T-cel lymfomen diagnostische dilemma's, klinische consequenties en moleculaire oplossingen

Transcriptie

1 T-cel lymfomen diagnostische dilemma's, klinische consequenties en moleculaire oplossingen Daphne de Jong, NKI-AVL Amsterdam Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie

2 WHO classificatie 2008 Gebaseerd op entiteiten Morfologisch spectrum Immunohistochemisch markerpatroon Gerelateerd aan cell of origin Gerelateerd aan de onderliggende genetische verandering Genetische veranderingen Klinische context

3 Problemen de classificatie van T-cel lymfomen Klinische veel meer heterogene beelden Predominante nodale presentatie Predominante extra-nodale presentatie Huid, GE, KNO Predominante leukemische presentatie Veel meer soorten T-cellen en een zekere plasticiteit tussen deze klassen Veel minder bekend over genetische achtergronden Veel zeldzamer dan B-cel lymfomen (15%) Morfologisch veel meer drogbeelden t.o.v. reactieve proliferaties

4 Incidentie gestandaardiseerd naar leeftijd bij mannen en vrouwen (ESR per ) Lokalisatie ESR ESR ESR ESR ESR EAPC( %) Hodgkin Lymfoom 2,2 2,5 2,4 2,5 2,7 0,7 Non-Hodgkin Lymfoom, indolent B-cel 6,8 8,0 8,6 8,6 8,4 1,3 Non-Hodgkin Lymfoom, agressief B-cel 7,6 7,0 7,6 7,8 8,1 0,0 Plasmacel Tumoren 4,3 4,5 4,5 4,7 4,9 0,3 Mature T-cel en NK-cel tumoren 1,0 1,2 1,3 1,3 1,2 1,5 Borst 49,0 62,1 63,5 62,5 62,7 63,1

5 Heel veel verschillende typen duidt niet op veel meer begrip

6 Dunleavy K et al. Clin Cancer Res 2010;16: Het is klinisch heel relevant om de verschillende types toch zo goed mogelijk te diagnosticeren

7 HOVON 90 T-NHL (ACT-1) CHOP+/- Alemtuzumab (acd52) 2. Patient eligibility criteria Inclusion criteria Previously untreated patients with newly diagnosed peripheral T-cell lymphoma of stage I bulk (>= 7.5 cm) and stages II to IV. Patients with a confirmed histologic diagnosis of peripheral T-cell NHL according to the WHO classification (Appendix C): Peripheral T-cell lymphoma, unspecified (PTCL NOS) Angioimmunoblastic T-cell lymphoma Enteropathy-type T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-NHL Hepatosplenic T-cell lymphoma Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type Age years at the time of randomization Life expectancy of 3 months or longer ECOG performance status 0, 1 or 2 at randomization (see appendix D). PS 3 acceptable if lymphoma-related. Measurable disease Written informed consent Exclusion criteria Patients with NK/T-NHL of the following type: Precursor T cell lymphoblastic lymphoma/ leukemia All mature T cell leukemias (T-PLL, ATLL, NK cell leukemia, T-LGL, HTVL1-pos ATL) Alk-positive and negative anaplastic large cell lymphoma Blastic NK cell lymphoma Cutaneous T-cell lymphoma, transformed or not

8 Verschillende klassen lijken biologisch echt verschillend Iqbal J, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Blood 2010;115:

9 Perifeer T-cel lymfoom, not otherwise specified (PTCL NOS) Meestal primair nodaal, vaak gedissemineerd Heel breed morfologisch spectrum Heel breed immunofenotypisch spectrum

10 Grote vergaarbak die nodig uitgespit zou moeten worden

11 Grootcellig anaplastisch T-cel lymfoom Primair nodale ziekte Minder vaak extranodaal (bot, weke delen) Huid en GE apart te beschouwen Gerelateerd aan geactiveerde cytotoxische T-cellen CD30+, vaak sterk, vaak EMA+ Meestal GB7+ en/of TIA+, CD4+ Wat wisselend positief, vaak negatief voor T-cel markers CD3, CD2, CD5, CD7 EBER-

12 Grootcellig anaplastisch T-cel lymfoom

13 Grootcellig anaplastisch T-cel lymfoom Maar ook CD30+ grote blasten in perifeer T-cel lymfoom en in enteropathie-geassocieerd T-cel lymfoom

14 Grootcellig anaplastisch T-cel lymfoom ALK+ en ALK- moeten beschouwd worden als 2 aparte ziekten Misschien in de toekomst ook meer gerichte behandeling mogelijk (ALK-inhibitors, crisotinib)

15 Grootcellig anaplastisch T-cel lymfoom, primair in de huid is het een heel andere ziekte, die ook heel anders behandeld wordt

16 angio-immunoblastair T-cel lymfoom primairnodaleziekte typisch genegeratiseerde lymfadenopathie, splenomegalie, hemolitische anemie, huidafwijkingen zeldzame ziekte, lastige diagnose T-cel proliferatie met veel reactief infiltraat CD3+, CD4+, GB7/TIA1- Expansie van folliculaire dendritische cellen proliferatie van vaatjes monoclonale T-cel receptor herschikking vaak ook een oligoclonale of zelfs monoclonale immuunglobuline herschikking

17

18 angio-immunoblastair T-cel lymfoom CD21 CD20 EBER zowel een monoclonale T- and B-cel herschikking in een proces

19 angio-immunoblastair T-cel lymfoom is gerelateerd aan folliculaire T-helper cellen PD1 de Leval, L. et al. Blood 2007;109:

20 Zijn nu alle PD1+ proliferaties AITL? Folliculotroop T-cel lymfoom perifeer T-cel lymfoom

21 Monoclonale T- en B-cel herschikking in een enkel proces in verschillende celpopulaties (AITL) In dezelfde celpopulatie (lineage infidelity) meest frequent bij immature (lymfoblastaire) proliferaties, maar soms ook bij mature NHL TdT Precursor T-lymfoblastair lymfoom

22 Pitfals waarbij moleculaire diagnostiek een bijdrage kan leveren Sommige reactieve proliferaties kunnen enorm op T-cel lymfoom lijken Mononucleosis infectiosa Kikuchi Geneesmiddelenreacties (m.n. antiepileptica)

23 casus 25 jaar oude vrouw met lymfadenopathie beiderzijds in de hals Wat zweterig en koortsig (B-symptomen?) Zo nu en dan hoge koorts (40 ) en echt ziek Wat gewichtsverlies (3kg/4 weken) Excisie van een lymfklier in de hals 2.5cm diameter

24 GB7

25 casus Heel wild beeld met veel blasten Voornamelijk geactiveerde cytotoxische T-cellen CD8+, GB7+, TIA1+ Geen markerverlies, behalve voor CD7 EBER- TcRγ PCR duidelijk polyclonaal KIKUCHI, geen aanwijzing voor maligniteit

26 conclusies De classificatie van T-cel lymfomen is nog heel onvolkomen, maar het wordt wel al veel beter Er zijn T-cel lymfomen, die op grond van klinische context, relaties met normale tegenhangers en moleculaire veranderingen in echte entiteiten ondergebracht kunnen worden Onderscheid is belangrijk om een uitspraak te kunnen doen over prognose en soms ook behandeling De hoeksteen van lymfoom diagnostiek is integratie van alle beschikbare informatie