Probleemgedrag bij demen/e. Psychofarmaca: nog een plaats? en tegen welke tol? 17 juni 2014 Transmuraal Minisymposium GeriCare

Transcriptie

1 Probleemgedrag bij demen/e Psychofarmaca: nog een plaats? en tegen welke tol? 17 juni 2014 Transmuraal Minisymposium GeriCare Dr. Nienke Lankheet ziekenhuisapotheker i.o., klinisch farmacoloog i.o.

2 Disclosure spreker (Poten'ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela'es met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere rela'e, namelijk Geen N.v.t. N.v.t.

3 In de media Psychofarmaca in verpleeghuizen Een derde van de demente ouderen in verpleeghuizen wordt rus'g gehouden met psychofarmaca. Ze zijen vaak de hele dag levenloos in hun stoel, kunnen niet meer praten of eten. Psychofarmaca in verpleeghuizen In Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen krijgt ongeveer een derde van de dementerende ouderen een an/psycho/cum. Ze krijgen deze medica/e niet om een psychose te behandelen, maar de middelen ervoor zorgen dat je heel rus/g wordt. Zo rus/g zelfs dat demente ouderen er vaak apathisch bijziqen, niet meer kunnen eten of drinken en totaal van zichzelf vervreemden. Als iemand dementerend is, kan hij of zij agressief en onrus/g gedrag vertonen. Door de hoge werkdruk in verpleeghuizen, is er vaak onvoldoende /jd om een verwarde bewoner rus/g te krijgen en /jd of aandacht te geven. Drogeren van ouderen Ouderen krijgen daarom dikwijls medicijnen waar ze rus/g van worden. Niet zonder risico, blijkt uit onderzoek. Gebruikers van an/psycho/ca hebben een grotere kans op een beroerte, een longontsteking en zelfs overlijden. Het effect van deze medica/e is daarnaast maar bij een geringe groep gebruikers posi/ef te noemen. Slechts 20% heex er daadwerkelijk wat aan; bij 40% is er geen effect te zien en bij de overige 40% zie je zelfs een verslechterend effect. In de nabije toekomst verandert de wet. In deze nieuwe wet (Zorg en Dwang) zijn nieuwe richtlijnen vastgelegd over het toedienen van psychofarmaca. Deskundigen denken echter niet dat deze nieuwe regels ervoor zullen zorgen dat het gebruik zal verminderen. Daarvoor is een cultuuromslag nodig qua personeel: meer en beter geschoolde medewerkers. der medeweten van familie gevaarlijke middelen worden vaak zonder medeweten van de familie /ng Alzheimer Nederland heex daarom een aantal prak/sche /ps eden van ouderen in verpleeghuizen. ten over de kwes/e. Uitzending Tros Radar

4 Demen/e Demen/e gaat vaak gepaard met gedrags- en psychologische problemen Prikkelbaarheid Probleemgedrag: Ontremming Agita/e Decorumverlies Aggressie Claimend gedrag Omkeren van dag- en nachtritme Nega/visme Apathie Psychologische problemen: Depressie Psychose Zwerfgedrag Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008

5 Probleemgedrag bij demen/e Defini/e: Alle gedrag van de pa/ënt dat door deze pa/ënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008

6 Probleemgedrag bij demen/e % Zuidema et al Int J Geriatr Psychiatry

7 Behandeling probleemgedrag Probleemgedrag kan o.a. worden veroorzaakt door: Lichamelijke factoren: Pijn Geneesmiddelengebruik Omgevingsfactoren: Te weinig bewegingsruimte Te grote leefgroepen Gedrag van medepa/ënten Wijze van omgang van de familie met de pa/ënt Deskundigheid en gedrag van zorgverleners Oorzaken moeten in kaart worden gebracht en moeten het aangrijpingspunt van de behandeling vormen Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Gebu 2013; 47: 27-33

8 Psychofarmaca bij demen/e Nijk et al Interna'onal Psychogeriatrics

9 Psychofarmaca bij demen/e Nijk et al Interna'onal Psychogeriatrics

10 Psychofarmaca bij demen/e Cornegé- Blokland et al JAMDA

11 Psychofarmaca bij demen/e Verwachte NNT = 2 Cornegé- Blokland et al JAMDA

12 Evidence based medicine? Verwach/ng Literatuurgegevens

13 Klassiek Broomperidol Chloorpromazine Chloorpro/xeen Droperidol Flufenazine Flupen/xol Fluspirileen Haloperidol Levomepromazine Penfluridol Perfenazine Pericaizine Pimozide Pipamperon Tiapride Zuclopen/xol An/psycho/ca Klassieke vs. Atypische an/psycho/ca Atypisch Aripiprazol Clozapine Olanzapine Paliperidon Que/apine Risperidon Ser/ndol Sulpiride Bijwerkingen Op de voorgrond bij klassieke AP: an/dopaminerg/extrapiramidaal an/cholinerg Op de voorgrond bij atypische AP: gewichtstoename s/jging triglyceriden, cholesterol, glucose

