Antipsychotica voor gedragsproblemen bij dementie: evidentie versus de praktijk 1

Transcriptie

1 Tijdschr. voor Geneeskunde, 70, nr. 00, doi: /TVG Farmacotherapie Antipsychotica voor gedragsproblemen bij dementie: evidentie versus de praktijk 1 M. Azermai 2, 5, T. Declercq 3, M. Petrovic 4 Samenvatting Dementiegerelateerde gedragsproblemen is een overkoepelende term voor symptomen zoals agitatie, agressie, wanen, hallucinaties en depressie bij ouderen met dementie. Het gebruik van antipsychotica of neuroleptica voor gedragsproblemen bij dementie is dagelijkse praktijk, maar blijft omstreden. In Belgische woonzorgcentra gebruikt één op drie bewoners (33%) antipsychotica, vaak langdurig (langer dan drie maanden). Antipsychotica zijn niet geregistreerd voor de behandeling van gedragsproblemen bij dementie. De evidentie toont een beperkte doeltreffendheid aan voor agressie en psychose. Het risico-batenprofiel bij ouderen is vaak ongunstig, met een risico op mortaliteit dat verder toeneemt bij chronisch gebruik (1% oversterfte per jaar). Bijgevolg moet het antipsychoticagebruik bij ouderen met dementie én gedragsproblemen individueel afgewogen worden. Het advies van de Hoge Gezondheidsraad, alsook internationale richtlijnen wijzen op het waakzame gebruik van antipsychotica voor dementiegerelateerde gedragsproblemen bij ouderen met aandacht voor tijdelijk gebruik én afbouw. Inleiding Dementie is een syndroom gekenmerkt door zowel cognitieve als niet-cognitieve symptomen. De cognitieve symptomen, zoals aantasting van het geheugen en het begripsvermogen, zijn goed beschreven. De niet-cognitieve symptomen of dementiegerelateerde gedragsproblemen zijn echter minder goed gekend. Dementiegerelateerde gedragsproblemen, in de literatuur benoemd als behavioural and psychological 1 Vereniging der Geneesheren, Oud-Studenten der Universiteit te Gent, werkgroep Farmacotherapeutisch Bijblijven, redactie L. Van Bortel, P. De Paepe, M. Petrovic verslag van de vergadering van 18 december Heymans Instituut voor Farmacologie, Onderzoekseenheid Klinische Farmacologie, Universiteit Gent. 3 Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent. 4 Vakgroep Inwendige Ziekten, Universiteit Gent. 5 Correspondentieadres: dr. M. Azermai, Heymans Instituut voor Farmacologie, Universiteit Gent 1 blok B, De Pintelaan 185, 9000 Gent; majda.azermai@ ugent.be symptoms of dementia (BPSD), is een overkoepelende term voor symptomen zoals agitatie, agressie, wanen, hallucinaties en depressie. Tot 80% van de ouderen met dementie vertoont gedragsproblemen (1). In de literatuur worden gedragsproblemen ingedeeld in vier clusters: hyperactiviteit, psychose, affectieve symptomen en apathie (2). Een belangrijke cluster vormen de symptomen onder de noemer hyperactiviteit, waaronder zowel psychomotore agitatie als verbale en fysieke agressie vallen. Gedragsproblemen bij ouderen met dementie is een vaak voorkomend en aanhoudend probleem, waarvoor meestal antipsychotica als eerste keuze worden voorgeschreven (3). Het doel van dit artikel is om het gebruik van antipsychotica in Belgische woonzorgcentra onder de loep te nemen en te vergelijken met de bestaande evidentie en internationale richtlijnen. Methodologie Dit artikel geeft een overzicht van de gebruiksgegevens, de evidentie en de richtlijnen met betrekking tot

