Ontwikkeling van de vragenlijst Betrouwbaarheid en validiteit

Transcriptie

1 109 Samenvatting

2 110

3 Inleiding Dit proefschrift beschrijft de ontwikkeling van een vragenlijst die door patiënten zelf in te vullen is om zowel gewenste (effectiviteit) als ongewenst effecten (bijwerkingen/tolerabiliteit) van antipsychotica systematisch te evalueren, de Subjects' Response to Antipsychotics (SRA). De SRA vragenlijst is ontworpen ter ondersteuning van de klinische praktijk om de farmacologische behandeling zo goed mogelijk af te stemmen op de patiënt en ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. In de inleiding wordt de ontwikkeling van de SRA in een historisch perspectief geplaatst. Daarna worden het concept van de vragenlijst en de ontwikkeling vanuit het patiënten perspectief besproken. In de daaropvolgende hoofdstukken worden de betrouwbaarheid en de validiteit van de vragenlijst beschreven alsmede wordt verslag gedaan van een vergelijkende studie rond vergelijkbare zelfinvulvragenlijsten, om zo de plaats van de SRA in de klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek te bepalen. Context Tot de jaren vijftig van de vorige eeuw was er geen effectieve behandeling voor mensen met een psychotische stoornis. Dit veranderde met de ontdekking van het eerste effectieve antipsychoticum in 1952, chloorpromazine. Dit leidde tot een enorme verandering binnen de psychiatrie. Het perspectief werd veel meer medisch-biologisch waarbij de behandeling van psychotische stoornissen werd bekeken vanuit een farmacologisch oogpunt. Om tot een gerichte farmacologische behandeling te komen waren duidelijke diagnostische criteria nodig. Een probleem was dat er grote internationale verschillen bestonden in het gebruik van de term schizofrenie. In de jaren zestig van de vorige eeuw veranderde het wetenschappelijke klimaat: van meer beschrijvend kwalitatief onderzoek naar meer statistisch kwantitatief onderzoek. Er ontstonden internationaal geaccepteerde criteria voor schizofrenie en aanverwante stoornissen. Om de effecten van behandelingen te meten werden ook instrumenten ontwikkeld om de ernst de symptomen te bepalen: zoals de Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Vrij snel na het ontdekken van het eerste antipsychoticum werden bijwerkingen ontdekt, met name bewegingstoornissen, ook wel extrapiramidale symptomen (EPS) genoemd. Aanvankelijk werd gedacht dat deze bijwerkingen onvermijdelijk waren. De eerste instrumenten om bijwerkingen te meten waren gericht op extrapiramidale symptomen. Een 111

4 voorbeeld hiervan is de Neurological Rating Scale for Extrapyramidal Effects. In de jaren 80 van de vorige eeuw kwam de kwaliteit van leven van de patiënt steeds meer in de belangstelling te staan en bestreken de daarvoor ontwikkelde meetinstrumenten het gehele spectrum van bijwerkingen, zoals de Udvalg for Kliniske Undersøgelser side effect rating scale (UKU). Vanuit farmacologisch oogpunt is het begrip bijwerkingen omstreden en zou men liever spreken van farmacologische effecten. Of een effect als bijwerking moet worden gezien hangt af van de vraag of een effect op een bepaald moment in een bepaalde situatie ongewenst is. Voor de ene patiënt kan een slaapverwekkend effect wenselijk zijn en voor een andere juist niet. Het doel van de farmacologische interventie is bepalend of een effect als wenselijk (effectiviteit van een geneesmiddel) wordt ervaren of als onwenselijk (bijwerking of tolerabiliteit van een geneesmiddel). Om een behandeling zo goed mogelijk af te stemmen op de individuele patiënt is het nodig om de ervaringen van de patiënt nadrukkelijk mee te nemen bij het bepalen van de (on)wenselijkheid van een effect. Het perspectief van de patiënt op ongewenste behandeleffecten wordt in de antipsychoticaliteratuur onder andere beschreven als subjectieve effecten, 'neuroleptic dysphoria en dysphoric response. In de loop van de tijd zijn verschillende instrumenten ontwikkeld vanuit dat patiënten perspectief, waarvan de Drugs Attitude Inventory (DAI) en de Subjective Well-being on Neuroleptics questionnaire (SWN) het meest bekend zijn. Zowel voor wetenschappelijk onderzoek als voor de klinische praktijk is het belangrijk om te begrijpen welke specifieke, gewenste en ongewenste effecten patiënten ervaren bij het gebruik van antipsychotica. De beschikbare instrumenten waren daar onvoldoende toe in staat. Dit proefschrift beschrijft de ontwikkeling en evaluatie van een zelfrapportage vragenlijst, ontwikkeld vanuit een consumenten- i.c. patiëntenperspectief, gericht op de vaststelling van gewenste èn ongewenste effecten van antipsychotica. Dit instrument diende geschikt te zijn voor de klinische praktijk en voor wetenschappelijk-farmacologisch onderzoek. De context van het onderzoek is beschreven in hoofdstuk

