Samenvatting BPSD (behavioural and psychological symptoms of dementia) of gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij dementie is bij de huisartsen

Transcriptie

1 Samenvatting BPSD (behavioural and psychological symptoms of dementia) of gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij dementie is bij de huisartsen een nog onbekende afkorting, maar een vaak voorkomende bron van onzekerheid en frustratie. BPSD treden namelijk op bij ongeveer 90% van de patiënten met dementie. Dit probleemgedrag kan voor de verpleeg- en zorgkundigen en ook voor de mantelzorgers erg aangrijpend zijn en zorgt over het algemeen voor een hogere werkdruk of werkbelasting. Voor de behandeling van BPSD bestaat maar weinig evidentie. De antipsychotica, die vooruitgeschoven worden als medicamenteuze behandeling, kunnen verschillende nevenwerkingen uitlokken en worden geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Ook voor de andere medicamenteuze alternatieven is er weinig bewijs voor hun effectiviteit bij BPSD. De nietmedicamenteuze aanpak is veelbelovend, maar tijdsrovend en verdient meer aandacht met opleidingen voor de zorgverleners. Aan de hand van een literatuuronderzoek werd een eigen praktijkrichtlijn opgesteld voor de behandeling van BPSD. Deze praktijkrichtlijn werd in een gevalstudie gebruikt om het voorschrijven van antipsychotica bij ouderen waar mogelijk te beperken. De gedragsmatige en psychiatrische symptomen werden gescoord aan de hand van de NPI-NH en mogelijke nevenwerkingen van antipsychotica werden genoteerd aan de hand van enkele andere outcome-parameters. De gevalstudie toont de haalbaarheid van een multidisciplinaire beslissing tot een niet-medicamenteuze aanpak van BPSD, maar kon voor geen enkel symptoom of mogelijke nevenwerking een duidelijk verband aantonen met het gebruik van antipsychotica. Het aantal geïncludeerde patiënten was echter te laag om hieruit conclusies te kunnen trekken. Wel werd er in de gevalstudie ervaren dat de afbouw van antipsychotica in veel gevallen zonder noemenswaardige problemen verloopt en dat BPSD ook vanzelf of met niet-medicamenteuze interventies kunnen verdwijnen of stabiliseren. Als algemeen besluit kan men stellen dat er nog te veel antipsychotica en andere psychofarmaca worden voorgeschreven in de rust- en verzorgingstehuizen. Om hierin verandering te brengen is er voornamelijk een mentaliteitswijziging en meer bijscholing nodig over de gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij dementerende ouderen. 1

2 Woord van dank Eerst en vooral wil ik een speciaal woord van dank richten aan mijn promotor, Prof. Dr. Paul De Cort en co-promotor, Dr. Filip Bouckaert, voor hun ondersteuning en kritische blik bij het schrijven van deze manamathesis. Daarnaast wil ik Dr. Dirk Liessens bedanken voor zijn verduidelijking bij het voorschrijven van atypische antipsychotica bij ouderen door de gerontopsychiaters. En ook een dankwoord voor Dr. Martin Kat en Dr. J. De Jonghe, ouderenpsychiater en klinisch neuropsycholoog in Nederland, voor het ter beschikking stellen van de Nederlandstalige NPI-NH (Neuropsychiatric Inventory - Nursing Home version) en instructievideo voor de NPI (Neuropsychiatric Inventory). Voor hun inbreng bij mijn gevalstudie wil ik nogmaals het hele team van Rusthuis X (naam wordt niet vermeld ter beschermingvan de privacy van de patiënten). Dank u wel aan de hoofdverpleegkundigen, de kinesitherapeute de ergotherapeuten, voor het mee opvolgen van de patiënten en het invullen van de scorelijsten. Bedankt aan de hoofdverpleegkundige van de gesloten afdeling, voor je leerrijke bijscholingen en je continue positieve inbreng voor je team. Ook bedankt aan de rest van het verpleegkundig en verzorgend personeel voor hun enthousiasme en inzet om de patiënten als 'VIPS' te behandelen. Daarnaast wil ik een dankwoordje richten aan iedereen die mij tijdens het proces van deze manamathesis gesteund heeft. En tot slot zou ik nog graag mijn partner bedanken voor de grafische vormgeving, zijn geduld en klankbord. Het schrijven van deze manamathesis en het uitwerken van de gevalstudie was een leerrijke ervaring in verschillende gebieden en een goede samenwerking met een fijn team! 2

3 Inhoudstafel p. 1. Inleiding 4 2. Waarom gekozen voor dit thema? 5 3. Doelstelling en onderzoeksvragen 6 4. Verantwoording van de onderzoeksmethodiek 6 5. Literatuuronderzoek BPSD: Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia Probleemstelling Verhoogde mortaliteit en morbiditeit door het gebruik van antipsychotica bij ouderen Effectiviteit van de verschillende geneesmiddelen voor de behandeling van BPSD Effectiviteit van antipsychotica voor de behandeling van BPSD Effectiviteit van andere geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van BPSD Niet-medicamenteuze behandeling van BPSD Afbouwen van antipsychotica Ontwikkeling van een eigen praktijkrichtlijn voor de behandeling van BPSD Vroegsignalisatie van BPSD Etiologie van BPSD Niet-medicamenteuze aanpak Medicamenteuze behandeling Gevalstudie Methodiek Design Inclusiecriteria Exclusiecriteria Outcomeparameters en evaluatiecriteria Rekrutering van de deelnemers Uitval Ethische aspecten Resultaten Analyse van de resultaten Interpretaties en besluiten Evaluatie van de gevalstudie Besluit Bondig besluit voor het praktijkverbeteringsproject (implementatie-onderzoek) Referenties 50 3

4 1. Inleiding Het gebruik van antipsychotica bij ouderen is een omstreden onderwerp. Vooreerst zijn er de talrijke mogelijke nevenwerkingen, waaraan ouderen extra gevoelig zijn. Daarnaast werd er door verschillende instanties gewaarschuwd voor het verhoogde risico op mortaliteit bij dementerende patiënten die behandeld worden met antipsychotica 1-2. Antipsychotica worden in woon- en zorgcentra voornamelijk voorgeschreven bij het optreden van gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij ouderen met dementie. Bijna alle patiënten met dementie vertonen op één of ander ogenblik in het ziekteproces één of meerdere van deze symptomen 3. Maar omwille van de nadelen van antipsychotica moeten we ons afvragen of ze in sommige rusthuizen misschien toch nog té frequent gebruikt worden? In deze manamathesis wordt aan de hand van een literatuurstudie een kritische blik geworpen op het gebruik van antipsychotica en de medicamenteuze alternatieven voor de behandeling van gedragsmatige- en psychiatrische symptomen bij ouderen met dementie. Ook de nietmedicamenteuze aanpak zal worden toegelicht. Aan de hand van deze bevindingen wordt een eigen praktijkrichtlijn uitgeschreven, die wordt toegepast in een gevalstudie met als doel het voorschrijven van antipsychotica bij ouderen te beperken. 4

