Cannabis en alcohol in de praktijk van de psychiater. Arjen Neven, psychiater Centrum voor Dubbele Problematiek Palier, Den Haag

Transcriptie

1 Cannabis en alcohol in de praktijk van de psychiater Arjen Neven, psychiater Centrum voor Dubbele Problematiek Palier, Den Haag

2 Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen geen geen geen n.v.t.

3 Leerdoelen Na het volgen van dit dagdeel: Weet u meer over geïntegreerde behandeling van dubbele diagnose. Heeft u meer inzicht in de medicamenteuze behandeling van cannabis- en alcoholverslaving bij dubbele diagnosepatiënten.

4 Agenda Niet-farmacologische behandeling dubbele diagnose (IDDT) Medicatie gericht op alcohol / cannabis Medicatie gericht op dubbele diagnose: schizofrenie en cannabis Casussen Discussie en vragen

5 IDDT IDDT (Integrated Dual Disorder Treatment) is een geïntregreerde behandeling voor patienten met dubbele problematiek. Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling bestaat uit gecombineerde aandacht voor (de interacties tussen) psychiatrische en verslavingsproblematiek vanuit één multidisciplinair team. Aan de basis van IDDT ligt het fasemodel van Prochaska en Diclemente. In dit model wordt de behandeling afgestemd op de fase van motivatie waar de patiënt zich bevindt. Dom e.a. 2013

6 IDDT Geïntegreerde behandeling Fasegerichte behandeling Lange termijn perspectief Outreachende zorg Motiverende gespreksvoering Intensiveren als nodig Groepsbehandeling Familie interventies Zelfhulpgroepen Interventies gericht op middelengebruik Specifieke kennis medicatie en verslaving Interventies gericht op somatische toestand Contingentie management Dom e.a. 2013, Hjorthoj e.a. 2009

7 Alcohol: acamprosaat Glutamaat modulator Minder craving Bijwerking: diarree Contra-indicatie: nierfunctiestoornissen Cochrane: effectief NNT abstinentie 12 maanden = 9 Veel grote pillen Van den Brink 2012, Richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol 2009

8 Alcohol: naltrexon Opiaat antagonist risico bij operatie, opiaatafhankelijkheid Patient alert in portemonnee Vermindering beloning, minder craving Cochrane: effectief en veilig Bijwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid Contra-indicatie: leverfunctiestoornissen Nalmefene: positieve, niet-significate resultaten Van den Brink 2012, Rosner e.a. 2010

9 Alcohol: topiramaat Anti-epilepticum Glutamaat antagonist en GABA agonist Off-label Geen lange termijn effecten bekend Opbouw in 8 weken naar 300mg in 2 doses Bijwerkingen: tintelingen, gewichtsverlies, geheugenproblemen Laag bicarbonaat Van den Brink 2012

10 Alcohol: disulfiram Sinds 1947 Onder toezicht Bijwerkingen: Leverfunctiestoornissen Neuropathische pijn Seksuele bijwerkingen Cocaïne: Dopamine noradrenaline Dopamine-betahydroxylase Van den Brink 2012, Kumaraswamy e.a. 2013, Neven & Dumont 2015

11 Alcohol: disulfiram-alcoholreactie 60 patiënten met gecontroleerde disulfiram-alcoholreactie 36,7% sinustachycardie 21,7% voorbijgaande ischemische veranderingen Casussen: myocardinfarct, CVA ECG Kumaraswamy e.a. 2013, Neven & Dumont 2015

12 Alcohol: vergelijking effectiviteit Disulfiram Naltrexon Acamprosaat Tijd tot de eerste zware drinkdag Laaksonen e.a. 2007, de Sousa e.a. 2004, 2005, 2008

13 Alcohol: vergelijking effectiviteit Naltrexon = acamprosaat Weinig disulfiram geïncludeerd Acamprosaat: Europees onderzoek (patiënten) Naltrexon: Amerikaans (advertenties) Jonas e.a. 2014

