( ) datum respons vaststellen is onbekend BEPALING RESPONS Geef hier aan of de response die geregistreerd is een overname uit de brongegevens is zoals letterlijk aangegeven door de arts in de status van de patient dan wel of de response door de registratiemedewerker is afgeleidt van de beschikbare gegevens uit het radiologieverslag. Doe dit door middel van het aangeven van 1 van de volgende labels: (0) (1) (2) arts/ status radiologieverslag beiden (arts/status en radiologieverslag) EVALUATIEMETHODE Geef aan welke evaluatie methode gebruikt is ter evaluatie aan het einde van de onderhoudsbehandeling. 00 = geen evaluatie gedaan 01 = lichamelijk onderzoek 02 = X-thorax 03 = echo abdomen 04 = X-thorax + echo abdomen 05 = CT-scan 06 = PET scan Page 23 of 36

41 07 = PET-/CT scan 08 = MRI 09 = beenmerg 10 = overig, te weten * 88 = geen behandeling, dus niet van toepassing 99 = onbekend PROGRESSIE OF RECIDIEF Onder progressie wordt verstaan wanneer er toename is van het lymfoom. Hier moet de eerste datum van progressie of de datum van een recidief vermeld worden. Er hoeft geen behandeling op te volgen. Dit moet voor iedere lijn ingevuld worden. Progressie ziektebeeld geconstateerd: nee ja Indien JA datum van de eerste progressie : Datum als volgt noteren [dd-mmm-jjjj]. Page 24 of 36

42 ZORGGEBRUIK FORMULIER Onder zorggebruik verstaan we alle ziekenhuis bezoeken, zowel poliklinische bezoeken als opnamen (dagopnamen en langdurige opnamen) van een patiënt. ZORGGEBRUIK: POLIKLINIEKBEZOEKEN Registreer alleen de polikliniekbezoeken aan een aan een arts of gespecialiseerde verpleegkundige (oncologieverpleegkundige en researchverpleegkundige) voor de afdelingen hematologie, oncologie en interne geneeskunde. Dit houdt in dat bezoeken aan een radiotherapeut niet geregistreerd moeten worden. Telefonische consulten moeten niet meegeteld worden als polikliniekbezoeken. Registreer polikliniekbezoeken tot en met de laatst bekende datum dat de patiënt op de poli is geweest. De datum van het laatste polikliniekbezoek wordt de tijdelijke einddatum van de desbetreffende periode. Tijdens de follow-up van patiënten kun je de tijdelijke einddatum aanpassen en vanaf daar verder gaan tellen. Behandelingslijn Vul hier het nummer van de lijn in Startdatum Lijn 1 Omdat het niet duidelijk te achterhalen is wanneer verdenking op NHL start is er besloten om bij NHL de polikliniekbezoeken vanaf diagnose datum mee te tellen. De startdatum van de eerste lijn is een dag na de diagnose datum. Wanneer er problemen zijn met het invoeren van de diagnose datum, graag contact opnemen (blommestein@bmg.eur.nl) en de datum één dag na diagnose (tijdelijk) invullen. Lijn 2 en verder De 2 e lijn start op het moment dat er besloten wordt een nieuwe behandeling te starten. Dit hoeft (met name bij folliculair lymfoom) niet bij het vaststellen van het eerste moment van progressie te zijn. De datum van progressie waarop besloten wordt dat er daadwerkelijk een nieuwe behandeling gestart gaat worden is de startdatum van de 2 e en latere lijnen. Hierbij kan je bij NHL met een diagnose periode starten, ook in de 2 e lijn, tot het moment van de eerste gift van een nieuwe behandeling. Polikliniekbezoeken tijdens diagnostiek Tel hier bij NHL in lijn 1 de polikliniekbezoeken vanaf diagnose datum tot de datum waarop er gestart wordt met behandelen (dag 1 van toediening middel). Voor lijn 2 en later is dit vanaf het moment dat er besloten wordt een nieuwe behandeling in te zetten. Polikliniekbezoeken tijdens niet behandelen De periode polikliniekbezoeken tijdens niet behandelen moet gebruikt worden als er geen kankerspecifieke behandeling gestart wordt. Bv een waitandsee lijn. Wanneer er besloten wordt om niet te behandelen tel je de polikliniek bezoeken vanaf het moment waarop besloten /gerapporteerd wordt dat er niet behandeld zal worden. Polikliniekbezoeken tijdens inductiebehandeling Deze periode loopt vanaf de eerste dag waarop de behandeling wordt toegediend tot de datum van de laatste gift. Wanneer er onderhoudsbehandeling gegeven wordt, de inductiebehandelingsperiode door laten lopen tot een één dag voor de start van de onderhoudsbehandeling. Wanneer er geen onderhoud gegeven wordt de polikliniekbezoeken na de responsebepaling de laatste gift op de behandeling onder de periode follow-up tellen. Polikliniekbezoeken tijdens maintenance Page 25 of 36