Astma/ COPD versie 2009 achtergronden casusschetsen Voor: begeleider/presentator Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd. Interline januari 2010
INTERLINE ASTMA + COPD 2009 januari 2010 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding In 2009 zijn zowel herzieningen van de werkafspraak Astma als COPD verschenen, nu gesplitst waar zij eerder samengevoegd waren. In 2009 krijgt de COPD ketenzorg via MCC Klik verder vorm. In 2000 is er een Interline Astma COPD rondgegaan. Dit is uiteraard een geheel nieuwe versie. Huidige werkgroepleden: Longartsen: Jan Willem vd Berg Hans Grotjohan Huisartsen: Frank Oldenhof, Zwolle (ook werkzaam binnen MCC Klik voor de COPD ketenzorg) Timen Schut (Heino) Bert van Dalen (Hattem) Meekijkend namens de apothekers: Reinier van Lang, Apotheek IJsselmuiden Mede uit te delen bijlage bij deze Interline: CCQ vragenlijst
Casusschets 1 Zie werkafspraak Astma pg 2 Vraag 1: Wat is uw beleid? bij de antwoorden: voorkeur antwoord 3. 1. X: zou kunnen om pneumonie uit te sluiten 2. Evt ICS, beinvloedt wel diagnostiek 3. Spiro: liefst op korte termijn 4.POH: zinvol onder andere om anamnese verder uit te diepen Vraag 2: bij de antwoorden: 1. 2. Nee. Vervolgvraag stellen: Hoe dan de diagnose te stellen? Toelichting Metacholinetest.. NB: paar dagen ICS verandert de longfunctie niet, ook niet bij subjectieve verbetering. Leerdoel 1: Astma: Metacholinetest. Met name indicatie. Stelling 1: Een normale spirometrie sluit astma uit. Niet juist.
Casusschets 2 Zie werkafspraak Astma. Vraag 1: Antwoord 2 is juist: van laag naar hoog (pg 3 Richtlijnen beleid Medicamenteus stap 2). Vraag 2: Antwoord 4: zoeken naar de laagst effectieve dosis. Uitleg: - inflammatie duurt lang (pg 4 bovenaan). - in principe ICS niet meer stoppen. - zie geformuleerde behandeldoelen (pg 3). Vraag 3: Wat doet u? Antwoord 4: - kies voor een ICS met kleine deeltjes. (Pg 3, stap 2, Bij intolerantie ICS) - of stap over van poeder naar dosisaërosol. Antwoord 5 kan ook juist zijn: alternatief LTRA. Leerdoel 2: Astma: Corticosteroïd inhalatie: hoe te starten en hoe lang, met name: - Start step up - lange duur inflammatie - in principe niet meer stoppen indien goed geïndiceerd Stelling 2: Als het goed gaat kan een ICS na een half jaar gestopt worden. Onjuist.