2 2 M. Azermai, T. Declerq, M. Petrovic het gebruik van antipsychotica voor dementiegerelateerde gedragsproblemen. De gebruiksgegevens van geneesmiddelen bij ouderen in woonzorgcentra zijn afkomstig van de PHEBE-studie ( Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium ) van Deze studie was een gerandomiseerde, representatieve steekproef en omvatte 76 Belgische woonzorgcentra. Het doel van de PHE- BE-studie was om het geneesmiddelengebruik in woonzorgcentra te bestuderen in relatie tot institutionele kenmerken en kenmerken van de bewoners. Meer informatie over de PHEBE-studie is gepubliceerd in het rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), namelijk Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rusten verzorgingstehuizen (4). Azermai et al. publiceerden in 2012 een overzicht van de bestaande evidentie en evidentiegebaseerde richtlijnen, met een vergelijkende analyse van de kwaliteit van de aanbevelingen voor dementiegerelateerde gedragsproblemen (5). Resultaten Geneesmiddelengebruik in Belgische woonzorgcentra De gemiddelde leeftijd van de studiegroep (n = 1.730) was 85 jaar (bereik: ) en 78% betrof vrouwen. 48% van de bewoners leed aan dementie en 36% had een diagnose van depressie. De residenten gebruikten gemiddeld acht geneesmiddelen (bereik: 0-21), waarvan zeven chronisch. Geneesmiddelen voor het centrale zenuwstelsel werden gebruikt door 88% van de studiegroep (6, 7). Psychofarmacagebruik Aan 79% van de bewoners werden psychofarmaca voorgeschreven (bereik: 1-7). Dementie was een belangrijke determinant in het psychofarmacagebruik ( fig. 1). Zo was er een statistisch niet-significante afname van benzodiazepinen (p = 0,05) bij een toenemende graad van dementie en een afname in het gebruik van antidepressiva (p < 0,001). Antipsychotica werden significant (p < 0,001) meer gebruikt bij een toenemende graad van dementie (6). Antipsychotica Een derde (33%) van de bewoners in woonzorgcentra gebruikte antipsychotica. Niet alleen de prevalentie was hoog, ook het langdurige gebruik was alarmerend (> 90%) (8). Atypische of tweedegeneratieantipsychotica werden het meest voorgeschreven, met risperidon (Risperdal) en olanzapine (Zyprexa) als meest voorgeschreven geneesmiddelen. % p=0,05 p<0,001 Benzodiazepines Antidepressiva Antipsychotica p<0,001 Linear (Benzodiazepines) Linear-(Antidepressiva) 10 Linear-(Antipsychotica) 0 graad-1 graad-2 graad-3 graad-4 graad-5 Fig. 1: Psychofarmacagebruik in relatie tot desoriëntatie in tijd en ruimte (graad 1: geen desoriëntatie tot graad 5: volledige desoriëntatie).

3 Antipsychotica voor gedragsproblemen bij dementie: evidentie versus de praktijk 3 Binnen de groep van de klassieke antipsychotica werd haloperidol (Haldol) het meest voorgeschreven. De belangrijkste indicaties voor het gebruik van antipsychotica waren dementiegerelateerde agitatie/ agressie (57%) en psychose (23%), wat het gebruik voor dementiegerelateerde gedragsproblemen bevestigt (tabel 1) (8). De voorgeschreven dagdosis van antipsychotica was laag, met een mediane dagdosis voor risperidon (Risperdal) van 0,5 mg (bereik: 0,25-9), 15 mg voor aripiprazol (Abilify) en 5 mg (bereik: 1,25-25) voor olanzapine (Zyprexa). Evidentie Werkzaamheid en doeltreffendheid voor gedragsproblemen bij dementie Atypische antipsychotica hebben de beste evidentie met betrekking tot werkzaamheid en doeltreffendheid. Een kanttekening hierbij is dat de studies vaak beperkt zijn tot acht à twaalf weken. Slechts enkele studies liepen zes maanden of langer, waarbij één studie na zes maanden nog een matig effect aantoonde en twee studies geen effect meer vaststelden (9-11). In een Cochrane-review van Lonergan et al. werd de werkzaamheid bestudeerd van haloperidol voor agitatie en agressie bij ouderen met dementie (12). TABEL 1 Beschrijving van de indicaties en het gebruik van antipsychotica in Belgische woonzorgcentra. Antipsychotica ATCclassificatie Studiegroep in % (n = 1.730) Totaal gebruik antipsychotica N05A 32,9 Typische antipsychotica 16,1 Butyrofenonderivaten Andere N05AD 12,1 1,2 Atypische antipsychotica 19,1 Risperidon Olanzapine Andere