5 Ontwikkeling van de vragenlijst Om zo veel mogelijk, eventueel ook nog onbekende effecten van antipsychotica, te kunnen vaststellen werd er voor gekozen om een nieuwe vragenlijst samen te stellen gebaseerd op de ervaringen die patiënten zelf rapporteerden. Daartoe werden bij zeventig patiënten die antipsychotica gebruikten interviews afgenomen. In een eerst semi-gestructureerd gedeelte werd gevraagd naar alle mogelijke ervaringen op lichamelijk, psychische en sociaal gebied, gewenst of ongewenst, die zij toeschreven aan hun antipsychotische medicatie. Daarna volgde een checklist met ervaringen zoals bekend uit in de literatuur. De interviews werden op audiotape opgenomen en de gerapporteerde ervaringen werden letterlijk uitgeschreven. Uiteindelijk werden er vierenzeventig items geconstrueerd die de ervaringen weerspiegelden van op zijn minst vijf patiënten aangevuld met minder frequent gerapporteerde ervaringen die door ervaren klinici als klinisch significant werden benoemd. Details van de gevolgde procedures zijn beschreven in hoofdstuk 2. Betrouwbaarheid en validiteit Wil een instrument bruikbaar zijn voor de klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek dan zal het valide en betrouwbaar moeten zijn. In hoofdstuk 3 worden de psychometrische aspecten van de SRA vragenlijst beschreven. Eerst werd de vragenlijst afgenomen bij 320 klinische en poliklinische patiënten die antipsychotica gebruikten. Daarna werden de items met behulp van klinische experts conceptueel geclusterd in schalen. De volgende schalen werden geconstrueerd: Gewenste ervaringen, aangeduid als Herstel (24 items). Ongewenste ervaringen, uitgesplitst in Gewichtstoename (4 items), Seksuele anhedonie (3 items), Sedatie (6 items), Affectieve vervlakking (3 items), Extrapiramidale symptomen (5 items), Verminderde sociabiliteit (6 items) en Toegenomen slaap (3 items). Vervolgens werd onderzocht of de items binnen een schaal voldoende met elkaar samenhingen. De interne consistentie bleek voor alle schalen redelijk tot goed. Bij 105 patiënten werd na één week wederom de SRA-vragenlijst afgenomen, om de testhertest betrouwbaarheid te bepalen. De ervaring is dat in een langdurige behandeling, zeven dagen na een eerste evaluatie, de ervaringen van patiënten nauwelijks blijken te veranderen; bij een goede test-hertest betrouwbaarheid moeten de antwoorden op de vragen binnen een dergelijke termijn dan ook ongeveer gelijk zijn. De test-hertest 113

6 betrouwbaarheid van de SRA was behoorlijk tot hoog, behalve voor de schaal Seksuele anhedonie. Validiteit werd onderzocht door te testen of ervaringen van patiënten met diverse antipsychotica gemeten met de SRA overeenkwamen met voorspellingen op basis van literatuur. De meeste voorspellingen afgeleid uit de literatuur werden inderdaad globaal bevestigd. De scores van de subschalen Herstel, Toegenomen slaap, Extrapiramidale symptomen en Gewichtstoename waren in lijn met de literatuur, terwijl Seksuele anhedonie en Sedatie niet op de SRA werden gescoord conform de voorspelling uit de literatuur. Hoewel de DAI-10 en de SWN ook effecten meten van de behandeling met antipsychotica, is de overeenkomst met de SRA laag. Dit suggereert dat de DAI-10, de SWN en de SRA verschillende concepten meten (zie ook hoofdstuk 5). De SRA-vragenlijst blijkt overwegend een betrouwbaar en valide meetinstrument te zijn, geschikt voor gebruik in de klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek. Het meten van effecten van antipsychotica en kwaliteit van leven Het doel van het voorschrijven van antipsychotica is het onder controle krijgen van psychotische symptomen. Een bijkomend doel van het behandelen van psychotische symptomen is het verbeteren van de kwaliteit van leven. Naast gewenste effecten is er in de regel ook sprake van ongewenste effecten in de vorm van bijwerkingen, met mogelijk een ongunstig effect op de kwaliteit van leven. In hoofdstuk 4 wordt beschreven in welke mate patiënten gewenste en ongewenste effecten van de behandeling met antipsychotische medicatie ervaren en op welke manier deze betrekking hebben op kwaliteit van leven. Bij 320 relatief stabiele patiënten met een psychotische stoornis werd de SRA vragenlijst en de WHOQoL, een kwaliteit van leven vragenlijst, afgenomen. De meest frequent gerapporteerde ervaringen met de antipsychotische medicatie waren Toegenomen slaap, Gewichtstoename en Herstel. Minst gerapporteerde waren Extrapiramidale symptomen en Sociale anhedonie. Er werden relatief hoge scores op de kwaliteit van het leven gevonden. Mogelijk weerspiegelt dit de relatieve stabiliteit van de deelnemers aan dit onderzoek. Sociaal-demografische kenmerken bleken nauwelijks gerelateerd te zijn aan kwaliteit van leven. Over het algemeen voorspelden gewenste effecten van de behandeling een hogere kwaliteit van leven, terwijl ongewenste effecten, met name Sedatie, Affectieve vervlakking en Extrapiramidale symptomen, een lagere kwaliteit van leven voorspelden. Gewenste 114