5 2. Waarom gekozen voor dit thema? Al van tijdens mijn derde doctoraatsjaar, het stagejaar, heb ik een voorliefde voor de geriatrie. De complexiteit van de pathologie en de polyfarmacie bij de meeste van de geriatrische patiënten, vormen niet alleen een uitdaging, maar ook een goede leerschool voor de discipline 'huisartsgeneeskunde'. Bovendien heb ik enorm veel respect voor ouderen en zijn zij vaak de meest dankbare patiënten. Het lag daarom nogal voor de hand dat ik voor mijn masterthesis ook een thema binnen de geriatrie koos. Mijn praktijkopleider, Prof. Dr. De Cort, gaf me de kans om de interdisciplinaire overlegmomenten (IDO's) bij te wonen in het rust- en verzorgingstehuis (RVT) waar hij coördinerend en raadgevend arts (CRA) is. Tijdens deze interdisciplinaire overlegmomenten, bouwde mijn praktijkopleider bij verschillende patiënten de overbodige medicaties, waaronder antipsychotica, af. Dit leerde me het belang van deze vergaderingen kennen en hierdoor werd ik geprikkeld om de medicatiefiches van de bewoners kritisch te bekijken en te herevalueren. Prof. Dr. De Cort verwees naar de besprekingen van Minerva die melden dat ouderen met dementie een groter risico hebben qua morbiditeit (na een cerebrovasculair accicent (CVA)) en mortaliteit, wanneer zij antipsychotica toegediend krijgen 4-5. En zo ontstond een mooi doel als 'praktijkverbetereringsproject': het afbouwen en stoppen van antipsychotica waar mogelijk. Dit was een hele uitdaging, zo bleek algauw, want ikzelf had maar een minieme voorkennis van deze groep van medicatie en in de literatuur was ook weinig consensus over welk antipsychoticum best in eerste instantie gestart wordt bij gedragsmatige- en psychiatrische problemen bij ouderen. Gelukkig kreeg ik voor mijn literatuurstudie een goede bijstand van mijn promotor (Prof. Dr. De Cort) en co-promotor (Dr. Bouckaert, gerontopsychiater in het U.C. Sint- Jozef te Kortenberg). Het afbouwen van de antipsychotica bleek niet zo eenvoudig, omdat ze juist werden gestart in kader van 'probleemgedrag'. De verpleeg- en zorgkundigen waren bijgevolg niet altijd even enthousiast om deze medicatie te stoppen. Maar ook dit probleem werd gauw van de kaart geveegd dankzij de hoofdverpleegkundigen van het RVT, die zelf enorm geïnteresseerd zijn in de pathologie dementie en verschillende bijscholingen volgden rond dit thema. Viviane Godenne, een van de hoofdverpleegkundigen, had reeds een heel aantal bijscholingen georganiseerd voor de verpleeg- en zorgkundigen. Deze handelden over het omgaan met dementerende ouderen en meer bepaald rond de aanpak van het 'probleemgedrag' dat zich vaak stelt bij deze patiënten. Met volle overtuiging konden we als team beginnen aan ons doel voor de komende tien maanden en daarna: aandacht voor de niet-medicamenteuze aanpak van gedragsmatige- en psychiatrische symptomen bij dementie (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia: BPSD) en enkel voor korte periodes en waar nodig antipsychotica voorschrijven. 5

6 3. Doelstelling en onderzoeksvragen 3.1. Doelstelling: Het gebruik van antipsychotica bij ouderen zoveel mogelijk beperken en meer aandacht besteden aan de niet-medicamenteuze aanpak van gedragsmatige en psychiatrishe symptomen bij dementie. Het bewezen nut of effect van zowel de medicamenteuze als niet-medicamenteuze benadering evalueren aan de hand van een literatuurstudie. Tevens aan de hand van literatuurstudie een richtlijn opstellen voor het eigen beleid voor de aanpak van BPSD en deze toepassen in de praktijk Onderzoeksvragen: Wat zijn de juiste indicaties voor het gebruik van de verschillende antipsychotica? Kunnen we het gebruik van antipsychotica verminderen en wat kan er aangepast worden aan het eigen beleid? Scoren de patiënten na afbouw van de antipsychotica ook beter op de vooropgestelde outcome-parameters? Zijn er alternatieven voor antipsychotica? Wat is de waarde van een niet-medicamenteuze aanpak? 4. Verantwoording van de onderzoeksmethodiek 1. Literatuurstudie van de bestaande richtlijnen en aanbevelingen, systematische overzichtsartikels, kritische artikelbesprekingen, geneesmiddeleninformatie en Pubmed zoekopdrachten (wanneer tegenstrijdige gegevens werden gevonden in de richtlijnen, op zoek naar recentere informatie, aanvullende informatie). Deze literatuurstudie zal niet alleen handelen over de medicamenteuze aanpak, maar ook over het niet-medicamenteuze luik voor deze problematiek. Verschillende stappen voor het selecteren van literatuur: zie bijlage 1: Literatuuronderzoek. 2. Opstellen van een eigen praktijkrichtlijn aan de hand van deze literatuurstudie. 3. Implementatie-onderzoek: De praktijkrichtlijn zal gebruikt worden in de interventiefase van de gevalstudie, waarin beschreven wordt hoe het voorschrijven van antipsychotica bij ouderen kan beperkt worden. Zie bijlage 6: Gevalstudie. 6

7 5. Literatuuronderzoek Verschillende stappen voor het selecteren van literatuur: zie bijlage 1: Literatuuronderzoek BPSD: Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia BPSD staat voor 'Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia': gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij dementie. Na een eerste 'consensus conferentie' van het IPA (International Psychogeriatric Association) over de 'Behavioral Disturbances of Dementia', werd de term BPSD voor het eerst als volgt gedefinieerd in de 'update consensus conferentie' in 1999: "Symptomen van gestoorde perceptie, gedachten, stemming of gedrag die vaak optreden bij patiënten met dementie" 6-7. BPSD is voor veel artsen een nog onbekende afkorting, maar deze gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij dementie vormen een gekend probleem in RVT's, maar ook in de thuissituatie of tijdens hospitalisaties. BPSD treden op bij ongeveer 90% van de patiënten met dementie 8. De BPSD kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Het IPA hanteert bijvoorbeeld vijf symptomenclusters: psychose, depressie, slaapstoornissen, agitatie en agressie, en angst 9. Er zijn verschillende schalen ontwikkeld om BPSD te evalueren. De NPI (Neuropsychiatric Inventory) is hier één van 10. In het bestek van deze thesis wordt de NPI-NH (Neuropsychiatric Inventory - Nursing Home version) gebruikt (zie bijlage 2: NPI-NH), een versie ontworpen voor het gebruik in rust- en verzorgingstehuizen. Deze schaal met een totaalscore van 144 punten, scoort de frequentie en ernst van 12 items: wanen, hallucinaties, agitatie / agressie, depressie / dysforie, angst, euforie / opgetogenheid, apathie / onverschilligheid, ontremd gedrag, prikkelbaarheid / labiliteit, doelloos repetitief gedrag, nachtelijke onrust / slaapstoornissen en eetlust / eetgedrag verandering 11. De oorzaken voor het ontstaan van BPSD zijn erg uiteenlopend: constipatie, urine-retentie, infectie, intoxicatie, slaapdeprivatie, pijn, overprikkeling door te veel drukte rondom zich, een slecht functionerend hoorapparaat, oncomfortabele kledij, Meestal zijn de symptomen uitingen van patiënten die niet gelukkig zijn, of zich vervelen, Een delirium moet altijd eerst uitgesloten worden voordat men de symptomen benoemt als "BPSD" 8. Volgens een psychologisch verklaringsmodel zijn er 3 pijlers voor het ontstaan van BPSD: "unmet needs" (niet-ingevulde noden en behoeften), aangeleerd gedrag (geconditioneerd gedrag), en een verhoogde stressgevoeligheid van het individu 12. Reisberg, professor in de psychiatrie in New York, oppert een andere hypothese. Volgens Reisberg verloopt de achteruitgang bij dementie in een omgekeerde volgorde vergelijkbaar met het proces van een opgroeiend kind. Hij noemt dit "retrogenese". In zeven verschillende stadia van dementie beschrijft hij het verlies van vaardigheden die verworven worden bij de ontwikkeling van baby tot jong volwassene. Door het verlies van deze vaardigheden ontstaan volgens Reisberg symptomen en gedragingen als gevolg van een minder goed en adequaat functioneren 13. Achterhalen waarom een patiënt met dementie BPSD vertoont, is één luik van de aanpak. De behandeling van BPSD bestaat daarnaast uit een niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies. BPSD verdienen alleszins de aandacht, aangezien onbehandelde BPSD leiden tot een toegenomen gebruik van psychofarmaca, vervroegde institutionalisering, frequentere hospitalisaties, verhoogde kostprijs voor de behandeling van dementerende ouderen, een slechter niveau van functioneren bij de patiënt, verminderde levenskwaliteit voor zowel de verzorgenden als de patiënt, en significant toegenomen stress voor de verzorgverleners (ook in rust- en verzorgingstehuizen) 7,14. 7