N05AX 13,5 5,5 1,3 Indicaties % (n = 403) Agitatie bij dementie Psychose Multipele indicaties Andere 56,6 22,8 2,4 18,2 ATC-classificatie: anatomisch-therapeutisch-chemische classificatie. Deze studie toonde aan dat er geen significante verbetering werd gevonden ten opzichte van een placebo met betrekking tot agitatie, maar dat er wel een kleine, maar statistisch significante verbetering was bij dementiegerelateerde agressie. De klinische relevantie van deze milde verbetering was onduidelijk. De groep behandeld met haloperidol had tevens meer bijwerkingen. De onderzoekers kwamen tot het besluit dat haloperidol een plaats zou kunnen hebben bij agressie (mits bijwerkingen), maar niet bij andere gedragsproblemen. In 2006 bestudeerden Ballard et al. in een meta-analyse de werkzaamheid van atypische antipsychotica in relatie tot agressie, agitatie en psychose (13). Deze studie toonde aan dat er een beperkte verbetering was, vooral met betrekking tot agressie (en in mindere mate psychose). In 2006 bestudeerden Ballard et al. in een Cochranereview opnieuw de werkzaamheid van atypische antipsychotica voor agressie en psychose (14). Deze studie toonde een statistisch significante verbetering voor psychose met risperidon en olanzapine ten opzichte van een placebo. Bij de met risperidon en olanzapine behandelde groepen werd er echter een significant hogere incidentie gevonden van cerebrovasculaire gebeurtenissen en extrapiramidale symptomen. De CATIE-AD-studie ( Clinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness for Alzheimer s Disease ) is de belangrijkste studie die de doeltreffendheid bestudeerde van atypische antipsychotica bij dementiegerelateerde gedragsproblemen (15). Het betrof een studie bij 421 ouderen, met een opvolging van maximaal 36 weken. De patiënten kregen olanzapine, quetiapine, risperidon of een placebo. De primaire uitkomstmaat was de gebruiksduur alvorens de behandeling werd stopgezet (ongeacht om welke reden). De secundaire uitkomstmaten waren de functionaliteit, de cognitie, de zorgbehoefte en de levenskwaliteit. Het resultaat toonde een voordeel aan voor olanzapine (Zyprexa) en risperidon (Risperdal) met betrekking tot de tijdsduur alvorens stopzetting. Wanneer de factor stopzetting wegens intolerantie (= bijwerkingen) werd bestudeerd, dan werd het hoogste percentage gevonden voor olanzapine (24%), gevolgd door quetiapine (16%), risperidon (18%) en een placebo (5%). Wanneer de Clinician s Global Impression of Change (na twaalf weken) werd gebruikt als maat voor de subjectieve indruk van de algemene verbetering van de dementiegerelateerde gedragsproblemen, dan bleek ook een placebo een

4 4 M. Azermai, T. Declerq, M. Petrovic verbetering op te leveren. Hierdoor was het verschil in verbetering tussen actieve behandelingen met een antipsychoticum en een placebo niet langer significant (p = 0,14). Ongewenste effecten Antipsychotica hebben een uitgebreid bijwerkingenprofiel. Voor de klassieke of typische antipsychotica zijn de ongewenste effecten goed beschreven: sedatie, een versnelde cognitieve achteruitgang, dosisafhankelijke extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie, vooral bij een langdurige toediening. Bovendien is er een verlaging van de drempel voor een epileptische crisis, hyperprolactinemie, een verlenging van het QT-interval en het maligne neuroleptische syndroom met mogelijk een fatale afloop. Atypische of tweedegeneratieantipsychotica hebben eveneens een uitgebreid bijwerkingenprofiel (o.a. gewichtstoename, hyperglykemie en hyperlipidemie), maar worden onterecht als veiliger voorgesteld, vooral omdat ze minder extrapiramidale symptomen zouden geven. In de grootschalige CATIE-AD-studie bleek dit echter niet