Studie van genetische defecten door middel van micro-array gebaseerde vergelijkende genoom hybridisatie in Non-Hodgkin lymfomen.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Studie van genetische defecten door middel van micro-array gebaseerde vergelijkende genoom hybridisatie in Non-Hodgkin lymfomen."

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Studie van genetische defecten door middel van micro-array gebaseerde vergelijkende genoom hybridisatie in Non-Hodgkin lymfomen. Annelies PAGE Promotor: Prof. Dr. Nadine Van Roy Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Studie van genetische defecten door middel van micro-array gebaseerde vergelijkende genoom hybridisatie in Non-Hodgkin lymfomen. Annelies PAGE Promotor: Prof. Dr. Nadine Van Roy Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4 De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum Annelies Page Prof. Dr. Nadine Van Roy

5 VOORWOORD Graag wil ik een aantal personen bedanken die geholpen hebben deze masterproef tot een goed einde te brengen. Als eerste wil ik een welgemeend dankwoord uiten aan mijn promotor Prof. Dr. Nadine Van Roy voor het aanbieden van een interessant onderwerp waarover het laatste woord nog lang niet is gezegd. Maar ook voor de begeleiding en ondersteuning gedurende het 2 jaar durende proces van deze masterproef wil ik Prof. Dr. Van Roy graag bedanken. Ook wil ik Mevr. Daisy De Sutter en mijn broer Dries bedanken voor de technische ondersteuning. Ten slotte wil ik ook nog mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en aanmoediging gedurende het hele proces van deze masterproef.

6 INHOUDSTAFEL ABSTRACT 1 INLEIDING 2 1) Definitie en indeling. 2 2) Epidemiologie Evolutie in de tijd Leeftijd en geslacht Geografische verschillen en etniciteit ) Pathogenese Etiologie Pathofysiologie B-cel Non-Hodgkin lymfomen De normale B-cel ontwikkeling Lymfomagenese Translocaties 8 4) Diagnose Klinisch beeld Diagnostische onderzoeken.9 5) Risicostratificatie en prognose Stadiëring Prognose ) Therapie ) Array Comparative Genomic Hybridization...14 METHODES EN MATERIALEN..17 VRAAGSTELLING.. 18 RESULTATEN ) B-cel Non-Hodgkin lymfomen Algemene achtergrondinformatie Pathogenese Genetische afwijkingen bij indolente Non-Hodgkin lymfomen Genetische afwijkingen bij agressieve Non-Hodgkin lymfomen Prognose ) Diffuus grootcellig lymfoom (DLBCL) Algemene achtergrondinformatie diffuus grootcellig lymfoom Pathogenese Frequent voorkomende genetische afwijkingen bij diffuus grootcellig B-cel lymfoom Subtypes/Subclassificatie ABC diffuus grootcellig lymfoom GCB diffuus grootcellig lymfoom PMBL diffuus grootcellig lymfoom CD5 positief diffuus grootcellig lymfoom BCL6 positief diffuus grootcellig lymfoom Prognose Diffuus grootcellig B-cel lymfoom in het algemeen ABC diffuus grootcellig B-cel lymfoom CD5+/CD5- diffuus grootcellig B-cel lymfoom BCL6 positief diffuus grootcellig B-cel lymfoom Therapie Diffuus grootcellig B-cel lymfoom in het algemeen ABC diffuus grootcellig B-cel lymfoom CD5 positief diffuus grootcellig B-cel lymfoom 43

7 3) Folliculair lymfoom (FL) Algemene achtergrondinformatie folliculair lymfoom Pathogenese Recurrente genetische afwijkingen bij het folliculair lymfoom Histologische gradering, progressie en herval Transformatie van het folliculair lymfoom Prognose en therapie ) Mantel cel lymfoom (MCL) Algemene achtergrondinformatie mantel cel lymfoom Pathogenese Prognose Therapie ) Marginale zone lymfomen (MZL) Algemene achtergrondinformatie marginale zone lymfoom MALT lymfoom Splenisch marginale zone lymfoom Nodaal marginale zone lymfoom Pathogenese MALT lymfoom Splenisch marginale zone lymfoom Nodaal marginale zone lymfoom Prognose ) Burkitt lymfoom (BL) ) Double hit (DH) lymfoom..68 DISCUSSIE...69 REFERENTIES..74 BIJLAGE 1: FIGUREN EN TABELLEN 1) Diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL) 2) Folliculair lymfoom (FL) 3) Mantel cel lymfoom (MCL) BIJLAGE 2: VERTROUWELIJKHEID & OVERDRACHT VAN RECHT

8 ABSTRACT INLEIDING. Non-Hodgkin lymfomen (NHL) zijn zeer prevalent wereldwijd en vormen 6% van alle maligniteiten bij volwassenen in België. De WHO classificatie geeft aan dat NHL een zeer heterogene groep zijn op vlak van kliniek, etiologie, histologie, fenotype en morfologie. Ook het karakteristiek genetisch profiel is een weerspiegeling van die heterogeniteit. VRAAGSTELLING. Deze masterproef onderzoekt en synthetiseert de beschikbare literatuur over de genetische afwijkingen onderzocht via array-cgh bij 5 types B-cel NHL nl. het diffuus grootcellig lymfoom (DLBCL), het folliculair lymfoom (FL), het mantel cel lymfoom (MCL), het marginale zone lymfoom (MZL) en het Burkitt lymfoom (BL). Er wordt gezocht naar een correlatie tussen het genetisch profiel en een bepaald type NHL, maar ook naar een associatie van bepaalde afwijkingen met prognose en therapierespons. Bovendien wordt de implicatie van bepaalde genetische afwijkingen op nieuwe therapie-ontwikkeling onderzocht. METHODES. Via zoekmachines zoals PubMed en ISI Web of Knowledge, bepaalde internetbronnen nl. en en het handboek van de WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues wordt gepoogd de beschikbare relevante informatie te bundelen in deze masterproef. Verschillende zoektermen werden gebruikt om kennis te verwerven omtrent verschillende besproken topics zoals classificatie, pathogenese, prognose, therapie en array-cgh. RESULTATEN. De studies concluderen dat bepaalde genetische afwijkingen significant vaker voorkomen bij specifieke types NHL en dus een rol zouden hebben bij de pathogenese van dat type NHL. Ook kunnen subtypes, geïdentificeerd via andere technieken zoals FISH en gen expressie profilering, geassocieerd worden met een specifiek genetisch profiel bij onderzoek met array-cgh. Bovendien vermelden verschillende studies een significant verband tussen een aantal genetische aberraties en prognose en therapierespons. DISCUSSIE EN CONCLUSIE. Array-CGH is een veelbelovende techniek in het onderzoek van NHL. Specifieke genetische afwijkingen die ons inzicht geven in de pathogenese van NHL kunnen in de toekomst dienst doen als doelwitten voor de ontwikkeling van nieuwe therapieën. Ook kan de verworven kennis ons toelaten biomerkers te ontwikkelen waarop we ons kunnen baseren om voorspellingen te doen rond prognose en therapierespons en waaraan we het behandelschema kunnen aanpassen. 1

9 INLEIDING 1) Definitie en indeling Lymfomen behoren tot de maligne lymfoproliferatieve aandoeningen die ontstaan als lymfocyten nl. de B-cellen, T-cellen of natural killer cellen (NK-cellen) ontaarden (1, 2). De meerderheid, namelijk 88% ontstaan uit B-cellen en slechts 12% uit T-cellen of NK-cellen (3, 4). In de groep van lymfomen onderscheiden we typisch twee grote groepen nl. de Hodgkin lymfomen (HL) die 10% uitmaken van de groep van maligne lymfomen en de Non-Hodgkin lymfomen (NHL) die 90% van de maligne lymfomen vormen (2, 5). Non-Hodgkin lymfomen kunnen op hun beurt worden ingedeeld in verschillende types en subtypes die zowel klinisch, histologisch, fenotypisch, cytogenetisch, morfologisch, moleculair als etiologisch belangrijke verschillen vertonen (6). Meestal ontstaan NHL in de lymfeklieren, maar ze kunnen zich in principe in elk weefsel presenteren (4). De eerste voorgestelde classificaties van de types van NHL waren de Working Formulation (7) en de Kiel classificatie (8) die in 1993 vervangen werden door The revised European- American classification of lymphoid neoplasms (REAL) (9). Verdere kennis omtrent de biologie van NHL leidde tot de WHO classificatie in De huidige classificatie van de NHL is die van het WHO 2008, een update van de classificatie van 2001 (Tabel 1). Deze bevat informatie over morfologie, immunofenotype, genetische en klinische eigenschappen, ethniciteit, geografische distributie en microbiologische eigenschappen (10), maar toont ook het belang van leeftijd in de ontwikkeling van Non-Hodgkin lymfomen (11). Op basis van nieuwe kennis omtrent NHL zal deze classificatie in de toekomst wellicht nog veranderen. 2

10 Tabel 1. WHO 2008: De mature B-cel tumoren (12). Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma B-cell prolymphocytic leukemia Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia Splenic lymphoma/leukemia, unclassifiable Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma* Hairy cell leukemia-variant* Lymphoplasmacytic lymphoma Waldenström macroglobulinemia Heavy chain diseases Alpha heavy chain disease Gamma heavy chain disease Mu heavy chain disease Plasma cell myeloma Lymphomatoid granulomatosis Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma Primary cutaneous DLBCL, leg type ALK+ large B-cell lymphoma Plasmablastic lymphoma Primary effusion lymphoma Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman disease Burkitt lymphoma B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) Hodgk Hodgkin Lymphoma Nodal marginal zone B-cell lymphoma (MZL) Pediatric type nodal MZL Follicular lymphoma Pediatric type follicular lymphoma Primary cutaneous follicle center lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), not otherwise specified T cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma DLBCL associated with chronic inflammation Epstein-Barr virus (EBV)+ DLBCL of the elderly in Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphoma Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymphoma *These represent provisional entities or provisional subtypes of other neoplasms. Diseases shown in italics are newly included in the 2008 WHO classification. Hoewel deze WHO classificatie belangrijk is voor onder andere therapiekeuze en prognose, wordt dikwijls ook nog gebruik gemaakt van een klinische indeling in indolente, agressieve en heel agressieve Non-Hodgkin lymfomen (Tabel 2) (13). Het prototype van de indolente lymfomen is het folliculair lymfoom, dat van agressieve NHL is het diffuus grootcellig lymfoom (DLBCL: diffuse large B cell lymphoma) (14). Tabel 2. Een klinisch georiënteerde classificatie van de lymfomen op basis van natuurlijke verloop, de wijze van presentatie en immunofenotype met de terminologie van het WHO 2008 classificatie schema (15). Afkortingen: HHV-8, humaan herpes virus type 8; HTLV-1, humaan T-cell lymphotropic virus type 1. a voormalige plasmacytoïde klein lymphocytisch ±IgM paraproteine (Waldenström s macroglobulinemia). b Immonublastisch, primaire mediastinale, T-cel rijke B-cel, intravasculair, testiculair, primaire effusie en primaire CNS subtypes. 3

11 2) Epidemiologie Het Non-Hodgkin lymfoom staat wereldwijd op de 10 de plaats van de meest frequente maligniteiten met nieuwe diagnoses in 2012 en 2,7% van alle kankers (16). In België is NHL zowel bij mannen als vrouwen de 6 de meest frequente kanker (Figuur 1) (17). DLBCL en FL komen het meest voor en vormen samen 60% van alle NHL (18, 19). Figuur 1. De tien meest frequente tumoren per geslacht, België 2011 (17) Evolutie in de tijd De incidentie van NHL is sinds 1970 wereldwijd en bij beide geslachten spectaculair toegenomen met een incidentie van ongeveer 2-4% per jaar (20-22) om dan vanaf 1990 te stagneren in toename (21, 23-25). Er wordt gedacht dat de wijzigingen in het classificatiesysteem en het verband van NHL met AIDS slechts voor een klein deel deze toename in incidentie kunnen verklaren. Wat de grootste reden voor deze stijging in incidentie veroorzaakt, is nog grotendeels onbekend (26-28). Als men de verschillende subtypes van NHL echter apart bekijkt, is er niet veel gekend omtrent de evolutie van incidentie over de jaren heen (29) Leeftijd en geslacht Non-Hodgkin lymfoom komen in meer dan 2/3 van de gevallen voor in de 6 de en 7 de decade en komen slechts zelden voor bij kinderen behalve in het kader van immuundeficiënties (30-32). Bij kinderen zijn het vooral Burkitt lymfoom (BL) en DLBCL die voorkomen (33-35). De WHO classificatie van 2008 toont het belang van leeftijd in het ontwikkelen van een specifieke lymfoïde maligniteit. Zowel de folliculaire als de marginale zone lymfomen hebben pediatrische subtypes die grote biologische en klinische verschillen tussen volwassenen en 4

12 kinderen vertonen. Het zijn meestal gelokaliseerde tumoren met een hoge histologische graad, maar wel met een relatief goede prognose. Bij deze pediatrische subtypes ontbreken de BCL2/IGH translocaties en is er geen BCL2 expressie (11, 36, 37). Sommige tumoren daarentegen komen vaker op oudere leeftijd voor zoals Epstein Barr virus (EBV) -DLBCL, maar deze vertonen dan wel vaker een agressief verloop (38). De meeste types van NHL komen voornamelijk bij mannen voor (52-55%) (33-35). Non- Hodgkin lymfomen staan dan ook op de 8 ste plaats in de lijst van de meest frequente kankers bij mannen wereldwijd met 2,9% van alle kankers en nieuwe diagnoses in Bij de vrouwen daarentegen staat NHL op de 10 de plaats wereldwijd met 2,5% van de kankerdiagnoses en nieuwe diagnoses in 2012 (16). Mantel cel lymfomen komen in 70-74% voor bij mannen (39), terwijl folliculaire lymfomen en primair mediastinaal grootcellige B-cel lymfomen daarentegen meer bij vrouwen voorkomen in respectievelijk 58% en 66% van de gevallen (5, 33-35). Er moet wel vermeld worden dat de leeftijds-en geslachtsdistributie tussen de verschillende types van NHL enorm kan variëren. Dit zal afzonderlijk worden besproken bij de belangrijkste types NHL Geografische verschillen en etniciteit Non-Hodgkin lymfomen komen vaker voor in ontwikkelde landen met de hoogste cijfers in de Verenigde Staten, Australië, Nieuw-Zeeland, West-Europa en Azië (40-42). DLBCL komt wereldwijd zeer frequent voor, maar voor de andere subtypes is er een grote variatie in het voorkomen in bepaalde streken (18). Zo komt het folliculair lymfoom (FL) veel voor in de Verenigde Staten en Europa terwijl het minder voorkomt in Zuid-Amerika, Oost-Europa, Afrika en Azië. Het Burkitt lymfoom is daarentegen zeer prevalent in Afrika, maar maakt slechts 1-2% uit van de lymfomen in de Verenigde Staten en West-Europa (33-35). Hoewel er een invloed is van geografie en etniciteit op het voorkomen van verschillende subtypes van NHL, zou de socio-economische status toch een grotere bijkomende rol spelen (43). 3) Pathogenese 3.1. Etiologie De oorzaken van NHL zijn nog grotendeels ongekend en blijven dan ook een belangrijk onderwerp voor toekomstige studies. Toch zijn er op heden een aantal oorzakelijke factoren wel al gekend. De bekende oorzakelijke factoren zijn alle ziektebeelden die leiden tot immuun 5

13 suppressie zoals HIV/AIDS, orgaantransplantatie, familiale immunodeficiëntie syndromen en auto-immuun aandoeningen zoals coeliakie, het syndroom van Sjögren, reumatoïde artritis, systeem lupus erythematosus (SLE), diabetes type 1 (bij mantel cel lymfoom MCL), dermatitis herpetiformis, poly-en dermatomyositis en chronische thyroiditis (44-47). Deze auto-immuun aandoeningen zouden lymfomen veroorzaken door het induceren van chronische inflammatie en/of antigen (Ag) stimulatie (48). Ook sommige virussen en bacteriën kunnen door chronische inflammatie of door inhibitie van de immuunfunctie een rol spelen in het ontstaan van bepaalde types van NHL. Zo is er een verband tussen het Epstein Barr virus (EBV) en Burkitt lymfoom en DLBCL, Helicobacter Pylori en gastro-intestinaal geassocieerd lymfoïd weefsel (GALT) lymfoom en hepatitis C en het splenisch marginale zone lymfoom (44, 49). Maar ook human T-cell leukemia/lymphoma virus 1 (HTLV1) (49), humaan herpes virus 8 (HHV-8) (50), hepatitis B virus (51), Chlamydia psittaci (52), Campylobacter jejuni (53) en Borrelia burgdorfi (54) zijn geassocieerd met bepaalde types lymfomen. Ook het familiaal voorkomen van hematologische maligniteiten is een risicofactor voor het optreden van NHL. Deze individuen hebben namelijk twee maal meer risico op het ontwikkelen van een NHL (55). Daarnaast houdt roken volgengs bepaalde studies ook een significant verhoogd risico in op de ontwikkeling van FL, een type B-cel NHL, maar verdere studies zijn nog nodig om te onderzoeken op welke manier roken met het pathogenetisch proces van FL is gelinkt alsook of andere types van NHL of NHL in het algemeen verband houden met roken (56). Een bijkomende risicofactor zou alcoholgebruik zijn. Volgens een meta-analyse uitgevoerd in 2012, zou alcohol gebruik gerelateerd zijn aan een 15% reductie van NHL risico. Maar een plausibele verklaring hiervoor ontbreekt nog (57). Bijgevolg zijn verdere studies nodig, die deze bevinding kunnen verklaren, bevestigen of eventueel verwerpen. Ook herbiciden, pesticiden en straling blijken risicofactoren te zijn voor het ontwikkelen van NHL (43, 58) Pathofysiologie B-cel Non-Hodgkin lymfomen De normale B-cel ontwikkeling De normale B-cel ontwikkeling gaat van start in het beenmerg, waar progenitor B-cellen een 1 ste maal gemodificeerd worden tot immature B-cellen die een oppervlakte receptor tot 6

14 expressie brengen (BCR). Dit proces wordt V(D)J recombinatie genoemd. De BCR bestaat uit een light chain (IgL) en een heavy chain (IgH) die ontstaan uit de recombinatie van V, D en J gen segmenten. Hierbij zorgen twee enzymes gecodeerd door recombinase-activating genes (RAG 1 en 2) voor het verbreken van het dubbelstrengig DNA waarna het DNA terug aan elkaar wordt gekoppeld via nonhomologous end joining (59, 60). Op het moment dat de B-cel het sig heeft verworven, verlaat de B-cel het beenmerg en wordt het een naïeve B-cel (dikwijls CD5+) die in het bloed circuleert (61-63). Wanneer de naïeve B-cellen een antigen tegenkomen, worden ze geactiveerd tot plasmacellen en memory B-cellen, maar ze zetten ook de kiemcentrum (germinal center) reactie in de lymfeklieren in gang, waar de mature B-cellen centroblasten (BCL6+ en CD10+ (64-66)) worden genoemd. Deze vermenigvuldigen zich snel en kunnen zich ontwikkelen tot centrocyten, die antigenen afkomstig van de folliculaire dendritische cellen in de lymfeklieren presenteren aan T-cellen. Deze centrocyten kunnen opnieuw centroblasten worden of kunnen zich verder ontwikkelen tot plasmacellen of memory B-cellen. Tijdens deze kiemcentrum reactie worden B-cellen opnieuw gemodificeerd via twee processen: somatische hypermutatie en klasse switch recombinatie die beide afhankelijk zijn van het enzym activation-induced cytidine deaminase (AID). Bij somatische hypermutatie worden er veranderingen aangebracht aan de variabele regio van het Ig, die resulteren in de productie van antilichamen met een grotere affiniteit voor de gepresenteerde antigenen. Klasse switch recombinatie zorgt via veranderingen in de heavy chain voor een switch van IgM naar IgG, IgA of IgE (61, 67, 68) Lymfomagenese De B-cel NHL lymfomen kunnen ontstaan tijdens de verschillende stappen van de normale B- cel differentiatie. Afhankelijk van de ontregelde stap en dus de differentiatiestatus van de B-cel kan een bepaald type NHL tot stand komen met specifieke karakteristieken (Figuur 2) (59, 69). Waarschijnlijk is het kiemcentrum in de lymfeknoop de plaats waar vele types zich ontwikkelen (70). NHL ontstaan wanneer meerdere genetische aberraties zich opstapelen en ongelimiteerde groei van een maligne cel veroorzaken. V(D)J recombinatie, somatische hypermutatie en klasse switch recombinatie zijn drie processen tijdens de B-cel ontwikkeling die heel vatbaar zijn voor het ontstaan van dergelijke fouten. Dit biedt meteen ook een verklaring voor het feit dat 90% van de Non-Hodgkin lymfomen van B-cel origine zijn. Vaak treden hierbij translocaties op die de maligne ontaarding in gang zetten, maar deze translocaties alleen zijn niet genoeg om een lymfoom te doen ontstaan. Deze translocaties veroorzaken vaak een veranderde expressie van oncogenen die een rol spelen in de cel proliferatie, overleving en differentiatie (59, 69). 7

15 Figuur 2. Lymfomen ontstaan op verschillende momenten van de B-cel differentiatie (69). Lymfomen ontstaan op verschillende momenten van de B-cel differentiatie. Specifieke recombinaties zijn gevoelig voor de ontwikkeling van chromosomale afwijkingen. Recombinatie activerend gen 1 (RAG1)-afhankelijke en RAG2- afhankelijk V(D)J recombinatie vindt plaats in het beenmerg. De potentieel veroorzaakte t(14;18) en t(11,14) vertegenwoordigen de kritische eerste stappen in lymfomagenese van de verschillende lymfoom types. Na antigen contact, migreren de gestimuleerde B- cellen naar de lymfeklier en vormen een kiemcentrum na opregulatie van BCL6. De processen tijdens de kiemcentrumreactie bevatten activatie-geïnduceerde cytidine de-aminase(aid) gemedieerde somatische hypermutatie en klasseswitch recombinatie, die kritische gebeurtenissen zijn voor lymfoom evolutie. De kiemcentrum reactie wordt beëindigd door de differentiatie van B-cellen in plasmacellen. XBP1 en Blimp - 1 zijn belangrijke regulatoren voor plasmacystische differentiatie. GCB DLBCL, germinal center B-cel diffuus grootcellig B-cel lymfoom; SMH, somatische hypermutatie; CSR, klasse-switch recombinatie; ABC DLBCL, geactiveerde B-cel diffuus grootcellig B-cel lymfoom; Ig, immunoglobuline Translocaties Bij de verschillende types NHL kunnen een aantal translocaties onderscheiden worden. Zo komt bij folliculair lymfoom in 80-90% de translocatie t(14,18) voor, die juxtapositie van het BCL2 gen op chromosoom 18 en IgH regio op chromosoom 14 veroorzaakt. Dit leidt tot opregulatie van BCL2, die op zijn beurt apoptose van de cel tegengaat. Ook bij het Burkitt lymfoom treedt een translocatie op, namelijk de t(8,14) of een variant ervan. Hierbij komt de IgH regio naast het MYC gen op chromosoom 8 te liggen en wordt deze transcriptiefactor op deze manier ontregeld. Het mantel cel lymfoom vertoont een t(11,14), waarbij er een translocatie gebeurt van de cycline D1 (CCND1) regio van chromosoom 11 op de IgH locus van chromosoom 14 met overexpressie van cycline D1 tot gevolg (67). T(11,18) bij MALT lymfomen resulteert in het ontstaan van een fusiegen API2/MALT1. API2 inhibeert de activiteit van verschillende caspases, die een rol hebben in de geprogrammeerde celdood en MALT1 activeert de NF-kappaB pathway (71-73). 8

16 4) Diagnose 4.1. Klinisch beeld De klinische presentatie is zeer variabel en afhankelijk van de plaats waar het NHL zich bevindt, het type NHL en het al dan niet aanwezig zijn van B symptomen (74). Bij 2/3 van de patiënten treedt meestal als eerste symptoom een pijnloze lymfadenopathie op. Deze lymfadenopathie treedt het vaakst op in de hals, de oksel of in de liesstreek (75). Bij indolente lymfomen zoals FL treden naast deze pijnloze lymfadenopathie meestal geen systemische symptomen of extranodale symptomen op. Maar bij deze lymfomen is er wel vaak aantasting van het beenmerg, die zich uit als cytopenieën en ontstaat er bij 30-40% van de patiënten splenomegalie (76). De agressieve lymfomen zoals DLBCL hebben naast lymfadenopathie ook vaak extranodale aantasting en kunnen bijgevolg afhankelijk van de extranodale lokalisatie, symptomen geven zoals bijvoorbeeld maaglast bij een maaglymfoom (76). Bij agressieve lymfomen zijn er ook vaker systemische klachten aanwezig door een inflammatoire reactie, de zogenaamde B symptomen. Deze houden in: gewichtsverlies >10% en gebrek aan eetlust, hevige transpiratie vooral s nachts, koorts >38 C, sterke vermoeidheid zonder aanwijsbare reden, veelvuldige infecties door een verminderde immuniteit (als gevolg van het NHL) (14, 76). Er kunnen ook symptomen optreden als gevolg van de beenmerginvasie zoals anemie, bloedingen en infecties. Andere specifieke klinische presentaties komen voor bij het MALT lymfoom, de huidlymfomen, het lymfoblastenlymfoom en centraal zenuwstelsel lymfomen (14) Diagnostische onderzoeken Wanneer een patiënt met systemische klachten of lymfadenopathie bij de huisarts op consultatie gaat, wordt als eerste stap een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Hierbij worden de aanwezigheid van klieren, massa s en andere symptomen zoals het al dan niet aanwezig zijn van hepato-en/of splenomegalie of andere specifieke symptomen voor bepaalde NHL onderzocht (75). Een oriënterend bloedonderzoek kan niet altijd de diagnose van NHL stellen, maar kan wel andere oorzaken van lymfeklieropzetting zoals infectie uitsluiten. Anderzijds kan het bloedonderzoek aanleiding geven tot verwijzing naar een hematoloog (77) door het vinden van indirecte en directe lymfoomgerelateerde bevindingen in het bloed. Deze indirecte 9

17 afwijkingen houden anemie, trombocytopenie en een inflammatoire biologie in. De directe lymfoomgerelateerde afwijkingen zijn de circulatie van lymfoomcellen, een gestegen lactaat dehydrogenase (LDH) en beta-2 microglobuline en soms een extrafractie met onderdrukking van andere gammaglobulines (14). De zekerheidsdiagnose van NHL kan slechts worden gesteld aan de hand van een klierpunctie en vooral een klierbiopt onder echografische of CT-controle (14, 78-80). Het nemen van een punctie of een klierbiopsie zou dan ook de eerste stap moeten zijn bij het vermoeden van een lymfoom. Via deze klierbiopsie, waarbij verdachte lymfeklieren of extranodale lymfoomhaarden worden gebiopseerd bij voorkeur via excisie, wordt er gepoogd om het lymfoom te classificeren volgens de WHO classificatie. Dit is zeer belangrijk omdat deze classificatie de therapiekeuze en prognose mee bepaalt. Aangezien de verschillende types NHL en een verschillend beleid vergen, gaat men een aantal onderzoeken aanwenden die via specifieke klinische, morfologische, immuunfenotypische en genetische eigenschappen een accurate diagnose probeert te stellen van het type NHL. Deze onderzoeken houden in: morfologie, immunohistochemie, flow cytometrie, karyotypering, PCR technieken, fluorescentie in situ hybridizatie (FISH) en ook meer recent vergelijkende genoom hybridizatie (array-cgh). Elk van de types van NHL zal specifieke afwijkingen vertonen bij deze onderzoeken. De identificatie van het betrokken type NHL is zeer belangrijk omdat dit mede het beleid en de prognose bepaalt alsook de respons op therapie kan voorspellen (81). De specifieke kenmerken van de belangrijkste types zullen verder worden besproken. 5) Risicostratificatie en prognose 5.1. Stadiëring Naast de classificatie van het Non-Hodgkin lymfoom is ook de stadiëring een belangrijk proces in de aanpak van het lymfoom die mede de therapie en de prognose bepaalt. Stadiëring houdt een compleet bloedonderzoek in met celtelling, lactaatdehydrogenase bepaling, nier -en leverparameters en urinezuur. Daarnaast wordt er ook aandacht besteed aan de familiale voorgeschiedenis alsook wordt er getest op HIV, hepatitis B en C. Een volledige cardiale evaluatie in het kader van cardiotoxiciteit van chemotherapeutica, een botbiopt en een lumbaalpunctie bij agressieve lymfomen behoren ook tot de stadiëringsonderzoeken (14, 82). 10

18 De beeldvormingstechniek die de voorkeur geniet bij de stadiëring is CT van de thorax, het abdomen en het bekken (82). Bij tegenindicaties voor CT wordt er een MRI uitgevoerd. CT in combinatie met PET scan kan gebruikt worden bij FL, DLBCL en MCL, maar wordt op dit moment hoofdzakelijk gebruikt voor de opvolging van de werkzaamheid van de behandelingen (74, 83, 84). Daarnaast kan er bij specifieke lokalisaties van Non-Hodgkin lymfomen nog gebruik gemaakt worden van andere beeldvormingstechnieken zoals bijvoorbeeld echoendoscopie bij MALT lymfomen (85). De anatomische stadiëring bij Non-Hodgkin lymfomen gebeurt via het Ann Arbor classificatiesysteem (Tabel 3) dat de patiënten opdeelt in vier groepen naargelang de uitgebreidheid van de lymfeklieraantasting. Daarnaast houdt de Ann Arbor classificatie ook rekening met extranodale uitbreiding en de eventuele aanwezigheid van B symptomen. De bevinding dat nog andere factoren die niet opgenomen zijn in de Ann Arbor classificatie, de prognose beïnvloeden en dat de Ann Arbor classificatie klinisch minder bruikbaar is bij Non- Hodgkin lymfomen in vergelijking met Hodgkin lymfomen (omdat sommige types Non- Hodgkin lymfomen zoals MALT lymfomen sowieso extranodaal voorkomen), heeft er toe geleid dat er sinds 1993 naast de Ann Arbor classificatie ook gebruik gemaakt wordt van de International Prognostic index (IPI) (86, 87). Tabel 3. Ann Arbor Classificatie en Cotswold Modificatie (87). 11

19 5.2. Prognose De IPI score is een prognostische index, die zich baseert op vijf ongeveer evenwaardige risicofactoren voor een slechte outcome nl. een leeftijd boven 60 jaar, Ann Arbor stadium III of IV, twee of meer extranodale lokalisaties, slechte performance status ( 0: normale activiteit, 1: matig beperkt in dagelijkse activiteit, 2: ernstig beperkt tot bedlegerig) en een verhoogde lactaatdehydrogenase spiegel (Tabel 4). Ook de beta-2 microglobuline spiegel is van prognostisch belang (14, 87). Het is dus een score op 5 die bij iedere patiënt met Non-Hodgkin lymfoom zou nagegaan moeten worden omwille van de belangrijke invloed op de therapiekeuze. Andere prognostische factoren zullen bij de verschillende types van Non-Hodgkin lymfomen apart worden besproken, omdat deze sterk variabel zijn (87). De prognose op zich wordt ook bepaald door het type Non-Hodgkin lymfoom dus zowel de B- of T-cel origine als het specifieke type. Zo is de prognose van MCL bijvoorbeeld ongunstiger dan de prognose van FL (14). Tabel 4. IPI - International Prognostic Index (87). Tabel 5. International Prognostic Index (87). *Nadelige factoren: leeftijd > 60 jaar, toenemende lactaat dehydrogenase spiegel, performantie status 2 tot 4, meer dan 1 extranodale haard, Ann Arbor Stadium 3 of 4. Nadelige factoren: verhoogde lactaat dehydrogenase, performantie status 2 tot 4, Ann Arbor Stage 3 of 4. 12

20 De IPI laat een voorspelling toe van de overleving (Tabel 5): een laag IPI-risico (<2 ongunstige factoren) heeft een 5 jaarsoverleving van ±80%, bij een intermediair risico (2 of 3 ongunstige factoren) is dat ±70% en bij een hoog risico (>3 ongunstige factoren) ±40% (14). 6) Therapie Nieuwe inzichten in de indeling en kenmerken (o.a. pathogenese) van de verschillende types Non-Hodgkin lymfomen heeft ertoe geleid dat er nieuwe biomerkers werden ontdekt alsook bepaalde specifieke doelwitten voor therapie. Op basis van de kennis over moleculaire processen in de lymfomagenese wordt gehoopt om in de toekomst nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen die specifiek gericht zijn op de gedereguleerde processen die optreden tijdens het tumoraal proces (88). Zoals eerder vermeld, hangt de therapiekeuze sterk af van het type van Non-Hodgkin lymfoom alsook van de Ann Arbor classificatie en de IPI score. Daarnaast is de indeling in indolente en agressieve lymfomen belangrijk voor de therapie. De standaardtherapie van Non-Hodgkin lymfomen houdt een combinatie van chemotherapie, radiotherapie en anti-cd20 antilichamen in (14). Het meest gebruikte chemoschema voor NHL is het CHOP schema. Dit is een combinatie van vier chemotherapeutica nl. cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolone (89, 90). Dit schema wordt bij agressieve NHL, refractaire NHL of bij recidief van CD20 positieve NHL aangevuld met Rituximab (R-CHOP). Rituximab is een chimeer IgG1 kappa monoclonaal antilichaam dat enorm heeft bijgedragen aan een verbetering van de overleving bij folliculaire lymfomen en DLBCL (89, 91, 92). Dit antilichaam bindt aan het CD20 dat aanwezig is op het oppervlak van zowel de normale B- cellen als de maligne B-cellen. Via deze binding zorgt Rituximab ervoor dat de CD20 positieve B-cellen in apoptose gaan (93, 94). Indolente lymfomen zijn lymfomen met een lage maligniteitsgraad, goed gedifferentieerde morfologie, traag ziekteverloop en niet curatief en agressief te behandelen. Het FL behoort o.a. tot deze groep. Agressieve lymfomen zijn lymfomen met een hoge of intermediaire maligniteitsgraad, morfologisch minder gedifferentieerd, snel groeiend en curatief te behandelen. Een voorbeeld daarvan is het DLBCL (14). Indolente lymfomen worden zelden (5-10%) gediagnosticeerd in een vroeg stadium (I-II). Wanneer ze wel gediagnosticeerd worden in het lokaal stadium, bestaat de behandeling uit lokale radiotherapie. Vaker echter is het lymfoom al veralgemeend (stadium III-IV) en dan 13