8 5.2. Probleemstelling In het CM (Christelijke Mutualiteit) -rapport 'Geneesmiddelengebruik in rusthuizen: grote verschillen' van Cornelis en Mertens (2007) 15 signaliseert men een te frequent gebruik van psychotrope medicatie: gemiddeld 43,7 % van de bewoners kreeg gedurende minstens dertig dagen antidepressiva voorgeschreven en gemiddeld 23,3 % kreeg minstens dertig dagen een antipsychoticum voorgeschreven. De cijfers in de CM-studie zijn gebaseerd op de medicatiefiches van CM-leden die in het jaar 2005 gedurende ten minste 30 dagen in een ROB (Rustoord voor Bejaarden) of RVT verbleven. Het CM-rapport bevestigt de resultaten van de PHEBE-studie (Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium) die werd uitgevoerd voor het KCE-rapport (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) van ,17. Het KCE publiceerde in 2006 het rapport 'Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen'. Uit dit rapport bleek dat antipsychotica - samen met de antidepressiva en antitrombotische middelen - voor de hoogste kosten voor de ziekteverzekering zorgen in Belgische rusthuizen. Antipsychotica en benzodiazepines waren de twee geneesmiddelen met het hoogste verbruik bij de bewoners 16. De PHEBE-studie is een cross-sectionele prevalentiestudie uitgevoerd in 2005 bij 1730 RVT-bewoners van 76 ad random geselecteerde RVT's in de provincies Antwerpen, Oost-Vlaanderen en Henegouwen. Hierbij gebeurde geen exclusie voor chronisch psychotische patiënten. Uit de PHEBEstudie bleek dat 79% van de rusthuisbewoners psychofarmaca en/of antidepressiva kregen toegediend. Bij 33% van de bewoners werd een antipsychoticum voorgeschreven, bij 40% antidepressivum 17. Het in 2009 gepubliceerde CM-rapport van Cornelis e.a. 18, dat voor veel ophef zorgde en ook door de media werd opgepikt, toont enerzijds een verhoging van de hoeveelheid voorgeschreven antipsychotica. Deze stijging was te verklaren door een algemeen toegenomen dagelijkse dosis, niet door een toename van het aantal patiënten die antipsychotica kregen voorgeschreven. Anderzijds is er de toegenomen kostprijs van deze medicatie. Van 2002 tot 2007 was er een toename in het voorschrijven van de atypische antipsychotica, dit ten koste van het aandeel van de goedkopere typische antipsychotica. Deze twee factoren samen zorgden ervoor dat de totale kostprijs voor de sociale zekerheid meer dan verdubbelde op vijf jaar tijd. Ondertussen zijn er echter goedkopere generische vormen van de atypische antipsychotica op de markt en is het prijsverschil al minder groot. De meest frequente indicaties voor het voorschrijven van antipsychotica bij ouderen zijn waarschijnlijk de 'gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij dementie' (BPSD). Psychotische symptomen zouden voorkomen bij 34% van de dementerende patiënten 19, maar antipsychotica worden ook voorgeschreven voor andere symptomen zoals agitatie en agressie. In haar discussie oppert het KCE dat er nog maar weinig kwaliteitsvolle gerandomiseerde studies het gebruik van antipsychotica voor BPSD onderzocht hebben 16. Daarenboven maakt men zich zorgen over de nevenwerkingen en het verhoogd risico op cerebrovasculaire accidenten, voornamelijk met risperidon, en de verhoogde mortaliteit gerapporteerd voor alle antipsychotica. Verwijzend naar de systematic review van Lee 20 en de meta-analyse van Schneider 21 wordt er gesteld dat er weinig evidentie bestaat over het gunstigere nevenwenwerkingenprofiel en een betere effectiviteit van de atypische ten opzichte van de typische antipsychotica. In dit KCE-rapport en in deze CM-rapporten komen al heel wat problemen aan bod: het té veel voorschrijven van antipsychotica, de kost voor de gezondheidszorg, de onzekerheid over de 8

9 effectiviteit, de nevenwerkingen en mogelijke interacties, de verhoogde morbiditeits- en mortaliteitscijfers en tot slot de vraag of men beter de atypische of typische antipsychotica gebruikt. In het betoog hieronder worden enkele van deze problemen verder uitgediept Verhoogde mortaliteit en morbiditeit door het gebruik van antipsychotica bij ouderen In 2004 werd door het Belgische Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) gewaarschuwd voor het verhoogde risico op cerebrovasculaire accidenten bij dementerende patiënten die behandeld werden met olanzapine of risperidon, twee van de nieuwere (atypische) antipsychotica 1. Dit gebeurde op basis van gegevens gepubliceerd door het Europees agentschap ter beoordeling van geneesmiddelen (European Agency for the Evaluation of Medicines of EMEA) en de comité's voor veiligheid van geneesmiddelen in het Verenigd Koninkrijk, Nederland en Frankrijk. Het EMEA stelde dat olanzapine niet aangewezen is ter behandeling van BPSD. The Journal of the American Medical Association publiceerde in 2005 een artikel op basis van de waarschuwing van de FDA (Food and Drug Administration) 2. Hierin werd gewaarschuwd voor een mogelijks tweevoudige toename in mortaliteit bij dementerende ouderen bij het gebruik van atypische antipsychotica. Analyses van 17 placebo-gecontroleerde studies met olanzapine, aripiprazole, risperidon en quetiapine, toonden meestal cardiovasculaire problemen als doodsoorzaak, met inbegrip van plotse dood en hartfalen, en infecties zoals pneumonieën. Sinds 2004 werden talrijke studies gepubliceerd omtrent de verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij het gebruik van zowel de atypische als de typische antipsychotica. In de Folia Pharmacotherapeutica van juni en van december wordt verwezen naar een recente studie, gepubliceerd in The Lancet Neurology 24 : de Dementia Antipsychotic Withdrawal Trial of DART-AD. In deze gerandomiseerde studie werd na 12 maanden een hogere mortaliteit vastgesteld onder degenen die hun antipsychoticum verder gebruikten. Deze trend zette zich door tijdens de verdere follow-up en was na 3 jaar follow-up statistisch significant. De studie-uitval was echter hoog en de gegevens over het gebruik van antipsychotica na de behandelingsfase van 12 maanden zijn beperkt. Op 16 juni 2008 waarschuwde de FDA voor een verhoogde mortaliteit bij zowel de conventionele (typische) als de atypische antipsychotica 25. Zij baseerden zich voor deze waarschuwing op twee observationele epidemiologische studies Omwille van de methodologische beperkingen in deze studies weerhield de FDA zich van een besluit of conventionele (typische) antipsychotica al dan niet een groter risico op mortaliteit veroorzaken dan de atypische antipsychotica. In België is vanuit het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) enkel risperidon geregistreerd voor een kortdurende behandeling (tot 6 weken) van aanhoudende agressie bij patiënten met matige tot ernstige ziekte van Alzheimer die niet reageren op niet-farmacologische methodes en als er gevaar is voor de patiënt of anderen 28. De FDA benadrukt dat antipsychotica niet zijn goedgekeurd voor de behandeling van dementiegerelateerde psychose. Indien men toch antipsychotica opstart, wordt er aanbevolen om het verhoogde mortaliteitsrisico te bespreken met de patiënt, de familie van de patiënt en met de andere zorgverleners. Er wordt algemeen aangeraden om de behandeling met antipsychotica zo kort mogelijk te houden 12. 9