14 Klassiek Broomperidol Chloorpromazine Chloorpro/xeen Droperidol Flufenazine Flupen/xol Fluspirileen Haloperidol Levomepromazine Penfluridol Perfenazine Pericaizine Pimozide Pipamperon Tiapride Zuclopen/xol An/psycho/ca Klassieke vs. Atypische an/psycho/ca Atypisch Aripiprazol Clozapine Olanzapine Paliperidon Que/apine Risperidon Ser/ndol Sulpiride Bijwerkingen Op de voorgrond bij klassieke AP: an/dopaminerg/extrapiramidaal an/cholinerg Op de voorgrond bij atypische AP: gewichtstoename s/jging triglyceriden, cholesterol, glucose

15 An/psycho/ca Werkzaamheid klassieke an/psycho/ca

16 An/psycho/ca Werkzaamheid klassieke an/psycho/ca Responders: 30-70% in interven/egroepen 30-66% in placebogroepen 'Number Needed to Treat' (NNT): het aantal pa/ënten dat men gedurende een bepaalde periode moet behandelen om één bepaalde gebeurtenis te voorkómen. Formule: NNT = 1/ (Rx - Ry). NNT Haloperidol: 3-6 Risperidon: 3-8 Olanzapine: 3-5 Zuidema et al 2006 NTVG

17 An/psycho/ca Werkzaamheid atypische an/psycho/ca

18 % responders: An/psycho/ca Werkzaamheid atypische an/psycho/ca Effectmaat Aripiprazol 50% verbetering NPI score Olanzapine 50% verbetering NPI score Que/apine 30% verbetering BRPS score Risperidon 50% verbetering BEHAVE- AD score Aantal studies N totaal Geneesmiddel Placebo NNT % 38% % 34% % 29% % 32% 7 Schneider et al Am J Geriatr Psychiatry

19 An/psycho/ca Staken an/psycho/ca

20 An/psycho/ca Staken an/psycho/ca Risperidon (mediaan 1 mg/dag): 41 pt Haloperidol (mediaan 1 mg/dag): 10 pt Olanzapine (mediaan 5 mg/dag): 4 pt Gerandomiseerd naar stoppen (n=27) of con/nueren (n=28) Na vier weken geen significant verschil in NPI- gedragsscore tussen pt die het middel staakten en pt die middel con/nueerden. Conclusie: oudere pt met demen/e en probleemgedrag, die chronisch an/psycho/ca gebruiken, zouden ook zonder deze middelen kunnen Ruth et al Am J Geriatr Psychiatry

21 An/psycho/ca Bijwerkingen 'Number Needed to Harm' (NNH): het aantal pa/ënten dat men gedurende een bepaalde periode moet behandelen om één bepaalde bijwerking te verkrijgen. Formule: NNH = 1/ (Rx - Ry). EPS Seda'e CVA Overlijden Klassiek # $ Haloperidol 4-9 ±7 Atypisch # 83 Risperidon Olanzapine # vergelijkbaar risico met risperidon, waarschijnlijk groepseffect van AP $ vergelijkbaar of zelfs hoger risico dan atypische AP Zuidema et al 2006 NTVG De Deyn et al 1999 Neurology Wang et al 2005 NEJM Huybrechts 2012 BMJ Schneider et al 2006 Am J Geriatr Psychiatry

22 An/psycho/ca Bijwerkingen Belangrijke afwegingen: NNT voor effect en NNH voor extrapiramidale verschijnselen en seda/e liggen dicht bij elkaar NNH voor erns/ge bijwerkingen CVA en overlijden is rela/ef laag (50-100) Voor alle bijwerkingen lijkt een dosis- effect rela/e te gelden

23 An/psycho/ca Contra- indica/es Alle AP: Voorzich/gheid geboden bij: Ouderen (orthosta/sche hypotensie) Ziekte van Parkinson (an/- dopaminerg effect) Epilepsie (verhoogd insultrisico) Atypische AP: Contra- indica/e: Cardiovasculaire aandoeningen Haloperidol en risperidon: Contra- indica/e: Aangeboren of verworven verlengd QT- interval

24 An/psycho/ca Plaatsbepaling Slechts geringe werkzaamheid van AP vergeleken met placebo op het verminderen van symptomen van probleemgedrag Aanwijzingen voor erns/ge bijwerkingen bij gebruik van AP Niet- medicamenteuze behandeling is eerste keus bij probleemgedrag bij ouderen met demen/e in het verpleeg- of verzorgingstehuis Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Gebu 2013; 47: 27-33

25 An/psycho/ca Plaatsbepaling In de prak/jk: Bij erns/ge klachten of een risico voor medebewoners of zorgverleners evt. kortdurende behandeling met AP overwegen Risico s van bijwerkingen zorgvuldig afwegen Effec/viteit van het AP op korte termijn evalueren Awouwen/Stoppen bij stabiele situa/e gedurende 3 maanden Er is geen duidelijke voorkeur voor een bepaald AP De meeste ervaring is opgedaan met haloperidol en risperidon Startdosering 2 dd 0,5 mg Max dosering 2 dd 3 mg Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Gebu 2013; 47: 27-33

26 Referen/es Verenso Richtlijn probleemgedrag 2008 Geneesmiddelenbulle/n; 47: Uitzending Tros Radar Zuidema et al Int J Geriatr Psychiatry Nijk et al Interna'onal Psychogeriatrics Zuidema et al NTVG Schneider et al Am J Geriatr Psychiatry Ruth et al Am J Geriatr Psychiatry De Deyn et al Neurology Wang et al NEJM Huybrechts et al BMJ

27 Vragen?