21 bestaat de behandeling uit chemotherapie van het type R-CVP of R-CHOP, R-chlorambucilcorticoïden gevolgd door onderhoudsbehandeling met anti-cd20. Dankzij deze therapie gaat meer dan 80% van de patiënten in remissie. Men ziet echter wel dat er vaak recidieven optreden bij deze groep van de indolente NHL. Globaal gezien is er een mediane totale overleving van meer dan 10 jaar en kan men de aandoening onder controle houden, maar men bekomt niet vaak volledige genezing. Bij oudere patiënten kan men er ook voor kiezen om een afwachtende houding aan te nemen en pas de behandeling op te starten bij het optreden van symptomen. Bij recidieven kan men een rescue-therapie instellen op basis van een intensificatie van chemo, purine-analogen of gehumaniseerde monoclonale antilichamen tegen CD20 soms in combinatie met een stamceltransplantatie (14). Bij agressieve lymfomen wordt er sowieso direct gestart met de behandeling. Chemotherapie van het type R-CHOP of intensificaties ervan (R-CHOP-14, R-ACVBP) is bij de agressieve lymfomen zeer effectief en men ziet dat hiermee bij 60-70% van de patienten genezing optreedt. Soms worden er naast chemotherapie ook preventieve intrathecale injecties bij vooral immunoblastaire en lymfoblastaire types Non-Hodgkin lymfomen toegepast en ook radiotherapie kan worden gebruikt. Als rescue therapie wordt hier hoge doses chemo (R-DHAP, R-GEMOX) gegeven gevolgd door autologe stamceltransplantatie, en slechts zelden allogene stamceltransplantatie. Agressieve lymfomen genezen ofwel volledig ofwel hervallen ze en/of overlijden de patiënten binnen de 2 jaar (14). Sommige types Non-Hodgkin lymfomen vereisen een andere specifieke aanpak, die later in deze thesis bij de verschillende subtypes zal besproken worden. 7) Array Comparative Genomic Hybridization Micro-array gebaseerde vergelijkende genomische hybridisatie (array-cgh) is een cytogenetische techniek die gebruikt wordt voor het opsporen van copy number variations (CNV/CNA) in het hele genoom (95). Via array-cgh kan men, afhankelijk van het gebruikte platform, voor de detectie van CNV s een resolutie bekomen van 10 kilobasen tot 200 baseparen (96). Het DNA van een staal dat men wil testen, wordt hierbij vergeleken met DNA van een referentie staal of een gezond individu. Hiertoe worden beide stalen eerst gemerkt met een verschillende fluorescerende stof die meestal groen (Cyanine 3) en rood (Cynanine 5) is. Deze gemerkte DNA s worden dan vervolgens gehybridiseerd op een DNA array die bij array CGH meestal bestaat uit BAC clonen, cdna of oligonucleotiden. Na hybridisatie wordt de array via een scanner en bijhorende software geanalyseerd. Hierbij wordt gekeken naar de intensiteitsratio s tussen het test DNA en het referentie DNA (Figuur 3) (97). 14

22 Figuur 3. Array CGH Protocol (98). Figuur 4. Somatische veranderingen en kopie nummer variaties (CNV s) (99). Als deze ratio afwijkend is op 1 of meerdere plaatsen op de array, wijst dit op CNV s in het test DNA, dus op een winst of een verlies in een bepaalde specifieke regio van het test DNA (Figuur 4) (95). (a) Voorbeeld van een segmentale verdubbeling waargenomen op de chromosoom arm 2p aanwezig in de kankercellen, maar die afwezig is in de normale cellen van hetzelfde individu. Elke zwarte stip vertegenwoordigt een enkele BAC-kloon op de array. De paarse lijn geeft de gelijke fluorescentie-intensiteit verhouding weer tussen onderzoekstaal en referentie. Kopie nummer winst (en verlies) verschuift de verhouding naar rechts (en links). Array-CGH wordt voornamelijk gebruikt in het onderzoek naar kanker, maar kan ook gebruikt worden in de diagnose van diverse genetische aandoeningen zoals mentale retardatie, dys-morfismen (100, 101), congenitale afwijkingen, ontwikkelingsstoornissen en chromosomale afwijkingen in embryo s ( ). 15

23 Zoals eerder vermeld, is de primaire indicatie voor array-cgh het onderzoek van CNV s in kanker. Het is reeds lang gekend dat genetische afwijkingen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van kanker en CNV s blijken een sleutelrol te hebben in de ontregeling van verschillende belangrijke cel functies, die op deze manier aanleiding geven tot carcinogenese (105, 106). Via array-cgh zijn voor diverse maligniteiten al afwijkingen gevonden die een idee kunnen geven over de ontregeling van bepaalde belangrijke genen die aan de basis liggen van de tumorontwikkeling. Bijvoorbeeld het voorkomen van winsten in bepaalde chromosomale regio s op 1q, 3q en 8q en verliezen van loci op 8p, 13q, 16q en 17p zijn frequent voorkomende afwijkingen gevonden in diverse kankers zoals borst-, ovarium-, prostaat-, blaasen nierkanker. Via array-cgh gaat men op zoek naar specifieke afwijkingen die men dan tracht te linken aan een causaal gen (107). Men probeert vervolgens de functie van dit gen na te gaan om zo meer te weten te komen over de moleculaire biologie van kanker in het algemeen, maar ook van verschillende types maligniteiten. Op basis van deze kennis poogt men zogenaamde moleculaire therapieën te ontwikkelen die specifiek op bepaalde cel proteïnes zoals oppervlakte receptoren of intracellulaire signaalwegen ingrijpen. Het doel is om via deze genetische informatie, afkomstig van verschillende genetische research technieken zoals o.a. array-cgh, karyotypering, fluorescentie in situ hybridizatie, gen expressie profilering, whole genome sequencing, next-generation sequencing, enz. informatie te bekomen niet alleen over nieuwe mogelijke behandeltechnieken, maar ook over de voorspelling van respons op therapieën. Deze informatie zou ons ook bijkomende kennis over diagnostische en prognostische aspecten kunnen verschaffen om zo een betere zorg en een gunstiger vooruitzicht te kunnen bieden aan de patiënt (106). De CNV s die via array-cgh kunnen worden gedetecteerd, zijn microdeleties, amplificaties en ongebalanceerde translocaties (95). Maar genetische afwijkingen die geen CNV s, dus geen winst of verlies aan genetisch materiaal inhouden zoals gebalanceerde translocaties en inversies, kunnen dus niet worden gedetecteerd met array-cgh (108, 109) en ook mosaïcismen zijn slechts beperkt te detecteren met deze technologie (98). Ook moet opgemerkt worden dat het niet altijd eenvoudig is om, vertrekkende van een afwijkende chromosoomlocus, het causale gen te identificeren, vermits een chromosoomlocus veel verschillende genen bevat en bovendien ook omdat de functie van veel genen tot op heden nog niet bekend is. Fluorescentie in situ hybridizatie (FISH) is een 2 de frequent gebruikt moleculair cytogenetisch onderzoek waarmee men de aanwezigheid en bepaalde genetische sequenties kan nagaan bij delende en niet-delende cellen. Hierbij wordt het probe DNA gemerkt met een fluorescerende 16

24 stof die na hybridisatie met het patiënt DNA kan gevisualiseerd worden onder de fluorescentie microscoop (110). METHODES EN MATERIALEN Om een algemeen beeld te krijgen over de Non-Hodgkin lymfomen (NHL) en array Comparative Genomic Hybridization (array CGH), werd eerst gebruik gemaakt van Google, Google Scholar en het handboek van de WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Dit boek kon wat duidelijkheid scheppen in het complexe onderwerp van de hematologische en lymfoïde maligniteiten en dan vooral in de complexe classificatie van de Non-Hodgkin lymfomen. Ook de cursus Hematologie uit de 1 ste master geneeskunde UGent kon helpen om een beter idee te vormen over het onderwerp. Daarnaast werd ook de website gebruikt voor betrouwbare cijfergegevens over Non- Hodgkin lymfomen. Vervolgens werd gezocht naar relevante literatuur op de zoekmachines ISI Web of Knowledge en PubMed. Eerst over Non-Hodgkin lymfomen in het algemeen met een combinatie van de trefwoorden Lymphoma, Non-Hodgkin s, epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis, staging, prognosis, therapy en genetics. Hier werd geselecteerd op basis van taal (Nederlands en Engels) en publicatiedatum. Uit dit grote aanbod werden op basis van de titel en het abstract de meest interessante artikels geselecteerd. Daarna werden de trefwoorden Lymphoma, Non-Hodgkin s en array comparative genomic hybridization gecombineerd, maar dit leverde niet veel resultaten op. Daarom werden ook de volgende trefwoorden geprobeerd: comparative genomics, copy number changes, copy number variations, DNA copy number polymorfism, single nucleotide polymorfism en genetic changes. Deze trefwoorden werden vervolgens ook gecombineerd met 5 grote types B-cel Non-Hodgkin lymfomen namelijk DLBCL, FL, MCL, marginale zone lymfomen (MZL) en Burkitt lymfoom (BL). Geen van deze combinaties leverde echter veel resultaten op. Hier werd er geselecteerd op basis van publicatiedatum (laatste 10 jaar), maar er kon helaas niet veel rekening worden gehouden met de impactfactor van het tijdschrift door de schaarsheid aan relevante artikels. Ook werd gebruik gemaakt van de related citations van goede artikels. In een poging om nog extra relevante artikels te vinden, werd er ook gezocht op de website Op aanraden van de promoter werd ook nog specifiek gezocht naar double hit lymphoma, Niet invasieve prenatale test (NIPT-test) en next generation sequencing. Als laatste werd de website geraadpleegd om na te gaan of er al bepaalde moleculaire 17

25 therapieën bestaan of in onderzoek zijn die inwerken op specifieke genetische doelwitten. Aangezien de therapie bij Non-Hodgkin lymfomen een snel evoluerend gebied is, is het immers moeilijk om literatuur te vinden die up-to-date is en om te weten of de behandelingen in de beschikbare literatuur op heden nog gebruikt worden. Op basis van deze methode werden de meest relevante en beschikbare artikels geselecteerd en gebruikt voor deze literatuurstudie. VRAAGSTELLING Er is reeds veel gekend over Non-Hodgkin lymfomen, de rol van translocaties bij verschillende subtypes alsook over gen expressie profilering. In deze literatuurstudie wordt echter geprobeerd om de op heden beschikbare literatuur over kopie nummer variaties bij Non-Hodgkin lymfomen, gedetecteerd via de techniek van array-cgh te synthetiseren. Hoewel de beschikbare artikels over array-cgh in NHL schaars zijn, wordt toch gepoogd informatie over de verschillende afwijkingen te bundelen en vergelijkingen te doen tussen de publicaties en de verschillende types Non-Hodgkin lymfomen. De onderzochte NHL en in deze masterproef zijn de DLBCL, FL, MCL, MZL, BL en double hit lymfomen. Het doel van deze masterproef is om een overzicht te geven over de genetische afwijkingen die specifiek zijn voor een bepaald type NHL en subtypes ervan en om te analyseren welke ervan zouden kunnen bijdragen aan de kennis over de pathogenese en de classificatie van deze B-cel NHL. Ook wordt de associatie tussen genetische afwijkingen en prognose en therapie-gevoeligheid onderzocht. Als laatste wordt ook nagekeken naar het bestaan van moleculaire therapieën op basis van de specifieke genetische afwijkingen van de NHL. 18

26 RESULTATEN 1) B-cel Non-Hodgkin lymfomen 1.1. Algemene achtergrondinformatie Zoals eerder vermeld zijn de B-cel NHL een heterogene groep van aandoeningen qua morfologie, klinische kenmerken, pathogenese, prognose, therapie, De verschillende types NHL worden vaak gekenmerkt door karakteristieke translocaties, maar dit is op zich niet voldoende voor de lymfoomgenese. Dus naast deze translocaties zijn ook andere secundaire genetische afwijkingen in bepaalde tumorsuppressor genen en oncogenen van belang in de pathogenese van NHL ( ) Pathogenese Naast karakteristieke genetische aberraties blijken verschillende types van B-cel NHL een aantal gemeenschappelijke genetische afwijkingen te hebben. Een eerste frequent voorkomende genetische afwijking bij NHL is deletie van 6q (114). Een studie van Honma et al. (2009) bij 383 NHL toonde aan dat 21,9% (84 van de 383 NHL stalen) van de NHL een deletie vertoonden van 6q (kandidaat gen A20). Men zag wel dat de frequentie van 6q deletie varieerde naargelang het type van NHL, wat duidt op een wisselende invloed van deze deletie op de pathogenese naargelang het type NHL. Deze genetische afwijking komt het meest frequent voor bij de MCL (31%) en de DLBCL (38%). Bij DLBCL zag men bovendien ook dat deze A20 deletie frequenter voorkwam bij het ABC subtype dan bij het GCB DLBCL. Aangezien bij het ABC subtype van DLBCL en bij MCL zowel monoallelische als biallelische deletie van A20 voorkomt, suggereerde deze studie dat A20 op een haplo-insufficiënte manier kan functioneren. Bij FL merkte men een correlatie (echter niet significant) tussen de 6q deletie en de histologische graad. Bij MALT lymfomen kwam de A20 deletie enkel voor bij Helicobacter Pylori negatieve lymfomen (Tabel 6) (115). Het A20/TNFAIP3 gen is het belangrijkste gen op 6q (115). Dit gen zou een tumorsuppressor gen zijn (115) dat de TNF geïnduceerde apoptose en de NF-kappaB activatie inhibeert (116, 117). Bijgevolg zou deletie van A20 pathogenetisch belangrijk kunnen zijn, doordat het zou kunnen bijdragen aan de constitutionele activatie van de NF-kappaB pathway. Men toonde al eerder aan dat deze constitutionele activatie een belangrijke rol speelt bij de lymfomagenese (115) alsook verantwoordelijk zou zijn voor chemoresistentie door resistentie aan apoptose bij ABC DLBCL (118). Dit zou in de toekomst misschien een veelbelovend therapeutisch doelwit kunnen zijn (115). 19

27 Tabel 6. Frequentie van A20 deletie bij Non-Hodgkin lymfomen (115). ENKL = extranodale NK-cel lymfoom Een 2de frequent voorkomende genetische afwijking bij B-cel NHL is deletie van 8p. Een studie van Rubio-Moscardo et al. (2005) bij 45 B-cel NHL vermeldt een deletie van 8p21.3 bij 27% van de onderzochte NHL (12 van de 45 onderzochte stalen). Volgens deze studie bevinden zich 10 gekende genen op deze locus waarvan er 3 lid zijn van de TNF R superfamilie. Van de 10 genen gelokaliseerd op 8p21.3 vermoedt men dat bij de deletie van 8p21.3 de volgende 2 genen zouden betrokken zijn nl. TRAIL-R1 en TRAIL-R2. Deze 2 genen zouden tumorsuppressor genen zijn en monoallelische deletie van 8p21.3 zou de TRAIL (tumor necrosis factor-related apoptosis inducing ligand) apoptose pathway inhiberen en dus de overleving van het lymfoom promoten (119). Deletie van 8p werd in vorige studies al ontdekt ( ) en men zag dat deze deletie frequent geassocieerd werd met tumor progressie, een gevorderd tumorstadium en metastasering (121, ). Ook afwijkingen op chromosoom 18q21 met deregulatie van het MALT1 gen blijken frequent voor te komen bij B-cel NHL (126). Hoewel de exacte functie van MALT1 nog niet volledig opgehelderd is, toonde men aan dat MALT1 die een paracaspase is, interageert met BCL10 en dat MALT1 en BCL10 samen betrokken zouden zijn in de NF-kappaB pathway ( ). Bij MALT lymfomen werd al lang een rol toegekend aan MALT1 deregulatie via het optreden van t(11;18)(q21;q21) die bij 30% van deze lymfomen voorkomt ( ). Ook bij FL en DLBCL is 18q21 betrokken in de t(14;18)(q32;q21) die respectievelijk in 80% en 20-30% voorkomt (133). In de studie van Sanchez-Izquierdo et al. (2008) op 40 B-cel NHL toonde men aan dat 20

28 16 stalen ook winst/amplificatie van 18q21.31 tot 18q21.33 vertoonden. Dit zou suggereren dat niet enkel translocaties waarbij 18q21 betrokken zijn, maar ook winst/amplificatie van 18q21 een rol zou spelen in de pathogenese van B-cel NHL. Naast de MALT1 locus komt ook de BCL2 locus voor in dit frequent aangetaste interval op 18q21. Beide kunnen betrokken zijn bij de genetische veranderingen op 18q21. MALT1 zou dus een rol kunnen hebben als oncogen, waarvan winst/amplificatie van belang zou zijn in de pathogenese van diverse B-cel NHL en dus een doelwit zou kunnen vormen voor nieuwe medicatie (126) Genetische afwijkingen bij indolente Non-Hodgkin lymfomen Ferreira et al. (2008) toonde aan dat er verschillende gemeenschappelijke genetische afwijkingen bestaan tussen verschillende indolente NHL (Tabel 7). De belangrijkste zijn deletie van 6q12 tot 6q25, verlies van 11q23, 13q14, 17p13 en 19q13.12 en winst van 2p16, 3q26- q29, 12q13, 8q24 en 18q21. Al deze loci coderen voor genen die betrokken zijn in de B-cel proliferatie. Zo bevat 2p16 het REL gen dat een belangrijke rol heeft in de regulatie van de NFkappaB pathway. Deze gemeenschappelijke genetische afwijkingen zouden dus een belangrijke rol kunnen spelen in de pathogenese van indolente NHL (134). Tabel 7. Verdeling van recurrente genetische afwijkingen die zijn gevonden in meer dan vier subtypes van indolente B-cel lymfomen (134). 21

29 Genetische afwijkingen bij agressieve Non-Hodgkin lymfomen Homozygote en heterozygote deletie van 19p13.3 is volgens een studie van Scholtysik et al. (2011) een recurrente genetische afwijking bij agressieve NHL nl. Burkitt lymfomen en ABC en GCB DLBCL. Op de locus 19p13.3 zijn verschillende kandidaatgenen gelegen, o.a. het TNFSF7 gen en het TNFSF9 gen, die beide deel uitmaken van de TNF superfamilie en bijgevolg twee tumorsuppressor genen zouden kunnen zijn met een belangrijke rol in de pathogenese van agressieve NHL (135) Prognose Klonale heterogeniteit van tumoren houdt in dat een tumor verschillende subklonen bevat met verschillende genetische afwijkingen (136, 137). Verschillende studies linken klonale heterogeniteit met tumor ontwikkeling (138), invasie en metastasering (139) en slechte prognose (140). Een studie van Suguro et al. (2014) kon niet enkel de link tussen klonale heterogeniteit en slechte prognose bevestigen bij verschillende types NHL, maar vond ook een aantal recurrente genetische afwijkingen die een belangrijke rol zouden kunnen spelen in deze klonale heterogeniteit. Deze afwijkingen zijn winst van 8q24.1 (MYC gen), verlies van 9p21.3 (CDKN2A/2B) en verlies van 17p13 (TP53, ATP1B2, SAT2, SHBG) (Tabel 8). Afwijkingen van de tumorsuppressor genen en oncogenen in deze loci kunnen verantwoordelijk zijn voor progressie van lymfomen en op deze manier voor het ontstaan van klonale heterogeniteit (141). Tabel 8. Verschillen in CNA tussen de stalen met en zonder klonale heterogenititeit (>25% verschillend) (141). Gemeenschappelijke afwijkingen van meer dan 2 lymfomen zijn aangeduid in het vet + onderlijnd, afwijkingen gevonden in MCL, FL en PTCL-NOS; afwijkingen gevonden in FL en PTCL-NOS; afwijking gevonden in MCL and PTCL-NOS; afwijking gevonden in MCL, DLBCL en PTCL-NOS; afwijking gevonden in MCL, DLBCL, BL en PTCL-NOS; afwijking gevonden in BL and PTCL-NOS., geen gebied geïdentificeerd; BL, Burkitt lymphoma; DLBCL, diffuus grootcellig B-cel lymphoom; FL, folliculair lymfoom; MALT, mucosaassociated lymphoid tissue lymfoom; MCL, mantel cel lymfoom. 22

30 Tabel 9. De incidentie van klonale heterogeniteit voor ieder type lymfoom (141). CGH, vergelijkende genoom hybridization; CNA, kopie nummer variatie; BL, Burkitt lymfoom; DLBCL, diffuus grootcellig B-cel lymfoom; FL, folliculair lymfoom; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue lymfoom; MCL, mantel cel lymfoom. Naast het voorkomen van een aantal gemeenschappelijke genetische afwijkingen merkt men ook een verband tussen het aantal CNA s (typisch hoger aantal) en de aanwezigheid van klonale heterogeniteit. Men zag wel dat de prevalentie van klonale heterogeniteit significant varieert in de verschillende types NHL, gaande van 25% bij de Burkitt lymfomen tot 69% bij de mantel cel lymfomen (Tabel 9). Daarnaast merkte men ook een verschil op tussen GCB en ABC DLBCL (28% vs 64%), de stadia van folliculaire lymfomen (17%, 29%, 33% en 44% in stadium I, II, IIIa en IIIB respectievelijk) en t(11;18) negatieve versus positieve MALT lymfomen waar men enkel klonale heterogeniteit zag bij t(11;18) negatieve lymfomen (141). Dus zoals eerder vermeld is klonale heterogeniteit significant geassocieerd met een slechte prognose bij NHL in het algemeen, maar in het bijzonder bij DLBCL en MCL (Figuur 5). Bij Burkitt lymfomen zag men ook een slechtere prognose, maar deze was echter niet significant. Deze studie concludeerde dat klonale heterogeniteit samen met verlies van 9p21.3 en winst van 8q24.1 significant geassocieerd zijn met een slechte prognose bij respectievelijk DLBCL en MCL in een multivariate analyse (141). Figuur 5. Kaplan-Meier curves bij MCL en DLBCL met en zonder klonale heterogeniteit (141). Klonale heterogeniteit gecorreleerd met slechte prognose. (A) Kaplan-Meier analyse ter vergelijking van overleving in mantelcel lymfoom patiënten met en zonder klonale heterogeniteit. Patiënten met klonale heterogeniteit toonden een slechtere prognose dan deze zonder. (B) Kaplan-Meier analyse in diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL) patiënten. Patiënten met klonale heterogeniteit toonden een slechtere prognose dan deze zonder klonale heterogeniteit. 23

31 2) Diffuus grootcellig lymfoom (DLBCL) 2.1. Algemene achtergrondinformatie diffuus grootcellig lymfoom Het diffuus grootcellig lymfoom (DLBCL) is het meest frequente Non-Hodgkin lymfoom (ongeveer 31%) in de Westerse wereld en ontstaat het meest frequent in de 6 de en 7 de levensdecade (4). De DLBCL vormen een klinisch heterogene groep zowel qua klinische en moleculaire kenmerken als qua prognose. Meestal gedraagt DLBCL zich agressief, maar het is wel potentieel te genezen. Toch hangt dit in grote mate af van het IPI stadium alsook van verscheidene genetische afwijkingen gedetecteerd via verschillende genetische onderzoeken (o.a. karyotypering, gen expressie profilering, array-cgh, ). De standaardtherapie die men gebruikt bij de behandeling van DLBCL is R-CHOP en eventueel radiotherapie en autologe stamceltransplantatie bij jonge patiënten die niet in remissie gaan na behandeling met immunochemotherapie. Verder worden ook verschillende nieuwe geneesmiddelen getest bij DLBCL, namelijk immunomodulerende middelen (Lenalidomide, m-tor inhibitoren (Temsirolimus en Everolimus), proteasoom inhibitoren (Bortezomib), histon deacetylase inhibitoren (Vorinostat) en anti-angiogenese middelen (Bevacizumab) (143). Er zijn clinical trials uitgevoerd of aan de gang die de rol van Lenalidomide, Bortezomib, Bevacizumab en verschillende anti-cd20 antilichamen zoals o.a. Tositumomab, Ofatumumab, in de behandeling van DLBCL onderzoeken (142). Dus hoewel de DLBCL zo heterogeen zijn, worden de patiënten voorlopig toch allemaal op een gelijkaardige manier behandeld. Dit geeft het belang aan van studies naar genetische afwijkingen die een betere stratificatie van DLBCL naar pathogenese, prognose en therapie zouden kunnen toelaten. Dit zou dan in de toekomst misschien kunnen leiden tot meer gerichte therapie afhankelijk van de moleculaire kenmerken van DLBCL (143). Cytogenetisch worden de DLBCL gekenmerkt door verschillende translocaties. Zo ziet men bij 30-40% van de DLBCL translocaties van het BCL6 gen op 3q27 met verschillende loci (144). BCL6 expressie zou belangrijk zijn in de pathogenese van DLBCL door beïnvloeding van apoptose regulerende genen en genen betrokken in de terminale differentiatie van B-cellen (145). Een 2 de translocatie die karakteristiek is voor FL, maar ook bij ongeveer 20% van de DLBCL wordt opgemerkt, is de translocatie van het BCL2 oncogen op 18q21 met de Ig locus op 14q32 (144). De BCL2 proteïnes zijn betrokken bij de regulatie van apoptose en kunnen zowel voor inhibitie als inductie van apoptose zorgen (146). De 3 de translocatie die bij ongeveer 6% van de DLBCL voorkomt, is t(8;14) met MYC herschikking die karakteristiek is voor Burkitt lymfomen (144). 24

32 2.2. Pathogenese Frequent voorkomende genetische afwijkingen bij diffuus grootcellig B-cel lymfoom Een studie van Conde et al. (2014) die genetische afwijkingen bij gezonde personen vergeleek met de genetische afwijkingen bij personen met een NHL, rapporteerde duplicatie van 11q25 met LOC als kandidaatsequentie, als een frequent voorkomende genetische afwijking bij DLBCL. Men merkte wel op dat deze duplicatie meer zou voorkomen bij de jongere personen met DLBCL, wat suggereert dat deze duplicatie meer zou voorkomen bij het GCB subtype. Maar er zijn nog verdere studies nodig om dit te bevestigen (147). Fukuhara et al. (2006) ontdekte in een studie van 99 DLBCL dat chromosoom 2p vaak genetische afwijkingen vertoont. Men verfijnde deze regio tot 2p15-16, waarvan een winst bij 25% van de onderzochte DLBCL voorkwam. Deze locus bevat twee belangrijke kandidaatgenen namelijk het BCL11A gen en het REL proto-oncogen (148) dat codeert voor een lid van de NF-kappaB transcriptie factor familie ( ). Om te onderzoeken welk van deze twee genen het doelwit zijn bij winst van 2p15-16, deed men een PCR onderzoek bij 7 patiënten die met array-cgh deze genetische afwijking vertoonde. Het REL gen was geamplificeerd in alle onderzochte stalen, terwijl BCL11A slechts in 4 van de 7 stalen een amplificatie vertoonde. Men kan dus concluderen dat het REL gen waarschijnlijk de belangrijkste rol speelt in de pathogenese van DLBCL, maar dat ook BCL11A een veelvoorkomend doelwit is bij winst van 2p15-16 (148). Een andere studie associeerde expressie van REL en BCL11A met GCB DLBCL die een gunstige prognose hebben (150), maar deze studie kon de link tussen winst van 2p15-16 en een goede prognose echter niet bevestigen (148). Andere frequent voorkomende genetische afwijkingen zijn winst van 7p22, 11q23 en 3p25 en verlies van 1p31, 6q en 17p13 (152, 153). In een studie van Robledo et al (2009) bij 40 DLBCL met een slechte prognose (agressieve DLBCL) merkte men meer frequent winst van genetisch materiaal op dan verlies. Recurrente genetische afwijkingen waren winst van 11q23.3 (20/40;50%), 3p21.1 (19/40; 25%), 6p21.1 (18/40; 45%), 11q12-q13.1 (18/40; 45%), 12q13- q14.1 (17/40; 43%), 1q21-q22 (16/40; 40%) en 18q (2/40; 5%). Verlies werd frequent gezien op 5q21.1 (13/40; 33%), 8q23.1 (10/40; 25%), 11q14.3 (10/40; 25%), 3q13.31 tot q13.32 (9/40; 23%), 17p13.1 (7/40; 18%), 10q25.1 tot q26.3 (6/40; 15%), 10q23.31 (4/40; 10%) en 9p21 (1/40; 2,5%) (Figuur 1 bijlage) (154). 17p13.1 bevat de TP53 locus (154) en inactivatie van het TP53 gen door verlies van 17p13.1 wordt in verband gebracht met o.a. klinische progressie 25

33 naast slechte prognose, therapieresistentie en lage genezingskansen (CR) (155). De locus 10q23.31 bevat het PTEN gen (154) en een aantal studies suggereren dat verlies van 10q23.31 via inwerking op de PTEN/phosphatidylinositol 3 kinase(pi3k)/proteïne kinase B (AKT) pathway een rol heeft in de pathogenese van DLBCL (156, 157). Winst van 18q en verlies van 9p21 werden bij deze agressieve DLBCL wel minder opgemerkt in vergelijking met andere studies (152, 153, 158, 159). Het is bekend dat inhibitie van de apoptose pathway een belangrijke rol speelt bij het ontwikkelen van maligniteiten (160, 161) en daarenboven ook zorgt voor therapieresistentie (160, ). In de apoptose pathway onderscheidt men een extrinsieke en intrinsieke pathway. De extrinsieke pathway activeert de apoptose pathway via death receptoren zoals Fas of TNF-R1 (166). De intrinsieke mitochondriale pathway daarentegen wordt gereguleerd door BCL2 proteïnes (167) die zowel apoptose kunnen inhiberen als bevorderen (146). Een studie van Oudejans et al. (2009) geeft aan dat verlies van 6q21-24 frequent voorkomt bij DLBCL. Op de 6q21-24 locus zijn 3 belangrijke tumorsuppressor genen gelegen namelijk PERP, TNFAIP3 en BLIMP die een rol zouden hebben in de pathogenese van DLBCL. Het belangrijkste gen is het PERP gen dat zoals BCL2 ook betrokken is in de regulatie van de intrinsieke apoptose pathway (168). De meest frequente genetische afwijking in deze studie is winst van 1q32.1 die bij 38% van de onderzochte stalen (42 stalen in totaal) voorkomt. Aangezien op locus 1q32.1 de twee belangrijke oncogenen MDM4 en ZCH11A gelegen zijn, zou deze genetische afwijking ook van belang kunnen zijn in de pathogenese van DLBCL (168). Een 3 de frequente afwijking die ze vonden in deze studie is het verlies van 15q1 die o.a. de volgende twee tumorsuppressor genen nl. cycline D bindend proteïne CCNDBP1/GCIP en beta-2-microglobuline (B2M) bevat. Beide zouden dus ook een rol kunnen spelen in de pathogenese van DLBCL (168). Als laatste recurrente genetische afwijking vond men ook winst van 12q die de CDK2 en CDK4 genen bevat (168). Deze zouden fungeren als oncogenen aangezien ze een sterk proliferatie inducerend effect hebben en bovendien al werden geassocieerd met verschillende andere maligniteiten (169, 170). 26

34 Subtypes/Subclassificatie Gen expressie profilering en FISH konden al aantonen dat de DLBCL ingedeeld kunnen worden in 3 subgroepen die qua klinisch verloop, pathogenese, prognose, van elkaar verschillen (Figuur 6) (4, 171). Figuur 6. ABC, GCB, PMBL DLBCL (67). Op basis van genexpressie kunnen de diffuus grootcellige B-cel lymfomen worden onderverdeeld in drie moleculaire subtypes : het kiemcentrum B-cel-achtige (GCB) subtype, het geactiveerde B-cel-achtige (ABC) subtype en het primair mediastinale B-cel lymfoom (PMBL). Deze subtypes zijn ontstaan uit verschillende stadia van de B-cel differentiatie en na het verwerven van verschillende oncogene afwijkingen. De afwijkingen die vermeld zijn, worden bij voorkeur of uitsluitend waargenomen in de aangegeven subtypes. AID activatie geïnduceerde cytidinedeaminase, ITAM immunoreceptor tyrosine gebaseerde activering, mtor doelwit van rapamycine en NF-kappaB nucleaire factor. Blauwe lijnen geven activering aan en de rode lijnen de remming. Via array CGH studies werden deze 3 subgroepen bevestigd en deze studies lieten identificatie toe van specifieke genetische afwijkingen typisch voor de 3 subgroepen, die dus suggereert dat deze subtypes gekenmerkt worden door afwijkingen in verschillende genetische pathways (Figuur 7) (153). Via deze manier wordt het mogelijk om belangrijke genen te ontdekken die een rol hebben in de pathogenese, en de prognose mee beïnvloeden om in de toekomst hierop te kunnen inspelen via nieuwe doelgerichte therapieën. 27

35 Figuur 7. Identificatie van DLCBL subtype-specifieke genetische afwijkingen bij array-cgh (172) ABC diffuus grootcellig lymfoom Het ABC DLBCL vertoont een genetisch profiel dat lijkt op dat van geactiveerde B-cellen en plasmacellen wat meteen hun oorsprongsplaats suggereert. Kenmerkend voor dit subtype is een overactiviteit van de NF-kappaB pathway en een slechte prognose (30% 5-jaarsoverleving) ( ). Lenz et al. (2008) voerde een array-cgh studie uit gecombineerd met gen expressie profilering (GEP) op 203 DLBCL stalen en ontdekte hierbij specifieke genetische afwijkingen voor de ABC DLBCL. Trisomie van chromosoom 3, deletie van 6q, duplicaties van 18q, deletie van chromosoom 9 (INK4a/ARF tumor suppressor locus) en een winst/amplificatie op 19q komen vaak voor (Figuur 7) (172). Tagawa et al. (2005) kon veel van deze afwijkingen bevestigen en bovendien ook specifiëren. Deze studie vond de volgende recurrente genetische afwijkingen: winst van 3q23-q28, 18q11.2-q23, 19q13.41-q13.43 en verlies van 6q22.31-q24.1 en 9p21.3 (153). Trisomie 3 is de meest voorkomende afwijking bij het ABC subtype (26%) en leidt tot overexpressie van het FOXP1 (=oncogen) gen (174, 177, 178). In totaal werd bij 38% van de 28