10 5.4. Effectiviteit van de verschillende geneesmiddelen voor de behandeling van BPSD Dit deel van de literatuurstudie is voornamelijk gebaseerd op de 3 meest recente richtlijnen: - NICE guideline Dementia (2006), met een literatuurstudie tot en met mei Het KCE rapport van 2009 "Medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies voor de ziekte van Alzheimer, een rapid assessment", met een literatuurstudie uitgevoerd tot op de datum van 5 juni Recommandations de bonne pratique Maladie d Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs (2009), met een literatuurstudie tot mei Effectiviteit van antipsychotica voor de behandeling van BPSD Conventionele / typische antipsychotica Volgens het KCE-rapport van is er een significant maar klein effect van de conventionele antipsychotica in matige tot hoge dosis op gedragsmatige symptomen in dementie (evidentie graad 3). Haloperidol tot 1,1 mg zou geen verschil tonen in vergelijking met placebo, maar een symptoomreductie werd gevonden met dosis vanaf 1,5 mg en hoger. Er moet dan wel rekening gehouden worden met het feit dat matige tot hoge dosissen van haloperidol klinisch relevante extrapiramidale nevenwerkingen kunnen veroorzaken (evidentie graad 3). Lage doses van andere conventionele antipsychotica toonden geen verschil met placebo voor de behandeling van BPSD. Volgens de Franse aanbeveling worden de benzamides in lage dosis (minder dan 300 mg/dag) vaak gebruikt bij agitatie met of zonder agressie bij de ziekte van Alzheimer. Er bestaan evenwel geen gecontroleerde studies waarin de effectiviteit van de benzamides voor de behandeling van BPSD wordt nagegaan Atypische antipsychotica Volgens de NICE-richtlijn 29 is er matig tot hooggradig kwalitatieve evidentie dat atypische antipsychotica in vergelijking met placebo een klein effect hebben op de reductie van neuropsychiatrische symptomen, gemeten aan de hand van de NPI en de BEHAVE-AD (The behavioral pathology in Alzheimer's Disease Scale). Dit geldt voor : aripiprazole 15 mg/dag gedurende 10 weken, olanzapine 2.5 to 10 mg/dag gedurdende 6 tot 10 weken, quetiapine 50 tot 100 mg/dag gedurende 26 weken, risperidon 0.5 tot 2 mg/dag gedurende 10 tot 13 weken. Er was echter onvoldoende evidentie voor een vermindering van psychotische symptomen, agressief gedrag en agitatie, wanneer deze symptomen apart in rekening werden gebracht. Enkel risperidon zou effect kunnen hebben op agressie. Het Federaal Kenniscentrum voor de gezonheidszorg besluit in haar rapport 19 dat de studies met antipsychotica voor gedragsmatige symptomen bij dementie, contradictorische resultaten blijven tonen. risperidon zou in dosissen van ongeveer 1 mg gedragsmatige symptomen in lichte mate, maar wel significant verbeteren. De effectiviteit van risperidon was sterker in patiënten met ernstige symptomen. Olanzapine zou in dosissen van 5 tot 10 mg BPSD verminderen (evidentie graad 3). Een meta-analyse (Yury 2007) 31 en een systematic review (Sink 2005) 32 besloten dat de atypische antipsychotica waarschijnlijk niet heel effectief zijn voor de behandeling van BPSD. Ondanks deze bescheiden effectiviteit, wordt er omwille van het verhoogde risico op negatieve gevolgen niet aangeraden om risperidon, noch olanzapine, routinematig te gebruiken voor dementerende patiënten met psychose of agressie 19. Volgens de Franse aanbeveling 30 zou risperidon reeds in dosissen van 0,25 tot 1 mg per dag effectief zijn in de behandeling van psychotische symptomen, agitatie en agressie bij de ziekte van Alzheimer. 10

11 In hogere dosissen zouden er meer nevenwerkingen optreden zonder dat de effectiviteit zou toenemen. Olanzapine zou reeds in dosissen van 2,5 à 5 mg haar nut bewezen hebben. Olanzapine zou minder extrapiramidale nevenwerkingen uitlokken, maar er moet rekening gehouden met het sedatieve effect. In een meta-analyse werd besloten dat risperidon en olanzapine een significante effectiviteit hebben voor de behandeling van agressiviteit bij dementerende ouderen. Risperidon zou ook effectief zijn voor de behandeling van psychotische symtomen 30,33 Clozapine is voor te schrijven bij psychotische problemen bij de ziekte van Parkinson, maar is niet aanbevolen bij de ziekte van Alzheimer omwille van de mogelijke nevenwerkingen en in het bijzonder het risico op neutropenie Vergelijking van de conventionele / typische met de atypische antipsychotica Volgens de NICE-richtlijn 29 hebben de conventionele antipsychotica een gelijkwaardig effect vergeleken met de atypische antipsychotica. Er zijn echter te weinig studies die het effect van de typische en de atypische antipsychotica met elkaar vergelijken. Nog volgens deze richtlijn, is er matige evidentie dat zowel antipsychotica als benzodiazepines bij intramusculaire toedinening in vergelijking met placebo een matig effect hebben op psychotische symptomen en agitatie of agressie. Dit zou gelden voor patiënten met Alzheimer dementie of vasculaire dementie. Gezien de beperkte gegevens, is het niet te beoordelen of er een verschil bestaat tussen de conventionele en de atypische antipsychotica wanneer zijn intramusculair worden toegediend 29. In hun systematic review besluiten Zuidema ea dat de effectiviteit van de typische en atypische antipsychotica vergelijkbaar is, maar dat een lage dosis risperidon minder (extrapiramidale) nevenwerkingen lijkt te veroorzaken 19,34. De consensusvergadering van het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) 35 van 2005 verwijst naar de systematic review van Lee ea 20 waarin slechts vijf studies weerhouden werden. Twee studies vergeleken risperidon met haloperidol. De Deyn 36 voerde een 13 weken durende dubbelblind gerandomiseerde gecontroleerde studie uit waarin 68 patiënten behandeld werden met risperidon, 81 met haloperidol en 74 patiënten kregen placebo toegediend. Er kon geen verschil tussen risperidon (gemiddeld 1,1 mg/d) en haloperidol (gemiddeld 1,2 mg/d) op de BEHAVE-AD totale scores aangetoond worden, maar wel een significante verbetering met risperidon ten opzichte van haloperidol op de subschalen van agressiviteit. De ernst van de extrapiramidale symptomen verschilde niet ten opzichte van de placebogroep, maar was wel significant minder ten opzichte van de groep die behandeld werd met haloperidol (p = 0,023). In een kleinere dubbelblind gerandomiseerde studie over 12 weken met twee groepen van 34 patiënten konden Chan ea 37 geen significant verschil aantonen in effectiviteit van risperidon versus haloperidol (flexibele doses van 0,5 tot 2mg/d, met een gemiddelde dosis in de laatste week van 0,9 mg/d voor haloperidol en 0,85 mg/d voor risperidon) voor de behandeling van BPSD. Behalve een kleiner risico op extrapiramidale symptomen en mogelijks ook minder tardieve dyskinesieën, is er weinig evidentie om de atypische antipsychotica te verkiezen boven de conventionele antipsychotica voor de behandeling van BPSD. Het WZC-formularium 12 (WZC: woon- en zorgcentrum) beveelt het gebruik van haloperidol aan bij BPSD in acute situaties. Indien extrapiramidale verschijnselen optreden, zou men kunnen overschakelen op risperidon of olanzapine. Bij de gerontopsychiaters zien we een tendens om toch in de eerste plaats de atypische antipsychotica voor te schrijven. Dit gebeurt voornamelijk op basis van "extrapolatie", waarbij men het effect van 11