14 Alcohol: vergelijking effectiviteit Van den Brink 2012

15 Alcohol: vergelijking effectiviteit topiramaat? disulfiram > naltrexon + acamprosaat > naltrexon / acamprosaat topiramaat? naltrexon / acamprosaat > disulfiram OF NB: Nauwelijks evidentie bij dubbele diagnose Bescheiden effecten (NNT 6-12) Placebo-effect groot Anton e.a. 2003, 2005, 2006, Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol 2009, Dom & Mulder 2009, Van den Brink 2012

16 Overwegingen alcoholafhankelijkheid Disulfiram onder toezicht bij: Actiefase Autisme? Cocaïne? Naltrexon bij: Vroeg begin alcoholafhankelijkheid (< 25 jaar) Positieve familie anamnese Antisociale trekken Overwegingsfase (geldt ook voor acamprosaat) Topiramaat bij: PTSS Woedeaanvallen bij borderline Cocaïne? Onttrekkingsinsulten? Overwegingsfase Van den Brink 2012, Kampman e.a. 2013, Rohsenow e.a. 2007, Kelly e.a. 2012, Risselada & Dumont 2013

17 Cannabis

18 Antipsychotica bij schizofrenie en cannabis/alcohol (1) Alcohol/cannabis/cocaïne risperidon > zuclopentixol UC s Rubio e.a RCT Cannabis olanzapine > risperidon minder craving Akerele e.a RCT Cannabis olanzapine = risperidon minder craving Van Nimwegen e.a RCT Cannabis quetiapine minder craving Potvin e.a Open label Alcohol/cannabis clozapine > risperidon UC s Green e.a Retrospectief

19 Antipsychotica bij schizofrenie en cannabis/alcohol (2) Alcohol/cannabis/cocaïne: clozapine > olanzapine/risperidon > eerste generatie Kelly e.a Review Cannabis: geen evidentie dat specifieke psychotherapeutische of medicamenteuze interventie beter is dan de ander. Indirect bewijs clozapine McLoughlin e.a Cochrane, San e.a review, Hjorthoj e.a review, Tsuang e.a review Conclusie: Eerste generatie < tweede generatie < clozapine

20 Casus 1 (wordt uitgedeeld) 1. In welke fase van motivatie bevindt de patiënt zich? 2. Welke niet-medicamenteuze interventie zou u doen? 3. Zou u medicatie gericht op de verslaving geven? Waarom wel/niet? 4. Zo ja, welk middel zou u geven? Wat zijn uw overwegingen hierbij? 5. De patiënt is ingesteld op disulfiram, maar zegt nog één keer alcohol te willen gaan drinken. Wat adviseert u? 6. De patiënt is ingesteld op naltrexon en moet worden geopereerd. Wat adviseert u? 7. Welk antipsychoticum zou u geven? Wat zijn de voor- en nadelen van een eerste generatie antipsychoticum / tweede generatie antipsychoticum / clozapine?

21 Casus 2 (wordt uitgedeeld) 1. Zou u het antipsychoticavoorschrift veranderen? Wat zijn hierbij uw overwegingen? 2. Als u medicatie gericht op verslaving zou inzetten, voor welk middel zou u kiezen? Wat zijn hierbij uw overwegingen? 3. Patiënt komt terug van vrijheden en heeft alcohol gebruikt, hij heeft een bloedalcoholconcentratie van 1,5 promille. De verpleegkundige vraagt of hij zijn wekelijkse penfluridol kan krijgen. 4. Patiënt komt terug van vrijheden en heeft alcohol gebruikt, hij heeft 3 gram cocaïne gesnoven. De verpleegkundige vraagt of hij zijn wekelijkse penfluridol kan krijgen.

22 Discussie en vragen 1. Zou u in het algemeen middelen tegen verslaving voorschrijven? 2. Wat vindt u van het off-label voorschrijven van medicatie? 3. Stelling: met iedere patiënt met alcoholverslaving moet medicamenteuze behandeling besproken worden. 4. Stelling: iedere patiënt met een dubbele diagnose moet een geïntegreerde aanpak krijgen.

23 Conclusie Behandeling aansluiten op fase van motivatie Niet-medicamenteuze interventies > medicatie Voor alcohol meer medicamenteuze opties dan voor cannabis Laat keuze medicatie bij alcohol ook afhangen van comorbiditeit Overweeg eerder clozapine bij schizofrenie en middelenafhankelijkheid