7 effecten hebben, vooral bij langdurig gebruik van antipsychotica, minder invloed op kwaliteit van leven dan ongewenste effecten. Deze studie laat de verschillende effecten van antipsychotische medicatie zien in relatie tot kwaliteit van leven. De gewenste en ongewenste effecten voorspellen respectievelijk een hogere en lagere kwaliteit van leven. Patiënten maken een afweging tussen de ongewenste en gewenste effecten die van invloed kan zijn op hun besluit om de antipsychotische medicatie te blijven gebruiken of te stoppen. De SRA maakt de afweging voor patiënten en hulpverleners inzichtelijk. Het bespreken van de resultaten van deze vragenlijst kan nuttig zijn bij het begeleiden van een keuze in de medicamenteuze behandeling en bij het bepalen van de dosering van de medicatie, en hopelijk ook bij het terugdringen van drop-out en terugval en eventueel bij de verbetering van de kwaliteit van leven. Voors en tegens van beschikbare zelf-invul instrumenten Het doel van de studie, beschreven in hoofdstuk 5, is het vergelijken van de psychometrische eigenschappen en andere kenmerken van vaak gebruikte zelfrapportage instrumenten, als ook hun relatie met kwaliteit van leven. Vier zelfrapportage instrumenten, ontworpen voor het evalueren van de effecten van behandeling met antipsychotica, werden hiervoor gebruikt: de Drug Attitude Inventory (DAI-10), de Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale (LUNSERS), Subjective Well-Being Under Neuroleptics (SWN) en de Subjects' Response to Antipsychotics (SRA) vragenlijst. Driehonderdtwintig patiënten die werden behandeld met antipsychotica vulden deze vragenlijsten in, met inbegrip van een kwaliteit van leven instrument, de WHO-QoL. De zelfrapportage instrumenten verschilden in omvang, aantal items en subschalen. Alle instrumenten bleken in ons onderzoek een aanvaardbare interne betrouwbaarheid te hebben, behalve de DAI-10. Alle instrumenten waren eenvoudig door de meerderheid van de patiënten in te vullen (in minder dan 20 minuten). De gebruikte instrumenten zijn niet sterk gecorreleerd met elkaar, behalve de LUNSERS (een instrument dat bijwerkingen meet) en SRA subschalen die ongewenste ervaringen meten. Alle correlaties met de kwaliteit van leven waren statistisch significant, dit gold zeer sterk voor de SWN. De instrumenten verschillen met betrekking tot interne betrouwbaarheid, conceptuele validiteit, het meten van gewenste of ongewenste effecten, aspecten van kwaliteit van het leven, en toeschrijving van effecten aan medicatie. De keuze van een bepaald instrument 115

8 hangt af van het beoogde gebruik. Bij het kiezen van een zelfrapportage vragenlijst voor het evalueren van effecten van antipsychotica biedt hoofdstuk vijf keuzecriteria ten behoeve van de klinische praktijk of wetenschappelijk onderzoek. Implicaties van deze studie De SRA is ontworpen voor de evaluatie van aan antipsychoticabehandeling gerelateerde effecten. De meeste bekende effecten van antipsychotica worden door de SRA in beeld gebracht. De SRA heeft een aantal unieke kenmerken die niet in andere instrumenten op deze manier bij elkaar gebracht zijn. Deze kenmerken zijn: 1. De ontwikkeling van de items is gebaseerd op basis van concrete ervaringen van patiënten en niet op basis van vooropgestelde theorieën. 2. Zowel effectiviteit als tolerabiliteit worden gelijktijdig geëvalueerd. De SRA kan gezien worden als een effectiveness instrument. 3. De SRA is over het algemeen betrouwbaar (voor het meten van seksuele functies in relatie tot antipsychotica gebruik is de huidige versie van de SRA minder geschikt). 4. De SRA is valide in het meten van bijwerkingen en subjectieve ervaringen van antipsychotica. 5. De scores op de SRA hangen samen met de kwaliteit van leven. 6. Vrijwel alle patiënten die in staat zijn vragen te beantwoorden kunnen de SRA zonder hulp binnen 20 minuten invullen. Bovenstaande eigenschappen maken dat de SRA kan worden gebruikt in de klinische praktijk, bij de systematische behandelevaluatie zoals Routine Uitkomst Meting en bij wetenschappelijk onderzoek naar medicatie effecten. 116