Casusschets 3 Vraag 1: Hoe beschrijft u het longfunctie onderzoek? Antwoord: de longfunctie past bij een obstructieve longaandoening. Klachten en longfunctie passen bij COPD 1,0-0,85 x 100% = 17% 0,85 Vraag 2: Is er sprake van reversibiliteit Antwoord: er is wel sprake van reversibiliteit (>12%) Vraag 3: Wat verstaat u onder reversibiliteit? Antwoord: Reversibiliteit wordt bepaald aan de hand van de pre BD FEV1 volgens de volgende formule FEV1 (L) na luchtwegverwijding FEV1 (L) voor luchtwegverwijding X 100 % = FEV1 (L) voor luchtwegverwijding Interpretatie: FEV1 toename 12% (of, bij een FEV1 < circa 1,7 liter, 200 ml) ten opzichte van de uitgangswaarde (= pre BD FEV1) : test positief Vraag 4: Welke diagnose overweegt u antwoord 3: Astma en COPD Vraag 5: Wat is uw beleid? antwoord 1 en 2 antwoorden: U denkt aan Astma en COPD en behandelt conform werkafspraak met inhalatiecorticosteroïd en bronchiusverwijding. Vraag 6: Wat vindt U van deze longfunctie en wat is nu uw diagnose? Antwoord: Er is sprake van een normale longfunctie en de diagnose dient herzien te worden naar astma. Er was dus sprake van een niet/onder behandeld astma Leerdoel 3: Wat COPD lijkt te zijn, kan toch alleen astma blijken. Stelling 3: Een niet reversibele bronchusobstructie wijst altijd op COPD Onjuist
Casusschets 4 Vraag 1: Wat verwacht u van de PO? Inventariseren. Vraag 2: Welke score geeft u hem? Zie werkafspraak COPD deel 1 pg 1 Richtlijnen diagnostiek MRC dyspnoe score. Meest waarschijnlijk graad 2. Uitdelen CCQ lijst Uitleg over opbouw lijst en interpretatie. Vraag 3: Wat is uw interpretatie hiervan? CCQ kan verbeteren bij dezelfde beperkingen/mrc score. Een CCQ score vermindering of vermeerdering van minimaal 0,4 is significant. Leerdoel 4: COPD: Leren kennen van scorelijsten: MRC en CCQ. Stelling 4: De kwaliteit van leven bij COPD wordt goed weergegeven door de FEV1 waarde. Onjuist
Casusschets 5 Casus 5a Vraag 1: Wat is uw diagnose? Antwoord 4 is juist: COPD. Uitvragen: Welke Goldklasse? Antwoord: 2, zie Werkafspraak COPD deel 1 pg 3, Evaluatie. Vraag 2: Wat is uw beleid? Antwoord 2: bronchusverwijders. Casus 5b Vraag 3: Wat is uw diagnose? Antwoord 1: Hartfalen mogelijk, maar niet zeker. Zie deel 1 pg 2: Laboratorium. Antwoord 3: COPD, Gold 2. Vraag 4: Wat is uw beleid? Antwoord 2: Bronchusverwijders: relatieve contraindicatie bij hartfalen. Antwoord 3: Geen fysio bij mogelijk hartfalen. Leerdoel 5: COPD: Verschillen binnen Gold 2 - plaats NT-proBNP bepaling - indicatie fysio - indicatie corticosteroïd inhalatie Stelling 5: Bij COPD Gold 2 is fysiotherapie altijd op zijn plaats. Onjuist.
Casusschets 6 Vraag 1: Zie Werkafspraak deel 2, Richtlijnen beleid, niet medicamenteuze therapie. bij de antwoorden: 1. Juist. 2.Juist, toelichten. 3.Neen. 4.Verwijzing niet nodig. 5.Juist, wie? Vraag 2: bij de antwoorden: 1. 2. 3. Dietiste te overwegen bij BMI<21, zie Werkafspraak deel 2 pg 1. Leerdoel 6: COPD: Niet medicamenteuze therapie, waaronder - 1 e stap niet roken: motivatie, indien afwezig geen poging - Betekenis gewicht en diëtiste - Waarde O2 Stelling 6: Niet medicamenteuze therapie bij COPD krijgt in mijn praktijk de aandacht die het verdient.
Casusschets 7 Vraag 1: Zie COPD deel 2 pg 3 Exacerbatie. Antwoord 1 en 2: Afhankelijk van mate dyspnoe beginnen met salbutamol., bij verbetering prednison. Vraag 2: Indien keuze verwijzen: toelichten hoeveelheid O2 tijdens vervoer. (Daarbij kan ook plaats O2 in stabiele situatie besproken worden: zie Werkafspraak deel 2 pg 2 Zuurstof thuis. Leerdoel 7: Behandeling exacerbatie COPD, plaats zuurstof in de behandeling. Stelling 7: Bij COPD exacerbatie is het zinvol de ICS dosering te verdubbelen. Onjuist