12 een antipsychoticum in een populatie van volwassenen extrapoleert naar een populatie van ouderen. Hierbij moet men wel rekening houden met het fragiele evenwicht van ouderen. Een grote voorzichtigheid is geboden. Door een verminderde renale en/of hepatologische klaring kan er reeds bij lagere dosissen een hogere plasmaconcentratie bekomen worden, waardoor een effect of nevenwerking ook vaker bij lagere dosissen reeds voorkomt. Bovendien moet er - net zoals bij de volwassen populatie - een nauwgezette opvolging gebeuren, want elk antipsychoticum heeft bij ieder individu een andere werking. Het is weinig waarschijnlijk dat er in de toekomst nog vergelijkende studies zullen uitgevoerd worden voor de conventionele en de atypische antipsychotica voor de behandeling van BPSD. Ten eerste moeten protocols voor studies goedgekeurd worden door een ethisch comité. In België is vanuit het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) enkel risperidon geregistreerd voor een kortdurende behandeling (tot 6 weken) van aanhoudende agressie bij patiënten met matige tot ernstige ziekte van Alzheimer die niet reageren op niet-farmacologische methodes en als er gevaar is voor de patiënt of anderen 28. Haloperidol is niet goedgekeurd voor de behandeling van BPSD. De medicamenteuze behandeling van gedragsmatige en psychiatrische symptomen bij dementie is met andere woorden zo goed als altijd "off label". Ten tweede is waarschijnlijk geen enkele firma geïnteresseerd om hun antipsychoticum in een studie bij ouderen te gebruik, juist omdat deze patiënten zo kwetsbaar zijn en gemakkelijker nevenwerkingen presenteren, die dan ook weer op de bijsluiter moeten vermeld worden. Voor de farmacologische firma's is er ook geen enkel financieel voordeel te halen uit een registratie van een nieuwe indicatie, want de antipsychotica worden nu al off label voorgeschreven bij BPSD Belangrijkste ongewenste effecten en interacties Wat betreft de ongewenste effecten, verdienen zowel de conventionele als de atypische antipsychotica extra aandacht. De belangrijkste nevenwerkingen zijn : - extrapiramidale symptomen (er is evidentie dat het risico van extrapiramidale symptomen lager is voor clozapine dan voor de klassieke antipsychotica; dit geldt waarschijnlijk in mindere mate ook voor de andere zogenaamde "atypische antipsychotica); - tardieve dyskinesieën bij langdurige toediening, met alle antipsychotica, vooral in hoge doses (er is onvoldoende evidentie om uit te maken of er in dit verband een verschil is tussen de andere zogenaamde "atypische antipsychotica en de klassieke antipsychotica); - verlagen van de drempel voor epileptische crisis; - hyperprolactinemie die bij langdurige behandeling kan leiden tot amenorroe, galactorroe en gynaecomastie; - sedatie; - orthostatische hypotensie; - gewichtstoename; - metabole ongewenste effecten zoals hyperglykemie, vooral met sommige zogenaamde "atypische antipsychotica; - bij parenteraal gebruik: uitgesproken cardiorespiratoire depressie die fataal kan verlopen; - risico van plotse cardiale dood: het mechanisme van overlijden berust waarschijnljk op ventrikelaritmieën veroorzaakt door een verlenging van het QT-interval; - maligne antipsychoticasyndroom met koorts, spierrigiditeit, overvloedig zweten, uitgesproken sedatie en creatinekinase-stijging. 12

13 De andere, meer klasse- of productspecifieke nevenwerkingen, interacties en voorzorgen kunnen teruggevonden worden in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium van het BCFI. Vooral patiënten met Lewy body dementie (LBD) zouden erg gevoelig zijn voor de extrapiramidale nevenwerkingen van antipsychotica. Daarom wordt er aanbevolen om bij deze groep wel de atypische antipsychotica te verkiezen, maar ook steeds op te starten met een lage dosis en daarna voorzichtig en traag op te bouwen 19,40. Zuidema ea besloten dat de effectiviteit van de conventionele en de atypsiche antipsychotica vergelijkbaar was bij LBD, enkel risperidon in lage dosering zou geassocieerd zijn met minder (extrapiramidale) nevenwerkingen 19,34. In de Franse aanbeveling 30 wordt clozapine (in een lage dosis van 12,5 mg/dag) vooruitgeschoven voor de behandeling van BPSD bij LBD, omdat dit antipsychoticum geen extrapiramidale nevenwerkingen veroorzaakt. De combinatie van antipsychotica met carbamazepine, tricyclische antidepressiva en fluoxetine wordt als gecontra-indiceerd beschouwd. Bij gelijktijdig gebruik met lithium, lamotrigine, valproaat, codeïne, phenytoïne en tramadol wordt extra monitoring aangeraden Effectiviteit van andere geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van BPSD Cholinesterase-inhibitoren en memantine De meest recente Franse aanbeveling 30 besloot dat er nog onvoldoende bewijs bestond om cholinesterase-inhibitoren en memantine aan te bevelen voor de behandeling van BPSD. Er werd wel aangeraden om deze behandelingen - indien geïndiceerd en volgens de bestaande richtlijnen hieromtrent - te overwegen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer voor het mogelijk gunstig effect op de cognitie. Er werden vijf meta-analyses uitgevoerd over het gebruik van de cholinesterase-inhibitoren. Als er al een effect was op BPSD, dan was dit ook maar matig en niet constant 30. Volgens de NICE-richtlijn 29 vermindert donepezil (in een dosis van 10mg/dag gedurende 12 tot 52 weken) neuropsychiatrische symptomen en agitatie of agressie bij patiënten met Alzheimer dementie. Dit voordeel woog op tegen het nadeel van het risico op bijwerkingen. Voor galantamine daarentegen, was dit mogelijke voordeel om de neuropsychiatrische symptomen te verminderen onvoldoende groot om op te wegen tegen de mogelijke nevenwerkingen, zowel voor patiënten met vasculaire dementie als voor patiënten met Alzheimer dementie. Rivastigmine (12mg/dag gedurende 20 weken) toonde in een gerandomiseerde, dubbelblind en placebogecontroleerde studie (McKeith 2000) 41 volgens de NICE-richtlijn 29 een matige evidentie voor een verbetering van psychotische symptomen bij Lewy body dementie (LBD), opwegend tegen het risico op nevenwerkingen. Een Cochrane review (Wild 2003) beoordeelde deze studie slechts met een zwakke evidentie, omdat het effect op de gedragsproblemen volgens de NPI wel significant volgens was een completer analyse, maar niet volgens een LOCF analyse (Last Observation Carried Forward) Voor de combinatie van cognitieve stimulatie en cholinesterase-inhibitoren was er nog onvoldoende evidentie om een verbetering van neuropsychiatische symptomen te bevestingen. Hoewel er wel een voordeel kan bestaan voor het combineren van deze therapievormen om de prikkelbaarheid van 13

