Laboratoriumaanvragen bij diabetes. Wat, wanneer en waarom. Dr. S.T. Houweling Dr. S. Verhoeven 1 Wat gaan we doen? Lipiden Controle in lab van statines Leverfunctiestoornissen Nierschade: Albuminurie Kreatklaring 2 Lipiden 1
Waaruit bestaat het vetspectrum? 4 Vetspectrum Cholesterol VLDL: 5-10% LDL: 70% HDL: 20-25% 25% Triglyceriden Verzadigde vetten Onverzadigde vetten (Fosfolipiden (vetachtige stoffen voor hersenen en zenuwen)) 5 Transport van lipiden Lipoproteïnen: gemaakt in lever en darmen 6 2
Lipoproteïnen Afhankelijk van de hoeveelheid lipiden (zijn lichter dan water) wordt het lipoproteïne zwaarder of lichter: (VLDL = very-low-density-lipoprotein) LDL = low-density-lipoprotein HDL = high-density-lipoprotein Daarnaast zijn er nog de chylomicronen 7 Cholesterol armdieet Waar zit meer cholesterol in: 1. Rundlap 4. Roomboter 2. Ei 3. Speklap 8 Voeding en cholesterol Veel vet (vnl verzadigde vetten) in de voeding betekent een grote aanmaak van lipoproteine. Hiervoor maakt de lever meer cholesterol aan. 9 3
Atherosclerose: een voortgaand proces Diabetes en cholesterol Sterfte aan CHZ per 10.000 patientenjaren 150 100 Geen diabetes Diabetes 50 0 <4.7 5.2 5.7 6.2 6.7 >7.2 Serum cholesterol, mmol/l Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444444 4
Diabetes en cholesterol Sterfte aan CHZ per 10.000 patientenjaren 150 100 Geen diabetes Diabetes 50 0 <4.7 5.2 5.7 6.2 6.7 >7.2 Serum cholesterol, mmol/l Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444444 Diabetes en cholesterol Sterfte aan CHZ per 10.000 patientenjaren 150 100 Geen diabetes Diabetes 50 0 <4.7 5.2 5.7 6.2 6.7 >7.2 Serum cholesterol, mmol/l Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444444 Diabetes en cholesterol Sterfte aan CHZ per 10.000 patientenjaren 150 100 Geen diabetes Diabetes 50 0 <4.7 5.2 5.7 6.2 6.7 >7.2 Serum cholesterol, mmol/l Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444444 5
Casus: 54-jarige Mw Suiker VG: 2001 DM2 + hypertensie Medicatie: Metformine 2 dd 1000 mg Losartan 1 dd 100 mg Zij kan het roken niet laten, en komt voor haar jaarcontrole bij u met de bijgaande bevindingen. Wat vindt u van de bevindingen? Hoe hoog is het LDL cholesterol? Indicatie voor behandeling? RR 138/72 HbA1c 7.4 BMI 30.1 buikomvang 100 creatinine 105 Alb/Creatinine 5.0 Nuchtere 9.3 glucose Chol 5.9 HDL-chol 0.9 TG 2.2 LDL cholesterol LDL kan berekend worden met de Friedewald formule: LDL = totaal cholesterol HDL 045 0,45 x triglyceriden. Dus: LDL = 5,9 0,9 0,45 x 2,2 = 4,0 mmol/l. Wie gebruikt dit bij DM2-pt? 6
UKPDS risk engine down load via www.diabetes2.nl Sterfterisico HbA1c Sys RR Tot chol Roken Sterfte risico DM2 Sterfte risico niet DM2 7,0 140 4 Niet 17,5% 6% 7
Sterfterisico HbA1c Sys RR Tot chol Roken Sterfte risico DM2 Sterfte risico niet DM2 7,0 140 4 Niet 17,5% 6% 8,0 = = = 20,3% - Sterfterisico HbA1c Sys RR Tot chol Roken Sterfte risico DM2 Sterfte risico niet DM2 7,0 140 4 Niet 17,5% 6% 8,0 = = = 20,3% - = 160 = = 20,1% 9% Sterfterisico HbA1c Sys RR Tot chol Roken Sterfte risico DM2 Sterfte risico niet DM2 7,0 140 4 Niet 17,5% 6% 8,0 = = = 20,3% - = 160 = = 20,1% 9% = = = Ja 22,9% 12% 8
Sterfterisico HbA1c Sys RR Tot chol Roken Sterfte risico DM2 Sterfte risico niet DM2 7,0 140 4 Niet 17,5% 6% 8,0 = = = 20,3% - = 160 = = 20,1% 9% = = = Ja 22,9% 12% = = 6 = 25,2% 9% Sterfterisico HbA1c Sys RR Tot chol Roken Sterfte risico DM2 Sterfte risico niet DM2 7,0 140 4 Niet 17,5% 6% 8,0 = = = 20,3% - = 160 = = 20,1% 9% = = = Ja 22,9% 12% = = 6 = 25,2% 9% 8,0 160 6 Ja 41% 23% Versuikerd cholesterol is dus agressiever dan normaal cholesterol 9