36 ABC DLBCL een verhoogde expressie van FOXP1 gezien terwijl dit slechts bij 4% van het GCB subtype en 3% van het PMBL subtype opgemerkt werd. Een ander mogelijks belangrijk gen op chromosoom 3 bij 9% van het ABC subtype, zou het NFKBIZ gen zijn die de NF-kappaB pathway zou activeren. Dit werd in tegenstelling tot het ABC subtype nooit gezien bij het GCB en PMBL subtype en zou dus een belangrijk kenmerk kunnen zijn van het ABC subtype (179). De winst/amplificatie op 18q zorgt voor een opregulatie van de BCL2 en NFATC1 genen. De deletie op chromosoom 9 (INK4a/ARF tumorsuppressor locus) werd gezien bij 30% van de ABC DLBCL terwijl dit slechts bij 4% bij GCB en 6% van de PMBL s opgemerkt werd. Deze locus codeert voor 3 tumorsuppressor genen : CDKN2A(p16), CDKN2B(p15) en p14 ARF. Daarnaast lijkt de overexpressie van het SPIB gen (oncogen) door winst/amplificatie van 19q een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van ABC DLBCL (Figuur 2 bijlage) (172). Bij ABC DLBCL is de deregulatie van verschillende leden van de anti-apoptose BCL2 familie een belangrijk pathogenetisch mechanisme. Naast amplificaties van de BCL2 locus op 18q21 en constitutieve NF-kappaB activatie (150, 172, 180) zag men in de studie van Lenz et al. (2008) bij 203 DLBCL een winst/amplificatie van de MCL1 (myeloid cell leukemia 1) locus op chromosoom 1q21 bij 25,7% van de ABC subgroep. Men merkte op dat deze genetische afwijking significant minder voorkwam bij het GCB DLBCL (12,5%) (172). MCL1 inhibeert apoptose via inwerking op Bak en Bax (pro-apoptotische molecules), die in normale omstandigheden leiden tot cytochroom c loslating en dus de apoptose pathway in gang zetten via activatie van caspasen (146). MCL1 deregulatie werd al gezien bij verschillende andere maligniteiten, inclusief hematologische aandoeningen ( ). Een studie van Wenzel et al. (2013) bevestigt nu ook een rol van MCL1 bij vooral ABC DLBCL. In deze studie maakte men gebruik van array-cgh in combinatie met gen expressie profilering en immuunhistochemie bij 12 DLBCL om de invloed van winst/amplificatie van 1q21 te onderzoeken. Men zag dat hoewel zowel ABC en GCB deze genetische afwijking van 1q21 vertoonden, de ABC subgroep deze genetische afwijking significant meer vertoonde en dat de MCL1 mrna expressie bij het ABC subtype significant hoger was dan bij GCB DLBCL. Toch ziet men subgroepen in de ABC DLBCL die geen verhoogde expressie van MCL1 vertonen alsook een kleine subgroep van GCB die een gelijkaardige expressie van MCL1 vertonen als de meeste ABC NHL met winst van 1q21. Aangezien deze afwijking, hoewel in verschillende frequentie, bij beide subtypes voorkomt, suggereert men in deze studie een gemeenschappelijke pathogenese bij een subset van DLBCL. Naast deregulatie van MCL1 door winst/amplificatie bleek ook constitutieve STAT3 activatie, de MCL1 expressie te beïnvloeden (168). 29

37 GCB diffuus grootcellig lymfoom Het GCB DLBCL vertoont een moleculair patroon dat kenmerken heeft van normale germinale centrum B-cellen. Dit subtype DLBCL heeft in tegenstelling tot ABC DLBCL een gunstigere prognose (59% 5 jaarsoverleving) ( ). Typische afwijkingen bij het GCB subtype zijn amplificaties van de REL locus, BCL-2 translocaties en hypermutaties van de immunoglobuline loci (Ig) (4, 173, 187). Lenz et al. (2008) zag daarnaast ook nog andere genetische afwijkingen die de GCB DLBCL kenmerken (Figuur 7) (172). Zo was er bij 12,5% van de GCB DLBCL een amplificatie van de MIHG1 locus op chromosoom 13 (172) die de apoptose pathway zou inhiberen (188), terwijl dit slechts bij 3% van de PMBL en nooit bij ABC NHL voorkwam (172). Een verlies op chromosoom 13 van de ING1 locus (tumorsuppressor) komt bij 31% van de GCB voor en slechts bij 9,5% van de ABC DLBCL. Winst van een regio op chromosoom 12 toonde een opregulatie aan van MDM2 die TP53 negatief reguleert. Ook deletie van het PTEN tumorsuppressor gen op chromosoom 10 bij 11% van de GCB en amplificatie van de REL locus op chromosoom 2p komen veel voor bij dit subtype (172). Opmerkelijk was dat stalen met PTEN deletie ook de translocatie t(14,18) hadden (172) wat suggereert dat PTEN een belangrijke pathogenetische rol kan spelen in dit subtype (189). Tagawa et al. (2005) kon verschillende genetische afwijkingen bevestigen en specifiëren, maar merkte daarenboven nog enkele nieuwe recurrente CNA s op. Winst van 12q13.1-q14 en 2p15- p16 kon worden bevestigd. Nieuwe afwijkingen waren winst van 1q21.1-q23.3, 1q31.1-q42.13 en 7q22.1-q36.2 (153) PMBL diffuus grootcellig lymfoom Het primary mediastinal B-cell lymhoma (PMBL) subtype vertoont net als het ABC DLBCL een overactiviteit van de NF-kappaB pathway ( ). De 5 jaarsoverleving bedraagt bij dit subtype 64% (172, 173, 175, 194, 195). Array-CGH onderzoek bij dit subtype detecteerde frequente amplificaties van chromosoom 9p (JAK2, PDCD1LG2), monosomie van chromosoom 10 en winst/amplificatie van chromosoom 20p. Het is echter nog niet duidelijk welke genen op deze loci van belang zijn in de pathogenese van deze subgroep van lymfomen (Figuur 7) (189). 30

38 CD5 positief diffuus grootcellig lymfoom Zoals hierboven aangegeven kan men via array-cgh de heterogene groep van DLBCL indelen in drie subtypes die pathogenetisch en prognostisch verschillend zijn. Daarnaast wordt ook een onderscheid gemaakt tussen CD5 positieve en CD5 negatieve DLBCL. CD5 positiviteit die aanwezig is bij 10% van de DLBCL (196), vormt een subgroep van DLBCL die gekenmerkt wordt door een slechtere prognose, frequentere extranodale aantasting, hoge lactaatdehydrogenase spiegel (LDH) (197), de aanwezigheid van B symptomen, meer frequente centraal zenuwstelsel aantasting (CNS), gevorderd klinisch stadium en vooral aantasting van oudere personen en vrouwen (39, 198, 199). Studies hebben aangetoond dat CD5 de B-cel receptor (BCL) signalisering negatief beïnvloedt (200), zorgt voor intracellulaire calciummobilisatie en verschillende pathways zoals ERK1/2, PI3K en calcineurine beïnvloedt (201). Deze pathways zijn van belang voor de B-cel biologie. Daarnaast zorgt CD5 voor een autocriene IL-10 productie en promoot zo B-cel overleving (202). Een aantal studies die o.a. gebruik maakten van array-cgh, onderzochten of CD5 positieve en CD5 negatieve DLBCL ook gekenmerkt zijn door specifieke genetische afwijkingen. In een studie van Tagawa et al. (2004) bij 44 CD5 negatieve en 26 CD5 positieve DLBCL werd gepoogd recurrente genafwijkingen te detecteren die deze twee groepen karakteriseren. Men zag dat de groep van de CD5+ DLBCL gemiddeld meer CNV s vertoonden dan de CD5- DLBCL. Wanneer men de verschillende afwijkingen die frequent voorkwamen in beide groepen met elkaar vergeleek, zag men een grotendeels gelijkaardig patroon van CNV s met uitzondering van vijf genetische afwijkingen. Zo werd de groep van de CD5+ DLBCL volgens deze studie gekenmerkt door frequente winst van 10p14-p15.3 en 19q en verlies van 1q43-q44 en 8p23.1-p23.2. Ook merkte men frequent amplificatie van 13q31-q32 op bij CD5+ DLBCL (203). De rol van bepaalde genen op deze loci in de pathogenese van DLBCL is nog niet volledig opgehelderd. Het is echter wel bekend dat de 19q13.32-q13.43 locus een aantal belangrijke genen zoals BAX, PEG3, CD37 en IL4R1 zou bevatten. IL4R1 zou bovendien ook betrokken zijn in de pathogenese van PMBL (204). Verlies van 8p23 werd ook frequent gezien bij leukemische MCL en zou dus belangrijke tumor suppressor genen kunnen bevatten die ook van belang kunnen zijn bij de pathogenese van CD5+ DLBCL (123). Het doelwitgen bij amplificatie van 13q31-q32 zou C13orf25 zijn. Dit gen codeert voor verschillende microrna s (mir-17, mir-18, mir19a, mir19b-1 en mir-92-1) die van belang kunnen zijn in de lymfomagenese (205, 206). In de CD5- groep werden geen specifieke genetische afwijkingen gevonden in deze studie (203). 31

39 Een andere studie van Tagawa et al. (2005) onderzocht de genetische afwijkingen bij CD5 positieve en CD5 negatieve DLBCL bij 99 stalen, maar ook de afwijkingen typisch voor ABC, GCB en PMBL DLBCL zoals eerder vermeld. In deze studie werd een onderscheid gemaakt tussen CD5+, CD5-CD10+ en CD5-CD10-. Men vergeleek de CNV s die typisch voorkwamen bij CD5+ DLBCL met die bij CD5-CD10+ DLBCL. Dit toonde aan dat CD5+ groepen meer winst van chromosoom 3 en verlies van 9p21 vertoonden, terwijl winst van 7q22-q36, 12q13- q14 en 17p13 frequenter voorkwam in de CD5-CD10+ groep. De genetische afwijkingen bij de CD5-CD10- DLBCL kwamen overeen met een mix van de CNV s die men zag bij de CD5+ en CD5-CD10+ groep (153). Figuur 8. De genomische karakteristieken van de CD5 + en CD5 - CD10 + groepen zijn gelijkaardig aan deze van de ABC en GCB groepen (153). Genoom wijde sequenering van het genoom in het onderscheid van DLBCL subtypes. De horizontale lijnen geven 2213 BAC/PAC klonen in volgorde van chromosomen 1 tot 22 en X weer. In ieder chromosoom zijn de klonen weergegeven in volgorde van het p telomeer tot het q telomeer volgens de informatie van het Ensemble Genome Data Recources of Sanger Center Institute, November 2004 uitgave. De verticale lijnen geven de frequentie (%) van de winst en verlies. (A) ABC groep (28 cases), GCB groep (18 cases), en ABC plus GCB (46 cases). (B) CD5 + groep (36 cases), CD5 - CD10 + groep (19 cases), en CD5 - CD10 - groep (44 cases). De genomische karakteristieken van de CD5 + en CD5 - CD10 + groepen zijn gelijkaardig aan deze van de ABC en GCB groepen. Wanneer men vervolgens de genetische afwijkingen van de CD5+, CD5-CD10+ en CD5- CD10- vergeleek met de genetische afwijkingen bij de ABC, GCB en PMBL DLBCL, merkte men een overeenkomst tussen CD5+ en ABC DLBCL en tussen CD5-CD10+ en GCB DLBCL (Figuur 8). Bij onderzoek bleek dat 19 van de 22 CD5+ DLBCL van het ABC subtype waren en dat de 7 onderzochte CD5-CD10+ van het GCB subtype waren. Bovendien merkte men bij de CD5-CD10+ subgroep minder vaak BCL2 ex-pressie op dan bij de andere twee groepen, wat pleit voor een relatie met normale kiemcentrum cellen. De genetische afwijkingen in de CD5-CD10- groep die bij onderzoek zowel als ABC en GCB werden gediagnosticeerd, vertoonden gelijkenis met die van ABC én GCB DLBCL (153). 32

40 BCL6 positief diffuus grootcellig lymfoom Immuunhistochemische onderzoeken maakten al eerder een onderscheid tussen GCB en non- GCB DLBCL, maar daarnaast kan men in de groep van de non-gcb ook een onderscheid maken in BCL6 positieve en BCL6 negatieve stalen. In een studie van Guo et al. (2014) probeerde men via array-cgh bij 59 DLBCL karakteristieke genetische afwijkingen te vinden bij deze subgroepen en te zoeken naar verschillende pathogenetische mechanismen (207). Immuunhistochemisch deelt men de groep van de GCB DLBCL op in CD10+, BCL6+, CD10+BCL6+ en CD10+CD6+MUM1+. In de groep van de non-gcb DLBCL onderscheidt men BCL6+MUM1+ en BCL6-MUM1+ (Figuur 9) (207). Figuur 9. Onderscheid non GCB en GCB (207). Beslisboom voor de immuunhistochemische classificatie van DLBCL. De GCB en non-gcb subtypes zijn geclassificeerd volgens de volgende standaard: de cases zijn geïdentificeerd als GCB subtypes wanneer alle cases CD10-positief zijn. Als deze CD10-negatief waren, dan zouden ze tot het non-gcb subtype behoren. Als deze CD10- negatief en BLC6-positief zijn, dan bepaalt het MUM1 immunostaining profiel het subtype. De MUM1-positieve cases zijn geïdentificeerd als non-gcb en MUM1-negatieve cases als GCB subtype. BCL6 is een oppervlaktemerker die voorkomt op kiemcentrum cellen (208) en die de NF-kappaB activiteit van de B-cel inhibeert (209). MUM1/IRF4 daarentegen komt voor op B-cellen die ofwel op het punt staan het germinale centrum te verlaten ofwel het kiemcentrum al verlaten hebben en naar plasmacellen zijn gedifferentieerd (208). MUM1 heeft een rol bij de late stadia van B-cel differentiatie en T-cel activatie (209). De genetische afwijkingen in de vier subtypes van GCB DLBCL werden via array-cgh onderzocht en men merkte op dat deze vier subtypes naast karakteristieke CNV s twee gemeenschappelijke afwijkingen vertoonden. Deze waren winst van chromosoom 7 en verlies van 16q die wijzen op het kiemcentrum B-cel afgeleid karakter van deze vier subtypes aangezien deze genetische afwijking in deze studie ook frequent opgemerkt werden bij GCB DLBCL. Ook andere studies merkten winst van chromosoom 7 op als een frequente afwijking bij GCB DLBCL (207). Bij de non-gcb DLBCL zocht men vooral naar het onderscheid tussen BCL6 positiviteit en BCL6 negativiteit. Bij het vergelijken van de genetische afwijkingen stelde men vast dat de BCL6- DLBCL in het algemeen meer genetische afwijkingen (zowel winst als verlies) vertonen dan de BCL6+ subgroep. Daarnaast werd de BCL6- groep gekenmerkt door significant meer 33

41 winst van 1q en meer specifiek 1q24.2, 1q24.3 en 1q25.1 (P<0,05) en significant meer verlies van 14q32.13 (P=<0,05). De BCL6+ subgroep daarentegen vertoonde meer winst van 14q23.1 (P=0,15) en verlies van 6q nl. 6q13, 6q22.31, 6q23.2, 6q24.2 en 6q12 (P=0,068). Er werd echter geen significant verschil opgemerkt in de frequentie van winst van 3q27, die de locus is van BCL6, tussen de beide groepen (207). Deze studie concludeerde dus dat array-cgh de immuunhistochemische classificatie kan bevestigen en dat de BCL6+ en BCL6- non-gcb pathogenetisch verschillend zijn en bovendien ook prognostische verschillen vertonen (207) Prognose Verschillende studies hebben onderzoek gedaan naar de prognostische betekenis van genetische afwijkingen bij DLBCL via array-cgh analyse. Deze studies toonden ook verschillende genetische afwijkingen die karakteristiek zijn voor therapieresistente DLBCL. Deze beïnvloeden uiteraard ook de prognose, maar zullen worden besproken bij de bespreking van therapie Diffuus grootcellig B-cel lymfoom in het algemeen De studie van Weiyi et al. (2006) detecteerde een aantal genetische afwijkingen bij DLBCL bij 64 patiënten die de prognose beïnvloeden. Winst van 3p, chromosoom 19 en verlies van chromosoom 1 worden gerelateerd aan een goede prognose (210), alsook winst van 7q correleerde met een goede prognose in een studie van Chigrinova et al. (2011) (211). Daarnaast vond deze studie van Weiyi et al. (2006) ook genetische afwijkingen gerelateerd aan een slechte prognose namelijk winst van chromosoom 13 en verlies van chromosoom 2 en 16. Verder toonde deze studie ook een associatie tussen verlies van 17p (TP53 gen) en slechte prognose, maar dit kon echter niet significant aangetoond worden in tegenstelling tot andere studies (210). Een studie van Robledo et al. (2009) deed een studie bij 40 agressieve DLBCL patiënten die allemaal dezelfde behandeling met CHOP kregen en daarna intensificatie van hoge dosissen chemo en autologe stamcel transplantatie ondergingen om genetische afwijkingen te detecteren die de prognose beïnvloeden. Men merkte een aantal genetische afwijkingen op die gerelateerd waren aan relevante klinische en biologische kenmerken die de IPI score mee helpen bepalen 34

42 (Tabel 9). Zo werd verlies van 17p13.1 significant gerelateerd aan een hoge LDH spiegel (P<0,05). Winst van 1q, 3p, 6p, 7p, 16, 20q en 22 en verlies van 5q21.1 en 10q23.31 werden daarentegen significant geassocieerd met een gevorderd ziekte stadium (Ann Arbor III-IV). De aanwezigheid van een grote tumormassa werd dan weer significant gekarakteriseerd door winst van 11q of 12q (154). Tabel 9. Correlatie tussen genomische afwijkingen (154). Correlatie tussen genomische afwijkingen geëvalueerd bij een reeks stalen met array-cgh en de meer opvallende klinische en biologische karakteristieken bij patiënten met hoog risico diffuus grootcellig B-cel lymfoom. Genetische afwijkingen die volgens deze studie de overleving significant beïnvloeden in een univariate analyse zijn verlies van 10q23.31 (PTEN gen) en van 17p13.1 (TP53 gen) naast leeftijd van meer dan 60 jaar. In de multivariate analyse echter werden enkel leeftijd > 60 jaar en verlies van 10q23.31 significant geassocieerd met een slechte prognose (Figuur 10) (154). Figuur 10. Kaplan-Meier plots van totale overleving voor patiënten met diffuus grootcellig B-cel lymfoom volgens het chromosomale patroon (154). (A) Verlies van chromosoom 10q23 (n=4) bevat het fosfatase en tensine homoloog gen PTEN dat geassocieerd wordt met totale overleving. (B) Verlies van 17p13 (n=7; bevat het TP53 gen) dat geassocieerd wordt met totale overleving. (C) Patiënten ouder dan 60 jaar (n=9) alsook met een kortere overleving. 35

43 Een studie van Scandurra et al. (2010) bij 124 DLBCL patiënten, behandeld met Rituximab toonden een significante correlatie tussen deleties op chromosoom 8p ( 8p, 8p23.1 en 8p ) en een slechtere prognose (212). TNFRSF10A (TRAIL-R1) en TNFRSF10B (TRAIL-R2) zijn twee belangrijke genen op 8p die betrokken zouden zijn in de regulatie van apoptose. Daarenboven werden verlies van 17p (TP53, HIC1) en 15q (TP53BP1) significant vaker gezien in associatie met deleties op 8p. Aangezien deze loci genen dragen die van belang zijn voor apoptose en DNA herstel kunnen deze genetische afwijkingen de slechte prognose van deleties van 8p mee beïnvloeden ( ) ABC diffuus grootcellig B-cel lymfoom Er werd al eerder vermeld dat de ABC DLBCL een slechtere prognose hebben dan de GCB en PMBL DLBCL. Een studie van Lenz et al. (2008) merkte niet alleen op dat trisomie 3 de meest frequente genetische afwijking is bij ABC, maar ook dat deze afwijking sterk gerelateerd is aan een slechte prognose. Een 2 de recurrente afwijking bij ABC die significant werd gerelateerd aan een ongunstige prognose is verlies van 9p21 (INK4a/ARF locus) (172). Zoals eerder gezegd codeert deze locus voor drie belangrijke tumorsuppressoren en leidt verlies van deze locus tot inhibitie van apoptose. Dit biedt een verklaring voor de slechte prognose bij ABC DLBCL die deze genetische afwijking vertonen (Figuur 11) (172). Figuur 11. Genomische afwijkingen geassocieerd met overleving in ABC DLBCL (172). Genomische afwijkingen geassocieerd met overleving in ABC DLBCL. (A) Trisomie 3 en (B) Monoallelische/ bi-allelische deletie van de INK4a/ARF locus waren geassocieerd met nadelige overleving in ABC DLBCL. (C) Cases met trisomie 3 of mono-allelische/bi-allelische deletie van de INK4a/ARF locus zijn geassocieerd met inferieure totale overleving in ABC DLBCL. Ook BCL2 expressie bij ABC DLBCL wordt in verband gebracht met een slechtere prognose. Bij ABC DLBCL wordt BCL2 overexpressie niet veroorzaakt door t(14;18)(q32;q21), maar door een winst/amplificatie van 18q21 (216). Volgens een studie van Iqbal et al. (2011) bij DLBCL behandeld met CHOP vertonen ABC DLBCL met verhoogde BCL2 expressie een slechtere prognose in vergelijking met GCB DLBCL met een hoge BCL2 expressie (Figuur 12) (217). Het is echter nog niet duidelijk of toevoeging van Rituximab aan het behandelschema een invloed heeft op de slechte prognose bij BCL2 overexpressie bij DLBCL (218, 219). 36

44 Figuur 12. Correlatie van BCL2 expressie met totale overleving (217). Correlatie van BCL2 expressie met totale overleving in (A) diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL) als een enkele entiteit, (B) kiemcentrum B-cel gelijkaardige (GCB) subgroup, (C) geactiveerde B-cel gelijkaardige (ABC) subgroep (30% cutoff) en (D) ABC subgroep (10% cutoff). BCL2 expressie is enkel voorspellend voor de overleving in de ABC subgroep (C en D). Copyright American Society of Clinical Oncology. 37

45 CD5+/CD5- diffuus grootcellig B-cel lymfoom CD5 positieve DLBCL hebben een slechtere prognose dan de CD5 negatieve DLBCL (Figuur 13) (197, 220). Figuur 13. Kaplan-Meier analyse van verschillende subgroepen (153). (A) Kaplan-Meier analyse van ABC (26 cases) en GCB (17 cases) DLBCL. (B) Kaplan-Meier analyse van CD5 + (33 cases), CD5 - CD10 + (19 cases) en CD5 - CD10 - (44 cases) DLBCL. De P-waarden zijn behaald door een logrank test. De totale overleving van 96 cases kon geanalyseerd worden. Dit toont aan dat de totale overleving voor de CD5 + groep slechter was dan deze van de CD5 - CD10 + en CD5 - CD10 - groepen (log-rank test, P =.023). Er is geen significant verschil in de totale overleving tussen de CD5 - CD10 - en de CD5 - CD10 + groepen (log-rank test, P = 0,504). Expressie profilering werd uitgevoerd voor 46 cases, 43 ervan konden geanalyseerd worden voor totale overleving. Dit toont aan dat de totale overleving voor de ABC groep slechter is dan deze van de GCB groep (P = 0,003). Figuur 14. Kaplan-Meier overlevingscurves (203). Kaplan-Meier overlevingscurves voor CD5 + en CD5 - DLBCL patiënten bij de aanwezigheid of afwezigheid van 13q winst, 1p36 verlies, en 5p winst. Globale overleving voor de CD5 + en CD5 - groepen. Horizontale curves: globale overleving (jaren); verticale curves: waarschijnlijkheid. (A) overlevingscurves voor CD5 + cases (panel 1) volgens de aanwezigheid (6 cases) of afwezigheid (19 cases) van winst op 13q21.1-q31.3 en overlevingscurves voor CD5 - cases (panel 2) volgens de aanwezigheid (6 cases) of afwezigheid (35 cases) van winst op 13q21.1- q31.3. (B) overlevingscurves voor CD5 + cases (panel 1) volgens de aanwezigheid (6 cases) of afwezigheid (19 cases) van verlies op 1p36.13-p36.21 en overlevingscurves voor CD5 - cases (panel 2) volgens de aanwezigheid (9 cases) of afwezigheid (32 cases) van verlies op 1p36.13-p (C) overlevingscurves voor CD5 + cases (panel 1) volgens de aanwezigheid (4 cases) of afwezigheid (21 cases) van winst op 5p14.2- p15.33 en overlevingscurves voor CD5 - cases (panel 2) volgens de aanwezigheid (7 cases) of afwezigheid (34 cases) van winst op 5p14.2-p Een studie van Tagawa et al. (2004) toonde aan dat het voorkomen van verlies van 1p34.3- p36.21 en winst van 13q21.1-q31.3 en 13q31.3-q34 (C13orf25) significant gerelateerd zijn aan een slechtere prognose als deze genetische afwijkingen aanwezig zijn bij CD5+ DLBCL. Daarentegen werd in deze studie geen slechtere prognose vastgesteld wanneer deze genetische 38

46 afwijkingen voorkomen bij CD5- DLBCL (203). Een andere studie van Weiyi et al. (2006) echter merkte wel een slechtere prognose op van winst van 13q21.1-q31.3 bij CD5- DLBCL (210). CD5- DLBCL met een winst van 5p (5p14.2-p15.33 en 5p12-p13.2) hadden een betere prognose, maar deze genetische afwijking had geen invloed op de overleving bij CD5+ DLBCL (Figuur 14) (203). Verlies van 8p23.1-p23.2, een karakteristieke afwijking bij CD5+ DLBCL, wordt gesuggereerd een genetische afwijking te zijn die de prognose in deze subgroep ongunstig beïnvloedt (203). In één studie merkte men ook een slechtere prognose op bij CD5+ DLBCL met genetische afwijkingen van 8p21 (221). Zoals 9p21 deletie (INK4a/ARF) bij ABC DLBCL geassocieerd is met een significant slechtere prognose, zag men dit in een studie van Tagawa et al. (2005) ook voor de CD5+ DLBCL en ook, hoewel niet significant, bij CD5-CD10- DLBCL (Figuur 15). Dit suggeert dat deletie van 9p21 een genetische afwijking is die wijst op een zeer agressief karakter van bepaalde DLBCL (153). Verschillende karakteristieken van CD5+ DLBCL (oudere leeftijd, meer CNS aantasting, meer gevorderde ziektes, ), het gemiddeld groter aantal CNV s bij CD5+ DLBCL en de grote overeenkomst van het patroon van CNV s met dat patroon karakteristiek voor ABC DLBCL zouden een verklaring kunnen zijn voor de slechtere prognose die men ziet bij CD5+ DLBCL (222). Figuur 15. Genomisch verlies van 9p21.3, totale overleving en de vergelijking van het p16 INK4a gen in de ABC en GCB groepen. (A) Kaplan-Meier analyse van overleving van alle cases, ABC cases, CD5 + cases, en CD5 - CD10 - cases zowel met als zonder 9p21.3 (153). 39

47 BCL6 positief diffuus grootcellig B-cel lymfoom Figuur 16. Kaplan-Meier curves in validatie set (223). Kaplan-Meier curves van OS in de validatieset van 39 patiënten met DLBCL volgens rangschikking van hoge (groter dan 1.3, weergegeven met driehoek) naar lage (minder dan 1.3, weergegeven met vierkant) BCL-6 mrna expressie. BCL-6-high cases, n = 30; BCL-6-low cases, n = 9. Zoals eerder vermeld, beïnvloedt BCL6 de anti-apoptotische werking van de NFkappaB pathway (209) en zou BCL6 dus de overleving van maligne B-cellen inhiberen. Dit gegeven samen met het feit dat BCL6+ DLBCL minder CNV s vertonen dan de BCL6- DLBCL kan verklaren dat men een goede prognose opmerkt bij BCL6+ DLBCL, ongeacht of ze behoren tot de GCB of non-gcb DLBCL (Figuur 16) (207) Therapie Chemotherapie al dan niet met toevoeging van Rituximab en autologe stamceltransplantatie heeft de overleving bij DLBCL significant verhoogd gedurende de laatste jaren. Daarentegen hebben patiënten met een hoge IPI score nog altijd een slechte prognose (154). Daarnaast constateerde men dat er subgroepen zijn in DLBCL die ongeacht het subtype of de IPI groep een slechtere respons op therapie vertonen dan andere DLBCL van hetzelfde subtype of dezelfde IPI groep. Men hoopt via genoomwijd onderzoek van de genetische afwijkingen bij deze agressieve DLBCL, kritische genen te vinden die de chemo-resistentie bij deze patiënten kunnen verklaren en doelwitten zouden kunnen vormen voor de ontwikkeling van doelgerichte therapie (223). Studies hebben aangetoond dat genetische afwijkingen die de apoptose cascade negatief reguleren, de effectiviteit van chemotherapeutica beïnvloeden, omdat deze afhankelijk zijn van een goed werkende apoptose pathway ( ) Diffuus grootcellig B-cel lymfoom in het algemeen Therapieresistente DLBCL zouden volgens studies met array-cgh (vaak in combinatie met PCR, FISH en GEP) gekenmerkt worden door een aantal recurrente genetische afwijkingen. Zo ontdekte een studie van Kreisel et al. (2011) bij vier chemo-resistente en vier chemo-gevoelige DLBCL behandeld met R-CHOP frequent amplificaties van 1p36.13, 1q42.3, 3p21.31, 40

48 7q11.23 en 16p13.3 en verlies van 9p21.3 en 14p21.31 bij therapieresistente DLBCL (Tabel 10). Verschillende genen gelokaliseerd op deze loci zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor de chemo-resistentie (228). De twee tumorsuppressorgenen gelegen op 9p21.3, CDKN2A/p16INK4/p14ARF en CDKN2B/p15INK4B, zouden o.a. de TP53 apoptose pathway reguleren (229, 230). Bijgevolg zou deletie van 9p21.3 leiden tot verstoorde TP53 geïnduceerde apoptose en de ontwikkeling van chemoresistentie. Het gen gelegen op 3p21.31 dat van belang zou zijn bij chemoresistentie is MAPKAPK3 (228). Dit gen zou belangrijk zijn bij de degradatie van het proto-oncogen BCL6 (209). Winst van 3p21.31 leidt tot een verhoogde afbraak van BCL6 bij GCB DLBCL en dit zou op zijn beurt zorgen voor de opregulatie van verschillende NF-kappaB genen en dus voor een verhoogde expressie van apoptose inhiberende genen. Alle ABC DLBCL worden zoals eerder vermeld, gekenmerkt door constitutionele NF-kappaB activatie die zorgt voor apoptoseresistentie wat de slechtere prognose bij ABC DLBCL verklaart (209, 225, 228, 231, 232). De winst van 16p13.3 zou resulteren in overexpressie van ABCA3 (228) en zou chemoresistentie veroorzaken bij verschillende hematologische maligniteiten via het bevorderen van de outflow van chemotherapeutica uit de cel (233). De prognostische waarde van het MTHFR gen op 1p36.22 is nog niet exact gekend (228). Tabel 10. Afwijkingen gedetecteerd via array-cgh in de chemo-resistente en chemo-gevoelige DLBCL s (228). De tekst vet gedrukt geeft de genloci weer die frequent CNV s bevatten. Uit de Database of Genomic Variants (http://projects.tcag.ca/ variation/). Behalve voor CROCC die werd gevonden in alle 4 chemo-resistente gevallen, werden alle andere genen gedetecteerd in 3 van de chemo-resistente of chemo-gevoelige gevallen. Een andere studie van Scandurra et al. (2010) bij 124 DLBCL behandeld met R-CHOP toonde aan dat verlies van 8p23.1 (TRAIL-R1 en TRAIL-R2) al dan niet in combinatie met verlies van 15q (TP53BP1) en 17p (TP53) frequenter voorkwam bij patiënten die niet in complete remissie gingen en een slechte prognose hadden. Ook bevestigde deze studie de link tussen 9p21.3 deletie en slechte therapierespons (212). 41

49 Een studie van Robledo et al. (2009) bij 40 agressieve DLBCL die CHOP kregen, merkte ook op dat het patroon van genetische afwijkingen verschilde tussen de patiënten die in CR gingen en diegene die dit niet konden bereiken. Zo werd winst van 2p16 (REL en BCL11A) enkel gezien bij de DLBCL die geen CR bereikten na CHOP therapie. Een 2 de frequente afwijking bij de patiënten in deze studie was verlies van 17p13.1 (TP53 gen) (154). Dit bevestigde de resultaten van andere studies, die deze genetische afwijking associeerden met klinische progressie, slechte prognose en lage CR met chemo-resistentie bij agressieve B-cel lymfomen (155). Volgens een studie van Oudejans et al. (2009) kan men verlies van 6q21-24 associëren met een grote gevoeligheid voor chemotherapie en dus een goede prognose (Figuur 17) (234). Deze locus zou verschillende tumorsuppressor genen bevatten, waarvan BLIMP1 (235, 236), TNFAIP3 (237), maar vooral PERP zou van belang zijn in de regulatie van de intrinsieke apoptose pathway (152). Figuur 17. Genafwijking bij DLBCL (234). De Kaplan-Meier curves geeft het verschil weer tussen progressie-vrije en totale overlevingstijd van cases met en zonder verlies van chromosoom 6q. 42

50 ABC diffuus grootcellig B-cel lymfoom Zoals eerder vermeld, komt winst van de MCL1 locus op 1q21 meer frequent voor bij de ABC DLBCL dan bij de GCB DLBCL hoewel het bij beide subgroepen kan voorkomen. In een studie van Wenzel et al. (2013) zag men dat in de subgroep van DLBCL die deze genetische afwijking draagt, dat er naast een pathogenetische rol van MCL1, dit gen ook een rol heeft bij het induceren van chemoresistentie. Een experiment met Obatoclax, een inhibitor van de BCL2 familie, resulteerde in een verhoogde gevoeligheid voor chemo bij DLBCL met ontregelde MCL1 expressie. In de toekomst zou de ontwikkeling van medicatie die de MCL1 expressie inhibeert van belang kunnen zijn in de beïnvloeding van de prognose bij deze subgroep van DLBCL (168). Momenteel zijn er al klinische studie geweest met Oblimersen en is er een klinische studie aan de gang met PNT2258 die beide ingrijpen op BCL2 (142) CD5 positief diffuus grootcellig B-cel lymfoom Studies toonden aan dat CD5+ DLBCL minder sensitief zijn voor standaard chemo regimes (significant verlaagde totale overleving (OS) en eventvrije overleving (EFS)) en dus frequenter herval vertonen dan de CD5- DLBCL. De studie van Miyazaki et al. (2011) deed vervolgens een studie bij CD5+ DLBCL waarbij men de complete remissie (CR) cijfers en OS cijfers vergeleek tussen patiënten behandeld met R-CHOP of enkel met CHOP. Men zag dat de CR en OS significant hoger was bij de R-CHOP therapie vergeleken met enkel CHOP therapie (Figuur 18). Echter als men deze resultaten vergeleek met die van CD5- DLBCL behandeld met R- CHOP, merkte men duidelijk lagere CR en OS cijfers op bij de CD5+ DLBCL in vergelijking met de CD5- DLBCL. Rituximab kon daarenboven ook de prevalentie van CNS aantasting bij herval bij CD5+ DLBCL niet verlagen. Het effect van combinaties van CD20 monoclonale antilichamen met andere biologicals zoals Lenalidomide of bruton tyrosine kinase inhibitoren zoals Ibrutinib bij CD5+ DLBCL moet nog getest worden. Voorlopig zijn er nog geen specifieke middelen tegen CD5 op de markt (142), maar men hoopt in de toekomst door meer kennis van de pathogenetische aberraties bij DLBCL nieuwe medicatie specifiek tegen CD5 te kunnen ontwikkelen en zo de ongunstige prognose van CD5+ DLBCL te kunnen beïnvloeden (222). Figuur 18. Globale overleving (OS) is gunstiger in de R-chemotherapie groep (n = 184) vergeleken met de chemotherapie groep (CHOP en CHOP gewijs; n = 153) in een retrospectieve studie van 337 CD5 + DLBCL (222). 43