14 zowel de patiënt als de zorgverlener te verminderen 29. De slechte reproduceerbaarheid van de resultaten van deze studies is te wijten aan meerdere factoren 30. Vooreerst zijn er de lage NPI-scores (NPI: neuropsychiatric inventory) bij inclusie ten opzichte van de NPI-scores voor studies met antipsychotica. De meeste studies met de cholinesterase-inhibitoren beoogden namelijk in eerste instantie aan te tonen dat er een gunstig effect bestaat op de cognitie. Om geïncludeerd te worden in deze studies mochten de patiënten niet te veel gedragsmatige en psychiatrische symptomen vertonen. Daarnaast dragen ook de volgende factoren bij tot een slechte reproduceerbaarheid: een heterogene groep van ernst van de dementie, een korte studieduur (minder dan 1 jaar) omwille van ethische redenen en inclusie van geïnstutionaliseerde patiënten en andere factoren die kunnen bijdragen tot een globale verbetering. Bovendien werden de effecten op de individuele domeinen van de NPI niet vaak onderzocht, maar werd een verbetering beoordeeld op basis van de totaalscores op de NPI. Er is dus nood aan meer gerichte studies om de effecten van deze medicatie op BPSD te kunnen evalueren. De meeste nevenwerkingen van de cholinesterase-inhibitoren zijn eerder goedaardig: nausea en braken, sedatie, vertigo, moeheid, beven en insomnia. Bij 2 tot 5% van de patiënten zouden toch meer ernstige nevenwerkingen zich kunnen voordoen: bradycardie, atrioventriculair blok of een epileptisch insult. Er mag ook niet uit het oog verloren worden dat er een verhoogd risico van extrapiramidale ongewenste effecten bestaat bij gelijktijdig gebruik van antipsychotica en cholinesterase-inhibitoren 30,38. Een meta-analyse uit 2006 toonde een significante vermindering van de incidentie van agitatie bij patiënten die lijden aan een matige tot ernstige dementie. Er zouden echter 17 patiënten gedurende zes maanden met memantine moeten behandeld worden om dit effect te bekomen. Bovendien is er nog onvoldoende bewijs om te stellen dat memantine een effect heeft op een reeds bestaande status van agitatie 30,44. Volgens de NICE-richtlijn 29 is er voor patiënten met de ziekte van Alzheimer onvoldoende bewijs dat memantine neuropsychiatrische symptomen verbetert. De berichten over het effect van memantine op BPSD blijven tot op heden onduidelijk en tegenstrijdig. Volgens Herrmann en Lanctôt is er opkomende evidentie dat cholinesterase-inhibitoren en memantine positieve effecten hebben op gedrag. Zij stellen voor onbehandelde patiënten met milde tot matige BPSD cholinesterase-inhibitoren en memantine te verkiezen boven andere psychotrope geneesmiddelen, ook gezien hun effect op cognitie en het functioneren 19, Antidepressiva Volgens de NICE-richtlijn 29 bestaat er evidentie dat antidepressiva in vergelijking met placebo een gunstig effect kunnen hebben op het verminderen van depressieve symptomen en het verbeteren van het algemeen functioneren bij ouderen met dementie (indien 6 à 12 weken toegediend). De selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) zijn de aanbevolen medicatie om een depressie bij ouderen te behandelen. Voor fluoxetine, sertraline, citalopram en paroxetine werd in meerdere studies een effectiviteit aangetoond voor het behandelen van depressie tijdens het proces van dementie. Deze geneesmiddelen zouden ook kunnen gebruikt worden bij het optreden van andere symptomen bij de ziekte van Alzheimer: emotionele labiliteit, angst, impulsiviteit, agitatie en wanen. Nochtans is tot nog toe niet bewezen dat de SSRI's voor dementerende ouderen effectief zijn voor andere indicaties dan depressie. In een systematisch overzichtsartikel (Sink 2005) 32 waarin vijf studies geïncludeerd 14

15 werden, toonde slechts één enkele RCT (Randomized Controlled Trial) een effectiviteit van citalopram op BPSD, doch een significante verbetering in vergelijking met placebo kon enkel aangetoond worden voor agitatie en labiliteit. De uitvalsratio in de studie was echter hoog, voornamelijk door het gebrek aan effectiviteit. De tricyclische antidepressiva (TCA) - voornamelijk deze van de eerste groep - moeten bij dementerende patiënten vermeden worden omwille van hun anticholinerge en alfa-adrenerge nevenwerkigen (respectievelijk verwardheid en orthostatishe hypotensie). Voor trazodon zou in verschillende gecontroleerde studies een effect zijn aangetoond op agitatie bij de ziekte van Alzheimer en bij frontotemporale dementie 30.Een Cochrane review toonde echter aan dat er nog onvoldoende evidentie is om trazodon aan te bevelen bij gelijk welke vorm van dementie 46. Ook volgens Herrmann en Lanctôt zijn er nog meer gegevens nodig om de effectiviteit van citalopram en trazodon op agitatie en agressie aan te tonen 45. Ook paroxetine zou volgens de Franse aanbeveling een gunstig effect hebben op agitatie bij frontotemporale dementie (FTD). Dit vermoeden werd in de aanbevelingen echter uitgesproken op basis van één open gerandomiseerde studie, waarbij het effect van paroxetine werd vergeleken met piracetam bij 2 groepen van 8 patiënten met FTD 30,47. Aangezien er een toename is van het mono-amine-oxidase met de leeftijd, bestaat er een interesse voor het gebruik van de mono-amine-oxidase inhibitoren (MOA-inhibitoren) bij ouderen. Er zijn echter nog geen gecontroleerde studies die hun effect op BPSD onderzocht hebben. Andere antidepressiva met een actie op meerdere neurotransmitters (zoals venlafaxine en mirtazapine) zouden ook kunnen gebruikt worden bij depressie of apathie. Antidepressiva met een werking op de heropname van noradrenaline (mianserine en mirtazapine) kunnen in lage dosis 's avonds worden voorgeschreven als behandeling voor insomnia 30. In geval van het voorschrijven van antidepressiva voor depressieve symptomen, moet men combinaties met hypnotica, sedativa en anxiolytica proberen te vermijden of te beperken Hypnotica, sedativa, anxiolytica Benzodiazepines veroorzaken talrijke en ernstige nevenwerkingen bij ouderen: sedatie, paradoxale agitatie, cognitieve achteruitgang, een verhoogd valrisico (door het spierrelaxerend effect) en onttrekkingsverschijnselen bij plots stoppen van deze medicatie. Het gebruik van benzodiazepines moet dan ook steeds langzaam en voorzichtig afgebouwd worden. Als anxiolytica mogen ze enkel voor korte duur worden voorgeschreven, in acute situaties. Indien men benzodiazepines voorschrijft aan ouderen, moet men kiezen voor producten met een kort halfleven, niet gemetaboliseerd door de lever en zonder actieve metabolieten, zoals lorazepam of oxazepam. Voor zolpidem en zopiclon, geneesmiddelen met een werkingsmechanisme analoog aan dit van de benzodiazepines, zijn er geen gecontroleerde studies voor de indicatie BPSD. Voor deze groep gelden dezelfde waarschuwingen als voor de benzodiazepines. Er bestaat een risico van het ontstaan van hallucinaties bij het gebruik van zolpidem 30. Voor patiënten met Alzheimer dementie en vasculaire dementie bestaat er volgens de NICErichtlijn 29 een matige evidentie dat benzodiazepines via intra-musculaire injectie een voordeel biedt (in vergelijking met placebo) voor het reduceren van psychotische symptomen en agressie of agitatie, dat opweegt tegen het risico van de mogelijke nevenwerkingen. Men baseert zich voor dit gegeven op één dubbel blind placebo-gecontroleerde studie van Meehan ea 48 waarin de patiënten twee uur na 15

