Astma bij kinderen Achtergronden bij casusschetsen Mrt 00 Inleiding Het programma is gemaakt door de werkgroep Astma bij kinderen, bestaande uit Paul Brand, Robert Jan Kars, Ruurd Jan Roorda en Olaf Schwantje. Het programma volgt men name de Zwolse Werkafspraak (maart 1999). Bij het samenstellen hiervan is gebruik gemaakt van de NHG-standaard en de Transmurale Afspraak (1998) die over dit onderwerp zijn gepubliceerd. De bedoeling is u bekend te maken met de werkafspraak waarbij via de vragenmethode uw eigen handelen en mening vergeleken kan worden met die van de werkgroep. Gestart wordt met de stellingen. 1
Casusschets 1 Vraag 1: het juiste antwoord volgens de werkgroep is 3. Hoesten zonder piepen is meestal geen astma; hoesten mèt piepen is meestal wèl astma. De term happy wheezer liever niet meer gebruiken. Vraag 2: het juiste antwoord is 3. Een gestructureerde anamnese is zeer bijdragend om de diagnose astma meer of minder waarschijnlijk te maken. Zie het destijds uitgedeelde scheurblok (bij MCC-Klik te verkrijgen)! (exemplaren zitten in de map na deze casus, kan desgevraagd evt uitgedeeld worden). En zie de werkafspraak pagina 1 Anamnese / Onderzoek. Ter toelichting bij de andere antwoorden: 1. Het lichamelijk onderzoek is een momentopname en toont vaak op dat moment geen afwijkingen. 2. Longfunctie-onderzoek is bij een 2-jarige niet mogelijk. 3. Allergie-onderzoek is op deze leeftijd vaak nog negatief terwijl er wel degelijk sprake is van astma. Vraag 3: het juiste antwoord is 1. Er is waarschijnlijk sprake geweest van peuterastma ( viral-induced wheeze ). Stelling 1 a. Het afnemen van een gestructureerde anamnese om astma te diagnosticeren is de tijdsinvestering waard Juist b. Piepen bij virusinfecties in de eerste twee levensjaren resulteert meestal in persisterend astma Leerdoel 1 a: De anamnese is het meest waardevolle instrument om de diagnose astma waarschijnlijk te maken. b: Bij jonge kinderen zijn astmatiforme klachten vaak van voorbijgaande aard. 2
Casusschets 2 Vraag 1: antwoord 2. Dit noemt de werkgroep nog geen astma. Piepen is een kernsymptoom en daar is hier nog geen sprake van. Vraag 2: antwoord 4. ICS minimaal 6 weken. Stelling 2 Bij jonge kinderen geldt: alles wat chronisch hoest heeft astma. Leerdoel 2 a: Piepen is een kernsymptoom van astma, hoesten en benauwdheid niet. b: Bij twijfel aan diagnose verdient proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden de voorkeur (in plaats van β2- sympathicomimetica). c: Er is geen plaats meer voor orale behandeling 3
Casusschets 3 Vraag 1: Juiste antwoord: 1 of 3: zie kaart onder Beleid, pagina 2, bovenaan. Vraag 2: 3: aanvankelijk frequenter, zie kaart Controles, pagina 3, ICS bij > 4 jaar. Nadere discussie opsparen tot volgende vraag. Vraag 3: Indien er geen klachten zijn, heeft piekstroommeting en auscultatie weinig zin. Wel 3, 4 en 5. Groeidiagram volgt in volgende casus. Daarnaast bijvoorbeeld ook roken thuis, etc. Maar dat is al behandeld bij anamnese. Stelling 3 Ter voorkoming van longfunctieverlies in de toekomst dient astma bij kinderen agressief behandeld te worden met inhalatiecorticosteroïden. Leerdoel 3 Het bekend maken van behandeldoel. 4
Casusschets 4 Volgens de werkgroep: vraag 1: antwoord 3: ICS, vraag 2: antwoord 4 (2 en 3). Volgens de werkgroep is er geen plaats meer voor oraal toegediende middelen, zoals deptropine, ketotifeen en b2-mimeticadrank. B2-mimetica dienen nooit als onderhoudsbehandeling gegeven te worden zonder ICS, eventueel bij sporadisch optredende klachten te gebruiken zonder ICS. Stelling 4 Zolang er geen sprake is van ernstige exacerbaties is er geen bezwaar tegen behandeling met b2-sympaticomimetica. Leerdoel 4 Onderhoudsbehandeling met bronchusverwijders heeft geen zin. 5