51 3) Folliculair lymfoom (FL) 3.1. Algemene achtergrondinformatie folliculair lymfoom Het folliculair lymfoom is het tweede meest voorkomende B-cel lymfoom en vormt ongeveer 20% van de lymfomen in de Westerse wereld. Het komt gemiddeld meest voor in de 6 de decade, maar kan ook bij jongere personen worden vastgesteld (238). Men kan deze lymfomen indelen in graden volgens het aantal centroblastische cellen nl. graad 1 (0-5/hpf), graad 2 (6-15/hpf), graad 3 (>15/hpf). Graad 3 wordt dan nog opgesplitst in graad 3A (centrocyten aanwezig) en graad 3B (solid sheets of centroblasten). Deze laatste onderverdeling is belangrijk, omdat dit twee verschillende groepen typeert met een verschillende prognose en verschillende genetische kenmerken (239). Om de prognose van FL te voorspellen, maakt men gebruik van de Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) (240, 241). De FLIPI is een score gebaseerd op vijf risicofactoren die de FL indelen in drie groepen met een 10 jaarsoverleving van 71% bij de laag risico groep tot 36% bij de hoog risico groep. Deze risicofactoren zijn een hemoglobine < 12g/dL, hoge serum LDH, Ann Arbor stadium III-IV, meer dan vier aangetaste noduli en leeftijd > 60 jaar (Tabel 11) (241). Daarnaast wijzen studies ook op het belang van bepaalde genetische afwijkingen bij de prognose ( ). Tabel 11. Prognose en relatief risico op sterfte afhankelijk van de risicogroep gedefinieerd volgens de FLIPI (241). N = OS = totale overleving; SE = standaard error; CI = betrouwbaarheidsinterval; RR = relatief risico (op sterfte); NA = niet toepasbaar. *factoren die de overleving slecht beïnvloeden in de FLIPI zijn leeftijd >60 jaar; Ann Arbor stadium III-IV; meer dan 4 nodale ziektehaarden; serum LDH-spiegel groter dan bovengrens van de normaalwaarde; en hemoglobine spiegel < 120g/L. De kliniek van het FL is zeer variabel van een zeer indolent karakter tot een agressief verloop bij transformatie naar DLBCL. Bij diagnose zijn de meeste mensen al in de vergevorderde stadia en zijn slechts 26-33% in stadium I/II (246). Ook de mediane overleving is zeer heterogeen, met een gemiddelde van 6-10 jaar (247). 44

52 Hoewel conventionele therapie met R-CHOP en eventueel radiotherapie en autologe stamceltransplantatie de overleving sterk hebben verbeterd (2), ziet men toch dat FL patiënten met een gevorderd ziektestadium vaak niet te genezen zijn (248). Daartegenover ziet men een spontane regressie zonder behandeling bij 20% van de FL (249). Transformatie naar DLBCL, die optreedt bij ongeveer 15-60% van de FL (250), gaat gepaard met een plots stijgende lactaat dehydrogenase en extranodale lesies en men ziet hierbij therapieresistentie optreden alsook een slechte prognose (247). Eens transformatie is opgetreden, sterft men gemiddeld binnen het jaar (247). Ongeveer 80-85% van de FL hebben een t(14;18)(q32;q21) die leidt tot overexpressie van BCL2 (244, ) via het plaatsen van BCL2 op chromosoom 18 naast de IgH locus op chromosoom 14 (254). Deze translocatie op zich is echter niet voldoende voor de lymfomagenese van FL (112, 255). Secundaire sequentiële genetische afwijkingen zijn nog vereist in het ontstaan van FL (256) Pathogenese Recurrente genetische afwijkingen bij het folliculair lymfoom Verschillende studies rapporteren dat genetische aberraties van chromosoom 1, 6q, 7, 12q en 18 zeer frequent voorkomen bij FL (238, ). Ook afwijkingen op 2p, 10q, 8q en chromosoom X komen vaak voor (257, 259, 260). Schwaenen et al. (2009) bestudeerde 128 FL en ontdekte hierbij een aantal genetische afwijkingen die frequent voorkwamen nl. winst van 1q, 2p15, 7p, 7q, 8q, 12q, 18p en 18q alsook verlies van 1p36, 3q, 6q, 8p, 9p, 10q, 11q, 13q en 17p. Bovendien konden ze deze genetische afwijkingen verder afbakenen en identificeerde men belangrijke genen op deze genloci betrokken in de pathogenese van FL (Tabel 12 en 13) (259). Op 3q werden 2 frequent gedeleteerde regio s gevonden nl. 3q27 met het LLP gen en 3q29 (259). Het LLP gen zou een rol hebben bij hematologische maligniteiten via een translocatie met het MLL gen of via fusie met het BCL6 gen (261). Belangrijke pathogene kandidaatgenen op 3q29 zijn nog niet gekend. Deletie van de lange arm van chromosoom 6 zou één van de meest karakteristieke afwijkingen zijn bij FL. Deze studie kon verschillende belangrijke loci detecteren nl. 6q16, 6q21 (CASP8AP2: onderdeel van death-inducing signaling complex en MAP3K7: rol bij NF-kappaB activiteit), 6q22 (CRSP3: metastase suppressor), 6q25.1 (ESR1 en MYCT tumorsuppressorgenen) en 6q26 (WTAP: een cofactor van de tumorsuppressor genen 45

53 WT1 en IGF2R). Op 9p zag men deletie van 9p24 en 9p21 (CDKN2A en CDKN2B genen). Deletie van 10q kon men afbakenen tot 10q24.1 met PTEN en FAS als belangrijke genen in de FAS gemedieerde apoptose. Bij de meeste FL zag men vooral deletie van de gehele korte arm van chromosoom 17 en verlies van het TP53 tumorsuppressor gen, maar men zag ook deletie van een kleiner gebied nl. 17p13 (ABR gen en TUSC5 tumorsuppressorgen). Deletie van 8p21 zou een belangrijke pathogenetische rol hebben doordat de genen op deze locus nl. de TNFRSF1OA/B, KCTD9 en BIN3 genen de FAS gemedieerde apoptose pathway zou beïnvloeden. Op 11q zag men drie frequent voorkomende gedeleteerde loci. De eerste is deletie van 11q13.3 met tumorsuppressor gen FADD als belangrijk pathogenetisch gen in de FAS gemedieerde apoptose pathway. De andere twee zijn deletie van 11q23.1 en 11q23.3. Winst van chromosoom 12 kon van de complete lange arm zijn, maar men zag in deze studie ook frequente winst van de 12q13.11 locus. Deze locus bevat een aantal genen met een belangrijke rol bij apoptose en transcriptie zoals TEGT (een BAX inhibitor), FAIM2 (inhibitor van FAS gemedieerde apoptose) en ATF1. Ook een aantal oncogenen zoals CDK2, CDK4, ERBB3, SAS en GLI bevinden zich op deze chromosoom locatie. Belangrijke genen op 2p15 zijn REL en BCL11A. Belangrijke genen op 18q zijn TCF4 (transcriptie factor 4), MBD2 en MALT1 (259). Deze studie suggereert dat inhibitie van apoptose via overexpressie van BCL2 een belangrijk pathogenetisch mechanisme is bij FL. Overexpressie van BCL2 bij FL kan veroorzaakt worden door t(14;18), maar daarnaast ook door verminderde afbraak van BCL2 door BAX en door een defecte FAS gemedieerde apoptose. Men merkte ook op dat 59 van de 128 onderzochte FL in deze studie genetische afwijkingen vertoont die de FAS gemedieerde apoptose beïnvloeden (259). 46

54 Tabel 12. De meest frequente deleties (n 6) en afbakening van consensus regio s a (259). a Een individueel geval kan meer dan 1 afwijking hebben binnen 1 chromosoom arm. De BAC en PAC klonen gebruikt voor de array werden geselecteerd op basis van NCBI database-informatie vrijgegeven in mei Het dient in acht te worden genomen, dat de meeste van deze databases regelmatig worden bijgewerkt, wat kan resulteren in afwijkende informatie uit de database. Kritieke regio's besproken in deze studie zijn zorgvuldig beoordeeld op basis van bijgewerkte informatie uit de database. Toch is het denkbaar dat bepaalde genomische informatie nog kan fluctueren volgens de laatste database releases. Tabel 13. Meest frequente regio s van winst (n 6) en afbakening van consensus regio s a (259). Legende idem Tabel 12 47

55 Ook in de studie van Cheung et al. (2009) bij 106 FL zag men frequent (25,5% van de FL) een deletie van 1p36.22-p36.33 en bevestigde men ook andere frequente genetische afwijkingen (tabel 1 bijlage). Op deze locus zijn verschillende belangrijke genen gelegen nl. CDC2L1 (functie in de celcyclus), TNFRSF9/14/18/25 (TNF gerelateerde R proteïnes), PRDM16 (zinc finger transcriptie factor) en DFFB (apoptotische functie) (258). 15% van de FL in deze studie vertoont een deletie van 6q23.3 met het TNFAIP3 gen gelegen op deze locus. Deletie van dit gen zorgt voor constitutionele NF-kappaB activatie en zou een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van FL en bij de progressie ervan (258). Ook PERP die TP53 gemedieerde apoptose induceert (262) en nabij TNFAIP3 gelegen is (258), zou bij deletie een rol kunnen spelen in de pathogenese door promotie van overleving van FL (262). Verder zag men ook frequent deletie van 7q (CYP51 gen) en winst van 8q (KCNK9, PTK2/FAK, PTP4A3 en het NF-kappaB activerende proteïne NIBP) (258). Het gen van belang op 10q23.1-q25.1 is het PTEN fosfatase tumorsuppressor gen (263). Daarnaast zijn volgens deze studie ook MDM2 (264) op 12q13.2- q21.1, ZNF161 (265) op 17q23.2, BCL2 gen op 18q (266) en BRUNOL4 gen op 18q22 (267) belangrijk voor de pathogenese van FL (258) Histologische gradering, progressie en herval Zoals eerder vermeld, kan men FL indelen in drie graden naargelang het aantal centroblasten in de tumor. Hoe meer centroblasten, hoe hoger de graad en hoe slechter de prognose, aangezien centroblasten worden geassocieerd met agressieve FL en meer transformatie naar DLBCL (268). Een studie van Eide et al. (2010) bij 44 patiënten met FL onderzocht of er een verschillend patroon van genetische afwijkingen aanwezig is bij de drie graden van FL. Men vergeleek de laaggradige FL (graad I en II) met de hooggradige FL (graad IIIa) in deze studie. Hierbij merkte men op dat de CNA index significant hoger was bij graad IIIa en dat een aantal genetische afwijkingen meer frequent voorkwamen bij graad IIIa in vergelijking met de laaggradige FL. Deze waren winst van chromosoom 5 of 5p, 2p16, 8q24, 11p15, 16p, 18, 21 en Xp11 en verlies van 6q14, 6q23 en 17p. Deze studie besluit dat progressie van FL graad I en II naar FL graad IIIa gepaard gaat met een verhoogde genomische instabiliteit en verschillende van de hoger vermelde genetische afwijkingen (257). Bij onderzoek van verschillende opeenvolgende biopsies zag men echter dat de CNA index niet significant verhoogd was en zag men geen CNA s die specifiek gerelateerd waren aan vroege of late biopsies. Enkel de prevalentie van verlies van 1p36 verhoogde (niet significant) bij late biopsies terwijl winst van 1q21-q23 en 7q11.23 meer frequent (niet significant) was in vroege biopsies (257). 48

56 Herval komt frequent voor bij FL, maar men merkte in deze studie op dat herval zonder histologische progressie niet gepaard gaat met veel veranderingen in genetische afwijkingen (257). Een andere studie van Schwaenen et al. (2009) zag dat t(14;18) meer frequent voorkwam bij de laaggradige FL dan bij de hooggradige (81% vs 29,6%) en dat winst van 11q22 en 3q significant meer voorkwam bij de hooggradige FL (4/91 vs 8/27 en 4/91 vs 5/27) (259) Transformatie van het folliculair lymfoom Zoals eerder vermeld transformeren 15-60% van de FL naar een meer agressief DLBCL. Transformatie van FL gaat gepaard met plots stijgende LDH, het ontstaan van extranodale lesies, therapieresistentie en bijgevolg een slechte prognose (247). Studies bij FL en getransformeerde FL tonen verschillende genetische afwijkingen aan met een belangrijke rol bij het proces van de transformatie. Zo hoopt men in de toekomst te kunnen voorspellen welke FL zullen transformeren en hoopt men nieuwe therapieën te kunnen ontwikkelen om de prognose van getransformeerde FL te verbeteren (269). Een studie van Cheung et al. (2009) bij 106 FL toonde aan dat een aantal genetische afwijkingen een verhoogd risico tot transformatie gaven. Dit waren deletie van 1p36.22-p36.33 en 6q21- q24.3 en winst van 7q32.3-q33 en 12q13.13-q13.2. Bovendien was deletie van 1p36.22-p36.33 de meest frequente genetische afwijking in deze studie (258). Deze locus codeert voor 5 genen, maar volgens een andere studie van Cheung et al. (2010) zou enkel TNFRSF14 belangrijk zijn in het transformatieproces van FL naar DLBCL (270). Ook de IPI groep, maar niet de vijf factoren afzonderlijk, zou het risico tot transformatie beïnvloeden in deze studie (258). Andere studies bevestigen de associatie tussen deletie van 1p36.22-p36.33 en 6q21-q24.3 en transformatierisico (238, 270, 271). Daarnaast linkte een studie van Takata et al. (2014) het voorkomen van een verworven uniparentale disomie van chromosoom 16 aan transformatie van FL (238). Een studie van Eide et al. (2010) volgde 44 patiënten met FL (via sequentiële biopsies) om genetische afwijkingen die een rol hebben bij transformatie te detecteren. Men zag dat winst van chromosoom 2p24.1-ptel, 3q en 5 enkel voorkwam bij getransformeerde FL en winst van 12q13 en chromosoom 21 meer frequent bij getransformeerde FL in vergelijking met niet getransformeerde FL. Winst van chromosoom 5 heeft dus niet alleen een rol in de progressie van laaggradige FL naar hooggradige FL, maar ook een rol in de transformatie naar DLBCL. Winst van 1q en 6p en verlies van 6q14-q15 zijn daarentegen meer frequent bij de niet getransformeerde FL (257). 49

57 In een studie van Kwiecinska et al. (2014) bij 81 tumorstalen (29 de novo DLBCL, 31 getransformeerde DLBCL en 21 FL) probeerde men te ontdekken welke genetische afwijkingen belangrijk zijn zowel voor, tijdens en na de transformatie. Men merkte op dat verstoring van TP53, NF-kappaB en CDKN2A pathways frequent betrokken is bij de transformatie van FL (271). Men merkte bovendien ook op dat getransformeerde DLBCL (tdlbcl) en de novo DLBCL (dndlbcl) een ander patroon van genetische afwijkingen vertoonden. Zo kwamen verlies van 1p , 13q , 15q24.1, 15q en 22q11.21-q13.2 en winst van 2p , 8q12.2, 17q21.33 en 17q significant meer voor bij tdlbcl (271). Winst van 17q21.33 en 17q en verlies van 1p , 19p13 en 19q13 werden significant meer gezien bij getransformeerde DLBCL (tdlbcl) dan bij FL. Ook verlies van 6q16.3 kwam meer frequent voor bij tdlbcl, hoewel dit niet significant was. Deze genetische afwijkingen zouden dus geen rol spelen bij de transformatie zelf, maar mogelijks wel in de posttransformatie fase aangezien geen enkele dndlbcl afwijkingen van chromosoom 19 vertoonde en dat de afwijkingen op 17p significant vaker voorkwamen bij tdlbcl (271). In deze studie ging men er vanuit dat FL met meer dan 5 genetische afwijkingen, FL waren in een laat stadium voor transformatie. De genetische afwijkingen die geassocieerd werden met het laat stadium van FL voor transformatie waren verlies van 6q, 9p, 13q, 14q en 17p en winst van 2p, 6p, 7q en 18. Daarom werd gesuggereerd dat verlies van 6q, 9p en 14q en winst van 2p en 6p belangrijke genetische afwijkingen zijn in de peri-transformatiefase (271). Belangrijke kandidaatgenen van deze genetische afwijkingen die van belang zouden kunnen zijn bij transformatie zijn TNFAIP3 en PERP op 6q (259, 260, 272, 273), CDKN2A/P14ARF op 9p21 (274) en CCND3 op 6p21 (275). Winst van 2p die de meest frequente genetische afwijking is bij zowel FL vlak voor transformatie als bij tdlbcl vlak na transformatie, wordt gezien als een belangrijke merker voor het vroeg herkennen van FL progressie naar DLBCL (271). Belangrijke genen op deze locus in zijn REL, PEX13 en USP34 (negatieve regulator van de NF-kappaB pathway (276)) eerder dan BCL11A (271). Bij tdlbcl ging men ervan uit dat die tdlbcl samples met minder dan 5 genetische afwijkingen diegene waren die nog in een vroeg stadium van getransformeerde FL zaten. Verlies van 1p, 6p, 6q, 9p en 14q en winst van 1q, 6p, 8q en 12q zouden genetische afwijkingen in het vroege stadium van tdlbcl zijn en dus van belang zijn na de transformatie. Daarenboven merkte men op dat 50

58 winst van 17q21.33 met opregulatie van het NME1/NM23 gen (271), betrokken in de transcriptionele regulatie van NMYC en MYC (277), enkel aanwezig was bij tdlbcl en dus van belang zou zijn in de periode na transformatie eerder dan bij de transformatie zelf (271) Prognose en therapie Zoals eerder aangehaald, ziet men een slechte prognose bij de FL die transformatie naar DLBCL ondergaan (247). Maar daarnaast vermelden verschillende studies dat ook bepaalde genetische afwijkingen prognostisch belangrijk zijn. De aanwezigheid van deze genetische afwijkingen bij patiënten met FL zou een aanwijzing kunnen zijn tot de noodzaak aan een meer agressieve behandeling. Daarenboven zou identificatie van belangrijke prognostische genen kunnen leiden tot de ontwikkeling van nieuwe doelgerichte therapeutische strategieën (258). In een studie van Cheung et al. (2009) merkte men op dat 16 genetische afwijkingen significant geassocieerd waren met slechtere prognose onafhankelijk van de IPI score in een multivariate analyse (Tabel 1 bijlage) en dat 2 daarvan nl. deletie van 1p36.22-p36.33 en 6q21-q24.3 ook significant gelinkt zijn aan transformatie van FL (Figuur 19) (258). Figuur 19. Correlatie analyse van de 71 regionale chromosoom afwijkingen met klinische gegevens (258). ( A ) Kaplan - Meier survival van ID-nummers 1 [ del ( 1 ) ( p p36.33 ) ] en 20 [ del ( 6) ( q21 - q24.3 ) ], en ( B ) de transformatie grafieken van de ID-nummers 1 [ del ( 1 ) ( p p36.33 ) ] en 20 [ del ( 6) ( q21- q24.3 ) ]. De Log - rank test werd uitgevoerd om de betekenis te beoordelen. 51

59 Een andere studie van Cheung et al. (2010) bevestigde de associatie tussen gedaalde overleving en deletie van 1p36.22-p36.33, maar merkte daarnaast ook een rol van mutaties op van het TNFRSF14 gen ter hoogte van 1p36 bij een deel van de onderzochte FL. Patiënten met die mutatie van TNFRSF14 hadden vaak hoog risico eigenschappen (zoals meer extranodale aantasting, een slechte performantie status) en een slechte prognose onafhankelijk van de IPI score en van Rituximab behandeling. Men zag bovendien dat genetische defecten van het TNFRSF14 gen een dosis effect vertoonden. Patiënten met 1 genetische afwijking (deletie of mutatie) hadden een significant slechtere prognose dan patiënten zonder genetische afwijking van dit gen, terwijl patiënten met zowel deletie als mutatie van dit gen een significant slechtere overleving hadden dan diegene met slechts 1 genetische afwijking. Meer studies naar de exacte rol van TNFRSF14 als een belangrijk tumorsuppressor gen bij FL, zouden een idee kunnen geven over de reden dat Rituximab bij aanwezigheid van deze genetische afwijking minder effectief is dan verwacht (270). Tabel 14. Frequenties van de winsten in verband met inferieure overleving in Cox regressie-analyse (1-zijdige test voor het negatieve effect van de winsten op overleving) (257). De sterkste voorspeller voor ongunstige uitkomst was winst van het X-chromosoom in mannelijke monsters ( P < 0.01 ). * In 2 van de gevallen overlapten de regio's met winst niet. Een totaal van 10 mannen hadden geen transformatie, en een totaal van 20 mannen hadden transformatie. In een studie van Eide et al. (2010) merkte men ook nog een aantal andere genetische afwijkingen op die van belang waren bij de prognose. Winst van 2p24.1-ptel, 3q, 5p, 5q23- qtel, 12q12-q14.1, 12q22-qtel en vooral winst van chromosoom X bij mannelijke patiënten werd geassocieerd met een slechte prognose. Men merkte hier op dat winst van 2p, 3q en 5 enkel werden gezien bij FL die getransformeerd waren (Tabel 14). Bovendien zag men ook een trend (hoewel niet significant) naar slechtere prognose bij FL met een hoger aantal genetische afwijkingen bij diagnose (257). Schwaenen et al. (2009) zag in een univariate analyse bij 128 FL dat winst van 5p en 11q22 en deletie van 6q25.1, 6q26 en 9p21 significant gerelateerd zijn aan een gedaalde overleving, maar in een multivariate analyse werden enkel deletie van 6q25.1, 6q26 en 9p21 naast hoge LDH spiegels, uitgebreide extranodale aantasting en leeftijd > 60 jaar gelinkt aan een slechte prognose. Eerder werd deletie van 9p21 ook al in verband gebracht met transformatie (Tabel 15 en Figuur 20) (259). 52

60 Tabel 15. Klinische parameters en genomische afwijkingen significant geassocieerd met een totale overleving (n=73) (259). De afwijkingen en klinische kenmerken door vette tekst aangegeven, komen enkel voor bij de cases bij primaire diagnose (n=57). Hier werd een significant lagere totale overleving getoond voor: winst 5p, P=0,0037; del6q26, P=0,0026; del9p21, P=0,0352 en extranodale betrokkenheid, P<0,0001 in univariatie en del9p21, P=0,0071, HR=4.06 en extranodale betrokkenheid, P<0,001, HR=29.97 in de multivariatie analyse. Figuur 20. Kaplan-Meier diagram (259). a-c : (a) Kaplan-Meier diagram van del 6q25 versus geen del 6q25. In multivariatie analyse werd deze deletie geassocieerd met inferieure totale overleving (P=0,0037). (b) Kaplan-Meier diagram van del 6q26 versus geen del 6q26. In multivariatie analyse was deze deletie geassocieerd met inferieure totale overleving (P<0,0001). (c) Kaplan-Meier diagram van del 9p21 versus geen del 9p21. In multivariatie analyse werd deze deletie geassocieerd met inferieure totale overleving (P=0,004). 53

61 Bouska et al. (2014) linkten naast deletie van 9p21.3 (CDKN2A gen) ook deletie van 6q13-15 en 6q en winst van chromosoom X, Xp, 8q24.13-q24.3 (MYC gen) met een slechte prognose (Figuur 21). Maar deze studie vond in tegenstelling tot verschillende andere studies echter geen slechtere prognose bij aanwezigheid van deletie van 1p36.33-p36.31 (260). Figuur 21. Correlatie van CNA s bij totale overleving (260). (A-G) Kaplan-Meier curves vergelijken de OS van FL patiënten met of zonder specifieke CNA s. (H-J) Kaplan- Meier curves vergelijken de OS van FL (H-I) of tfl patiënten (J) met verschillende chromosomale afwijkingen. 54

62 4) Mantel cel lymfoom (MCL) 4.1. Algemene achtergrondinformatie mantel cel lymfoom Het mantel cel lymfoom (MCL) is een agressief, genetisch onstabiel B-cel lymfoom dat 6% van alle NHL vormt (18, 19). Het komt voornamelijk voor bij mannen (2:1 man/ vrouw verhouding) in de 6 de levensdecade en presenteert zich meestal in een vergevorderd stadium (III/IV). Naast betrokkenheid van het bloed, beenmerg en lymfadenopathie is er vaak ook een massieve splenomegalie (278). Het MCL heeft een slechte prognose met slechts een korte remissie en frequent herval na standaardtherapie (combinatie chemotherapie met R-CHOP of R-Bendamustine bij oudere personen) en een gemiddelde overleving van slechts 4-5 jaar (279). Bij MCL gebruikt men niet de klassieke IPI index, maar de Mantle cell international prognostic index (MIPI) die een betere prognostische voorspelling toelaat. Deze MIPI index is gebaseerd op de leeftijd, performantie status, de LDH spiegel en het aantal WBC bij diagnose. Een bijkomende belangrijke prognostische factor die mee in rekening wordt gebracht met de MIPI, is de Ki-67 proliferatie index (280). De therapiekeuze wordt bepaald door de leeftijd van de patiënt en de risicogroep op basis van de MIPI. Bij indolente, laag risico MCL kan men waakzaam afwachten zonder toediening van therapie (281). Daarentegen maakt men bij jonge patiënten met een matig of hoog risico gebruik van Cytarabine bevattende regimes eventueel met autologe stamceltransplantatie. Bij oudere patiënten met een matig tot hoog risico past men combinaties van R-CHOP of R-Bendamustine toe of includeert men de patiënten in klinische trials. Bij herval kan men Bortezomib (NFkappaB inhibitor), BTK inhibitoren, CAL-101 (Bcel Receptor inhibitoren) of Lenalidomide (anti-angiogenese) met eventueel allogene of autologe stamceltransplantie bij jonge patiënten proberen. Ondanks therapeutische vooruitgang blijft MCL vaak ongeneesbaar (279). MCL worden typisch gekarakteriseerd door t(11;14)(q13;q32) die het CCND1 gen in de nabijheid brengt van de IgH locus en zo leidt tot overexpressie van cycline D1 (252, 282, 283) die een belangrijke regulator is van de celcyclus (284, 285). Deze translocatie komt bij de meerderheid van de MCL voor en speelt een belangrijke rol in de pathogenese van MCL, maar is op zich niet voldoende voor de ontwikkeling van MCL (113, 286). Cytologisch kan men twee grote types onderscheiden namelijk het klassieke type met een indolent karakter en het blastoïde type (10%) (287) dat gekenmerkt wordt door een agressief verloop en een slechtere prognose. Daarnaast kan men ook een klinisch onderscheid maken tussen de nodale MCL en de extranodale MCL die ook de leukemische MCL worden genoemd en een meer indolent verloop kennen (215). 55

63 4.2. Pathogenese In totaal werden zes beschikbare studies gevonden over het onderzoek van MCL met array- CGH. Deze studies gingen na of er naast de t(11;14)(q13;q32) bijkomende karakteristieke genetische afwijkingen voorkomen bij MCL. Aangezien deze translocatie niet voldoende is voor de lymfomagenese zouden deze secundaire genetische aberraties belangrijke genen kunnen bevatten die bijdragen aan de ontwikkeling van MCL (113, 286). De zes studies tonen echter aan dat er slechts een aantal gemeenschappelijke aberraties zijn die hier verder zullen worden besproken. Men kan in het algemeen besluiten dat verschillende genetische afwijkingen genen bevatten die betrokken zijn in de regulatie van de celcyclus. Ontregeling van deze genen speelt dus een belangrijke rol in de pathogenese van MCL (288). Ook de verstoring van DNA repair is een belangrijk mechanisme in de lymfomagenese van MCL (289). Men hoopt in de toekomst dat deze pathogenetische veranderingen zullen toelaten om doelwitten te identificeren voor nieuwe therapieën (290). Een studie van de Leeuw et al. (2004) onderzocht met array-cgh het genetisch profiel van 8 MCL cellijnen (Tabel 2 bijlage). De meest frequente genetische afwijkingen in deze studie zijn amplificatie van 18q21 (anti apoptotisch BCL2 oncogen) en 13q31 (GPC5) en deletie van 9p21, 2p11 en 22q11. Belangrijke genen op 9p21 zijn CDKN2A(p16/INK4A) en CDKN2B (p15/ink4b) die CDK4 inhiberen (290). CDK4 op zijn beurt inhibeert de werking van het tumor suppressor gen Retinoblastoma proteïne (Rb) (291) dat een belangrijke rol heeft bij de regulatie van de celcyclus (292). Op deze manier zorgt deletie van 9p21 voor het wegvallen van de inhibitie van CDK4 en dus voor het verstoren van de controle van de celcyclus (290). Een studie van Tagawa et al. (2004) bij 29 MCL patiënten en 7 MCL cellijnen detecteerde naast winst van 13q31.3 en 18q21 en homozygoot verlies van 2p11 en 9p21-p24 (zoals in de vorige studie) ook een aantal andere frequente afwijkingen (Tabel 3 bijlage). Deze zijn winst van 10p12.2 (BMI1 gen) en verlies van 11q22 ( ataxia-telangiectasia mutated (ATM) locus) en 17p13.3. Ook homozygoot verlies van 2q13 werd frequent opgemerkt (293). Verlies van 2q13 werd verder onderzocht via Southern blot analyse en Northern blot analyse. Op basis van deze onderzoeken concludeert deze studie dat het kandidaatgen op deze locus het BIM tumorsuppressorgen zou zijn dat bij 5 van de 7 MCL met verlies van 2q13 een verminderde expressie vertoont. Dit suggereert een belangrijke rol van BIM in de pathogenese van MCL (293). 56

64 Een studie van Schraders et al. (2005) (Tabel 4 bijlage) bij 17 MCL biopsies zag net zoals in de vorige studie dat verlies van 11q22 (294) met betrokkenheid van het ATM gen een belangrijke rol zou kunnen spelen in de pathogenese via verstoring van het DNA repair mechanisme (289). Een 2 de frequente genetische afwijking in deze studie is winst van 12q21.3. Deze locus bevat het KITLG gen dat codeert voor het stamcel factor proteïne, een hematopoietische groeifactor en een ligand voor de c-kit tyrosine kinase receptor (KIT) (294). Aangezien continue activatie van KIT door overexpressie van het KITLG gen zou leiden tot ongecontroleerde cel proliferatie (295), suggereert deze studie dat winst van 12q21.3 een rol zou spelen in de lymfomagenese van MCL (294). Ook winst van 13q31 (GPC5 gen) is frequent voorkomend in deze studie net zoals in de vorige studie. Daarnaast suggereert deze studie ook een potentieel belangrijke rol van verlies van 13q34 in de pathogenese van MCL. Het kandidaatgen op deze locus is het tumorsuppressor gen ING1 dat codeert voor de inhibitor van groeifactor 1. Verlies van dit gen zou de lymfomagenese in de hand werken (294). De studie van Rubio-Moscardo et al. (2005) bij 113 tumorstalen (68 patiënten en 45 cellijnen) onderzocht de meest voorkomende genetische afwijkingen bij MCL en B-cel NHL. De meest frequente genetische afwijkingen in deze studie met hun kandidaatgenen worden weergegeven in tabel 16. Veel genetische afwijkingen bleken in deze studie gemeenschappelijk te zijn bij MCL en andere B-cel NHL. Toch kon men een aantal genetische aberraties aantonen die significant frequenter bij MCL voorkwamen, namelijk deletie van 1p21 (31% vs 0%; P<0;0001), 9q21-q22 (18% vs 6%; P=0,005) en 11q22.3 (21% vs 3%; P=0,0001) en amplificatie van 10p12 in combinatie met deletie van 10p14 die enkel bij MCL voorkwamen (P<0,0001). Deze studie bevestigt dus de rol van deletie van 11q22.3 (ATM gen) en winst van 13q31 (GPC5 gen) in de pathogenese van MCL. Daarnaast suggereert men ook een belangrijke rol voor het tumorsuppressor gen CDC14A op 1p21.2-p21.3 (215). Dit gen zou een rol hebben in de controle van de celcyclus en de DNA replicatie en interageert daarnaast ook met TP53 (296). In een studie van Liu et al. (2012) is verlies van 1p21.2 de meest frequente genetische afwijking die bij 52% (11 van de 21 patiënten) van de onderzochte MCL voorkwam (296). Belangrijke genen op 9q21-q22 zouden het CDC14B gen zijn (215), die eveneens een rol heeft in de controle van de celcyclus (297) en het FANCC gen (215) met een rol in de DNA repair en de apoptoseregulatie (297). Zoals eerder vermeld is de combinatie van amplificatie van 10p12 met deletie van 10p14 typisch voor MCL. Op 10p12 werden in deze studie twee kandidaatgenen gevonden namelijk het PIP5K2A gen dat de celproliferatie reguleert (215) en het BMI1 oncogen (215) dat via inhibitie van P16/INK4A en ARF (een TP53 regulator) de celcyclus reguleert. Het 57

65 PRKCQ tumorsuppressor gen op 10p14 (215) dat betrokken is in de NF-kappaB activatie zou ook een belangrijke rol spelen in de pathogenese van MCL. Tabel 16. Hoge-resolutie afbakening van de gemeenschappelijke delen van winst, amplificatie en verlies in MCL en in andere B-NHL subtypen (*aantal tumoren met winst) (215). Een studie van Rinaldi et al. (2005) bij 26 MCL s toont verder ook het belang van amplificatie van 9q22. Deze locus bevat het SYK gen. Experimenten met SYK inhibitoren en de gekende rol van SYK als tyrosine kinase in de B-cel receptor (BCR) cascade, leidt ertoe dat deze studie een belangrijke rol suggereert voor 9q22.2 in de pathogenese van MCL (298). De studie van Tagawa et al. (2005) detecteerde gelijkaardige genetische afwijkingen als de andere studies wat suggereert dat er geen significante etnische verschillen zijn. Dit versterkt het causaal verband tussen deze genetische afwijkingen en de ontwikkeling van MCL (293). De MCL kan men via array-cgh nog verder subclassificeren in nodale en extranodale MCL. De leukemische MCL vormen een subgroep die zowel klinisch als genetisch en moleculair verschillende kenmerken heeft dan de nodale MCL. Klinisch ziet men een meer indolent karakter (215). Op moleculair vlak merkt men een afwezigheid van SOX11 overexpressie, een transcriptiefactor die men als een diagnostische marker voor MCL beschouwt (281). Deze studie rapporteert ook een verschil in genetisch profiel bij de nodale MCL in vergelijking met de extranodale MCL op basis van array-cgh. Genetische afwijkingen die significant vaker 58