LDL is veranderd bij DM2 extra atherogeen normaal LDL DM2 LDL M. Austin JAMA 1988; 269: 1916 Welke labcontroles moet u laten bepalen als een patient gestart is met een statine? 29 Controles op statine De leverfunctie vóór de behandeling controleren en daarna periodiek (bv. halfjaarlijks) gedurende het eerste jaar van behandeling of tot een jaar na de laatste dosisverhoging; CPK spiegels voor aanvang en na laatste dosisophoging 30 10
CPK (creatinefosfokinase) Speelt een essentiële rol in de energievoorziening van spierweefsel elke oorzaak die tot spierschade leidt kan verantwoordelijk zijn voor een verhoging van de totale CPK. De behandeling staken bij duidelijk verhoogde CPK-spiegels (CPK 5 normaal) 31 Leverfunctie en leverschade 32 Patiënt A. Dhr., 63 jaar, DM 2, BMI 33,1 kg/m 2 Zeker al 20 jr. fors alcoholgebruik (6-8 E /dag) Leverfunctie testen: - Gamma-GT 380 U/l. - ALAT 188 U/l. - ASAT 134 U/l. - MDRD > 60 33 - HbA1c: 7.9% (63 mmol/mol). 11
Medicatie 3dd 1000mg Metformine 1dd 40 mg simvastatine 2dd 20mg enalapril 1dd 12.5mg HCT Insuline aspart en glargine N No VM NM VA NA VS O M A S 8.9 13.2-14.3 - - - 18E NR 12E NR 16E NR 56E Gl 9.2 - - 12.7-10.1-34 Vragen. Wat vindt u van de glucoseregeling? Wat vindt u van de leverfunctie? 35 Leverfuncties 1. ALAT(alanine-amine transferase): enzym komt vooral vrij bij leverbeschadiging g( (hepatitis, lever- cirrose). Normaal 0-35U/L ASAT (aspartaat aminotransferase) enzym dat vrijkomt bij lever-, maar ook bij hartbeschadiging en spierweefsel beschadiging. Normaal 0-35U/L 36 12
Leverfuncties 2. Gamma GT (gamma-glutamyltransferase): enzym komt voor bij beschadiging van lever (cirrose, hepatitis), maar ook bij verminderde afvloed, zowel binnen als buiten de lever. Normaal 0-35 U/L AF (alkalische fosfatase): bestaat uit aantal iso-enzymen, verhoogde waarden bij verhoogd botmetabolisme,leverziekten (m.n. afvloed)maar ook darm-aandoeningen. Normaalwaarde: tot 120 U/L 37 Wat is de waarde van de leverfunctie. Meestal ALAT > ASAT bij leverschade, maar dit niet altijd. Gamma-GT is niet echt specifiek Bij zeer vergaande schade (bijv.levercirrose in vergevorderde stadium) behoeven ALAT en ASAT niet verhoogd te zijn. 38 Bij DM2 en gestoorde leverfunctieproeven denken aan: Natuurlijk hepatitis en levercirrose Maar ook Non-Alcoholic-Steato hepatitis/nash (beduidend minder kans om alcohol te verwerken) 39 13
Gestoorde synthesefunctie lever Bij zeer ernstige leverfunctieverval: * stollingsfactoren synthese beïnvloed * PTT/INR (prothombinetijd/ Int. Normalized Ratio) verlengd 40 Hoe omgaan met ALAT/synthesefunctie? Bepaal bij ALAT > 66 U/l bij voorkeur ook: PTT/INR. Is PTT/INR verlengd ( > 1.1): Synthese gestoord, MF en SU, DPP4-remmer contraïndicatie Bij ALAT > 66 u/l en PTT/INR < 1.1: orale medicatie mogelijk 41 Nierfunctie en nierschade 42 14
Wat is het verschil tussen micro- en macroalbuminurie? 43 Casus Nierfunctie Mevr. H. 80 jr, L 1,68; G 88kg, 18 jr DM2; gebruikt 2dd gliclazide 80mg + 2dd 850 mg metformine. kreatinine: 130 micromol/l Wat vindt u van de nierfunctie? Dient er iets veranderd te worden aan de medicatie? 44 Casus Microalbuminurie Vrouw 53 jr, DM2 6 jr, BMI 29, sterk belaste familie-anamnese, maximale orale medicatie, HbA1c 7,4%(57), RR 150/95 Hoe bepaalt u de microalbuminurie? 45 15