16 een intra-musculaire injectie met 1 mg lorazepam significant beter scoorden op 3 verschillende agitatie-schalen. Na 24 uur was het verschil met de placebogroep echter niet meer statistisch significant Stemmingstabilisatoren Volgens de NICE-richtlijn 29 bestaat er onvoldoende evidentie voor het gebruik van stemmingsstabilisatoren (carbamazepine en valproaat) in de behandeling van BPSD. Ook de Franse aanbeveling 30 besluit dat stemmingsstabilisatoren carbamazepine, valproaat en lamotrigine (van de nieuwe generatie anti-epileptica) niet aanbevolen zijn in de courante praktijk. Enkele richtlijnen benadrukken de minimale evidentie van het effect van de stemmingsstabilisatoren en bevelen deze groep van medicatie daarom ook niet aan, behalve voor (voornamelijk geagiteerde) patiënten bij wie andere therapieën (met antipsychotica en serotoninerge antidepressiva) reeds faalden De ongewenste effecten van deze stemmingsstabilisatoren (hyponatriëmie, sedatie, desoriëntatie,...) zouden op hun beurt zelfs gedragsmatige en psychiatrische symptomen kunnen uitlokken bij ouderen Niet-medicamenteuze behandeling van BPSD De niet-medicamenteuze aanpak van BPSD is een breed terrein, waarvan het belang te vaak onderschat wordt. Vooral de zorgverleners die dagelijks met de patiënten in contact komen, spelen een belangrijke rol in de niet-farmacologische benadering van patiënten met BPSD: de verpleeg- en zorgkundigen, mantelzorgers, ergotherapeuten, kinesitherapeuten, vrijwilligers,.... Er bestaan nog maar weinig harde bewijzen over het effect van de talrijke niet-medicamenteuze benaderingen, maar in de praktijk kunnen kleine interventies wonderen verrichten. Ook het IPA (International Psychogeriatric Association) stelt in haar "Primary Care Physicians Guide to BPSD" 8 dat niet-medicamenteuze strategieën de eerste stap moeten zijn in de aanpak van BPSD die niet als ernstig gescoord worden. Zij opperen dat creativiteit hiervoor een noodzakelijk ingrediënt is. De volgende tools voor de omgang met patiënten met BPSD worden aangereikt 8 : Het ABC van gedragsmanagment strategieën: Ga op zoek naar aanleidingen voor het gedrag die eventueel meteen kunnen opgelost worden: niet ingevulde noden zoals: pijn, honger, een natte pamper,.... Sluit delirium en depressie uit. Anticipeer op situaties en omgevingen die te voorspellen angst uitlokken en doe al het mogelijke om deze aan te passen of hun effecten te minimaliseren. Erken de frustratie en kwaadheid die dementerende patiënten ervaren bij hun verlies aan zelfredzaamheid, kunnen en controle. Verzeker dat zowel de zorgverleners als de patiënt zich bewust zijn van dit gegeven. Wees consistent: behoud structuur door middel van vaste routine te volgen. 16

17 Zorgverleners hebben baat bij educatie. Leer technieken aan voor betere communicatie met patiënten met dementie: o Gebruik korte, simpele zinnen. o Geef een opdracht per keer. o Gebruik positieve formuleringen in plaats van negatieve formuleringen: vb. "Blijf binnen", beter dan "Ga niet naar buiten". o Spreek traag en wees niet bang om hetzelfde meerdere keren te herhalen. o Houd oogcontact tijdens het spreken. o Gebruik gebaren en non-verbale aanwijzingen zoals een overdreven glimlach of knikken. o Vermijd het geven van meerdere keuzes om verwardheid te vermijden. o Vermijd de patiënt onnodig te confronteren of te corrigeren. o Leer gedragingen te interpreteren, vb. het trekken aan kledij zou kunnen aanwijzen dat de persoon naar het toilet moet gaan.... Enkele nuttige niet-farmacologische technieken: Leid de patiënt af met een tussendoortje of een activiteit. Gebruik rustige aanraking, relaxerende muziek, lezen, of wandelen om angst of stress te temperen. Gebruik symptoom-gerichte benaderingen: vb. bij depressieve symptomen, overweeg de patiënt te laten deelnemen aan activiteiten die niet boven hun mogelijkheden liggen om het gevoel van controle en slagen op te wekken en om frustratie te minimaliseren. Afhankelijk van het stadium van de dementie kunnen andere activiteiten worden aangeboden: tuinieren, een huisdier verzorgen, kunst en knutselwerk,.... Angstsymptomen kunnen op dezelfde manier worden verminderd door geruststelling, een gekende omgeving, rustgevende muziek of verlichting,.... Anticipeer op situaties die te voorspellen angst uitlokken, zoals baden, aankleden, tand- of voetverzorging. Bied geruststelling aan en benader de situatie langzaam en kalm. Leid de familie en andere zorgverleners op om uit te leggen wat ze aan het doen zijn, of om zichzelf vaak meerdere keren per dag opnieuw voor te stellen. Leer bepaalde gedragingen herkennen: een geagiteerde toestand of het trekken aan de kledij zou kunnen betekenen dat de persoon naar het toilet moet gaan. Probeer niet-verbale geruststelling te gebruiken zoals een voorzichtige aanraking of een knuffel. Wees vrijgevig met aanmoedigingen en complimentjes. De mogelijkheid om te reageren op fijne complimentjes lijkt vaak behouden tot laat in het proces van dementie. Voorzie activiteiten waarin de patiënt interesse heeft en stimuleer patiënten met dementie zonder hen te veel te stimuleren. Activiteiten na het avondmaal die de patiënt wakker houden tot later op de avond kunnen helpen om het ontwaken in de vroege ochtend te vermijden. Op deze manier worden ook de hiermee geassocieerde BPSD beperkt. Regelmatige fysieke activiteit - buiten indien mogelijk- helpt om angst te verminderen en kan helpen om dementerende patiënten overdag wakker te houden zodat ze 's avonds meer 17

18 vermoeid zijn. Zulke strategieën kunnen het omkeren van het dag-nacht ritme verminderen dat vaak optreedt bij patiënten met dementie. Een pop bij zich dragen of de aanwezigheid van een huisdier kan voor sommige patiënten een kalmerend effect hebben. Schoonheidsdiensten zoals de kapper en manicure kunnen relaxerend werken. Het meewerken in het bereiden van de maaltijden heeft een tweeledig voordeel: het geven van een gevoel van nuttigheid en het stimuleren van de eetlust. Het verbergen of camoufleren van de uitgang met gordijnen of zwart geverfde deuren kan helpen om ronddwalen te beperken. Zo kan het ook helpen om een brede, donkere streep op de vloer te trekken aan de ingang van plaatsen waar de patiënt niet mag komen. Een groot teken of bordje met de patiënt zijn/haar naam aan de deur van een kamer gevuld met persoonlijke en bekende objecten van de patiënt, stellen de patiënt gerust dat hij/zij op de juiste plaats is. Deze technieken en tools lijken erg voor de hand liggend, maar een regelmatige herhaling en opfrissing is nodig om de goede gewoonten te blijven stimuleren. Dit kan men onder andere doen door middel van regelmatige bijscholingen, bijvoorbeeld met rollenspelen. Naast dergelijke tools en algemene richtlijnen voor de omgang met patiënten met dementie zijn er talrijke niet-medicamenteuze benaderingen. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg publiceerde in het KCE-rapport van een review over de niet-medicamenteuze interventies gebruikt in de behandeling van dementie. Het KCE voerde hiervoor een literatuurstudie uit die enkel meta-analyses en systematic reviews includeerde, die gepubliceerd of geupdatet werden na Het KCE haalt wel aan dat er een beperking is aan de literatuurstudie, namelijk dat er geen kwaliteitsscores werden toegekend aan de geïncludeerde reviews. De meeste studies maken geen onderscheid tussen de verschillende soorten dementie. De niet-medicamenteuze interventies kunnen in verschillende categorieën worden onderverdeeld aan de hand van het behandelingsdoel. De patiëntgerichte interventies kunnen als direct doel hebben: cognitie, gedrag, emoties, activiteitsniveau, enz. Deze interventies dienen vooral om de nog aanwezige vaardigheden te stimuleren en verdere beperkingen te voorkomen. Ze hebben een positief effect bij de patiënt als einddoel, maar kunnen tegelijkertijd ook de draaglast voor de zorgverleners verminderen. Andere interventies kunnen dan weer een indirect effect hebben op de patiënten door zich te richten op het materiaal, de omgeving, of de professionele zorgverleners of de mantelzorgers. Het KCE groepeerde de interventies in vier categorieën (A -D), deze indeling wordt hieronder overgenomen: A. Patiëntgerichte interventies: 19 Deze interventies richtten zich op: a) De cognitie van de patiënt: - Realiteitsoriëntatie: wordt beschreven als een techniek om de levenskwaliteit van verwarde bejaarde patiënten te verbeteren ongeacht de oorzaak ervan. Deze therapeutische aanpak bestaat uit de presentatie van materiaal dat zich richt op oriëntatie in tijd, in ruimte en ten opzichte van de sociale omgeving, met als doel dat de verwarde bejaarde patiënt verbetert in de perceptie van zijn omgeving en daardoor misschien in zijn zelfcontrole en zelfbewustzijn. De therapie kan zich afspelen op een 18