66 voorkomen bij de leukemische vorm van MCL (extranodale MCL) zijn deletie van 8p21.3 die de TRAIL receptor gen cluster bevat (55% vs 19%; P=0,01), winst van 8q24.1 met het MYC gen (46% vs 14%; P=0,015) en IGVH gen mutaties (64% vs 21%; P= 0,005) (215). Liu et al. (2012) bestudeerde ook de hiërarchie in de genetische afwijkingen die leiden tot de ontwikkeling van MCL. Volgens deze studie zouden afwijkingen van chromosoom 9 en 22 vroege gebeurtenissen zijn in de lymfomagenese terwijl deregulatie van ING en ATM belangrijk zouden zijn in de progressie van MCL. Over de rol van genetische afwijkingen op 13q en 11q is er nog onenigheid. De ene studie suggereert een rol in de tumor initiatie terwijl de andere studie eerder denkt dat deze genetische afwijkingen late gebeurtenissen zijn bij het ontstaan van MCL (296). De studie van Schraders et al. (2005) bestudeerde verder ook de genetische stabiliteit bij herval van MCL door het onderzoeken van 1 primaire MCL biopsie en 3 biopsies bij herval van dezelfde patiënt. Men zag dat er frequent een winst van 1q en verlies van 11qter voorkwam bij herval in vergelijking met de primaire tumor die deze genetische afwijkingen niet vertoonde. Daarentegen kwam winst van 9p enkel voor bij de primaire tumor. Dit suggereert dat MCL niet genetisch stabiel zijn en dat er dus nog genetische afwijkingen ontstaan in het verloop van de aandoening (294) Prognose Sommige genetische afwijkingen bij MCL zijn geassocieerd met prognose. Deze genetische afwijkingen zijn belangrijk om te detecteren aangezien deze niet alleen een betere classificatie van de MCL toelaten, maar ook van belang zijn bij het toepassen van aangepaste therapie afhankelijk van het risico. Dus het bepalen van de MIPI index en de aanwezigheid van deze genetische afwijkingen bij de diagnose van een MCL is belangrijk voor de therapiekeuze (215). De blastoïde MCL hebben een agressief verloop en worden gekenmerkt door een hoge Ki-67 proliferatie index (299). Daarnaast stelde men in de studie van Rubio-Moscardo et al. (2005) vast dat het blastoïde MCL gekenmerkt wordt door een aantal frequente genetische afwijkingen nl. amplificatie van 7p21.1-p22.3, 15q22.3-q25.1 en 13q31.3. Naast het blastoïde karakter en splenomegalie bij diagnose zijn ook deletie van 9p21.3 (P16/INK4A)(P=0,002), 17p13.1 (TP53 gen)(p=0,0006) en 9q21-q22 (P<0,0001) significant gecorreleerd met een slechtere overleving in een univariate analyse. In een multivariate analyse waren enkel de associatie met splenomegalie, deletie van 17p13.1 en deletie van 9q21-q22 significant. Deze 2 laatste 59

67 genetische afwijkingen zijn onafhankelijk van het blastoïde subtype aangezien deze niet vaker voorkomen bij dit subtype vergeleken met de klassieke MCL (Figuur 22) (215). Figuur 22. Genetische veranderingen en overleving in MCL (215). Deletie van 1p21 werd in deze studie geassocieerd aan een betere prognose met een langere overlevingsduur (Figuur 22) (P=0,02). Ook het leukemische MCL wordt zoals eerder vermeld geassocieerd met een indolent verloop en een betere prognose (215). Array-CGH en overleving in MCL. OS bij patiënten met MCL met deleties van chromosomen 1p21, 9q21-q22 en 17p13.1 (TP53) en blastoïde versus klassieke cytologie Therapie De studie van Rinaldi et al. (2005) merkte op dat amplificatie van 9q22 frequent voorkwam bij MCL. Aangezien deze genetische afwijking een belangrijke rol zou spelen in de regulatie van B cel groei en overleving (via beïnvloeding van de BCR) voerde men een experiment uit met de SYK inhibitor Piceatannol. Bij de MCL die een overexpressie vertoonden van SYK, zag men na toediening van Piceatannol inhibitie van proliferatie, groei-inhibitie en apoptose optreden. Dit middel zou dus in de toekomst een rol kunnen spelen bij de behandeling van MCL met amplificatie van 9q22. Er zijn wel nog verdere studies nodig om het effect van Piceatannol op andere kinases na te gaan (298). Momenteel is er al een studie gebeurd met Fostamatinib (prodrug van een SYK inhibitor) en is men een studie met Entosplentinib (een SYK inhibitor) aan het opzetten (142). 60

68 5) Marginale zone lymfomen (MZL) 5.1. Algemene achtergrondinformatie marginale zone lymfoom Marginale zone lymfomen (MZL) zijn een heterogene groep van indolente lymfomen die 5-17% van de B-cel NHL uitmaken. De MZL kan men indelen in 3 subtypes die klinisch en cytogenetisch verschillen van elkaar (Tabel 17). Deze 3 subtypes zijn het extranodaal MZL of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) type, het nodaal MZL (NMZL) en het splenisch MZL (SMZL) (4). Transformatie naar DLBCL is beschreven voor de MALT MZL en SMZL (300). Tabel 17. Grootste verschillen tussen extranodale, milt, en nodale MZL s (300) MALT lymfoom Het MALT lymfoom is het meest frequente MZL (70%) en vormt het 3 de meest frequente NHL na DLBCL en FL. Het komt meestal voor op volwassen leeftijd met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar en een licht overwicht bij vrouwen (301). Klinisch ziet men dat MALT lymfomen, in tegenstelling tot de andere 2 MZL, ontstaat in diverse organen (maag, longen, schildklier, speekselklieren en traanklieren) als reactie op chronische inflammatie (300). De meest bekende chronische infectie die van belang is bij de etiologie van MALT lymfomen, is Helicobacter Pylori bij MALT lymfomen van de maag (302). Ook auto-immuunaandoeningen zoals het Sjögren syndroom en de ziekte van Hashimoto zouden een rol spelen bij het ontstaan van MALT lymfomen in respectievelijk de speekselklieren en de schildklier (303, 304). Meestal wordt het MALT lymfoom pas gediagnosticeerd in een gevorderd stadium, maar desondanks ziet men toch een gunstige prognose met een 5 jaarsoverleving van meer dan 85% (300). Therapeutisch maakt men bij de H.Pylori positieve MALT lymfomen van de maag gebruik van een combinatie van een protonpomp inhibitor, amoxicilline en clarythromycine. Andere behandelmogelijkheden bij MALT lymfomen zijn chirurgie, radiotherapie en R-Chlorambucil. Het effect van autologe stamceltransplantatie bij MALT lymfomen en MZL is nog niet duidelijk (300). 61

69 In tegenstelling tot de eerder besproken types B-cel NHL worden bij MZL verschillende translocaties gezien waarvan t(11;18)(q21;q21) de meest voorkomende is en bij 10-50% van de MALT lymfomen in de maag voorkomt (305). Andere translocaties en genetische afwijkingen die frequent worden gezien bij MALT lymfomen worden weergegeven in tabel 18. Tabel 18. De meest voorkomende genetische afwijkingen in MALT lymfoom (300) Splenisch marginale zone lymfoom SMZL is het tweede meest frequente subtype (20%) van de MZL. Samen met NMZL vormt het een klein aandeel (2%) van alle NHL (306). Klinisch presenteert het zich op een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (307) met splenomegalie en als gevolg daarvan een abnormaal bloedbeeld (anemie en trombocytopenie) (300). Naast aantasting van de milt en het bloed is er ook vaak aantasting van de abdominale lymfeklieren en het beenmerg (300). HCV infectie komt frequent voor bij SMZL en zou van belang zijn bij het ontstaan van SMZL naast ook een rol van autoimmuniteit (308). De gemiddelde overleving is 5-10 jaar, maar er is een subgroep (25-30%) met een agressiever verloop waar de gemiddelde overleving minder dan vier jaar bedraagt (309). Bij asymptomatische patiënten wordt er gekozen voor een afwachtend beleid waarbij men enkel therapie opstart bij het optreden van symptomen (grote splenomegalie +/- cytopenie). De therapie kan splenectomie of een combinatie van chemotherapie met Rituximab of Fludarabine inhouden (300). Splenectomie en/of Rituximab zorgen voor een verbetering van het bloedbeeld en een betere levenskwaliteit met een langere overleving (310) Nodaal marginale zone lymfoom Nodale MZL vormen slechts 10% van de MZL (306) en komen gemiddeld voor in de 5 de en 6 de levensdecade (311). Deze vorm kenmerkt zich door enkel aantasting van de lymfeklieren en soms ook beenmergaantasting (300). Ook NMZL worden frequent geassocieerd met HCV infectie (312). De gemiddelde 5 jaarsoverleving bij dit subtype bedraagt 60-70%. Therapeutisch bestaan er geen richtlijnen, maar meestal maakt men gebruik van dezelfde behandeling als voor FL (300). 62

70 5.2. Pathogenese Een studie van Rinaldi et al. (2011) met array-cgh in combinatie met gen expressie profilering bij 218 MZL toonde aan dat de 3 subtypes van MZL naast gemeenschappelijke genetische afwijkingen ook specifieke afwijkingen vertonen (Tabel 19). De belangrijkste gemeenschappelijke afwijkingen zijn winst van chromosoom 3 met overexpressie van FOXP1, NFKBIZ en BCL6 en winst van chromosoom 18 met overexpressie van MALT1, BCL2 en NFATC1. Afwijkingen op 3q en 18 zouden de BCR signaling pathway, de Wnt signaling, de celcyclus en de apoptose pathway beïnvloeden. Afwijkingen op 3p en 18p daarentegen zouden een rol hebben bij de chemokine en cytokine signaling pathways, de ubiquitine proteasoom pathway, de Ras signaling en de regulatie van de tight junctions. Deze genetische afwijkingen kunnen dus belangrijk zijn in de gemeenschappelijke pathogenese van MZL. Ook homozygote deletie van de 6q23.3 locus die codeert voor TNFAIP3 en PERP zou een belangrijke rol spelen bij de pathogenese van MZL (313). Tabel 19. Meest voorkomende minimal common regions (MCR) waargenomen in de 218 MZL alsook in de individuele subgroepen (313). 63

71 MALT lymfoom Naast gemeenschappelijke genetische afwijkingen vermeldt de studie van Rinaldi et al. (2011) ook frequente afwijkingen karakteristiek voor MALT lymfomen Ttabel 19). Zo komt winst van 6p25 (IRF4 gen dat codeert voor MUM1(IRF)), chromosoom 3 en chromosoom 18 en verlies van 6q23 en 1p meer frequent voor bij MALT lymfomen. Het TNFAIP3 gen op 6q23 is een negatieve regulator van de NF-kappaB pathway en deletie van 6q23 kan dus een belangrijke rol spelen in de pathogenese van MALT lymfomen. Winst van 3q en 18q komen bij MALT lymfomen vaak voor in combinatie met winst van 13q en deletie van 17p (TP53) (313). De deregulatie van genen betrokken in de NF-kappaB pathway zouden bij MALT lymfomen pathogenetisch belangrijk kunnen zijn door het veroorzaken van ongecontroleerde B-cel proliferatie (300) Splenisch marginale zone lymfoom Ook bij SMZL merkt de studie van Rinaldi et al. (2011) specifieke genetische afwijkingen op (Tabel 19). Verlies van 7q31-q32, 17p (TP53) en 8p en winst van 13q11 en 3q (NFKBIZ en BCL6) zijn typisch voor SMZL. Deletie van 7q31-q32 is de meest frequente genetische afwijking bij SMZL. Ook winst van 3q en 18q komen frequent voor bij SMZL net als bij MALT lymfomen, maar bij SMZL komen deze 2 genetische afwijkingen frequent voor in associatie met winst van 1q en 17q22-q25.3 en deletie van 6q23.2-q24.1 en 6q25. Aangezien er een verschillende associatie is van winst van 3q en 18q met andere genetische afwijkingen bij SMZL en MALT lymfomen suggereert deze studie dat deze 2 subgroepen van MZL ontstaan via verschillende pathogenetische mechanismen (313). De studie van Robledo et al. (2011) bij 73 SMZL bevestigt het frequent voorkomen van deletie van 7q32, maar detecteerde een 2 de belangrijke deletie op 7q namelijk 7q22.1 bij 49% van de onderzochte SMZL. Belangrijke kandidaat genen op 7q22.1 zouden MUC3, MUC12 en CUX1 zijn (314). De MUC genen coderen voor transmembranaire mucines die een belangrijke rol zouden hebben bij de epitheliale cel protectie, adhesiemechanismen en bovendien geassocieerd zouden zijn met de ontwikkeling van andere maligniteiten (315, 316). Het CUX1 gen zou coderen voor DNA bindende proteïnes en o.a. betrokken zijn in de celcyclus regulatie (317). De 7q32 locus bevat meer dan 40 coderende genen en een cluster van 6 mirna s die waarschijnlijk beiden beïnvloed worden bij deletie van deze locus (318). Belangrijke genen zouden o.a. het MET proto-oncogen met een rol in de celproliferatie en differentiatie en het ST7 tumorsuppressorgen zijn (319), maar ook puntmutaties (SNP s) van TMEM209, CALU, 64

72 ZC3HC1 en IRF5 zouden pathogenetisch belangrijk kunnen zijn (310). De studie van Fresquet et al. ( 2012) merkte op dat de IRF5 gen expressie gedownreguleerd wordt bij deletie van 7q32 (310). IRF5 is een transcriptiefactor die een belangrijke rol speelt bij de aangeboren antivirale en inflammatoire immuniteit (320, 321) en aangezien infecties een etiologische rol kunnen hebben bij SMZL, zou dit gen een belangrijke pathogenetische rol kunnen spelen (318). In deze studie kon men echter geen homozygote genetische afwijkingen detecteren van dit IRF5 gen wat suggereert dat het IRF5 tumorsuppressor gen op een haplo-insufficiënte manier zou kunnen functioneren. Er zijn echter nog meer studies nodig die de rol van deze deletie en de kandidaat genen op deze locus verder kunnen verhelderen (310) Nodaal marginale zone lymfoom Het genetisch profiel van NMZL in de studie van Rinaldi et al. (2011) lijkt goed op dat van de MALT lymfomen (Tabel 19) en men kon geen genetische afwijkingen detecteren specifiek voor NMZL. De typische genetische afwijking voor SMZL namelijk verlies van 7q komt niet voor bij NMZL (313) Prognose Verschillende genetische afwijkingen zijn geassocieerd met slechte prognose bij MZL. Bij MALT lymfomen wordt winst van 3q11.2-q29 gelinkt met een slechtere OS (P=0,048) in de studie van Rinaldi et al. (2011) (313). SMZL met deletie van 8p samen met deletie van 17p hebben een significant slechtere prognose (P=0,004), terwijl men voor enkel deletie van 8p of 17p respectievelijk een borderline significante associatie (P=0,067) of geen significante associatie met een slechtere prognose kon aantonen (Figuur 23) (313). Figuur 23. Kaplan-Meier: OS bij het splenisch marginale zone lymfoom (313). Kaplan-Meier grafieken geven de OS weer in splenische MZL s met enkel del(8p) (P=0.068), enkel del(17p) (P=0.256), of del(8p) en del(17p) samen (P=0.004). Groen staat voor patiënten met de genetische afwijking(en); en blauw voor patiënten zonder de genetische afwijking(en). X-as = tijd (maanden); Y-as, percentage van patiënten in leven. 65

73 De studie van Fresquet et al. (2012) toont aan dat de aanwezigheid van het ongemuteerde IGHV gen (P<0,001), deletie van 17p13.1 (P<0,001) en winst van 8q (P=0,008) en een complex genotype (P=0,002) significant geassocieerd zijn met een lagere OS. Deletie van 7q zou in deze studie niet gecorreleerd zijn met een slechtere prognose (310). Dit wordt in de studie van Watkins et al. (2012) bevestigd (Figuur 24) (318). In de studie van Fresquet et al. (2012) wordt deletie van 17p13.1 en winst van 8q (MYC locus) in combinatie met deletie van 8p door isochromosoom vorming frequenter (P<0,01) gezien bij de aanwezigheid van het ongemuteerd IGHV gen. Daarentegen komt 7q deletie in gelijke mate voor bij het gemuteerd en ongemuteerd IGHV gen (310). Figuur 24. Associatie van genetische afwijkingen en overleving bij patiënten met SMZL (310). (A) Kaplan-Meier totale overleving (OS) curves voor 75 SMZL patiënten volgens (i) de IGHV mutatiestatus; (ii) de aanwezigheid van 17p13.1 deletie, die de TP53 gen locus omvat; (iii) de aanwezigheid van een complex genotype (vier of meer genomische afwijkingen gedetecteerd met array-cgh analyse); en (iv) de aanwezigheid van een winst van chromosoom 8q die de MYC gen locus bevat. (B) De deletie in 7q32 werd niet geassocieerd met verschillen in OS bij patiënten met SMZL. Mut, mutatie; Del, verwijdering; alt, wijzigingen. 66

74 Er werd geen beschikbare informatie gevonden over de invloed van genetische afwijkingen gedetecteerd via array-cgh op therapie. 6) Burkitt lymfoom (BL) Burkitt lymfomen zijn agressieve B-cel NHL die 1-2% van de volwassen NHL vormt en 30-50% van de pediatrische NHL (9, 322, 323). Men ziet een duidelijk mannelijk overwicht in de prevalentie van BL (322). Men kan 3 subtypes onderscheiden nl. de sporadische BL, de endemische BL en de BL in immunosuppressieve status (4). Bij alle 3 deze subtypes, maar vooral bij de endemische vorm (90%) is er een etiologische rol voor het EBV virus (324). Meestal presenteren patiënten zich in een vergevorderd stadium dat binnen een aantal maanden kan leiden tot overlijden indien geen therapie met chemotherapeutica in combinatie met Rituximab wordt opgestart (325). Het belangrijkste kenmerk bij BL zijn de translocaties die het MYC oncogen in de nabijheid brengen met één van de Ig loci. Meestal is dit t(8;14)(q24;q32), maar ook t(8;22) en t(2;8) wordt gezien bij BL. Deze translocaties leiden tot overexpressie van MYC die de proliferatie van cellen stimuleert, maar daarnaast ook apoptose pathways activeren. Secundaire genetische afwijkingen in de TP53 pathway die apoptose verhinderen worden bijgevolg vaak gezien bij BL en zorgen voor tumoroverleving (324). Naast translocaties die MYC beïnvloeden, komen nog andere genetische afwijkingen voor die zorgen voor ontregeling van de MYC pathway. Dit geeft het belang aan van de MYC pathway in de initiatie en de progressie van de lymfomagenese bij BL (326). De meest frequente genetische afwijkingen zijn verlies van 9p (CDKN2A) en 17p (TP53 gen) (327) en winst van 1q (325). Ook winst van 13q31.3 met de MIR17HG (mirna ) microrna cluster en deletie van 1p36.11-p36.12 met het E2F2K gen worden vaak gezien bij BL. Aangezien beide genen de MYC pathway beïnvloeden, suggereert men een belangrijke pathogenetische rol voor deze twee genetische afwijkingen (327). Wegens gebrek aan plaats in deze masterproef zal hier niet verder op ingegaan worden. 67

75 7) Double hit (DH) lymfoom Lymfomen die gekenmerkt worden door translocatie van het MYC gen (8q24 locus) in combinatie met een tweede of derde translocatie worden respectievelijk double hit of triple hit lymfomen genoemd (328). De gemiddelde leeftijd is jaar en het komt zelden voor onder 18 jaar (329). Typisch worden bij DH lymfomen naast betrokkenheid van het MYC oncogen ook andere oncogenen zoals BCL2, BCL6 en CCND1 geactiveerd (330). DH lymfomen zijn zeldzaam en worden gekenmerkt door therapieresistentie en een slechte prognose met een gemiddelde overleving van 0,2-1,5 jaar ( ). Typisch vertonen ze een hoog LDH, beenmerg -en CNS aantasting en een hoge IPI score. Deze studie verklaart de slechte prognose enerzijds door activatie van MYC samen met een ander oncogen en anderzijds geeft men aan dat nog andere genetische afwijkingen een rol zouden kunnen spelen aangezien DH lymfomen een complex genetisch profiel vertonen (330). Het meest frequent komt de MYC translocatie voor in combinatie met t(14;18)(q32-q21) met BCL2 als belangrijk oncogen naast het MYC gen. Vaak worden deze geclassificeerd als DLBCL of B cell lymphoma unclassificable with features between DLBCL and BL omdat onderscheid tussen DH lymfomen en de andere 2 agressieve NHL moeilijk is (328). BCL6+/MYC+ DH lymfomen, BCL2+/BCL6+/MYC+ DH lymfomen en CCND+/MYC+ lymfomen zijn andere DH lymfomen (330). Een studie van Setoodeh et al. (2013) bij double hit MCL toonde aan dat CCND+/MYC+ DH lymfomen met 11q13 afwijkingen worden gezien als een agressief subtype (5%) van MCL (339) en vaak een blastoïde morfologie vertonen (340). SNP array onderzoek bij 1 patiënt met double hit MCL toonde aan dat naast de translocaties ook verschillende andere genetische afwijkingen voorkwamen bij deze patiënt. Deze genetische afwijkingen zijn deleties van 1p, 1q, 8p, 8q, 9p, 10p, 11q, 13q, 14q, 18q en 22q en duplicaties van 6p, 13q, 18p en 22q alsook uniparentale disomie van chromosoom 22. Aangezien men bij de onderzochte patiënt een homozygote deletie van het CDKN2A gen op chromosoom 9 zag, suggereert deze studie dat CDKN2A een belangrijke rol zou kunnen spelen in de pathogenese van double hit MCL. Dit gen codeert voor 2 proteïnes nl. INK4A (controle celcyclus ) en ARF (rol bij de TP53 pathway) (339). Verdere studies zijn vereist om de genetische afwijkingen kenmerkend voor DH lymfomen te karakteriseren en onderzoeken. Meer kennis omtrent de pathogenese van DH lymfomen zou kunnen leiden tot betere therapeutische strategieën voor deze agressieve lymfomen. 68

76 DISCUSSIE Non-Hodgkin lymfomen zijn een heterogene groep van lymfomen die men in verschillende types en subtypes kan indelen. Het WHO 2008 classificatiesysteem dat op heden wordt gebruikt, deelt de NHL in op basis van klinische, etiologische, histologische, fenotypische, cytogenetische, morfologische en moleculaire eigenschappen. Dit classificatiesysteem is echter een voortdurend evoluerend systeem dat dankzij nieuwe inzichten in de problematiek van NHL continu aangepast wordt (6). De laatste decennia is het duidelijk geworden dat maligniteiten aandoeningen zijn die veroorzaakt worden door veranderingen in het genoom (105, 106). Onderzoeken naar de cancer genomics via o.a. array-cgh kunnen genetische afwijkingen detecteren die de classificatie van NHL zullen beïnvloeden, maar daarnaast ook van belang kunnen zijn in het ontrafelen van cruciale pathogenetische stappen in de lymfomagenese. Ook kunnen deze technieken ons informatie verschaffen rond prognose en therapiegevoeligheid. Als laatste kan deze informatie ook gebruikt worden om nieuwe doelwitten voor therapieontwikkeling te identificeren. Want ondanks de grote vooruitgang qua overleving dankzij de standaardbehandeling met R-CHOP blijft NHL in sommige gevallen ongeneesbaar en ziet men een variabele respons op de standaardtherapie die men op heden gebruikt (14). In deze masterproef wordt de focus vooral gelegd op de genetische afwijkingen die gedetecteerd worden via array-cgh (vaak in combinatie met FISH en gen expressie profilering) in vijf frequent voorkomende B-cel NHL subtypes nl. DLBCL, FL, MCL, MZL en BL. Het is al langer bekend dat de aanwezigheid van bepaalde translocaties kenmerkend zijn voor een aantal B-cel NHL. Deze translocaties leiden tot overexpressie van oncogenen die een belangrijke invloed hebben op celproliferatie, differentiatie en celoverleving nl. BCL2, BCL6 en CCND1. Deze translocaties zijn echter op zichzelf onvoldoende voor de maligne ontaarding van de B-cellen (59, 69). Secundaire genetische afwijkingen die resulteren in ontregeling van bepaalde genen zouden een belangrijke additionele rol spelen in de lymfomagenese. Genen betrokken bij deze pathogenetisch belangrijke aberraties interfereren vaak met belangrijke celprocessen zoals de regulatie van de celcyclus (288), DNA repair mechanismen (289) en de regulatie van apoptose (160, 161). De geraadpleegde studies omtrent de vijf types NHL detecteerden allemaal recurrente genetische afwijkingen, waarvan verschillende aberraties als karakteristiek voor een specifiek type NHL worden beschouwd. Daarnaast ziet men ook dat verscheidene van de besproken B-cel NHL nog verder kunnen worden onderverdeeld in subtypes die gekenmerkt worden door een karakteristiek genetisch profiel. De belangrijkste genetische afwijkingen worden weergegeven in de bijgevoegde tabellen (Tabel 20 t.e.m. 25). 69

77 Naast een rol van deze genetische afwijkingen bij de pathogenese, tonen diverse studies ook aan dat bepaalde genetische afwijkingen ook prognostische informatie kunnen verschaffen (Tabel 20 t.e.m. 25). Tot op heden gebruikt men de Ann Arbor classificatie en de IPI (of FLIPI of MIPI) om de NHL in te delen in verschillende prognostische groepen (86, 87). In de toekomst zal het bepalen van het genetisch profiel van het lymfoom voor de detectie van bepaalde van deze prognostische genetische afwijkingen waarschijnlijk belangrijk worden bij de voorspelling van de prognose. Deze prognostische informatie kan bovendien de therapiekeuze mee helpen bepalen. Een 3 de belangrijke vaststelling van deze studies is dat een aantal genetische afwijkingen de therapierespons kunnen helpen voorspellen bij de verschillende types en subtypes van NHL (Tabel 20 t.e.m. 25). Bovendien kan het bestuderen van ontregelde genen door bepaalde genetische afwijkingen, meer informatie geven over de reden van de variabele respons binnen en tussen de verschillende types NHL. Ook kan meer kennis omtrent de functie van bepaalde ontregelde genen doelwitten opleveren voor de ontwikkeling van nieuwe therapeutica. Het toevoegen van bepaalde targeted therapieën aan de standaardbehandeling afhankelijk van het genetisch profiel van de tumor, zou de prognose van NHL in de toekomst spectaculair kunnen verbeteren. Voorlopig is daar echter nog niet veel over gekend. Toch moeten we een aantal zaken indachtig zijn bij de interpretatie van de studieresultaten. Hoewel NHL in hun geheel een groot deel van de maligniteiten bij volwassen individuen uitmaken, zijn de verschillende types NHL soms zeldzamer. Omdat DLBCL en FL de 2 meest frequente B-cel NHL zijn (18, 19), zijn deze types vrij goed bestudeerd. Echter vormen MCL, MZL, BL en DH lymfomen slechts een klein deel van de NHL en is er bijgevolg minder over gekend. Ook het feit dat men de B-cel NHL nog verder kan indelen in verschillende heterogene subtypes leidt ertoe dat de studiepopulatie in verschillende studies beperkt is in aantal. Dit bemoeilijkt de interpretatie en de betrouwbaarheid van de studieresultaten. Een 2 de bemerking waar men rekening mee moet houden bij de interpretatie van causale verbanden is de heterogene behandeling van de studiepopulatie. In sommige studies werd geen uniform behandelingsschema toegediend aan de studiepopulatie of werd geen Rituximab toegevoegd aan de behandeling. Dit bemoeilijkt de interpretatie van causale verbanden tussen bepaalde genetische afwijkingen en de prognose en de therapierespons. Een 3 de belangrijke factor is dat niet alle studies gebruik maken van dezelfde klonen (BAC klonen of oligonucleotide klonen) in het array-cgh onderzoek wat een verschillende resolutie oplevert. De 4 de opmerking is dat er nog veel studies noodzakelijk zijn om deze genetische aberraties te vertalen naar klinisch 70

78 relevante biomerkers voor prognose en therapierespons. Hiervoor moet men bepalen welke genetische afwijkingen van primair belang zijn in de tumorbiologie en welke slechts van secundair belang zijn. In de toekomst is dus nog veel onderzoek nodig bij representatieve studiepopulaties ( rekening houdend met de 4 bovenstaande opmerkingen) die de tot nu toe gekende causale verbanden kunnen bevestigen en eventueel verder specifiëren. Het is namelijk soms niet bekend welk gen het doelwit is van een genetische afwijking, welke functie dat gen heeft en wat de precieze implicatie van de aberratie is. Verder onderzoek zal leiden tot de ontwikkeling van valide biomerkers specifiek voor de verschillende types en subtypes van NHL. Daarnaast zouden die biomerkers in de toekomst ook een rol kunnen spelen in het volgen van therapierespons, remissie en herval in het bloed. Zo ontdekte een studie met next generation sequencing bij borstkanker dat de niveaus van het circulerende tumor DNA goed correleerde met de therapierespons (341). In een studie van Vandenberghe P. et al. (2015) bij een zwangere vrouw die een onderzoek met niet-invasieve prenatale diagnostiek (NIPT) onderging, merkte men circulerend DNA op dat genetische afwijkingen vertoonde. Eerst dacht men dat de foetus genetische afwijkingen vertoonde. Maar bij nader onderzoek diagnosticeerde men bij de moeder een Hodgkin lymfoom (HL) die verantwoordelijk was voor de karakteristieke genetische afwijkingen (typisch voor HL) gedetecteerd via de NIPT test (342). In de toekomst zou onderzoek van vrij circulerend tumor DNA via array CGH of next generation sequencing misschien een veelbelovende manier kunnen zijn om op een niet-invasieve manier het NHL op te volgen. Als laatste moet in de toekomst verder geïnvesteerd worden in de ontwikkeling van specifieke en gerichte therapieën op basis van doelwitten gedetecteerd via genetisch onderzoek. We kunnen concluderen dat array-cgh een nuttige tool is in het onderzoek van NHL. Specifieke genetische afwijkingen gedetecteerd via array-cgh zouden biomerkers kunnen vormen die de prognose en therapiekeuze van NHL kunnen sturen. Het kan bijgevolg belangrijk zijn in het kader van gepersonaliseerde geneeskunde om het genetisch profiel van de tumor na te gaan als onderdeel van de stadiëring van het NHL. Ook kan bestudering van pathogenetisch belangrijke aberraties aanleiding geven tot het ontwikkelen van therapiedoelwitten. Array-CGH is dus een krachtige tool in het onderzoek van B-cel NHL. 71

79 Tabel 20. B-cel NHL Pathogenese B-cel NHL +18q21 (MALT1) -6q (A20); -8p21.3 (TRIAL-R1, TRIAL-R2) Indolente NHL +2p16; +3q26-q29; +8q24; +12q13; +18q21-6q12-q25; -11q23; -13q14; -17p13; -19q13.12 Agressieve NHL -19p13.3 (TNFSF7, TNFSF9) Prognose Klonale heterogeniteit - prognose +8q24.1 (MYC) -9p21.3 (CDKN2A/2B); -17p13 (TP53, ATP1B2,SAT2,SHBG) Tabel 21. DLBCL Pathogenese DLBCL +1q32.1 (MDM4, ZCH11A); +2p15-16 (REL, BCL11A); +3p25; +7p22; +11q23 (LOC282177); +12q (CDK2,CDK4) -6q21-24 (PERP, TNFAIP3, BLIMP); -10q23.31 (PTEN); -15q1 (CCNDBP1/GCIP, B2M); -17p13.1 (TP53) ABC DLBCL +1q21 (MCL1); +3q23-q28 (NFKBIZ); trisomie3 (FOXP1, NFKBIZ); +18q11.2-q23 (BCL2, NFATC1, MCL1)); +19q13.41-q13.43 (SPIB) -6q22.31-q24.1; -9p21.3 (CDKN2A(p16), CDKN2B(p15), p14arf) GCB DLBCL +1q21.1-q23.3; +1q31.1-q42.13; +2p15-p16 (REL); +7q22.1-q36.2; +12q13.1-q14 (MDM2); +13q (MIHG1) -10q (PTEN); -13q (ING) PMBL DLBCL +9p (JAK2, PDCD1LG2); +20p Monosomie 10 CD5+ DLBCL +3; +10p14-p15.3; +13q31-q32 (C13orf25); +19q (BAX, PEG2, CD37, IL4R1) -1q43-q44; -8p23.1-p23.2; -9p21 BCL6+ DLBCL Prognose DLBCL + prognose +3p; +7q; prognose ; +14q23.1-6q12; -6q13; -6q22.31; -6q23.2; -6q24.2; -16q -2; -8p23.1; -8p ; -8p (TNFRSF10A(TRAIL-R1), TNFRSF10B(TRAIL-R2)); -10q23.31 (PTEN); -15q (TP53BP1); -16; -17p13.1 (TP53) ABC DLBCL - prognose Trisomie 3; +18q21 (BCL2) -9q21 (INK4a/ARF) CD5+ DLBCL - prognose +13q21.1-q31.3; +13q (C13orf25) -1p34.3-p36.21; -8p23.1-p23.2; -9p21 (INK4a/ARF) CD5- DLBCL + prognose +5p; +5p12-p13.2; +5p14.2-p prognose +13q21.1-q31.3 BCL6+ DLBCL - prognose Therapie DLBCL resistent +1p36.13; +1p36.22 (MTHFR); +1q42.3; +2p16 (REL, BCL11A); 3p21.31 (MAPKAPK3); +7q11.23; +16p13.3 (ABCA3) gevoelig ABC DLBCL resistent +1q21 (MCL1) CD5+ DLBCL resistent -6q21-24 (BLIMP1, TNFAIP3, PERP); -8p23.1(TRAIL-R1, TRAIL-R2); -9p21.3 (CDKN2A(p16), CDKN2B(p15), p14arf); -14p21.31; -15q (TP53BP1), -17p13.1 (TP53) 72