bevestigd te worden. In de DART-AD-studie ( Dementia Antipsychotic Withdrawal Trial ) werden patiënten met de ziekte van Alzheimer die reeds minstens drie maanden antipsychotica namen gerandomiseerd tot een placebo of tot een verderzetting van de antipsychotica gedurende twaalf maanden (16). De uitkomstmaat was de mortaliteit na twaalf maanden. De mortaliteit was hoger in de antipsychotica- dan in de placebogroep (30% versus 23%). Bij een meer langdurige follow-up (tot 42 maanden) nam het verschil in mortaliteit tussen beide groepen nog verder toe (74% versus 46%). Sinds 2005 is uit meerdere grote en goed uitgevoerde studies gebleken dat de number needed to harm (NNH) bij chronisch gebruik van antipsychotica in de behandeling van ouderen met dementie en gedragsproblemen aanleiding geeft tot een jaarlijkse oversterfte van 1% (NNH = 100). Voor het Verenigd Koninkrijk berekende Banerjee in zijn rapport Time for action voor het ministerie van Volksgezondheid dat dit elk jaar extra overlijdens betrof, alsook extra cerebrovasculaire accidenten (17). Deze onthutsende cijfers hebben geleid tot een black box -waarschuwing voor antipsychotica bij ouderen met dementie. Deze ernstige waarschuwing werd geleverd door de Amerikaanse Food and Drug Administration. De waarschuwing geldt voor zowel de nieuwere als de oudere antipsychotica ( fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/drugsafetyinformationforheathcareprofessionals/publichealthadvisories/ ucm htm) ( Newsroom/PressAnnouncements/2008/ucm htm) Afbouw Een recente Cochrane-review, alsook eigen onderzoek toonden aan dat een afbouw van de antipsychotica bij de meerderheid van de ouderen met dementiegerelateerde gedragsproblemen haalbaar was en meestal niet leidde tot herval van de gedragsproblemen (18, 19). Belangrijke voorspellende factoren voor herval waren de ernst en de aard van de aanvankelijke gedragsproblemen. Bij een minderheid van de ouderen met ernstige gedrags problemen kunnen de baten van het verdere antipsychoticagebruik de risico s overtreffen. Ook de richtlijnen raden aan om af te bouwen. Uit eigen onderzoek werd aangetoond dat verpleegkundigen en huisartsen slechts bij respectievelijk 13,8% en 12,2% van hun patiënten die chronisch antipsychotica gebruiken (in woonzorgcentra) bereid zijn om af te bouwen (20). Een belangrijke barrière bleek het theoretische risico op herval van de gedragsproblemen na de afbouw van de antipsychotica, hoewel afbouw niet werd geprobeerd. Bespreking Het globale antipsychoticagebruik in de Belgische woonzorgcentra is enerzijds te hoog (33%) en anderzijds chronisch. De belangrijkste indicatie voor antipsychoticagebruik zijn dementiegerelateerde gedragsproblemen. Internationale richtlijnen raden aan om voorzichtig om te gaan met antipsychotica voor gedragsproblemen bij dementie ( uk/pdf/sign86.pdf) (21). Antipsychotica zijn niet geregistreerd ( off-label use ) voor dementiegerelateerde gedragsproblemen. Enkele aanbevelingen Volgens evidentiegebaseerde richtlijnen blijven niet-farmacologische interventies de eerste keuze

5 Antipsychotica voor gedragsproblemen bij dementie: evidentie versus de praktijk 5 bij dementiegerelateerde gedragsproblemen, ondanks de zwakke evidentie (5). De kwaliteit van de bestaande studies voor (atypische) antipsychotica is meer hoogstaand, maar de beperkte doeltreffendheid voor dementiegerelateerde gedragsproblemen en het ongunstige bijwerkingenprofiel overschaduwen het gebruik bij ouderen. Antipsychotica kunnen een beperkte, maar statistisch significante verbetering opleveren bij ernstige agressie, alsook bij psychose in het kader van dementie. Roep- en doolgedrag en apathie reageren niet op antipsychotica. Concreet wordt enkel een