Casusschets 5 Volgens de werkgroep: vraag 1: antwoord 3, verwijzen. In de eerste lijn lijkt er geen plaats voor zelfstandig starten met langwerkende bronchusverwijders (zie: Werkafspraak pagina 4: Contact Kinderarts). Startdosis ICS zie Werkafspraak pagina 3, Medicamenten, waarbij mg moet zijn mcg. Als deze onvoldoende verbetering geeft van klachten -> verwijzen. (Dit is ook conform de Transmurale Afspraak.) Vraag 2: Allergie ja, Thoraxfoto maken nee, Longfunctie aanvragen overlaten aan kinderarts, Iets anders: vragen naar roken. Roken in huis is een belangrijke risicofactor (Zie Werkafspraak pagina 1 Anamnese / Onderzoek, item nr 5). In de werkafspraak wordt niet gesproken over aanvullend onderzoek, wel wordt impliciet gesproken over aantonen allergie (pagina 2, Beleid ). Stelling 5 Als een kind met astma niet goed reageert op een behandeling met inhalatiecorticosteroïden in een dosering van 400 µg/dag dient de dagdosis te worden opgehoogd en/of langwerkende bronchusverwijders te worden bijgegeven. Leerdoel 5 Verwijzen bij twijfel diagnose en/of onvoldoende effect bij adequaat gedoseerde inhalatiecorticosteroïden. Leerdoel 2 b: Bij twijfel aan diagnose verdient proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden de voorkeur (in plaats van β2- sympathicomimetica 6
Casusschets 6 Vraag 1: Geen uitspraak, het gaat om het afbuigen. Vraag 2: Eigenlijk 4: 1 jaar. Daarom is opvragen eerder gemeten lengte zinvol. Hierbij groeidiagram ronddelen en uitleggen hoe deze in elkaar steekt. Werkexemplaren zijn te verkrijgen bij uitgever Bohn, Stafleu Van Loghum (tel. 030-6385700). Afbuigende groeicurve > 0.25 SDS/jaar of > 1 SDS over een langere periode is een reden voor verwijzing naar kinderarts. Dit staat niet expliciet vermeld in de werkafspraak (toch wel? Zie pagina 4 Controles, opmerkingen). Groeivertraging kan optreden bij elke dosering ICS, maar de kans neemt toe bij hogere doseringen (met name die boven 800 µg/dag). Stelling 6 Bij ieder kind dat behandeld wordt met ICS dient de lengtegroei, uitgedrukt in standaard deviatie scores, te worden vervolgd. Juist Leerdoel 6 a: Bij onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden is het volgen van de lengtegroei noodzakelijk. Actief controlebeleid is derhalve belangrijk. b: Het bekend maken met groeidiagrammen. 7
Casusschets 7 Vraag 1: juiste antwoord is 5, plus 3. Zie werkafspraak pagina 5 Richtlijnen acuut ernstig astma. Dit is acuut ernstig astma, dus volgen richtlijnen zoals daar beschreven. Geen plaats voor antibiotica, wel voor oraal prednisolon (zie: stap 2, oraal prednisolon). Vraag 2: juiste antwoorden zijn 1, 2, en 4. Let op alarmsymptomen. Cyanose is een ernstig alarmsymptoom. 1 en 2 zijn mildere alarmsymptomen die echter wel aandacht vereisen. Zie Alarmsymptomen op kaart, pagina 5. Vraag 3: het juiste antwoord is 2. Zie dosis oraal prednisolon op de kaart bij stap 2, oraal prednisolon. Stelling 7 7. Bij kinderen met een acute opflakkering van het astma is prednisolon in een dosis van 1 x daags 5 mg gedurende 3-5 dagen vaak voldoende om ze te laten opknappen. Leerdoel 7 a: Exacerbatie hoesten / piepen / rochelen wordt vrijwel nooit veroorzaakt door bacteriële infecties. b: Het kennen van de adequate dosering orale prednisolon bij acuut ernstig astma. 8
Te wijzigen bij herziening werkafspraak: 9