80 Tabel 22. FL Pathogenese FL +1q; +2p15 (REL, BCL11A); +7p; +7q; +8q (KCN9, PTK2/FAK, PTP4A3, NIBP); 12q13.11 (TEGT, FAIM2, ATF1, CDK2, CDK4, ERBB3, SAS, GLI); +12q13.2-q21.1 (MDM2); +17q23.2 (ZNF161); +18p; +18q (BCL2, TCF4, MBD2, MALT1); +18q22 (BRUNOL4) -1p36.22-p36.33 (CDC2L1, TNFRSF9/14/18/25, PRDM16, DFFB); -3q27 (LLP); -3q29; -6q16; -6q21 (CASP8AP2, MAP3K7); -6q22 (CRSP3); -6q23.3 (TNFAIP3); -6q25.1 (ESR1, MYCT); -6q26 (WTAP); -7q (CYP51); -8p21 (TNFRSF10A/B, KCTD9, BIN3); -9p21 (CDKN2A, CDKN2B); -9p24; -10q24.1 (PTEN, FAS); -11q13.3 (FADD); -11q23.1; -11q23.3; -13q; -17p (TP53); -17p13 (ABR, TUSC5) Transformatie FL +2p (REL, PEX13, USP34, BCL11A); +2p24.1-ptel; +3q; +5; +6p21 (CCND3); +7q32.3-q33; +12q13.13-q13.2; disomie 16; +17q21.33; +17q ; +21-1p36.22-p36.33; -6q21-q24.3; -9p; -14q; -19p13; -19q13 Prognose - prognose +2p24.1-ptel; +3q; +5p; +5q23-qtel; +8q24.13-q24.3 (MYC); +11q22; +12q12-q14.1; +12q22-qtel; +X; +Xp -1p36.22-p36.33; -6q13-q15; -6q21-q24.3; -6q25.1; -6q26; -9p21 (CDKN2A) Tabel 23. MCL Pathogenese MCL +9q22.2 (SYK); +10p12.2 (BMI1, PIP5K2A); +12q21.3 (KITLG, KIT); +13q31.3 (GPC5); +13q34 (ING1); +18q21 (BCL2) -1p21 (CDC14A); -2p11; -2q13 (BIM); -9p21 (CDKN2A, CDKN2B); -9q21-q22 (CDC14B, FANCC); -10p14 (PRKCQ); -11q22 (ATM); -17p13.3; -22q11 Leukemisch MCL +8q24.1 (MYC) -8p21.3 (TRAIL-R1, TRAIL-R2) Blastoïde MCL +7p ; +13q31.3; +15q22.3-q25.1 Prognose + prognose -1p21 - prognose Blastoïde MCL -9p21.3 (P16/INK4A); -9q21-q22; -17p13.1 (TP53) Tabel 24. MZL Pathogenese MZL +3 (FOXP1, NFKBIZ, BCL6); +18 (MALT1,BCL2, NFATC1) -6q23.3 (TNFAIP3, PERP) MALT +3; +6p25 (IRF4); +13q; +18-1p; -6q23 (TNFAIP3); -17p (TP53) SMZL +1q; +3q (NFKBIZ, BCL6); +13q11; +17q22-q25.3; +18q -6q23.2-q24.1; -6q25; -7q22.1 (MUC3, MUC12, CUX1); -7q31-q32 (MET, ST7, TMEM209, CALU, ZC3HC1, IRF5); -8p; -17p (TP53) NMZL Geen karakteristieke genetische afwijkingen Prognose MZL - prognose +3q11.2-q29 SMZL - prognose +8q (MYC) -7q; -8p samen met -17p; -17p13.1 Tabel 25. BL Pathogenese +1q; +13q31.3 (MIR17HG) -1p36.11-p36.12 (E2F2K); -9p (CDKN2A); -17p (TP53) 73

81 REFERENTIES 1. Hjalgrim H, Engels EA. Infectious aetiology of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas: a Review of the Epidemiological Evidence. J Intern Med. 2008;264: Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet. 2012;380: Fisher SG, Fisher RI. The Epidemiology of Non-Hodgkin's Lymphoma. Oncogene. 2004;23: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. In: World Health Organization Classification of Tumours 4th edition International Agency for Research on Cancer (IARC), Eds. Bosman FT, Jaffe ES, Lakhani SR, Ohgaki H, Lyon, 2008; Jaffe ES, Harris N, Stein H, Vardiman JW. Pathology and Genetics of Tumours of Hematopoietic and Lymfoid Tissues, Eds. Lyon: IARC Press, Ekström-Smedby K. Epidemiology and Etiology of Non-Hodgkin Lymphoma - a review. Acta Oncologica. 2006;45: The Non-Hodgkin Lymphoma Pathologic Classification Project. National Cancer Institute sponsered study of classification of non-hodgkin lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. Cancer. 1982;49: Stansfeld AG, Diebodl J, Noel H, et al. Updated Kiel classification for Lymphomas. Lancet. 1988;1: Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood. 1994;84: Grulich AE, Vajdic CM. The Epidemiology of Non-Hodgkin Lymphoma. Pathology. 2005;37(6): Lorsbach RB, Shay-Seymore D, Moore J, et al. Clinicopathologic analysis of follicular lymphoma occurring in children. Blood. 2002;99: Jaffe ES. The 2008 WHO Classification of Lymphomas: Implications for Clinical Practice and Translational Research. ASH Education Book. 2009;2009(1): A predictive model for aggressive Non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329: Offner F. Hoofdstuk 8: Lymfoproliferatieve aandoeningen: uit CURSUS HEMATOLOGIE. Universiteit Gent, ; Connors JM. Non-Hodgkin Lymphoma: the Clinician's Perspective - a View from the Receiving End. Modern Pathology. 2013;26: Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, GLOBOCAN 2012 v1.0. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancerbase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, opgehaald op 13 december 2013, van 17. Belgian Cancer Registry. Cijfers over kanker. Opgehaald op 24 juni 2014, van 18. Anderson JR, Armitage JO, Weisenburger DD, et al. Epidemiology of the non-hodgkin's lymphomas:distributions of the major subtypes differ by geographic locations. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Annals of Oncology. 1998;9: Anon. A clinical evaluation of the International Lymphoma. The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Blood. 1997;89: Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H. Trends in cancer incidence and mortality National Cancer Institute, Surveillance Epidemiology and End Results. Delay-adjusted SEER Incidence Rates by Year, Race and Sex: Table Non-hodgkin lymphoma. Online 10 juni Opgehaald op 26 juni 2014, van 22. Baris D, Zahm SH. Epidemiology of lymphomas. Curr Opin Oncol. 2000;12: Roman E, Smith AG. Epidemiology of lymphomas. Histopathology. 2011;58: Marcos-Gragera R, Pollan M, Chirlaque MD, Guma J, Sanchez MJ, Garau I. Attenuation of the epidemic increase in non-hodgkin's lymphomas in Spain. Annals of Oncology. 2010;21: Sandin S, Hjalgrim H, Glimelius B, Rostgaard K, Pukkala E, Askling J. Incidence of non-hodgkin's lymphoma in Sweden, Denmark, and Finland from 1960 through 2003: an epidemic that was. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15: Hartge P, Devesa SS. Quantification of the impact of known risk factors on time trends in non- Hodgkin's lymphoma incidence. Cancer Res. 1992;52:5566s-9s. 27. Devesa SS, Fears T. Non-Hodgkin lymphoma time trends: United States and international data. Cancer Res. 1992;52:5432s-40s. 74

82 28. Carli PM, Boutron MC, Maynadie M, et al. Increase in the incidence of non-hodgkin lymphomas: evidence for a recent sharp increase in France independant of AIDS. Br J Cancer. 1994;70: Herrinton LJ. Epidemiology of the Revised European-American Lymphoma Classification subtypes. Epidemiol Rev. 1998;20: Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) and Australasian Association of Cancer Registries (AACR). Cancer in Australia 2001, Canberra: AIHW, Office for National Statistics. Cancer statistics registrations: registrations of cancer diagnosed in 2007, England. Series MB1 no.38.surrey, UK: Office of Public Sector Information Cancer Research UK. Non-Hodgkin lymphoma (NHL) statistics-key facts. Opgehaald op 26 juni 2012,van 33. Rosenwald A, Wright G, Leroy K, Yu X, Gaulard P, Gascoyne RD, et al. Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med. 2003;198: Savage KJ, Monti S, Kutok JL, Cattoretti G, Neuberg D, de Leval L, et al. The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin lymphoma. Blood. 2003;102: Traverse-Glehen A, Pittaluga S, Gaulard P, Sorbara L, Alonso MA, Raffeld M, et al. Mediastinal gray zone lymphoma: the missing link between classis Hodgkin's lymphoma and mediastinal large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol. 2005;29: Finn LS, Viswanatha DS, Belasco JB, et al. Primary follicular lymphoma of the testis in childhood. Cancer. 1999;85: Heller KN, Teruya-Feldstein J, La Quaglia MP, Wexler LH. Primary follicular lymphoma of the testis: excellent outcome following surgical resection without adjuvant chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26: Oyama T, Ichimura K, Suzuki R, et al. Senile EBV+ B-Cell Lymphoproliferative Disorders: A Clinicopathologic Study of 22 Patients. Am J Surg Pathol. 2003;27: Westin J, McLaughlin P. De novo CD5+ diffuse large B-cell lymphoma: a distinct subset with adverse features, poor-failure-free survival and outcome with conventional therapy. Leuk Lymphoma. 2010;51: Ferlay J, Bray P, Pisani P, Parkin DM. Cancer IAfRo. Globocan. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Lyon, IARC Press, Alexander DD, Mink PJ, Adami HO, et al. The non-hodgkin lymphomas: a review of the epidemiologic literature. Int J Cancer. 2007;120(suppl 12): Morton LM, Wang SS, Devesa SS, Hartge P, Weisenburger DD, Linet MS. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States. Blood ;107: Scherr PA, Mueller NE. Non-Hodgkin lymphoma. In: Cancer Epidemiology and Prevention, Eds. Schottenfeld D, Fraumeni J Jr. New York: Oxford University Press, 1996; Ambinder RF. Infectious etiology of lymphoma. In:Non-Hodgkin lymphomas, 2nd edn, Eds. Armitage JO, Mauch PM, Harris NL, Coiffier B, Dalla-Favera R, et al.,pa: Wolters Kluwer and Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2010: Smedby KE, Askling J, Mariette X, Baecklund E. Autoimmune and inflammatory disorders and risk of malignant lymphomas - an update. J Intern Med. 2008;264: Smedby KE, Hjalgrim H, Askling J, Chang ET, Gregersen H, Porwit-MacDonald A, et al. Autoimmune and chronic inflammatory disorders and risk of non-hodgkin lymphoma by subtype. J Natl Cancer Inst. 2006;98: Leandro MJ, Isenberg DA. Rheumatic diseases and malignancy-is there an association? Scand J Rheumatol. 2001;30: Baecklund E, Smedby KE, Sutton LA, Askling J, Rosenquist R. Lymphoma Development in Patients with Autoimmune and Inflammatory Disorders - What Are the Driving Forces? Seminars in Cancer Biology. 2014;24: Giordano TP, Henderson L, Landgren O, Chiao EY, Kramer JR, El-Serag H, et al. Risk of non-hodgkin lymphoma and lymphoproliferative precursor diseases in US veterans with hepatitis C virus. JAMA. 2007;297: Jarrett RF. Viruses and lymphoma/leukemia. J Pathol. 2006;208: Engels EA, Cho ER, Jee SH. Hepatitis B virus infection and risk of non-hodgkin lymphoma in South Korea: a cohort study. Lancet Oncol. 2010;11: Ferreri AJ, Dolcetti R, Magnino S, Doglioni C, Ponzoni M. Chlamydial infection: the link with ocular adnexal lymphomas. Nat Rev Clin Oncol. 2009;6: Peterson MC. Immunoproliferative small intestinal disease associated with Campylobacter jejuni. N Engl J Med. 2004;350:

83 54. Garbe C, Stein H, Dienemann D, Orfanos CE. Borrelia burgdorfi - associated cutaneous B cell lymphoma: clinical and immunohistologic characterization of four cases. J Am Acad Dermatol. 1991;24: Wang SS, Slager SL, Brennan P, Holly EA, de Sanjose S, et al. Family history of hematopoietic malignancies and risk of non-hodgkin lymphoma (NHL): a pooled analysis of cases and controls from the International Lymphoma Epidemiology Consortium (InterLymph). Blood. 2007;109: Gibson TM, Smedby KE, Skibola CF, Hein DW, Slager SL, De Sanjosé S, et al. Smoking, Variation in N-Acetyltransferase 1 (NAT1) and 2 (NAT2), and Risk of Non-Hodgkin Lymphoma: a Pooled Analysis within the InterLymph Consortium. Cancer Causes Control (1): Tramacere I, Pelucchi C, Bonifazi M, Bagnardi V, Rota M, Bellococco R, et al. Alcohol Drinking and Non-Hodgkin Lymphoma Risk: a Systematic Review and a Meta-analysis. Annals of Oncology. 2012;23: De Roos AJ, Zahm SH, Cantor KP, et al. Integrative assessment of multiple pesticides as risk factors for non-hodgkin lymphoma among men. Occup Environ Med. 2003;60:E Fugmann SD, Lee AI, Shockett PE, et al. The RAG proteins and V(D)J recombination: Complexes, ends, and transposition. Annu Rev Immunol. 2000;18: Jung D, Giallourakis C, Mostoslavsky R, Alt FW. Mechanism and control of V(D)J recombinatie at the immunoglobulin heavy chain locus. Annu Rev Immunol. 2006;24: Muramatsu M, Kinoshita K, Fagarasan S, et al. Class switch recombination and hypermutation require activation-induced cytidine deaminase (AID), a potential RNA editing enzyme. Cell. 2000;102: Inghirami G, Foitl DR, Sabichi A, Zhu BY, Knowles DM. Autoantibody-associated cross-reactive idiotype-bearing human B lymphocytes: distribution and characterization, including Ig VH gene and CD5 antigen expression. Blood. 1991;78: Kipps TJ. The CD5 B-cell. Adv Immunol. 1989;47: Reed JC. Bcl-2-family proteins and hematologic malignancies: history and future prospects. Blood. 2008;111: Luna-Fineman S, Shannon KM, Atwater SK, Dacis J, Masterson M, Ortega J, et al. Myelodysplastic and myeloproliferative disorders of childhood: a study of 167 patients. Blood. 1999;93: Pittaluga S, Ayoubi TA, Wlodarska I, Stul M, Cassiman JJ, Mecucci C, et al. BCL-6 expression in reactive lymphoïd tissue and in B-cell non-hodgkin's lymphoma. J Pathol. 1996;179: Lenz G, Staudt LM. Aggressive Lymphomas. N Engl J Med. 2010;362: Batista FD, Harwood NE. The who, how and where of antigen presentation to B cells. Nat Rev Immunol. 2009;9: Nogai H, Dörken B, Lenz G. Pathogenesis of Non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol. 2011;29(14): Allen CD, Okada T, Cyster JG. Germinal-center organization and cellular dynamics. Immunity. 2007;27: Dierlamm J, Baens M, Wlodarska I, Stefanova-Ouzounova M, Hernandez JM, Hossfeld DK, et al. The apoptosis inhibitor gene API2 and a novel 18q gene, MALT, are recurrently rearranged in the t(11;18)(q21;q21)p6 associated with mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. Blood. 1999;93: Remstein ED, James CD, Kurtin PJ. Incidence and subtype specificity of API2-MALT1 fusion translocations in extranodal, nodal, and splenic marginal zone lymphomas. Am J Pathol. 2000;156: Streubel B, Huber D, Wohrer S, Chott A, Raderer M. Frequency of chromosomal aberrations involving MALT1 in mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in patients with Sjogren's syndrome. Clin Cancer Res. 2004;10: Narayan S, Savage KJ. Staging and prognostic factors. In: Armitage JO, Mauch PM, Harris NL, Coiffier B, Dalla-Favera R, eds. Non-Hodgkin lymphomas, 2nd edn. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer and Lippincott Williams and Wilkins, 2010: Universitair Ziekenhuis Gent. Non-Hodgkin Lymfoom. Online januari Opgehaald op 26 juni 2014, van 76. Ansell SM, Armitage J. Non-Hodgkin lymphoma: Diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2005;80: Vivio: Lymfomen. Opgehaald op 27 juni 2014, van 78. Banerjee D, Gascoyne RD, Slack G, et al. Clinical impact of pathology reviews of outside material: a patient-focused approach. J Clin Oncol. 2011;29: Lester JF, Dojcinov SD, Attanoos RL, et al. The clinical impact of expert pathological review on lymphoma management: a regional experience. Br J Haematol. 2003;123: Proctor IE, McNamara C, Rodriguez-Justo M, et al. Importance of expert central review in the diagnosis of lymphoid malignancies in a regional cancer network. J Clin Oncol. 2011;29:

84 81. National Institute for Health and Clinical Excellence. Improving outcomes in haematological cancers, London: National Institute for Health and Clinical Excellence, Conlan M, Bast M, Armittage J, Weisenburger D. Bone marrow involvement by non-hodgkin's lymphoma: the clinical significance of morphologic discordance between lymph node and bone marrow. Nebraska Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 1990(8): Elstrom R, Guan L, Baker G, et al. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood. 2003(101): Newman JS, Francis IR, Kaminski MS, Wahl RL. Imaging of lymphoma with PET with 2-[F-18]- fluoro-deoxy-d-glucose: correlation with CT. Radiology. 1994(190): Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, Brown TC, Chua T, Bush RS, et al. Patterns of disease in localized extranodal lymphomas. J Clin Oncol. 1987(5): A predictive model for aggressive non-hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993;.329: Armitage JO. Staging Non-Hodgkin Lymphoma. CA Cancer J Clin. 2005;55: Mahadevan D, Fisher R. Novel Therapeutics for Aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol. 2011;29(14): Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d'etude des Lymphomes de l'adulte. J Clin Oncol. 2005;23: Pfreundschuh M, Trumper I, Osterborg A, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good prognosis diffuse large-b cell lymphoma: a randomized controlled trial by the MabThera International Trial (MlnT) Group. Lancet Oncol. 2006;7: Habermann TM, Weller EA, Morrisson VA, et al. Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with maintenance rituximab in older patients with diffuse large B-cell lymphoma.. J Clin Oncol. 2006;24(19): Van Oers MH, Klasa R, Marcus RE, et al. Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood. 2006;108(10): Byrd JC, Kitada S, Flinn IW, et al. The mechanism of tumor cell clearance by rituximab in vivo in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: evidence of caspase activation and apoptose induction. Blood. 2002;99(3): Alas S, Bonavida B. Rituximab inactivates signal transducer and activation of transcription 3 (STAT3) activity in B-non-Hodgkin's lymphoma through inhibition of the interleukin 10 autocrine/paracrine loop and results in down-regulation of Bcl-2 and sensitization to cytotoxic drugs. Cancer Res. 2001;61(13): Shinawi M, Cheung SW. The array CGH and its clinical applications. Drug Discov Today. 2008;13: Carter NP. Methods and strategies for analizing copy number variations using DNA microarrays. Nat Genet. 2007;39(suppl 7):S16-S Bejjani BA, Shaffer LG. Applications of array-based comparative genomic hybridization to clinical diagnostics. J Mol Diagn. 2006;8: Oostlander AE, Meijer GA, Ylstra B. Microarray-based comparative genomic hybridization and its applications in human genetics. Clin Genet. 2004;66: Lockwood WW, Chari R, Chi B, Lam WL. Recent advances in array comparative genomic hybridization technologies and their applications in human genetics. European Journal of Human Genetica. 2006;14: Vissers LE, De Vries BB, Osoegawa K, et al. Array-based comparative genomic hybridization for the genomewide detection of submicroscopic chromosomal abnormalities. Am J Hum Genet. 2003;73: Shaw-Smith C, Redon R, Rickman L, et al. Microarray based comparative genomic hybridisation (array-cgh) detects submicroscopic chromosomal deletions and duplications in patients with learning disability/mental retardation and dysmorphic features. J Med Genet. 2004;2004(41) Bejjani BA, Saleki R, Ballif BC, et al. Use of targeted array-based CGH for the clinical diagnosis of chromosomal imbalance: is less more? Am J Med Genet. 2005;134: Yu W, Ballif BC, Kashork CD, et al. Development of a comparative genomic hybridization microarray and demonstration of its utility with 25 well-characterized 1p36 deletions. Hum Mol Genet. 2003;12: Cheung SW, Shaw CA, Yu W, et al. Development and validation of a CGH microarray for clinical cytogenetic diagnosis. Genet Med. 2005;7: Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100: Thomas J, Vlad CS, Heath DS, Jeffrey NM. Integration of Cancer Genomics With Treatment Selection. Cancer. 2013;119: Forozan F, Karhu R, Kononen J, Kallioniemi A, Kallioniemi OP. Genome screening by comparative genomic hybridization. Trends Genet. 1997;13:

85 108. Zhao X, et al. An integrated view of copy number and allelic alterations in the cancer genome using single nucleotide polymorphism arrays. Cancer Res. 2004;64: Zhou X, Mok SC, Chen Z, Li Y, Wong DT. Concurrent analysis of loss of heterozygosity (LOH) and copy number abnormality (CNA) for oral premalignancy progression using the Affymetrix 10K SNP mapping array. Hum Genet. 2004;115: De Paepe A. Diagnostiek van genetische aandoeningen: uit CURSUS GENETICA. Universiteit Gent, ; Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. The World Health Organization classification of neoplasms of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-airlie House, Virginia. Hematol J. 2000;1: McDonnell TJ, Korsmeyer SJ. Progression from lymphoid hyperplasia to high-grade malignant lymphoma in mice trangenic for the t(14;18). Nature. 1991;349: Lovec H, Grzeschiczek A, Kowalski MB, Moroy T. Cyclin D1/bcl-1 cooperates with myc genes in the generation of B-cell lymphoma in transgenic mice. Embo J. 1994;13: Kim WS, Honma K, Karnan S, Tagawa H, Kim YD, Oh YL, et al. Genomewide array-based comparative genomic hybridization of ocular marginal zone B cell lymphoma: comparison with pulmonary and nodal marginal zone B cell lymphoma. Genes, Chromosomes & Cancer. 2007;46(8): Honma K, Tsuzuki S, Nakagawa M, et al. TNFAIP3/A20 functions as a novel tumor suppressor gene in several subtypes of non-hodgkin lymphomas. Blood. 2009;114: Dixit VM, Green S, Sarma V, et al. Tumor necrosis factor-alpha induction of novel gene products in human endothelial cells including a macrophage-specific chemotaxin. J Biol Chem. 1990;265(5): Zhang SQ, Kovalenko A, Cantarella G, Wallach D. Recruitment of the IKK signalosome to the p55 TNF receptor: RIP and A20 bind to NEMO (IKK-gamma) upon receptor stimulation. Immunity. 2000;12(3): Ngo VN, Davis RE, Lamy L, et al. A loss-of-function RNA interference screen for molecular targets in cancer. Nature. 2006;441(7089): Rubio-Moscardo F, Blesa D, Mestre C, et al. Characterization of 8p21.3 chromosomal deletions in B- cell lymphoma: TRAIL-R1 and TRAIL-R2 as candidate dosage-dependent tumor suppressor genes. Blood. 2005;106: Berglund M, Enblad G, Fordal E, et al. Chromosome imbalances in diffuse large B-cell lymphoma detected by comparative genomic hybridization. Mod Pathol. 2002;15: Bea S, Lopez-Guillermo A, Ribas M, et al. Genetic imbalances in progressed B-cell chronic lymphocytic leukemia and transformed large-cell lymphoma (Richter's syndrome). Am J Pathol. 2002;161: Kohlhammer H, Schwaenen C, Wessendorf S, Holzmann K, Kestler HA, Kienle D, et al. Genomic DNA-chip hybridization in t(11;14)-positive mantle cell lymphomas shows a high frequency of aberrations and allows a refined characterization of consensus regions. Blood. 2004;104: Martinez-Climent JA, Vizcarra E, Sanchez D, et al. Loss of a novel tumor suppressor gene locus at chromosome 8p is associated with leukemic mantle lymphoma. Blood. 2001;98: Qin LX, Tang ZY, Sham JS., et al. The association of chromosome 8p deletion and tumor metastasis in human cellular carcinoma. Cancer Res. 1999;59: Yokota T, Yoshimoto M, Akiyama F, et al. Localization of a tumor suppressor gene associated with progression of human breast carcinoma within a 1-cM interval of 8p22-p23.1. Cancer. 1999;85: Sanchez-Izquierdo D, Buchonnet G, Siebert R, et al. MALT1 is deregulated by both chromosomal translocation and amplification in B-cell non-hodgkin lymphoma. Blood. 2003;101: Uren GA, O'Rourke K, Aravind L, et al. Identification of paracaspases and metacaspases: two ancient famillies of caspase-like proteins, one of wich plays a key role in MALT lymphoma. Mol Cell. 2000;6: Lucas PC, Yonezumi M, Inohara N, et al. Bcl10 and MALT1, independant targets of chromosomal translocation in malt lymphoma, cooperative in a novel NF-KB signaling pathway. J Biol Chem. 2001;276: Ruland J, Duncan GS, Elia A, et al. Bcl 10 is a positive regulator of antigen receptor-induced activation of NF-kappaB and neural tube closure. Cell. 2001;104: Ott G, Katzenberger T, Greiner A, et al. The t(11;18)(q21;q21) chromosome translocation is a frequent and specific aberration in low-grade but not high-grade malignant non-hodgkin's lymphomas of the mucosaassociated lymphoid tissue (MALT) type. Cancer Res. 1997;57: Auer IA, Gascoyne RD, Connors JM, et al. t(11;18)(q21;q21) is the most common translocation in MALT lymphomas. Ann Oncol. 1997;8: Rosenwald A, Ott G, Stilgenbauer S, et al. Exclusive detection of the t(11;18)(q21;q21) in extranodal marginal zone B cell lymphomas (MZBL) of MALT type in contrast to other MZBL and extranodal large B cell lymphomas. Am J Pathol. 1999;155:

86 133. Offit K, Chaganti RS. Chromosomal aberrations in non-hodgkin's lymphoma: biological and clinical correlations. Hematol Oncol Clin N Am. 1991;5: Ferreira B, Garcia JF, Suela J, Mollejo M, Camacho FI, Carro A, et al. Comparative genome profiling across subtypes of low-grade B-cell lymphoma identifies type-specific and common aberrations that target genes with a role in B-cell neoplasia. Haematologica. 2008;93(5): Scholtysik R, Nagel I, Kreuz M, et al. Recurrent deletions of the TNFSF7 and TNFSF9 genes in 19p13.3 in diffuse large B-cell and Burkitt lymphomas. Int J Cancer. 2011;131:E830-E Aparicio S, Caldas C. The implications of clonal genome evolution for cancer medicine. N Engl J Med. 2013;368: Yang T, Rycaj K, Liu S, et al. Cancer stem cells: constantly evolving and functionally heterogeneous therapeutic targets. Cancer Res. 2014;doi: / CAN Landau DA, Carter SL, Stojanov P, et al. Evolution and impact of subclonal mutations in chronic lymphocytic leukemia. Cell. 2013;152: Campbell PJ, Yachida S, Mudie LJ, et al. The patterns and dynamics of genomic instability in metastatic pancreatic cancer. Nature. 2010;467: Bochtler T, Stolzel F, Heilig CE, et al. Clonal heterogeneity as detected by metaphase karyotypering is an indicator of poor prognosis in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2013;31: Suguro M, Yoshida N, Umino A, et al. Clonal heterogeneity of lymphoid malignancies correlates with poor prognosis. Cancer Sci. 2014;105: U.S. National Institutes of Health. Opgehaald op 10 maart 2015, van Martella M, Ferreri A, Agostinelli C, Di Rocco A, Pfreundschuh M, Pileri SA. Diffuse large B-cell lymphoma. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2013;87: Lossos IS. Molecular pathogenesis of diffuse large B-cell lymphoma. J CLin Oncol. 2005;23(26): Hartmann E, Ott G, Rosenwald A, et al. Molecular biology and genetics of lymphomas. Hematol Oncol Clin N Am. 2008;22: Thomas LW, Lam C, Edwards SW. Mcl-1; the molecular regulation of protein function. FEBS Lett. 2010;584: Conde L, Riby J, Zhang J, Bracci PM, Skibola CF. Copy Number Variation Analysis on a Non-Hodgkin Lymphoma Case-Control Study Identifies an 11q25 Duplication Associated with Diffuse Large B-Cell Lymphoma. PLoS ONE. 2014;9(8) Fukuhara N, Tagawa H, Kameoka Y, Kasugai Y, Karnan S, Kameoka J, et al. Characterization of target genes at the 2p15-16 amplicon in diffuse large B-cell lymphoma. Cancer Sci. 2006;97(6): Bea S, Colomo L, Lopez-Guillermo A, et al. Clinicopathologic significance and prognostic value of chromosomal imbalances in diffuse large B-cell lymphomas. J Clin Oncol. 2004;22: Bea S, et al. Diffuse large B-cell lymphoma subgroups have distict genetic profiles that influence tumor biology and improve gene-expression-based survival prediction. Blood. 2005;106(9): Martin-Subero JI, Gesk S, Harder L, et al. Recurrent involvement of the REL and BCL11A loci in classical Hodgkin lymphoma. Blood. 2002;99: Chen W, et al. Array comparative genomic hybridization reveals genomic copy number changes associated with outcome in diffuse large B-cell lyphomas. Blood. 2006;107(6): Tagawa H, Suguro M, Tsuzuki S, Matsuo K, Karnan S, Ohshima K, et al. Comparison of genome profiles for identification of distinct subgroups of diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2005;106(5): Robledo C, Garcia JL, Caballero D, Conde E, Arranz R, et al. Array Comparative Genomic Hybridization Identifies Genetic Regions Associated With Outcome in Aggressive Diffuse Large B-Cell Lymphomas. Cancer. 2009;115: Ichikawa A, Kinoshita T, Watanabe T, et al. Mutations of the p53 gene as a prognostic factor in aggressive B-cell lymphoma. N Engl J Med. 1997;337: Fridberg M, Servin A, Anagnostaki L, et al. Protein expression and cellular localization in 2 prognostic subgroups of diffuse large B-cell lymphoma: higher expression of ZAP70 and PKC-beta II in the nongerminal center group and poor survival in patients deficient in nuclear PTEN. Leuk Lymphoma. 2007;48: Abubaker J, Bavi PP, Al-Harbi S, et al. PIK3CA mutations are mutually exclusive with PTEN loss in diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia. 2007;21: Dierlamm J, Murga Penas EM, Bentink S, Wessendorf S, Berger H, Hummel M, et al. Gain of chromosome region 18q21 including MALT1 gene is associated with the activated B-cell-like gene expression subtype and increased BCL2 gene dosage and protein expression in diffuse large B-cell lymphoma. Haematologica. 2008;93: Bentink S, Wessendorf S, Schwaenen C, et al. Pathway activation patterns in diffuse large B-cell lymphomas. Leukemia. 2008;22:

87 160. Schmitt CA, Lowe SW. Apoptosis and chemoresistance in transgenic cancer models. J Mol Med. 2002;80: Schmitt CA, McCurrach ME, et al. INK4a/ARF mutations accelerate lymphomagenesis and promote chemoresistance by disabling p53. Genes Dev. 1999;13: Cillessen SA, Hess CJ, Hooijberg E, et al. Inhibition of the intrinsic apoptosis pathway downstream of caspase-9 activation causes chemotherapy resistance in diffuse large B-cell lymphoma. Clin Cancer Res. 2007;13: Cillessen SA, Reed JC, Welsh K, et al. Small-molecule XIAP antagonist restores caspase-9 mediated apoptosis in XIAP-positive diffuse large B-cell lymphoma cells. Blood. 2008;111: Muris JJ, Cillessen SA, Vos W, et al. Immunohistochemical profiling of caspase signaling pathways predicts clinical response to chemotherapy in primary nodal diffuse large B-cell lymphomas. Blood. 2005;105: Reed JC, Miyashita T, Krajewski S, et al. Bcl-2 family proteins and the regulation of programmed cell death in leukemia and lymphoma. Cancer Treat Res. 1996;84: Youle RJ, Strasser A. The BCL-2 protein family: opposing activities that mediate cell death. Nat Rev Mol Cell Biol. 2008;9: Mandelin 2nd AM, Pope RM. Myeloid cell leukemia-1 as a therapeutic target. Expert Opin Ther Targets. 2007;11: Wenzel S, Grau M, Mavis C, Hailfinger S, Wolf A, Madle H, et al. MCL1 is deregulated in subgroups of diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia. 2013;27: Koff A, Giordano A, Desai D, et al. Formation and activation of a cyclin E-cdk2 complex during the G1 phase of the human cell cycle. Science. 1992;257: Luh FY, Archer SJ, Domaille PJ, et al. Structure of the cyclin-dependent kinase inhibitor p19ink4d. Nature. 1997;389: Gurbuxani S, Anastasi J, Hyjek E. Diffuse large B-cell lymphoma-more than a diffuse collection of large B cells: an entity in search of a meaningful classification.. Arch Pathol Lab Med. 2009;133(7): Lenz G, Wright GW, Emre NC, Kohlhammer H, Dave SS, Davis RE, et al. Molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma arise by distinct genetic pathways. Proc Natl Acad Sci USA. 2008;105(36): Alizadeh AA, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature. 2000;403(6769): Wright G, et al. A gene expression-based method to diagnose clinically distinct subgroups of diffuse large B cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100(17): Rosenwald A, et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-b-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002;346(25): Shipp MA, et al. Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by gene-expression profiling and supervised machine learning. Nat Med. 2002;8(1): Shaffer AL, Rosenwald A, Staudt LM. Lymphoid malignancies: the dark side of B-cell diferentiation. Nat Rev Immunol. 2002;2(12): Wlodarska I, et al. FOXP1, a gene highly expressed in a subset of diffuse large B-cell lymphoma, is recurrently targeted by genomic aberrations. Leukemia. 2005;19(8): Motoyama M, et al. Positive and negative regulation of nuclear factor-kappab-mediated transcription by IkappaB-zeta, an inducable nuclear protein. J Biol Chem. 2005;280(9): Catz SD, Johnson JL. Transcriptional regulation of bcl-2 by nuclear factor kappa B and its significance in prostate cancer. Oncogene. 2001;20: Song L, Coppola D, Livingston S, et al. Mcl-1 regulates survival and sensitivity to diverse apoptotic stimuli in human non-small lung cancer cells. Cancer Biol Ther. 2005;4: Zhang H, Guttikonda S, Roberts L, et al. Mcl-1 is critical for survival in a subgroup of non-small-cell lung cancer cell lines. Oncogene. 2010;30: Sieghart W, Losert D, Strommer S, et al. Mcl-1 overexpression in hepatocellular carcinoma: a potential target for antisense therapy. J Hepatol. 2006;44: Kaufmann SH, Karp JE, Svingen PA, et al. Elevated expression of the apoptotic regulator Mcl-1 at the time of leukemic relapse. Blood. 1998;91: Ji M, Li J, Yu H, et al. Simultaneous targeting of MCL1 en ABCB1 as a novel strategy to overcome drug resistance in human leukaemia. Br J Haematol. 2009;145: Derenne S, Monia B, Dean NM, et al. Antisense strategy shows that Mcl-1 rather than Bcl-2 or Bcl-x(L) is an essential survival protein of human myeloma cells. Blood. 2002;100: Kramer MH, et al. Clinical relevance of BCL2, BCL6, and MYC rearrangements in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 1998;92(9):