kortdurend gebruik ( drie maanden) aanbevolen voor ernstige vormen van agitatie/agressie, psychotische symptomen of wanneer de niet-medicamenteuze aanpak blijft falen. De dosis moet zo laag mogelijk gehouden worden. Voor de algemene aanpak van dementiegerelateerde gedragsproblemen bij ouderen met dementie bestaan er in België tot op heden geen duidelijke aanbevelingen of richtlijnen. De Hoge Gezondheidsraad heeft in 2011 adviezen geformuleerd over De impact van psychofarmaca op de gezondheid met een bijzondere aandacht voor ouderen ( input/download?func = downloadfile&recordoid = &fileOId = ). In Nederland beschikt de vereniging voor verpleeghuisartsen en specialisten ouderengeneeskunde over een richtlijn Probleemgedrag ( nl/wp-content/uploads/2011/04/nvva-richtlijnprobleemgedrag.pdf). Een belangrijke aanbeveling blijft het juist beschrijven van dementiegerelateerde gedragsproblemen aan de hand van een van de gedefinieerde clusters (zie Inleiding), wat leidt tot een juiste inschatting van het probleemgedrag. Bovendien pleit men ervoor om het probleemgedrag bij ouderen met dementie in te schalen wat betreft de ernstgraad, namelijk mild, matig of ernstig. De ernstgraad heeft niet alleen te maken met de lijdenslast ( impairment ) die het betreffende symptoom meebrengt bij de oudere met dementie, maar houdt eveneens rekening met de last die het symptoom berokkent aan de omgeving van de oudere. Een mogelijke schaal om gedragsproblemen te inven tariseren en de ernstgraad te meten, is de Neuro psychiatrische Vragenlijst (Neuropsychiatric Inventory (NPI) of de verkorte Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q)) ( wp-content/uploads/2011/04/nvva-richtlijn-probleemgedrag.pdf). Dit gevalideerde instrument bestaat uit twaalf symptomen: wanen, hallucinaties, agitatie/ agressie, depressie, angst, euforie, apathie, ontremd gedrag, prikkelbaarheid, doelloos repetitief gedrag, nachtelijke onrust en eetlustverandering. Elk symptoom wordt gescoord op frequentie en ernst. De NPI-Q wordt tot op heden vooral onderzoeksmatig gebruikt en heeft nog geen ingang gevonden in de praktijk als screeningsinstrument voor dementiegerelateerde gedragsproblemen. Een bijzonder aandachtspunt bij het voorschrijven van antipsychotica bij ouderen met dementie is de verhoogde mortaliteit die verder toeneemt bij chronisch gebruik. Het ondernemen van afbouw blijft noodzakelijk om niet-rationeel en langdurig gebruik van antipsychotica te vermijden. Een afbouwpoging moet systematisch ondernomen worden om te kunnen differentiëren tussen ouderen die wel en niet gebaat zullen zijn bij de verdere toediening van antipsychotica. Besluit Antipsychotica zijn niet geregistreerd voor de behandeling van gedragsproblemen bij dementie. Ze hebben een beperkte doeltreffendheid binnen de ruime cluster van gedragsproblemen. De bestaande evidentie toont een beperkte werkzaamheid aan voor ernstige agressie en psychose. Het risico-batenprofiel bij ouderen met dementie is echter vaak ongunstig, met een risico op verhoogde mortaliteit dat toeneemt bij chronisch gebruik (1% oversterfte per jaar). Bijgevolg moet elk antipsychoticagebruik bij ouderen met dementie én gedragsproblemen individueel afgewogen worden. Ook internationale richtlijnen wijzen op het waakzame gebruik van antipsychotica bij ouderen met dementie. Concreet wordt enkel een kortdurend gebruik aanbevolen ( drie maanden) voor ernstige vormen van agitatie/agressie, psychotische symptomen of wanneer de niet-medicamenteuze aanpak blijft falen. Systematische herevaluatie en afbouw worden aanbevolen om niet-rationeel, alsook langdurig gebruik van antipsychotica bij ouderen met dementie te beperken. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.