combineren 2 potjes meegeven 46 Albuminurie en nierfunctiestoornis 47 Hoe ontstaat albuminurie? Druk: Grotere poriën Verdwijnen neg. lading Afferent Glomerulus Efferent Toename bloedglucoseconcentratie Glomerulaire filtratie snelheid Urine 48 16
Hoe ontstaat nierfunctiestoornis? Uiteindelijk gaan steeds meer glomeruli kapot en blijven te weinig over om het bloed te zuiveren van afvalstoffen (kreatinine) Met andere woorden albuminurie is een voorteken van nierfunctiestoornissen 49 Glomerulosclerose 50 Wat is verschil tussen micro en macro? Stadium I II III Urine albumineverlies Normo-albuminurie (< 30 mg / 24 uur) Micro-albuminurie (30-300 mg / 24 uur) Macro-albuminurie (> 300 mg / 24 uur) 51 17
Maar praktischer is de ratio! Normoalbuminurie: <2.5, <3.5 Microalbuminurie: 2.5-25, 3.5-35 Macroalbuminurie: >25, >35 52 T2DM micro- en Macroalbuminurie Van alle patiënten met diabetes ontwikkelt 35-50% micro-albuminurie. Bij niet ingrijpen gaat 70% over in macroalbuminurie nierfunctieverlies begint en kan zich binnen enkele jaren presenteren. Indien >100mg/24 uur albumineverlies niet ingrijpen 100% nierfunctieverlies. 53 Preventie nierfunctiestoornissen Aanpakken risicofactoren: Albuminurie! Bloeddruk Glycemische regulatie Cholesterol Roken Overgewicht 54 18
Behandeling ACE-remmer Elke bloeddrukverlaging heeft een positief effect op progressie van albuminurie. ACE-remmers (A-II antagonisten) hebben een extra gunstig effect naast de bloeddrukdaling. 55 ACE-remming Afferent Glomerulus Urine 56 ACE-remming Doel behandeling Indien geen hypertensie en levensverwachting >10 jaar ( lage ) dosis ACE-remmer Indien wel hypertensie wordt ACE remmer de eerste keus i.pv. HCT Bij iedereen in ieder geval streven naar SBD<140 mmhg 57 19
Betekenis van Microalbuminurie In NHG Standaard screening als levensverwachting >10 jaar is zinvol! Heeft minder relatie met nierfunctieverlies (tot 100 mg/24 uur) Meer sterke voorspeller van cardiovasculaire problemen 58 Kreatinine: Maat voor de nierfunctie Komt van oorsprong uit het spierweefsel: Relatief hogere waarden door zowel spiermassa dus leeftijd (spierziekten, grote kneuzingen) als nierfunctie Normaal < 100 micromol/l Cockroft houdt in formule rekening met leeftijd, gewicht en geslacht 59 Cockcroft Maat voor Klaring in de nier. Klaring = capaciteit van de nier om stoffen uit de bloedbaan te verwijderen en de mate van concentreren daarvan (Dus ook medicijnen) Creatinineklaring (ml/min) = 1,23 x (140-leeftijd) x lichaamsgewicht creatininegehalte in bloed Vrouwen x 0,85 60 20
MDRD Maat voor Klaring in de nier: 175x(serumcreat) -1.154 x leeftijd -0.203 88.4 Vrouwen x 0,742, negroïde ras 1.210 61 Opmerkingen over MDRD en Cockcroft Correctiefactor in Cockcroft is educated guess Cockroft leidt bij overgewicht tot overschatting nierfunctie Bij MDRD geen gewicht nodig Maar bij MDRD uitkomsten gecorrigeerd voor lichaamsoppervlakte: leidt in het algemeen tot overschatting nierfunctie bij ondergewicht 62 Voorbeeld Vrouw 60 jaar, 80 kilo, creatinine van 90 micromol/l Cockcroft: 77,1 ml/min Vrouw 80 jaar, 60 kilo, creatinine van 90 Cockcroft: 43,9 ml/min 63 21
Kortom Uiteindelijk bijna de helft van iedereen met diabetes ontwikkelt albuminurie. Door oa goede gy glycemische regulatie en verbetering van de bloeddruk (ACE) blijft de incidentie van dialyse beperkt tot 250 per jaar. Jaarlijks tot vaak >70 jaar: diagnostiek naar albuminurie. 64 22