88 188. O'Donnell KA, et al. c-myc-regulated micrornas modulate E2F1 expression. Nature. 2005;435(7043): Tirado CA, Chen W, Garcia R, Kohlman KA, Rao N. Genomic profiling using array comparative genomic hybridization define distinct subtypes of diffuse large b-cell lymphoma: a review of the literature. Journal of Hematology & Oncology. 2012;5(54) Davis RE, et al. Constitutive nuclear factor kappab activity is required for survival of activated B celllike diffuse large B cell lymphoma cells. J Exp Med. 2001;164(12): Lam LT, et al. Small molecule inhibitors of IkappaB kinase are selectively toxic for subgroups of diffuse large B-cell lymphoma defined by gene expression profiling. Clin Cancer Res. 2005;11(1): Rosenwald A, et al. Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med. 2003;198(6): Savage KJ, et al. The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin lymphoma. Blood. 2003;102(12): Savage KJ, et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Oncologist. 2006;11(5): Bentz M, et al. Gain of chromosome arm 9p is characteristic of primary mediastinal B-cell lymphoma (MBL): comprehensive molecular cytogenetic analysis and presentation of a novel MBL cell line. Genes Chromosomes Cancer. 2001;30(4): Matolcsy A, Chadburn A, Knowles DM. De novo CD5-positieve and Richter's syndrome associated diffuse large B cell lymphomas are genotypically distinct. Am J Pathol. 1995;147(1): Yamaguchi M, et al. De novo CD5+ diffuse large B-cell lymphoma: a clinicopathologic study of 109 patients. Blood. 2002;99(3): Niitsu N, Okamoto M, Tamaru JI. Clinicopathologic characteristics and treatment outcome of the addition of rituximab to chemotherapy for CD5-positive in comparison with CD5-negative diffuse large B-cell lymphoma. Ann Oncol. 2010;21: A predictive model for aggresive non-hodgkin's lymphoma. The international non-hodgkin's lymphoma prognostic factors project. N Engl J Med. 1993;329: Lankester AC, Van Schijndel GM, Cordell JL. CD5 is associated with the human B cell antigen receptor complex. Eur J Immunol. 1994;24: Gary-Gouy H, Bruhns P, Schmitt C. The pseudoimmunoreceptor tyrosinebased activation motif of CD5 mediates its inhibitory action on B-cell receptor signaling. J Biol Chem. 2000;275: Gary-Gouy H, Harriague J, Bismuth G. Human CD5 promotes B-cell survival through stimulation of autocrine IL-10 production. Blood. 2002;100( ) Tagawa H, et al. Genome-wide array-based comparative genomic hybridization of diffuse large B-cell lymphoma: comparison between CD5-positive and CD5-negative cases. Cancer Res. 2004;64(17): Copie-Bergma C, Boulland ML, Dehoulle C, et al. Interleukin 4 induced gene 1 is activated in primary mediastinal large B-cell lymphoma. Blood. 2003;101: Ota A, Tagawa H, Karnan S. Identification and characterization of a novel gene, C13orf25, as a target for 13q31-q32 amplification in malignant lymphoma. Cancer Res. 2004;64: Calin GA, Sevignani C, Dan Dumitru C, et al. Human microrna genes are frequently located at fragile sites and genomic regions involved in cancers. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101: Guo Y, Takeuchi I, Karnan S, Miyata T, Ohshima K, Seto M. Array-comparative genomic hybridization profiling of immunohistochemical subgroups of diffuse large B-cell lymphoma shows distinct genomic alterations. Cancer Sci. 2014;105(4): Falini B, Fizzotti M, Pucciarini A, Bigera B, Marafiori T, Gambacorta M, et al. A monoclonal antibody (MUM1p) detects expression of the MUM1/IRF4 protein in a subset of germinal center B cells, plasma cells, and activated T cells. Blood. 2000;95: Perez-Rosado A, et al. BCL6 represses NFkappaB activity in diffuse large B-cell lymphomas. J Pathol. 2008;214(4): Weiyi C, Houldsworth J, Adam B, et al. Array comparative genomic hybridization reveals genomic copy number changes associated with outcome in diffuse large B-cell lymphomas. Blood. 2006;107: Chigrinova E, Mian M, Shen Y, et al. Integrated profiling of diffuse large B-cell lymphoma with 7q gain.. Br J Haematol. 2011;153(4): Scandurra M, Mian M, Greiner TC, et al. Genomic lesions associated with a different clinical outcome in diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP-21. Br J Haematol. 2010;151(3): Takeyama K, Monti S, Manis JP, et al. Integrative analysis reveals 53BP1 copy loss and decreased expression in a subset of human diffuse large B-cell lymphomas. Oncogene. 2008;27: Young KH, Weisenburger DD, Dave BJ, et al. Mutations in the DNA-binding codons of TP53, which are associated with decreased expression of TRAILreceptor-2, predict for poor survival in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2007;110:

89 215. Rubio-Moscardo F, Climent J, Siebert R, et al. Mantle-cell lymphoma genotypes identified with CGH to BAC microarrays define a leukemic subgroup of disease and predict patient outcome. Blood. 2005;105: Lossos IS, Morgensztern D. Prognostic biomarkers in diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2006;24(6): Iqbal J, Sanger WG, Horsman DE, et al. BCL2 translocation defines a unique tumor subset within the germinal center B-cell-like diffuse large B-cell lymphoma. Am J Pathol. 2004;165(1): Mounier N, Briere J, Gisselbrecht C, et al. Rituximab plus CHOP(R-CHOP) overcomes bcl-2 associated resistance to chemotherapy in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Blood. 2003;101(11): Wilson KS, Sehn LH, Berry B, et al. CHOP-R therapy overcomes the adverse prognostic influence of BCL-2 expression in diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Lymphoma. 2007;48(6): Harada S, et al. Molecular and immunological dissection of diffuse large B cell lymphoma: CD5+ and CD5- with CD10+ groups may constitute clinically relevant subtypes. Leukemia. 1999;13(9): Yoshioka T, Miura I, Kume M. Cytogenetic features of de novo CD5-positive diffuse lare B-cell lymphoma: chromosome aberrations affecting 8p21 and 11q13 constitute major subgroups with different overall survival. Genes Chromosomes Cancer. 2005;42: Miyazaki K, Yamaguchi M, Suzuki R. CD5-positive diffuse large B-cell lymphoma: a retrospective study in 337 patients treated by chemotherapy with or without rituximab. Ann Oncol. 2011;22: Lossos IS, Jones CD, Warnke R, et al. Expression of a single gene, BCL-6, strongly predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2001;98: Muris JJ, Ylstra B, Cillessen SA, et al. Profiling of apoptosis genes allows for clinical stratification of primary nodal diffuse large B-cell lymphoma. Br J Haematol. 2006;136: Muris JJ, et al. Apoptosis resistance and response to chemotherapy in primary nodal diffuse large B-cell lymphoma. Hematol Oncol. 2006;24(3): Georgakis GV, Li Y, Humphreys R, et al. Activity of selective fully human agonistic antibodies to the TRAIL death receptors TRAIL-R1 and TRAIL-R2 in primary and cultured lymphoma cells: induction of apoptosis and enhancement of doxorubicin-and bortezomib-induced cell death. Br J Haematol. 2005;130: Gascoyne RD, Adomat SA, Krajewski S, et al. Prognostic significance of BCL-2 protein expression and BCL-2 gene rearrangement in diffuse aggressive non-hodgkin's lymphoma. Blood. 1997;90: Kreisel F, et al. High resolution array comparative genomic hybridization identifies copy number alterations in diffuse large B-cell lymphoma that predict response to immuno-chemotherapy. Cancer Genet. 2011;204(3): Quesnel B, Preudhomme C, Philippe N, et al. p16 gene homozygous deletions in acute lymphoblastic leukemia. Blood. 1995;85: Elenitoba-Johnson KS, Gascoyne RD, Lim SM, et al. Homozygous deletions at chromosome 9p21 involving the p16 and p16 are associated with the histologic progression in follicle center lymphoma. Blood. 1998;91: Lam LT, et al. Cooperative signaling through the signal transducer and activator of transcription 3 and nuclear factor-(kappa)b pathways in subtypes of diffuse large B-cell lyphoma. Blood. 2008;111(7): Niu H, Ye BH, Dalla-Favera R. Antigen receptor signaling induces MAP kinase-mediated phosphorylation and degradation of the BCL-6 transcription factor. Genes Dev. 1998;12(13): Steinbach D, et al. ABCA3 as a possible cause of drug resistance in childhood acute myeloid leukemia. Clin Cancer Res. 2006;12(14 Pt 1): Oudejans JJ, Van Wieringen WN, Smeets SJ, et al. Identification of Genes Putatively Involved in the Pathogenesis of Diffuse Large B-Cell Lymphomas by Integrative Genomics. Genes, Chromosomes & Cancer. 2009;48: Pasqualucci L, Compagno M, Houldsworth J, et al. Inactivation of the PRDM1/BLIMP1 gene in diffuse large B cell lymphoma. J Exp Med. 2006;203: Tam W, Gomez M, Chadburn A, et al. Mutational analysis of PRDM1 indicates a tumorsuppressor role in diffuse large B-cell lymphomas. Blood. 2006;107: Honma K, Tsuzuki S, Nakagawa M, et al. TNFAIP3 is the target gene of chromosome band 6q23.3- q24.1 loss in ocular adnexal marginal zone B cell lymphoma. Genes Chromosomes Cancer. 2008;47: Takata K, Miyata-Takata T, Sato Y, Yoshino T. Pathology of Follicular Lymphoma. J Clin Exp Hematop. 2014;54(1): Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization Classification of Tumors. In: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 3rd ed. Lyon, 2001;

90 240. Lopez-Guillerma A, Montserrat E, Bosch F, Terol MJ, Campo E, Rozman C. Applicability of the international index for aggressive lymphomas to patients with low-grade lymphoma. J Clin Oncol. 1994;12: Solal-Céligny P, Roy P, Colombat P, White J, Armitage JO, Arranz-Saez R, et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood. 2004;104: Ott G, Katzenberger T, Lohr A, Kindelberger S, Rüdiger T, Wilhelm M, et al. Cytomorphologic, immunohistochemical, and cytogenetic profiles of follicular lymphoma: 2 types of follicular lymphoma grade 3. Blood. 2002;99: Höglund M, Sehn L, Connors JM, Gascoyne RD, Siebert R, Säll T, et al. Identification of cytogenetic subgroups and karyotypic pathways of clonal evolution in follicular lymphomas. Genes Chromosomes Cancer. 2004;39: Tilly H, Rossi A, Stamatoullas A, et al. Prognostic value of chromosomal abnormalities in follicular lymphoma. Blood. 1994;84: Viardot A, Möller P, Högel J, Werner K, Mechtersheimer G, et al. Clinicopathologic correlations of genomic gains and losses in follicular lymphoma. J Clin Oncol. 2002;20: Armitage JO, Weisenburger DD. New approach to classifying non-hodgkin's lymphomas: Clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. J Clin Oncol. 1998;16: Montoto S, Davies AJ, Matthews J, Calaminici M, Norton AJ, et al. Risk and clinical implications of transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2007;25: Kang TY, Rybicki LA, Bolwell BJ, et al. Effect of prior rituximab on high-dose therapy and autologous stem cell transplantation in follicular lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2007;40: Horning SJ, Rosenberg SA. The natural history of initially untreated low-grade non-hodgkin's lymphomas. N Engl J Med. 1984;311: Conconi A, Ponzio C, Lobetti-Bodoni C, Motto M, Rancoita PM, Stathis A, et al. Incidence, risk factors and outcome of histological transformation in follicular lymphoma. Br J Haematol. 2012;157: Yunis JJ, Frizzera G, Oken MM, McKenna J, Theologides A, Arnesen M. Multiple recurrent genomic defects in follicular lymphoma: a possible model for cancer. N Engl J Med. 1987;316: Tsujimoto Y, Finger LR, Yunis J, Nowell PC, Croce CM. Cloning of the chromosome breakpoint of neoplastic B cells with the t(14;18) chromosome translocation. Science. 1984;226: Graninger WB, Seto M, Boutain B, Goldman P, Korsmeyer SJ. Expression of Bcl-2 and Bcl-2-Ig fusion transcripts in normal and neoplastic cells. J Clin Invest. 1987;80: Bakhshi A, Jensen JP, Goldman P, et al. Cloning the chromosomal breakpoint of t(14;18) human lymphomas: clustering around JH on chromosome 14 and near a transcriptional unit on 18. Cell. 1985;41: McDonnell TJ, Deane N, Platt FM, et al. Bcl-2-immunoglobulin transgenic mice demonstrate extended B cell survival and follicular lymphoproliferation. Cell. 1989;57: Vogelstein B, Kinzler KW. Cancer genes and the pathways they control. Nat Med. 2004;10: Eide MB, Liestol K, Linjaerde OC, Hystad ME, Kresse SH, Meza-Zepeda L, et al. Genomic alterations reveal potential for higher grade transformation in follicular lymphoma and confirm parallel evolution of tumor cell clones. Blood. 2010;116(9): Cheung KJ, Shah SP, Steidl C, Johnson N, Relander T, Telenius A, et al. Genome-wide profiling of follicular lymphoma by array comparative genomic hybridization reveals prognostically significant DNA copy number imbalances. Blood. 2009;113: Schwaenen C, Viardot A, Berger H, Barth TF, Bentink S, et al. Microarray-based genomic profiling reveals novel genomic aberrations in follicular lymphoma which associate with patient survival and gene expression status. Genes, Chromosomes & Cancer. 2009;48(1): Bouska A, McKeithan TW, Deffenbacher KE, Lachel C, Wright G, Iqbal J, et al. Genome-wide copynumber analyses reveal genomic abnormalities involved in transformation of follicular lymphoma. Blood. 2014;123: Schwindt H, Akasaka T, Zühlke-Jenisch R, Hans V, Schaller C, Klapper W, et al. Chromosomal translocations fusing the BCL6 gene to different partner loci are recurrent in primary central nervous system lymphoma and may be associated with aberrant somatic hypermutation or defective class switch recombination. J Neuropathol Exp Neurol. 2006;65: Ihrie RA, Attardi LD. Perpetrating p53-dependent apoptosis. Cell Cycle. 2004;3: Siebert R, Gesk S, Harder S, et al. Deletions in the long arm of chromosome 10 in lymphomas with t(14;18): a pathogenetic role of the tumor suppressor genes PTEN/MMAC1 and MXI1? Blood. 1998;92: Davies AJ, Lee AM, Taylor C, et al. A limited role for TP53 mutation in the transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia. 2005;19:

91 265. Lestou VS, Gascoyne RD, Sehn L, et al. Multicolour fluorescence in situ hybridization analysis of t(14;18)-positive follicular lymphoma and correlation with gene expression data and clinical outcome. Br J Haematol. 2003;122: Galteland E, Sivertsen EA, Svendsrud DH, et al. Translocation t(14;18) and gain of chromosome 18/BCL2: effects on BCL2 expression and apoptosis in B-cell non-hodgkin lymphomas. Leukemia. 2005;19: Yang Y, Mahaffey CL, Berube N, Maddatu TP, Cox GA, Frankel WN. Complex seizure disorder caused by Brunol4 deficiency in mice. PloS Genet. 2007;3:e Harris NL, Swerdlow SH, Jaffe ES, et al. World Health Organization Classification of Tumours, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed, Lyon, International Agency for Research on Cancer (IARC). 2008: Sigal S, Ninette A, Rechavi G. Microarray studies of prognostic stratification and transformation of follicular lymphomas. Best Practice & Research Clinical Haematology 2005;18(1): Cheung KJ, Johnson NA, Affleck JG, Severson T, Steidl C, Ben-Neriah S, et al. Acquired TNFRSF14 Mutations in Follicular Lymphoma Are Associated with Worse Prognosis. Cancer Res. 2010;70(22): Kwiecinska A, Ichimura K, Berglund M, Dinets A, Sulaiman L, Collins VP, et al. Amplification of 2p as a Genomic Marker for Transformation in Lymphoma. Genes, Chromosomes & Cancer. 2014;53: Henderson LJ, Okamoto I, Lestou VS, Ludkovski O, Robichaud M, Chhanabhai M, et al. Delineation of a minimal region of deletion at 6q16.3 in follicular lymphoma and construction of a bacterial artificial chromosome contig spanning a 6-megabase region of 6q16-q21. Genes Chromosomes Cancer. 2004;40: Ross CW, Ouillette PD, Saddler CM, Shedden KA, Malek SN. Comprehensive analysis of copy number and allele status identifies multiple chromosome defects underlying follicular lymphoma pathogenesis.. Clin Cancer Res. 2007;13: Lossos IS, Gascoyne RD. Transformation of follicular lymphoma. Best Pract Res Clin Haematol. 2011;24: Martinez-Climent JA, Alizadeh AA, Segraves R, Blesa D, Rubio-Moscardo F, Albertson DG, et al. Transformation of follicular lymphoma to diffuse large cell lymphoma is associated with a heterogeneous set of DNA copy number and gene expression alterations. Blood. 2003;101: Poalas K, Hatchi E.M, Cordeiro N, Dubois SM, Leclair HM, Leveau C, et al. Negative regulation of NF-kappaB signaling in T lymphocytes by the ubiquitin-specific protease USP34. Cell Commun Signal. 2013;11: Niitsu N, Okamoto M, Okabe-Kado J, Takagi T, Yoshida T, Aoki S, et al. Serum nm23-h1 protein as a prognostic factor for indolent non-hodgkin's lymphoma. Leukemia. 2001;15: Tiemann M, Schrader C, Klapper W, et al. Histopathology, cell proliferation indices and clinical outcome in 304 patients with mantle cell lymphoma (MCL): A clinicopathological study form the European MCL Network. Br J Haematol. 2005;131: Vose M. Mantle cell lymphoma: 2012 update on diagnosis, risk-stratification, and clinical management. Am J Hematol. 2012;87: Hoster E, Dreyling M, Klapper W, et al. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced mantle cell lymphoma. Blood. 2008;111: Fernandez V, Salamero O, Espinet B, et al. Genomic and gene expression profiling defines indolent forms of mantle cell lymphoma. Cancer Res. 2010;70: Tsujimoto Y, Jaffe E, Cossman J, et al. Clustering of breakpoints on chromosome 11 in human B-cell neoplasms with the t(11;14) chromosome translocation. Nature. 1985;315: Erikson J, Finan J, Tsujimoto Y, Nowell PC, Croce CM. The chromosome 14 breakpoint in neoplastic B cells with the t(11;14) translocation involves the immunoglobulin heavy chain locus. Proc Natl Acad Sci USA. 1984;81: Baldin V, Lukas J, Marcote MJ, Pagano M, Draetta G. Cyclin D1 is a nuclear protein required for cell cycle progression in G1. Genes Dev. 1993;7: Bosch F, Jares P, Campo E, et al. PRAD-1/cyclin D1 gene expression in chronic lymphoproliferative disorders: a highly specific marker of mantle cell lymphoma. Blood. 1994;84: Bodrug SE, Warner BJ, Bath ML, et al. Cyclin D1 transgene impedes lymphocyte maturation and collaborates in lymphomagenesis with the myc gene. EMBO J. 1994;13: Campo E, Raffeld M, Jaffe ES. Mantle-cell lymphoma. Semin Hematol. 1999;36: Bosch F, Lopez-Guillermo A, Campo E, et al. Mantle cell lymphoma: Presenting features, response to therapy, and prognostic factors. Cancer. 1998;82: Ott G, Kalla J, Ott MM, et al. Blastoid variants of mantle cell lymphoma: Frequent bcl-1 rearrangements at the major translocation cluster region and tetraploid chromosome clones. Blood. 1997;89:

92 290. De Leeuw RJ, Davies JJ, Rosenwald A, Bebb G, Gascoyne RD, Dyer MJS, et al. Comprehensive whole genome array CGH profiling of mantle cell lymphoma model genomes. Human Molecular Genetics. 2004;13(17): Rosenwald A, Wright G, Wiestner A, et al. The proliferation gene expression signature is a quantative integrator of oncogenic events that predicts survival in mantle cell lymphoma. Cancer Cell. 2003;3: Sherr CJ, McCormick F. The RB and p53 pathways in cancer. Cancer Cell. 2002;2: Tagawa H, Karnan S, Suzuki R, Matsuo K, Zhang X, Ota A, et al. Genome-wide array-based CGH for mantle cell lymphoma: identification of homozygous deletions of the proapoptotic gene BIM. Oncogene. 2005;24: Schraders M, Pfundt R, Straatman HM, Janssen IM, Geurts van Kessel A, Schoenmakers E, et al. Novel chromosomal imbalances in mantle cell lymphoma detected by genome-wide array-based comparative genomic hybridization. Blood. 2005;105: Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science. 1998;279: Liu F, Yoshida N, Suguro M, Kato M, Karube K, Arita K, et al. Clonal heterogeneity of mantle cell lymphoma revealed by array comparative genomic hybridization. European Journal of Haematology. 2012;90: Freie B, Li X, Ciccone SL, et al. Fanconi anemia type C and p53 cooperate in apoptosis and tumorigenesis. Blood. 2003;102: Rinaldi A, Kwee I, Taborelli M, Largo C, Uccella S, Martin V, et al. Genomic and expression profiling identifies the B-cell associated tyrosine kinase Syk as a possible therapeutic target in mantle cell lymphoma. British Journal of Haematology. 2005;132: Bernard M, Gressin R, Lefrere F, et al. Blastic variant of mantle cell lymphoma: A rare but highly aggressive subtype. Leukemia. 2001;15: Zizani PL. The many faces of marginal zone lymphoma. American Society of Hematology. 2012;1: Anonymous. A clinical evaluation of the International lymphoma study group classification of non- Hodgkin's lymphoma. The non-hodgkin's lymphoma classification project. Blood. 1997;89(11): O'Rourke JL. Gene expression profiling in Helicobacter-induced MALT lymphoma with reference to antigen drive and protective immunization. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(Suppl 2):S Derringer GA, Thompson LD, Frommelt RA, Bijwaard KE, Heffess CS, Abbondanzo SL. Malignant lymphoma of the thyroid gland: a clinicopathologic study of 108 cases. Am J Surg Pathol. 2000;24(5): Manganelli P, Fietta P, Guaini F. Hematologic manifestations of primary Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(4): Toracchio S, Ota H, de Jong D, et al. Translocation t(11;18)(q21;q21) in gastric B-cell lymphomas. Cancer Sci. 2009;100(5): Berger F, Felman P, Thieblemont C, et al. Non-MALT marginal zone B-cell lymphomas: a description of clinical presentation and outcome in 124 patients. Blood. 2000;95(6): Oscier D, Owen R, Johnson S. Splenic marginal zone lymphoma. Blood Rev. 2005;19(1): Saadoun D, Boyer O, Trébeden-Nègre H, et al. Predomincance of type 1 (Th1) cytokine production in the liver of patients with HCV-associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. J Hepatol. 2004;41(6): Bertoni F, Zucca E. State-of-the-art therapeutics: marginal zone lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23(26): Fresquet V, Robles EF, Parker A, Martinez-Useros J, Mena M, Malumbres R, et al. High-throughput sequencing analysis of the chromosome 7q32 deletion reveals IRF5 as a potential tumour suppressor in splenic marginal-zone lymphoma. British Journal of Haematology. 2012;158: Arcaini L, Lucioni M, Boveri E, Paulli M. Nodal marginal zone lymphoma: current knowledge and future directions of an heterogeneous disease. Eur J Haematol. 2009;83(3): Arcaini L, Burcheri S, Rossi A, et al. Prevalence of HCV infection in nongastric marginal zone B-cell lymphoma of MALT. Ann Oncol. 2007;18(2): Rinaldi A, Mian M, Chigrinova E, Arcaini L, Bhagat G, Novak U, et al. Genome-wide DNA profiling of marginal zone lymphomas identifies subtype-specific lesions with an impact on the clinical outcome. Blood. 2011;117(5): Robledo C, Garcia JL, Benito R, Flores T, Mollejo M, Martinez-Climent JA, et al. Molecular Characterization of the Region 7q22.1 in Splenic Marginal Zone Lymphomas. PLoS ONE. 2011;6(9):e Kufe DW. Mucins in cancer: function, prognosis and therapy. Nat Rev Cancer. 2009;9: Duraisamy S, Ramasamy S, Kharbanda S, Kufe D. Distinct evolution of the human carcinomaassociated transmembrane mucins, MUC1, MUC4 and MUC16. Gene 2006;373: Zeng WR, Scherer SW, Koutsilieris M, Huizenga JJ, Filteau F, et al. Loss of heterozygosity and reduced expression of the CUTL1 gene in uterine leiomyomas. Oncogene. 1997;14:

93 318. Watkins AJ, Hamoudi RA, Zeng N, Yan Q, Huang Y, Liu H, et al. An Integrated Genomic and Expression Analysis of 7q Deletion in Splenic Marginal Zone Lymphoma. PLoS ONE. 2012;7(9):e Pal S, Baiocchi RA, Byrd JC, Grever MR, Jacob ST, et al. Low levels of mir-92b/96 induce MRMT5 translation and H3R8/H4R3 methylation in mantle cell lymphoma. EMBO J. 2007;26: Dawidowicz K, Allanore Y, Guedj M, Pierlot C, Bombardieri S, Balsa A, et al. The interferon regulatory factor 5 gene confers susceptibility to rheumatoid arthritis and influences its erosive phenotype. Annals of the Rheumatic Diseases. 2011;70: Graham RR, Kozyrev SV, Beachler EC, Reddy MV, Plenge RM, Bauer JW, et al. A common haplotype of interferon regulatory factor 5 (IRF5) regulates splicing and expression and is associated with increased risk of systemic lupus erythrematosus. Nature Genetics. 2006;38: Boerma FG, van Imhoff GW, Appel IM, Veeger NJ, Kluin PM, Kluin-Nelemans JC. Gender and agerelated differences in Burkitt lymphoma-epidemiological and clinical data from The Netherlands. Eur J Cancer. 2004;40: Magrath I. Epidemiology: Clues to the pathogenesis of Burkitt lymphoma. Br J Haematol. 2012;156: Hecht JL, Aster JC. Molecular biology of Burkitt's lymphoma. J Clin Oncol. 2000;18(21): Miles RR, Arnold S, Cairo MS. Risk factors and treatment of childhood and adolescent Burkitt lymphoma/leukaemia. British Journal of Haematology. 2012;156: Scholtsyk R, Kreuz M, Klapper W, Burkhardt B, Feller AC, Hummel M, et al. Detection of genomic aberrations in molecularly defined Burkitt's lymphoma by array-based, high resolution, single nucleotide polymorphism analysis. Haematologica. 2010;95(12): Lundin C, Hjorth L, Behrendtz M, Ehinger M, Biloglav A, Johansson B. Submicroscopic Genomic Imbalances in Burkitt Lymphomas/Leukemias: Association with Age and Further Evidence that 8q24/MYC Translocations Are Not Sufficient for Leukemogenese. Genes, Chromosomes & Cancer. 2013;52: Kluin PM, Harris NL, Stein H, et al. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt Lymphoma. In: Swerdlow S.H. CE, Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S.A., Stein H., et al, eds., editor. Lyon, France, IARC Oschlies I, Salaverria I, Mahn F, et al. Pediatric follicular lymphoma-a clinico-pathological study of a population-based series of patients treated within the Non-Hodgkin's Lymphoma- Berlin-Frankfurt-Munster (NHL-BFM) multicenter trials. Haematologica. 2010;95(2): Aukema SM, Siebert R, Schuuring E, van Imhoff GW, Kluin-Nelemans HC, Boerma EJ, et al. Doublehit B-cell lymphomas. Blood. 2011;117(8): Le Gouill S, Talmant P, Touzeau C, et al. The clinical presentation and prognosis of diffuse large B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC rearrangement. Haematologica. 2007;92(10): Tomita N, Tokunaka M, Nakamura N, et al. Clinicopathological features of lymphoma/leukemia patients carrying both BCL2 and MYC translocations. Haematologica. 2009;94(7): Niitsu N, Okamoto M, Miura I, Hirano M. Clinical features and prognosis of de novo diffuse large B- cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC translocations. Leukemia. 2009;23(4): Kanungo A, Medeiros LJ, Abruzzo LV, Lin P. Lymphoid neoplasms associated with concurrent t(14;18) and 8q24/c-MYC translocation generally have a poor prognosis. Mod Pathol. 2006;19(1): Snuderl M, Kolman OK, Chen YB, et al. B-cell lymphomas with concurrent IGH-BCL2 and MYC rearrangements are aggressive neoplasms with clinical and pathologic features distinct from Burkitt lymphoma ad diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol. 2010;34(3): Johnson NA, Savage KJ, Ludkovski O, et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival. Blood. 2009;114(11): Bertrand P, Bastard C, Maingonnat C, et al. Mapping of MYC breakpoints in 8q24 rearrangements involving non-immunoglobulin partners in B-cell lymphomas. Leukemia. 2007;21(3): Macpherson N, Lesack D, Klasa R, et al. Small noncleaved, non-burkitt's (Burkitt-Like) lymphoma: cytogenetics predict outcome and reflect clinical presentation. J Clin Oncol. 1999;17(5): Setoodeh R, Schwartz S, Papenhausen P, Zhang L, Sagatys EM, Moscinski LC, et al. Double-hit mantle cell lymphoma with MYC gene rearrangement or amplification: a report of four cases and review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(2): Mitelman F, Johansson B, Mertens F. Mitelman Database of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer. Online februari Opgehaald op 27 oktober 2014, van Dawson SJ, Tsui DW, Murtaza M, et al. Analysis of circulating tumor DNA to monitor metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2013;368: Vandenberghe P, Wlodarska I, Tousseyn T, Dehaspe L, Dierickx D, Verheecke M, et al. Non-invasive detection of genomic imbalances in Hodgkin/Reed-Sternberg cells in early and advanced stage Hodgkin's 86

94 lymphoma by sequencing of circulating cell-free DNA: a technical proof-of-principle study. Opgehaald op 27 februarie 2015, van

95 BIJLAGE 1: FIGUREN EN TABELLEN 1) Diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL) Figuur 1. Gemeenschappelijke regio s van genomische winst of verlies zijn weergegeven in 40 patiënten met diffuus grootcellig B- cel lymfoom (DLBCL). Het diagram geeft de genomische regio s weer die winst (rechts) of verlies (links) bevatten. Voor elke regio verschilt de corresponderende cytogenetische locatie en de respectievelijke frequentie binnen de gegeven cohort (154).

96 Figuur 2. Kandidaat oncogenen en tumorsuppressoren in DLBCL geïdentificeerd door array-cgh (172). Kandidaat oncogenen en tumorsuppressoren in DLBCL geïdentificeerd door array-cgh. De linker panelen illustreren de genen in elke MCR die de grootste genexpressie hebben. De middelste panelen tonen het mrna expressieniveau van het kandidaatgen telkens met rode balken voor de gevallen met afwijking. De rechter panelen tonen de gemiddelde expressie van het kandidaatgen in gevallen gegroepeerd zoals aangegeven. ( A ) FOXP1 is een kandidaat oncogen geassocieerd met trisomie 3 in ABC DLBCL. ( B ) SPIB is een kandidaat oncogen geassocieerd met een winst / versterking van MCR op chromosoom 19 in ABC DLBCL. ( C ) CDKN2A ( p16 ) is een kandidaat tumor suppressor geassocieerd met enkele/dubbele deletie op chromosoom 9. CDKN2B ( p15 ) en p14arf zijn andere tumorsuppressoren gecodeerd in deze MCR. ( D ) MIHG1 codeert voor de mir microrna cluster en is een kandidaatoncogen geassocieerd met GCB DBLCL.

97 2) Folliculair lymfoom (FL) Tabel 1. Gedetailleerde informatie over de 71 regionale afwijkingen bij ten minste 10 % van de FL (gegevens gebaseerd op NCBI 36.1) (258).

98 Vervolg tabel 1.

99 3) Mantel cel lymfoom (MCL) Tabel 2. Samenvatting van de genomische veranderingen die terugkeren in een minimum van drie MCL cellijn modellen (290). Afgestemd met de gegevens van de Universiteit van Californië, Santa Cruz Human Genome Browser april 2003 Freeze. Nieuwe regio s zijn vetgedrukt. Grijze tint geeft verlies aan; donkere tint geeft de winst aan. ( ' ) overexpressie en ( # ) onder - expressie in de genoemde referentie.

100 Tabel 3. Terugkerende en meest voorkomende regio's van genomische winst en verlies (293). Regio s van winst of verlies werden gedefinieerd als de aaneensluiting van ten minste drie klonen die winst of het verlies vertonen, of indien niet aaneengesloten, klonen met een hoge CN winst (log 2 verhouding > 1,0) of een homozygoot verlies ( log 2 verhouding < -1.0 ). (A)Een recurrent gebied wordt gedefiniëerd als een gebied gezien in 5 gevallen. (B) De meest voorkomende regio van winst / verlies werd gedefinieerd als de regio met de hoogste frequentie binnen elke terugkerende regio. (C) De gebieden worden gerangschikt volgens hun chromosomale positie. (D) Volgens Sanger Center Institute, februari 2004 versie. (E) Representie van de meest gewonnen of verloren kloon in elk gebied. Wanneer de meest frequente versterkte of verzwakte klonen hetzelfde percentage genomische afwijkingen delen in de meest voorkomende gebieden, worden de klonen die tumor-gerelateerde genen omvatten hierboven niet weergegeven. (F) Genen in de representatieve kloon. Tabel 4. Minimale gemeenschappelijke regio's gevonden in MCL (294). Mb posities en chromosoom banden van de klonen werden bepaald met de USSC genoom browser (April 2003 Freeze). Minimale gemeenschappelijke gebieden werden bepaald door identificatie van de kleinste overlappende regio s in de opeenvolgende delen van de verschillende stalen.