19 continue manier gedurende 24 uur per dag waarbij een gespecialiseerde staf permanent zorgt voor de oppas en de geruststelling van de patiënten. Het kan echter ook worden gegeven in de vorm van 'klassen' die systematisch contact houden met bejaarde patiënten om hen een reeks op de oriëntatie gerichte activiteiten te laten uitvoeren. Een middel dat vrijwel altijd gebruikt wordt tijdens deze klassen is het oriëntatiebord (ROT-bord: Realiteits Oriëntatie Training - bord) dat de datum, het uur, de plaats, de naam van de deelnemers, het weer, het seizoen, de volgende voorziene maaltijd enzovoort, weergeeft. De groepssessies worden meestal begonnen met het herhalen van de datum van die dag en deelnemers hun naam te laten noemen voor hun medepatiënten. In deze sessies kunnen een aantal bijzonderheden van de afgelopen dagen besproken worden, of kan bijvoorbeeld samen de krant wordt doorgenomen of een quiz met algemene vragen georganiseerd worden Cognitieve stimulering: herhalen of plaatsten van informatie (bv. welke maand, bekende gezichten,...). - Cognitieve training: begeleide training van het geheugen, de aandacht, probleem-oplossend denken (executieve functies). Dit wordt onder andere gedaan aan de hand van het spel "memory". Daarnaast is er ook een trainingsopdracht waarbij verbanden worden getraind (vb. koning - koningin) en tegengestelden (kleiner - groter, hoger - lager), enz. - Cognitieve rehabilitatie: geïndividualiseerde benadering, met identificatie van doelen en strategieën om het functioneren in de dagelijkse bezigheden te verbeteren (o.a. de huishoudelijke taken en ADL). Hierbij kunnen verschillende vormen van cognitieve therapie gebruikt worden. b) De emoties van de patiënt: - Reminiscentietherapie: wordt gedefiniëerd als een vocale of stille oproep van vroegere levensgebeurtenissen van een demente patiënt, individueel of in groep. In frequente of ten minste wekelijkse samenkomsten worden de deelnemers uitgenodigd om te spreken over hun vroeger leven met de ondersteuning van foto s, krantenartikels, muziek, video s of betekenisvolle voorwerpen.vanuit de vaststelling dat de herinnering van oude dingen dikwijls als laatste verslechtert bij de ziekte van Alzheimer heeft men afgeleid dat de reminiscentie een communicatiemiddel kan zijn voor personen met een deficiënt geheugen. Men richt zich op de capaciteit die overblijft, zelfs in een gevorderd stadium van de ziekte. Deze therapie beoogt sociale interactie en zelfvertrouwen voor de patiënt Validatietherapie: biedt veiligheid aan de patiënten om verbale en non-verbale communicatie te gebruiken, laat hen in hun eigen emotionele toestand. Validatietherapie is bedoeld om angst te reduceren. Het is een therapie om te communiceren met bejaarde demente patiënten in elk stadium: desoriëntatie, verwardheid in tijd en ruimte en vegetatieve status 52. De validatietherapie is gericht op een reeks gedragstechnieken. Het merendeel vloeit voort uit gezond verstand, maar Naomi Feil maakte er een homogeen en coherent geheel van, bijvoorbeeld: verwarrende zinnen herformuleren in klare woorden; in geval van twijfel woorden gebruiken die ruimte laten voor dubbelzinnigheid ('men' of 'zij' eerder dan een precieze naam); spreken met een klare stem, traag en gebruikmakend van simpele woorden die geen angst opwekken ('hoe' eerder dan 'waarom'); tijdens de conversaties een nauw visueel contact behouden om het verbaal contact te onderhouden, een vertrouwensrelatie opbouwen en onderhouden, hulpmiddelen gebruiken om het herinneren te bevorderen (muziek, foto s enzovoort) Zelfredzaamheidtherapie: multimodale training van zelfkennis en ADL (Acitivities of Daily Life), motiverende, ondersteunende en bevestigende communicatie gebruiken in de zorg. - Geïndividualiseerde speciale instructie: sessies met focus op individuele aandacht en deelname aan 19

20 passende activiteiten: geven een gevoel van nuttigheid en voldoening. Afhankelijk van het stadium van de dementie kunnen andere activiteiten worden aangeboden: tuinieren, een huisdier verzorgen, kunst en knutselwerk,.... Kijk hierbij ook naar de interesses van de patiënt en achterhaal eventueel via hetero-anamnese welke hobbies of bezigheden de patiënt vroeger had. c) Zintuiglijke stimulatie: - Snoezelen of stimuleren van de zintuiglijke waarneming: geïndividualiseerd programma met verandering van stresserende situaties, licht, zintuiglijke stimulatie, aromatherapie en educatie van de zorgverleners voor een goede omgang manier van hulp aanbieden bij de activiteiten van het dagelijks leven (ADL). - Andere zintuiglijke stimulatie: 'wit geluid': monotoon geluid op lage intensiteit (bv. blazende ventilator) als auditieve stimulatie interventie, trage slag massage, handmassage en therapeutisch contact, aromatherapie, reuk en smaak. TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation). Acupunctuur voor vasculaire dementie. - Gesimuleerde aanwezigheid therapie: een gepatenteerde interventie (SimPres Inc.) waarbij een familielid of zorgverlener een audio-opname maakt over positieve gebeurtenissen of een aangename herinnering in het leven van de patiënt. De opname wordt afgespeeld om hun aanwezigheid te simuleren. - Muziektherapie: luisteren (geïndividualiseerde muziek), zingen of muzikale activiteiten. d) Gestructureerde of lichamelijke activiteiten: - Activiteitstherapie: gestructureerde activiteit, bestaande uit sportactiviteiten of spelen om de cognitieve en psychosociale functies te bevorderen. Ook bezigheden zoals knutselen, kunstwerken maken, huisdieren verzorgen, in de tuin werken, helpen met de afwas, enz. kunnen in deze categorie ondergebracht worden. - Oefentherapie: trainen, beweging, wandelen als interventie voor neuropsychiatrische symptomen. e) Zorg gericht op ADL revalidatie: Zich wassen, aankleden, eten,... : om de nog aanwezige vaardigheden te stimuleren en verdere beperkingen te voorkomen. f) Interventies die op communicatie, interactie en relaties gericht zijn: Verschillende studie-designs en outcome-parameters. g) Gericht op de omgeving van de patiënt: - Categorie 1: De inkleding van de omgeving, bv. een collectieve wooneenheid versus een klassiek rusthuis, de wandelgangen, helder licht tijdens de maaltijden en overdag om het circadiaan ritme te herstellen. - Categorie 2: Brede zorgprogramma interventies, o.a. zintuiglijke stimulatie (zie hoger). - Categorie 3: 'Zachte' subjectieve barrières om de uitgang te verbergen en om te vermijden dat geagiteerde patiënten gaan ronddwalen. Dit kan bekomen worden door het verbergen of camoufleren van de uitgang met gordijnen of zwart geverfde deuren. Het kan ook helpen om een brede, donkere streep op de vloer te trekken aan de ingang van plaatsen waar de patiënt niet mag komen. 20