6 6 M. Azermai, T. Declerq, M. Petrovic Abstract?????????????????????? The appropriateness of antipsychotic drugs for the treatment of Behavioural and Psychological Problems of Dementia (BPSD) is a controversial topic. Evidence suggests modest, limited efficacy within the broad BPSD spectrum, especially for severe aggression and psychosis. However, the risk-benefit profile in older people with dementia is often unfavorable, with an increased mortality risk that even further increases with chronic use (1% excess mortality per year). Therefore, international guidelines advise to minimize antipsychotic use in older people; to initiate antipsychotics only in severe distress after individual risk-benefit analysis; and to limit treatment duration with attempts of discontinuation. Literatuur 1. Lyketsos CG, Lopez O, Jones B, Fitzpatrick AL, Breitner J, DeKosky S. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the cardiovascular health study. JAMA 2002; 288: Petrovic M, Hurt C, Collins D, et al. Clustering of behavioural and psychological symptoms in dementia (BPSD): a European Alzheimer s disease consortium (EADC) study. Acta Clin Belg 2007; 62: Briesacher BA, Limcangco MR, Simoni-Wastila L, et al. The quality of antipsychotic drug prescribing in nursing homes. Arch Intern Med 2005; 165: Vander Stichele R, Van de Voorde C, Elseviers MM, et al. Medication use in Belgian rest and nursing homes, KCE reports vol. 47A. 5. Azermai M, Petrovic M, Elseviers MM, Bourgeois J, Van Bortel LM, Vander Stichele RH. Systematic appraisal of dementia guidelines for the management of behavioural and psychological symptoms. Ageing Res Rev 2012; 11: Azermai M, Elseviers M, Petrovic M, Van Bortel L, Vander Stichele R. Geriatric drug utilisation of psychotropics in Belgian nursing homes. Hum Psychopharmacol 2011; 26: Elseviers MM, Vander Stichele RR, Van Bortel L. Drug utilization in Belgian nursing homes: impact of residents and institutional characteristics. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: Azermai M, Elseviers M, Petrovic M, Van Bortel L, Vander Stichele R. Assessment of antipsychotic prescribing in Belgian nursing homes. Int Psychogeriatr 2011; 23: Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer s disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330: Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al. A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med 2008; 5: e Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD Ballard C, Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci 2006; 7: Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN, et al. Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer s disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 165: Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009; 8: Banerjee S. An independent report commissioned and funded by the Department of Health. The use of antipsychotic medication for people with dementia: time for action, Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et al. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD Azermai M, Petrovic M, Engelborghs S, et al. The effects of abrupt antipsychotic discontinuation in cognitively impaired older persons: a pilot study. Aging Ment Health 2013; 17: Azermai M, Vander Stichele RR, Van Bortel LM, Elseviers MM. Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes: an exploratory study. Aging Ment Health 2014; 18: National Institute for Health and Clinical Excellence. The NICE-SCIE guideline on supporting people with dementia and their carers in health and social care, 2007.