Folliculair Lymfoom graad 3B (FL3B)

Folliculair Lymfoom graad 3B (FL3B) Nederlandse samenvatting Folliculair Lymfoom graad 3B (FL3B) Inleiding Een maligne lymfoom is een kwaadaardige woekering van witte bloedcellen die zich meestal manifesteert in lymfeklieren en zich verspreidt

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting nederlandse samenvatting Algemene inleiding Primair bot lymfoom is een zeldzame aandoening. Het is een extranodaal subtype van het grootcellig B non Hodgkin lymfoom, dat zich

Nadere informatie

Behandeling van het agressieve non-hodgkin lymfoom naar therapie op maat

Behandeling van het agressieve non-hodgkin lymfoom naar therapie op maat Behandeling van het agressieve non-hodgkin lymfoom naar therapie op maat Martine Chamuleau Agressief Non-Hodgkin lymfoom -algemene inleiding lymfomen inclusief stadiering -diffuus grootcellig B cel lymfoom

Nadere informatie

De moleculaire diagnostiek van B-NHL: detectie van breuken met behulp van FISH

De moleculaire diagnostiek van B-NHL: detectie van breuken met behulp van FISH De moleculaire diagnostiek van B-NHL: detectie van breuken met behulp van FISH Philip Kluin, UMCG, Daphne de Jong, VUMC Yvonne van Norden, HOVON en Alle deelnemers HOVON kwaliteitsronde De oorsprong en

Nadere informatie

Zeldzame Gastro-intestinale poliepen. 1 september 2010 Marit Jalink, AIOS Interne Ziekenhuis Amstelland Afdeling MDL

Zeldzame Gastro-intestinale poliepen. 1 september 2010 Marit Jalink, AIOS Interne Ziekenhuis Amstelland Afdeling MDL Zeldzame Gastro-intestinale poliepen 1 september 2010 Marit Jalink, AIOS Interne Ziekenhuis Amstelland Afdeling MDL Casusbeschrijving 57 jarige Surinaamse vrouw Blanco voorgeschiedenis, medicatie Klachtenpresentatie:

Nadere informatie

Infiltratie Hodgkin en Non-Hodgkin cellen in het beenmerg. King H. Lam Afd. Pathologie

Infiltratie Hodgkin en Non-Hodgkin cellen in het beenmerg. King H. Lam Afd. Pathologie Infiltratie Hodgkin en Non-Hodgkin cellen in het beenmerg King H. Lam Afd. Pathologie Overzicht Inleiding en microanatomie van de lymfklier B- en T-cel ontwikkeling en relatie met maligne lymfomen Indeling

Nadere informatie

Welkom in Meander Medisch Centrum. Informatieavond non-hodgkinlymfoom en stamceltransplantatie 25 november 2014

Welkom in Meander Medisch Centrum. Informatieavond non-hodgkinlymfoom en stamceltransplantatie 25 november 2014 Welkom in Meander Medisch Centrum Informatieavond non-hodgkinlymfoom en stamceltransplantatie 25 november 2014 Indolent non Hodgkin lymfoom en chronischlymfatischeleukemie Van oorzaaktot (nieuwe ontwikkelingen

Nadere informatie

HEMOPATHOLOGIE HFDST 1: NORMALE ARCHITECTUUR EN IMMUUNRESPONS IN HET LYMFOÏDE WEEFSEL 3

HEMOPATHOLOGIE HFDST 1: NORMALE ARCHITECTUUR EN IMMUUNRESPONS IN HET LYMFOÏDE WEEFSEL 3 HEMOPATHOLOGIE Geen histologische foto's op examen! Prof. van den Oord INHOUDSOPGAVE HFDST 1: NORMALE ARCHITECTUUR EN IMMUUNRESPONS IN HET LYMFOÏDE WEEFSEL 3 1. INLEIDING 3 1.1. AFWIJKINGEN IN BLOED IN

Nadere informatie

B-Cel lymfomen en hun behandeling. K. Van Eygen Symposium LVV 14 oktober 2017

B-Cel lymfomen en hun behandeling. K. Van Eygen Symposium LVV 14 oktober 2017 B-Cel lymfomen en hun behandeling K. Van Eygen Symposium LVV 14 oktober 2017 B-cel lymfomen Inleiding B-cel lymfomen: waarover praten we? De belangrijkste wapens in de strijd tegen lymfomen: enkele begrippen

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 147 148 Maligne lymfomen zijn kwaadaardige woekeringen van verschillende typen witte bloedcellen. Deze aandoeningen ontstaan meestal in lymfklieren, maar in ongeveer 40% van de

Nadere informatie

Non-Hodgkin Lymfomen: naar therapie op maat?

Non-Hodgkin Lymfomen: naar therapie op maat? Non-Hodgkin Lymfomen: naar therapie op maat? LYMMCARE Patiëntensymposium 13 november 2014 Rien van Oers non-hodgkin lymfomen Inleiding: indeling non-hodgkin lymfomen Behandeling anno 2014 Nieuwe ontwikkelingen

Nadere informatie

2. Perifere B- cel tumoren Monoklonale lichte ketens (IHC, PCR) FISH, Karyotypering B- cel merkers: CD20, CD79a, PAX5

2. Perifere B- cel tumoren Monoklonale lichte ketens (IHC, PCR) FISH, Karyotypering B- cel merkers: CD20, CD79a, PAX5 PATHOLOGIE MALIGNITEITEN I. NON- HODGKIN LYMFOMEN 1. Precursor B- en T- cel lymfomen B- cel: 0-3 jaar, B- ALL (geen tumormassa) T- cel: Jongetje 10 jaar, Mediastinale massa, Daaropvolgende weken: leukemisch,

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Analyse van chromosomale afwijkingen in gastrointestinale tumoren In het ontstaan van kanker spelen vele moleculaire processen een rol. Deze processen worden in gang gezet door

Nadere informatie

Samenvatting. Inleiding

Samenvatting. Inleiding Samenvatting Inleiding Indolente en agressieve lymfomen Dit proefschrift gaat over maligne lymfomen, ook wel lymfeklierkanker genoemd. In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 3000 mensen een maligne lymfoom.

Nadere informatie

Casus jaar oud kind Massa in het caecum van 4 cm

Casus jaar oud kind Massa in het caecum van 4 cm Casus 1 11 jaar oud kind Massa in het caecum van 4 cm Mib1/Ki67 BCL6 CD20 BCL2 Kwis groep 1a A. Hoe noemen we dit karakteristiek morfologisch beeld? B. Waaruit is het cytologisch samengesteld? C. Hoe

Nadere informatie

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 Josée Zijlstra VUMC www.hematologie.nl/ j.zijlstra@vumc.nl Thomas Hodgkin 1798-1866 Hodgkin lymfoom Diagnostiek Pathologie Epidemiologie Symptomen Beeldvorming

Nadere informatie

Wait and See. Arnon Kater. Afdeling Hematologie AMC Amsterdam

Wait and See. Arnon Kater. Afdeling Hematologie AMC Amsterdam Wait and See Arnon Kater Afdeling Hematologie AMC Amsterdam Onderwerpen Algemene aspecten CLL en non-hodgkin lymfomen Wait and See beleid Therapie CLL en indolente lymfomen anno 2015 Nieuwe ontwikkelingen..?

Nadere informatie

T-cel lymfomen diagnostische dilemma's, klinische consequenties en moleculaire oplossingen

T-cel lymfomen diagnostische dilemma's, klinische consequenties en moleculaire oplossingen T-cel lymfomen diagnostische dilemma's, klinische consequenties en moleculaire oplossingen Daphne de Jong, NKI-AVL Amsterdam Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie 28-01-1011 WHO classificatie

Nadere informatie

Eén van de taken van het immuunsysteem is het organisme (mens en dier) te beschermen tegen de ongewenste effecten van het binnendringen van

Eén van de taken van het immuunsysteem is het organisme (mens en dier) te beschermen tegen de ongewenste effecten van het binnendringen van Samenvatting Eén van de taken van het immuunsysteem is het organisme (mens en dier) te beschermen tegen de ongewenste effecten van het binnendringen van pathogenen, waaronder bacteriën, virussen en parasieten.

Nadere informatie

Folliculair lymfoom Diagnostiek en Behandeling. Rondzending beenmerg morfologie Marie Jose Claessen

Folliculair lymfoom Diagnostiek en Behandeling. Rondzending beenmerg morfologie Marie Jose Claessen Folliculair lymfoom Diagnostiek en Behandeling Rondzending beenmerg morfologie 07 01 2014 Marie Jose Claessen Casus I 45 jarige vrouw (1968). Verwijsbrief: Palpabele zwelling hals. Uitslag punctie: Cytologie:

Nadere informatie

T-cel lymfoom en beenmergcytologie. Jeanette Doorduijn Hematoloog Erasmus MC Rotterdam

T-cel lymfoom en beenmergcytologie. Jeanette Doorduijn Hematoloog Erasmus MC Rotterdam T-cel lymfoom en beenmergcytologie Jeanette Doorduijn Hematoloog Erasmus MC Rotterdam Patient 22 jarige man Zwelling in hals links 15 kg afgevallen, periode met nachtzweten, maar gestopt, geen koorts Periode

Nadere informatie

Agressief non-hodgkin lymfoom

Agressief non-hodgkin lymfoom Agressief non-hodgkin lymfoom Case report Mels Hoogendoorn Hematon lymfklierkankerdag 13 september 2014 Mels Hoogendoorn Marinus van Reymerswaele - Geldwisselaar en zijn vrouw - 1539 83 x 97 cm - Museo

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19074 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19074 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19074 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Suwannalai, Parawee Title: ACPA response in evolution of rheumatoid arthritis

Nadere informatie

Wait and See. Hematon, 29 maart 2014 Nieuwegein. Rien van Oers. Afdeling Hematologie AMC Amsterdam

Wait and See. Hematon, 29 maart 2014 Nieuwegein. Rien van Oers. Afdeling Hematologie AMC Amsterdam Wait and See Hematon, 29 maart 2014 Nieuwegein Rien van Oers Afdeling Hematologie AMC Amsterdam Keuze menu voor uw vragen Wait and See beleid Algemene aspecten non-hodgkin lymfomen Indeling lymfomen Klachten

Nadere informatie

KWAADAARDIGE AANDOENINGEN VAN DE LYMFOIDE WEEFSELS

KWAADAARDIGE AANDOENINGEN VAN DE LYMFOIDE WEEFSELS KWAADAARDIGE AANDOENINGEN VAN DE LYMFOIDE WEEFSELS 1. SECONDAIRE TUMOREN OF METASTASEN = uitgezaaide tumorale haarden bij voorkeur carcinomas (adenoca, spino) = epitheliale tumoren 2. PRIMAIRE TUMOREN

Nadere informatie

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers Dhr O., 60 jaar Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen Claudia Ootjers Geen (potentiële) belangenverstrengeling Klinische Dag NVvH 2 Relevante

Nadere informatie

GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 officieuze coördinatie

GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 officieuze coördinatie GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 "Artikel 33bis. 1. Moleculaire Biologische testen op menselijk genetisch materiaal bij verworven aandoeningen." "K.B. 31.8.2009" (in werking 1.11.2009) "A." + "

Nadere informatie

Rondzending Beenmerg Morfologie. Hodgkin. 16 juni 2016

Rondzending Beenmerg Morfologie. Hodgkin. 16 juni 2016 Rondzending Beenmerg Morfologie Hodgkin 16 juni 2016 Dr. C. Siemes, Hematoloog Inhoud 1. Inleiding 2. Epidemiologie & Etiologie 3. Symptomen 4. Diagnostiek 5. Criteria 6. Prognose 7. Behandeling 8. Follow

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting MOLECULAIRE OORZAKEN VAN KANKER Het menselijk lichaam bestaat uit ongeveer 10 14 cellen. Bijna al deze cellen bevatten de complete blauwdruk van het menselijk lichaam in de vorm van DNA, het molecuul dat

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nieuwe vooruitzichten in de karakterisering en behandeling van acute myeloïde leukemie Nederlandse samenvatting 134 Acute myeloïde leukemie (AML) is een vorm van bloedkanker, een kwaadaardige aandoening

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING ACHTERGROND Klinische aspecten van dikke darmkanker Dikke darmkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker in de westerse wereld. Als we kijken naar aan kanker gerelateerde

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Het multipel myeloom of de ziekte van Kahler is een kwaadaardige celwoekering van plasmacellen in het beenmerg die een monoklonale zware of lichte keten immunoglobuline produceren.

Nadere informatie

Chronische lymfoproliferatieve aandoeningen

Chronische lymfoproliferatieve aandoeningen Lessenreeks Hematologie Chronische lymfoproliferatieve aandoeningen Caroline Brusselmans & Mieke Develter LAG chronische lymfoproliferatieve aandoeningen chronische lymfoproliferatieve aandoeningen chronische

Nadere informatie

T-cel lymfomen: zeldzamere typen van lymfomen. Mariëlle Beckers UZ Leuven 15 oktober 2016 Leuven

T-cel lymfomen: zeldzamere typen van lymfomen. Mariëlle Beckers UZ Leuven 15 oktober 2016 Leuven T-cel lymfomen: zeldzamere typen van lymfomen Mariëlle Beckers UZ Leuven 15 oktober 2016 Leuven Lymfomen: niet één ziekte non-hodgkin lymfoom Hodgkin lymfoom T-cel lymfoom B-cel lymfoom T-cel lymfoom PTCL-NOS

Nadere informatie

Summary in Dutch. Chapter 14

Summary in Dutch. Chapter 14 Summary in Dutch Chapter 14 Chapter 14 14.1 Samenvatting Ondanks de dalende incidentie cijfers van maagkanker is het wereldwijd nog steeds de op een na meest frequente oorzaak van sterfte aan kanker. Patiënten

Nadere informatie

Chapter. Nederlandse Samenva ing

Chapter. Nederlandse Samenva ing Chapter Nederlandse Samenva ing 109 Chapter Het immuunsysteem is het natuurlijke verdedigingsmechanisme van het menselijk lichaam en draagt onder andere zorg voor de afweer tegen infecties door lichaamsvreemde

Nadere informatie

Disease morbidities 1; Polyneuropathy, Bing Neel, Amyloid

Disease morbidities 1; Polyneuropathy, Bing Neel, Amyloid International Waldentrom s Patient Meeting 9 oct 2016, Amsterdam Disease morbidities 1; Polyneuropathy, Bing Neel, Amyloid Monique Minnema, internist-hematoloog Morbus Waldenström Kankercellen : Waldenström

Nadere informatie

K.B In werking B.S

K.B In werking B.S K.B. 18.3.2011 In werking 1.5.2011 B.S. 30.3.2011 Artikel 33bis GENETISCHE ONDERZOEKEN Wijzigen Invoegen Verwijderen 1. Moleculaire Biologische testen op menselijk genetisch materiaal bij verworven aandoeningen.

Nadere informatie

2.5.8 Hairy cell leukemie

2.5.8 Hairy cell leukemie 2.5.8 Hairy cell leukemie Volwassen patiënten Aantasting van beenmerg milt: kan enorm groot worden lever bloed Indolent verloop Low grade maligne Lymfeklieren laattijdig of nooit aangetast EM: lange cytoplasmatische

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting / Dutch summary

Nederlandse samenvatting / Dutch summary Eiwitbiomarkers voor klinische toepassingen in dikkedarmkanker Kanker van de dikke darm en de endeldarm (colorectaal carcinoom; CRC) vormt wereldwijd een belangrijk gezondheidsprobleem vanwege de hoge

Nadere informatie

Genetica en borstkanker voor de patholoog

Genetica en borstkanker voor de patholoog Genetica en borstkanker voor de patholoog Giuseppe Floris Pathologische Ontleedkunde, UZ Leuven Multidisciplinair Borst Centrum (MBC) Symposium 2017 21/10/2016; Leuven Morfologische heterogeneiteit van

Nadere informatie

MULTIPLE MYELOOM Doneer voor genezing

MULTIPLE MYELOOM Doneer voor genezing MULTIPLE MYELOOM Doneer voor genezing Luister en leer Marlies Van Hoef, MD, PhD, MBA Multiple Myeloom Ziekte van Kahler werd aanvankelijk gediagnostiseerd in 1848 Kwaardaardige abnormaliteit van plasmacellen;

Nadere informatie

K.B In werking B.S

K.B In werking B.S K.B. 11.9.2016 In werking 1.11.2016 B.S. 27.9.2016 Artikel 33bis GENETISCHE ONDERZOEKEN Wijzigen Invoegen Verwijderen 1. Moleculaire Biologische testen op menselijk genetisch materiaal bij verworven aandoeningen.

Nadere informatie

Afdeling II. Genetische onderzoeken. 1. Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming van de in 2 bedoelde geneesheer vereist is :

Afdeling II. Genetische onderzoeken. 1. Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming van de in 2 bedoelde geneesheer vereist is : De RODE markeringen gaan in voege vanaf 01/07/2011 (blz. 4) ART. 33 Afdeling II. Genetische onderzoeken. Art. 33. 1. Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming van de in 2 bedoelde geneesheer

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Maligne hematologie Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Indeling Leukemie acuut AML (acute myeloïde leukemie) ALL (acute lymfoïde leukemie) chronisch CML (chronische myeloïde

Nadere informatie

Presentatie Een 24-jarige vrouw presenteert zich met hypermenorrhoea, veel hematomen en bloedneuzen. Haar vorige menstruatie verliep normaal.

Presentatie Een 24-jarige vrouw presenteert zich met hypermenorrhoea, veel hematomen en bloedneuzen. Haar vorige menstruatie verliep normaal. CASUS 2 Presentatie Een 24-jarige vrouw presenteert zich met hypermenorrhoea, veel hematomen en bloedneuzen. Haar vorige menstruatie verliep normaal. Lichamelijk onderzoek Bleek, veel hematomen, veel bloed

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 169 Nederlandse samenvatting Het aantal ouderen boven de 70 jaar is de laatste jaren toegenomen. Dit komt door een significante reductie van sterfte op alle leeftijden waardoor een toename van de gemiddelde

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Introductie Wat zijn T cellen? T cellen zijn witte bloedcellen die een cruciale rol spelen bij het beschermen tegen ziekteverwekkers zoals virussen en bacteriën. Dit doen zij door middel van

Nadere informatie

GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 officieuze coördinatie

GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 officieuze coördinatie GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 "Artikel 33bis. 1. Moleculaire Biologische testen op menselijk genetisch materiaal bij verworven aandoeningen." "K.B. 31.8.2009" (in werking 1.11.2009) "A." " 588431

Nadere informatie

anemie 1.1 Overzicht van de anemieën 1.2 Congenitale anemieën 1.3 Verworven anemieën

anemie 1.1 Overzicht van de anemieën 1.2 Congenitale anemieën 1.3 Verworven anemieën I N H O U D hoofdstuk 1 anemie 13 1.1 Overzicht van de anemieën 13 1.2 Congenitale anemieën 16 1.2.1 De thalassemieën 16 1.2.2 Sikkelcelanemie 19 1.2.3 Andere hemoglobinopathieën 22 1.2.4 Aangeboren membraanafwijkingen

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/18632 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/18632 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/18632 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Joosse, Simon Andreas Title: Prediction of "BRCAness" in breast cancer by array

Nadere informatie

27-10-2014. Inleiding. Non-Hodgkin Lymfomen: Diagnose en Standaard Behandeling. Dr Jan Lemmens LVV Gent 25/10/2014. Lymfomen, wat zijn dat?

27-10-2014. Inleiding. Non-Hodgkin Lymfomen: Diagnose en Standaard Behandeling. Dr Jan Lemmens LVV Gent 25/10/2014. Lymfomen, wat zijn dat? Inleiding Non-Hodgkin Lymfomen: Diagnose en Standaard Behandeling. Dr Jan Lemmens LVV Gent 25/10/2014 Hematologische kankers ± 6% van totaal (n 7) Lymfeklierkankers ± 2,5 % van alle Ca, +/- 300000 nieuwe

Nadere informatie

Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts

Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts Aanleiding: Risico op kanker bij coeliakie; Kwartaal blad NCV 2014: Artikel van Frederico Biagi Controle intervallen worden verruimd kan dat ongestraft? N.B.

Nadere informatie

Non-Hodgkin Lymfomen. Dr. J. Lemmens Lymfeklierkanker Vereniging Vlaanderen 12/12/2015

Non-Hodgkin Lymfomen. Dr. J. Lemmens Lymfeklierkanker Vereniging Vlaanderen 12/12/2015 Non-Hodgkin Lymfomen Dr. J. Lemmens Lymfeklierkanker Vereniging Vlaanderen 12/12/2015 Inleiding Hematologische kankers: ± 6% van totaal. Lymfomen ± 4 % van alle Ca ( ongeveer 300000 nieuwe gevallen in

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Er bestaan grote onderlinge verschillen tussen patiënten met darmkanker, oftewel colorectale carcinomen zowel op het niveau van de patient als op het niveau van tumorbiologie.

Nadere informatie

SaMeNVattING Joost Kluiver

SaMeNVattING Joost Kluiver SaMeNVattING Joost Kluiver Nederlandse samenvatting Hodgkin lymfoom (HL) (ook wel de ziekte van Hodgkin) is een vorm van lymfeklier kanker die wordt gekenmerkt door een minderheid aan tumorcellen gelegen

Nadere informatie

Hematologie: werken in teamverband!

Hematologie: werken in teamverband! Hematologie: werken in teamverband! Hematologie Zeer intense samenwerking tussen clinicus, klinisch bioloog, anatomopatholoog en cytogeneticus is cruciaal Aan hand van twee casussen willen we het zorgpad

Nadere informatie

De differentiaal diagnose tussen diffuus grootcellig B-cel lymfoom en Burkitt lymfoom. Dr. King H. Lam Afd. Pathologie

De differentiaal diagnose tussen diffuus grootcellig B-cel lymfoom en Burkitt lymfoom. Dr. King H. Lam Afd. Pathologie De differentiaal diagnose tussen diffuus grootcellig B-cel lymfoom en Burkitt lymfoom Dr. King H. Lam Afd. Pathologie Overzicht Inleiding in Burkitt lymfoom (BL) en diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL)

Nadere informatie

Ontwikkelingen in de behandeling van het indolente non-hodgkin lymfoom Hematon/LVN Patiëntensymposium

Ontwikkelingen in de behandeling van het indolente non-hodgkin lymfoom Hematon/LVN Patiëntensymposium Ontwikkelingen in de behandeling van het indolente non-hodgkin lymfoom Hematon/LVN Patiëntensymposium 13 september 2014 Marie José Kersten non-hodgkin lymfomen Inleiding: indeling non-hodgkin lymfomen

Nadere informatie

SAMENVATTING Samenvatting Coeliakie is een genetische aandoening waarbij omgevingsfactoren en meerdere genen bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte. De belangrijkste omgevingsfactor welke een rol

Nadere informatie

Chapter 8. Nederlandse samenvatting

Chapter 8. Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Er is in de afgelopen jaren veel vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van doelgerichte behandelingen tegen kanker. Helaas wordt ook

Nadere informatie

K.B In werking B.S

K.B In werking B.S K.B. 4.5.2010 In werking 1.8.2010 B.S. 7.6.2010 Artikel 33bis GENETISCHE ONDERZOEKEN Wijzigen Invoegen Verwijderen 1. Moleculaire Biologische testen op menselijk genetisch materiaal bij verworven aandoeningen.

Nadere informatie

Kanker: klinisch beeld,

Kanker: klinisch beeld, Kanker: klinisch beeld, epidemiologie, biologie en pathofysiologie Prof. Patrick Schöffski, M.D., M.P.H. Dienst Algemene Medische Oncologie Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Leuvens Kanker Instituut

Nadere informatie

HPV en Hoofd- en Halstumoren

HPV en Hoofd- en Halstumoren HPV en Hoofd- en Halstumoren Dr. Chr. Vanclooster Diensthoofd NKO Hoofd- en Halschirurgie AZ Sint-Lucas Gent Consulent Hoofd- en Halschirurgie UZ Leuven Incidentie 2500 patiënten per jaar in België (600000/j

Nadere informatie

178 Chapter 10. Samenvatting

178 Chapter 10. Samenvatting 178 Chapter 10 Samenvatting In Nederland staat kanker van de dikke- en endeldarm (colorectaal carcinoom) bij mannen op de derde plaats en bij vrouwen op de tweede plaats van de meest voorkomende tumoren.

Nadere informatie

Chronische Lymfatische Leukemie. anno 2015

Chronische Lymfatische Leukemie. anno 2015 Chronische Lymfatische Leukemie anno 2015 Marten R. Nijziel, internist-hematoloog Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven Hematon Leukemiedag Soesterberg, 3 oktober 2015 Wat is CLL? Wat is nodig voor

Nadere informatie

Wie is er genetisch normaal? Centrum voor Menselijke Erfelijkheid

Wie is er genetisch normaal? Centrum voor Menselijke Erfelijkheid Wie is er genetisch normaal? Koen Devriendt Centrum voor Menselijke Erfelijkheid prenatale diagnose klassieke karyotypering variatie is minimaal merker chromosoom translocatie inversie variabele banden

Nadere informatie

lymphoproliferative disease, PTLD), de medische term voor lymfklierkanker na transplantatie. Dit is de ziekte waar dit proefschrift over gaat.

lymphoproliferative disease, PTLD), de medische term voor lymfklierkanker na transplantatie. Dit is de ziekte waar dit proefschrift over gaat. Samenvatting SAMENVATTING Het transplanteren van organen zoals hart, longen, nieren en lever is een algemeen aanvaarde en frequent uitgevoerde behandeling in het geval van orgaanfalen wanneer geen andere

Nadere informatie

Basisbegrippen Oncologie

Basisbegrippen Oncologie Basisbegrippen Oncologie Tumor afmeting Diagnose periode Behandel periode Preventie/interventie periode Invasie interventie Tijd Detectie drempel Van normale naar kankercel Normale cel Van celkern naar

Nadere informatie

Directe en late gevolgen van de behandeling met chemo- en radiotherapie. Daan Dierickx Lymfklierkankervereniging Vlaanderen Leuven, 28 februari 2015

Directe en late gevolgen van de behandeling met chemo- en radiotherapie. Daan Dierickx Lymfklierkankervereniging Vlaanderen Leuven, 28 februari 2015 Directe en late gevolgen van de behandeling met chemo- en radiotherapie Daan Dierickx Lymfklierkankervereniging Vlaanderen Leuven, 28 februari 2015 Nevenwerkingen Nevenwerkingen Waarom zijn er zoveel verschillen

Nadere informatie

Moleculaire pathologie van B-cel lymfomen classificatie als basis voor behandelingskeuzes

Moleculaire pathologie van B-cel lymfomen classificatie als basis voor behandelingskeuzes Moleculaire pathologie van B-cel lymfomen classificatie als basis voor behandelingskeuzes Daphne de Jong MD PhD Dept. of Pathology VU University Medical Center Amsterdam The Netherlands daphne.dejong@vumc.nl

Nadere informatie

De achilleshiel van CLL

De achilleshiel van CLL De achilleshiel van CLL Dr. S.H. Tonino 22 november 2012 Afdeling Hematologie AMC, Amsterdam Chronische lymfatische leukemie 1. wat is chronische lymfatische leukemie (CLL?) 2. behandeling anno 2012 3.

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING 2 NEDERLANDSE SAMENVATTING VOOR NIET-INGEWIJDEN In gezonde personen is er een goede balans tussen cellen die delen en cellen die doodgaan. In sommige gevallen wordt deze balans verstoord en delen cellen

Nadere informatie

Chapter 9. Nederlandse Samenvatting (Dutch Summary)

Chapter 9. Nederlandse Samenvatting (Dutch Summary) Chapter 9 Nederlandse Samenvatting (Dutch Summary) 10 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Chapter 9 122 Dutch Summary Nederlandse Samenvatting Reumatoïde artritis

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting In dit proefschrift worden diagnostische en therapeutische aspecten van acute leukemie bij kinderen beschreven, o.a. cyto-immunologische en farmacologische aspecten en allogene

Nadere informatie

Moleculaire markers en prognosticering van het DLBCL, M. Chamuleau

Moleculaire markers en prognosticering van het DLBCL, M. Chamuleau Moleculaire markers en prognosticering van het DLBCL, consequenties voor het beleid? M. Chamuleau Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam:

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 101 Chapter 7 SAMENVATTING Maligne tumoren van de larynx en hypopharynx ( keelkanker ) zijn de zesde meest voorkomende type kankers van het hele lichaam, en de meest voorkomende

Nadere informatie

Samenvattingen en Conclusies

Samenvattingen en Conclusies De algemene inleiding van het proefschrift (Hoofdstuk 1) beschrijft de epidemiologie van CAD wereldwijd, en specifiek in Nederland. De onderliggend principes van atherosclerose vorming en progressie worden

Nadere informatie

Zin of onzin van moleculaire onco-hematologie in een perifeer labo

Zin of onzin van moleculaire onco-hematologie in een perifeer labo Zin of onzin van moleculaire onco-hematologie in een perifeer labo een kwestie van service! 06 januari 2004 Pieter De Schouwer 1 periferie??? Waar is het centrum? 06 januari 2004 Pieter De Schouwer 2 Leuven?

Nadere informatie

2. AFWIJKINGEN IN BLOED EN BEENMERG WORDEN BESPROKEN IN DE LESSEN HEMATOLOGIE

2. AFWIJKINGEN IN BLOED EN BEENMERG WORDEN BESPROKEN IN DE LESSEN HEMATOLOGIE HEMATOPATHOLOGIE 1. INLEIDING DEEL VAN DE PATHOLOGISCHE ONTLEEDKUNDE DAT GERICHT IS OP DE IDENTIFICATIE VAN PATHOLOGISCHE VERANDERINGEN IN HET BLOED HET BEENMERG DE LYMFOIDE WEEFSELS MET ALS DOEL HET ZIEKTEPROCES

Nadere informatie

Amyloïd-bindende eiwitten bij de ziekte van Alzheimer

Amyloïd-bindende eiwitten bij de ziekte van Alzheimer Amyloïd-bindende eiwitten bij de ziekte van Alzheimer Introductie onderzoeksproject De ziekte van Alzheimer De ziekte van Alzheimer is een neurologische aandoening en is de meest voorkomende vorm van dementie.

Nadere informatie

Non-Hodgkin lymfoom. Jessa Ziekenhuis vzw. Dienst kwaliteit. versie maart 2016 (Object-ID )

Non-Hodgkin lymfoom. Jessa Ziekenhuis vzw.  Dienst kwaliteit. versie maart 2016 (Object-ID ) Heeft u opmerkingen of suggesties i.v.m. deze brochure? Geef ons gerust een seintje! Non-Hodgkin lymfoom Dienst kwaliteit E-mail: info@jessazh.be Tel: 011 33 55 11 Jessa Ziekenhuis vzw Maatschappelijke

Nadere informatie

Samenvatting. Chapter12

Samenvatting. Chapter12 Samenvatting Chapter12 Coinfectie met Mycobacterium Tuberculose tijdens HIV-infectie is een groot probleem in de derde wereld, daar dit leidt tot een grotere sterfte. (hoofdstuk I) In de studies beschreven

Nadere informatie

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting CHAPTER XII Nederlandse Samenvatting Dit proefschrift behelst een aantal klinische en translationele studies met betrekking tot de behandeling van het primair operabel mammacarcinoom. Zowel aspecten van

Nadere informatie

Samenvating in het Nederlands

Samenvating in het Nederlands Samenvating in het Nederlands Inleiding Dit proefschrift gaat over de behandeling van solide tumoren met immuuntherapie. Het immuunsysteem herkent en bestrijdt niet alleen schadelijke virussen, bacteriën

Nadere informatie

Pitfalls in de diagnostiek van het Hodgkin Lymfoom

Pitfalls in de diagnostiek van het Hodgkin Lymfoom Pitfalls in de diagnostiek van het Hodgkin Lymfoom Arjan Diepstra, patholoog UMC Groningen 73 e NVvO Oncologiedag 30 sept. 2015 Pathology & Medical Biology UNIVERSITY MEDICAL CENTER GRONINGEN Disclosure

Nadere informatie

Chapter 10. Samenvatting

Chapter 10. Samenvatting Chapter 10 Samenvatting 123 Samenvatting Samenvatting De term atopische dermatitis (AD) is voor de kat in 1982 geïntroduceerd door Reedy, die bij een groep katten met recidiverende jeuk en huidproblemen

Nadere informatie

Nut en noodzaak van CZS profylaxe bij DLBCL in rituximab tijdperk

Nut en noodzaak van CZS profylaxe bij DLBCL in rituximab tijdperk Nut en noodzaak van CZS profylaxe bij DLBCL in rituximab tijdperk Moderator P.J. Lugtenburg speaker Jeanette Doorduijn Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg

Nadere informatie

Nieuwe ontwikkelingen bij aggressief lymfoom en Hodgkin lymfoom in 15 minuten

Nieuwe ontwikkelingen bij aggressief lymfoom en Hodgkin lymfoom in 15 minuten Nieuwe ontwikkelingen bij aggressief lymfoom en Hodgkin lymfoom in 15 minuten Gregor Verhoef, KU Leuven Symposium Lymfklierkanker UZ Leuven, BOPP, 15 oktober 2016 Wat is een lymfoom! Kanker of kwaadaardige

Nadere informatie

Wat is er nieuw in de classificatie van non-hodgkinlymfomen, de WHOclassificatie

Wat is er nieuw in de classificatie van non-hodgkinlymfomen, de WHOclassificatie Wat is er nieuw in de classificatie van non-hodgkinlymfomen, de WHOclassificatie 2008 What s new in the 2008 classification of non-hodgkin lymphoma Auteurs Trefwoorden Keywords K. Hebeda en D. de Jong

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Het immuunsysteem Ons immuunsysteem beschermt ons tegen allerlei ziekteverwekkers, zoals bacteriën, parasieten en virussen, die ons lichaam binnen dringen.

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Dikkedarmkanker is een groot gezondheidsprobleem in Nederland. Het is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij mannen en de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In 2008

Nadere informatie

Tumor cell survival and immune escape mechanisms in classical Hodgkin lymphoma Liang, Zheng

Tumor cell survival and immune escape mechanisms in classical Hodgkin lymphoma Liang, Zheng Tumor cell survival and immune escape mechanisms in classical Hodgkin lymphoma Liang, Zheng IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from

Nadere informatie

Samenvatting voor niet ingewijden

Samenvatting voor niet ingewijden Samenvatting voor niet ingewijden Samenvatting voor niet ingewijden Hematopoïese Bloedcellen worden in het beenmerg gevormd waar de moedercellen, de zogenaamde stamcellen, zich bevinden. Deze stamcel kan

Nadere informatie

Samenvatting voor niet-ingewijden

Samenvatting voor niet-ingewijden Het immuun systeem Het immuun systeem is erg complex en vele celtypes dragen bij aan de bescherming tegen virussen en bacteriën. Voor het begrip van dit proefschrift zijn vooral de T cellen van belang.

Nadere informatie

Immuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom Willemijn Theelen

Immuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom Willemijn Theelen Immuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom 15-06-2017 Willemijn Theelen w.theelen@nki.nl Risicofactoren Longcarcinoom Roken in 90% de oorzaak Passief roken : 1,2-1,3 x verhoogd

Nadere informatie

Chapter 6. Nederlandse samenvatting

Chapter 6. Nederlandse samenvatting Chapter 6 Nederlandse samenvatting Chapter 6 122 Nederlandse samenvatting Het immuunsysteem Het immuunsysteem (of afweersysteem) beschermt het lichaam tegen lichaamsvreemde en ziekmakende organismen zoals

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING. Nederlandse samenvatting

NEDERLANDSE SAMENVATTING. Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 121 Dit proefschrift beschrijft een onderzoek naar nieuwe biomarkers voor het beter classificeren van rectumtumoren. Hoofdstuk 1 betreft een algemene inleiding. Rectum- of endeldarmkanker

Nadere informatie