Criteria om kwaliteit van medicatie te meten

Transcriptie

1 Criteria om kwaliteit van medicatie te meten Prof. Dr. R. Vander Stichele Heymans Instituut voor Farmacologie, Universiteit van Gent Antwerpen, 15 september 2012

2 Conflict of Interest Statement Als huisarts, verbonden aan de Universiteit Gent heb ik geen potentiële belangenconflicten te vermelden. Bedankingen De resultaten in deze presentatie zijn bekomen in een samenwerkingsverband tussen Universiteit Gent, Dienst Farmacologie, en Universiteit Antwerpen, Departement voor Verpleegwetenschappen, Prof. Monique Elseviers.

3 OVERZICHT Het begrip Kwaliteit Enkele cijfers over vergrijzing en medicatie Enkele cijfers over geneesmiddelengebruik bij ouderen De uitdagingen om kwaliteitsvol voor te schrijven bij ouderen De aanpak bij het meten van de kwaliteit van medicatie Besluit Voorstel

4 Het begrip Kwaliteit

5 Kwaliteit betekent "hoedanigheid" of, meer toegespitst, "eigenschap": het woord is in die betekenissen ontleend aan het Latijnse qualitas. Het begrip wordt daarnaast in engere, positieve zin gebruikt in de betekenis: "goede hoedanigheid of eigenschap", "deugdelijkheid".

6 Meten van kwaliteit van voorschrijven 0 10

7 Meten van kwaliteit van voorschrijven Slecht Goed 0 10

8 Meten van kwaliteit van voorschrijven Slecht Goed 0 10 "quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge" Medicare: A Strategy for Quality Assurance (IOM, 1990)

9 Balans tussen voordeel en risico bij geneesmiddelen Incremental Value Incremental Benefit Incremental Risk Incremental Cost

10 Balans tussen voordeel en risico Incremental Value Incremental Benefit Incremental Risk Incremental Cost

11 Balans tussen voordeel en risico Incremental Value Incremental Benefit Incremental Risk Incremental Cost bij ouderen

12 Enkele cijfers over vergrijzing en medicatie

13 België : Groei van 65plussers Percent Percent (Worldbank, 2012) (Worldbank, 2012)

14 Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen 2 miljoen bejaarden in rusthuizen

15 Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen 2 miljoen bejaarden in thuiszorg met polypharmacie bejaarden in rusthuizen

16 Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen 2 miljoen bejaarden in thuiszorg met polypharmacie bejaarden in rusthuizen 2 % van de bevolking voor 20 % van het geneesmiddelenbudget

17 Definities van polypharmacie 4 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 5 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 10 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect

18 Definities van polypharmacie 4 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 5 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 10 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect Belgische rusthuisbewoners gemiddeld 7 chronische geneesmiddelen Fragiele bejaarden in de thuiszorg (er komt een verpleegster aan huis) gemiddeld 7 chronische geneesmiddelen

19 Enkele cijfers over het geneesmiddelengebruik bij bejaarden

20 Gebruik van psychofarmaca bij gepolymediceerde bejaarden in het rusthuis 79 % van de rusthuisbewoners nam een psychotropicum (1/5 van alle voorschriften) 1 psychotropicum 32% 2 psychotropica 25% 3 psychotropica 14% meer 8% Totaal (som) 79% (Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)

21 Gebruikers van welk soort psychofarmacon? Benzodiazepines 54% Antidepressants 40% Antipsychotica 33% Anti-dementia 8% Totaal (Psychof. Gebruikers) 79% (Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)

22 Gebruikers van antipsychotica Prevalentie van 33 % chronische gebruikers van antipsychotica in Belgische rusthuizen Voornamelijk onder de demente bejaarden voor de aanpak van BPSD : Behavioral and Psychological Symptoms of dementia : (De demente bejaarde met gedragstoornissen en psychologische problemen) Bij 1 op 3 van de antipsychotica gebruikers was er een combinatie met andere psychofarmaca, en bij 1 op 6 dubbelgebruik van antipsychotica. (Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)

23 Gebruikers van Benzodiazepines (en Z-Drugs) Prevalentie van 54 % gebruikers van benzodiazepines in Belgische rusthuizen 4% net opgestarte of occasionele gebruikers 50% chronische gebruikers 59% voor slaapstoornissen 17% voor angst 10% om te kalmeren 10% meer dan één indicatie 4% Varia : epilepsie,paniek, spierspasme 100% van de chronische gebruikers De meeste gebruikers van BZD/Z als slaapmiddel namen niet-langwerkende BZD/Z in lage dosis, éénmalig, s avonds. (Bourgeois J et al., Eur J Clin Pharmacol, 2011)

24 Gebruikers van antidepressiva Prevalentie van 40 % gebruikers van antidepressiva in Belgische rusthuizen 66% voor depressie 13% voor slapeloosheid 6% voor angst 2% voor pijn 12% meer dan één indicatie 100% van de chronische gebruikers (Noot : 46% van de residenten werden door de behandelende arts depressief genoemd werd, maar dus lang niet allemaal voor depressie behandeld) (Bourgeois J et al., Drugs and Aging, 2012)

25 Gebruik van psychofarmaca en leeftijd (Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)

26 Gebruik van psychofarmaca en dementie (Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)

27 De uitdagingen om kwaliteitsvol voor te schrijven bij bejaarden

28 Kwetsbaarheid van ouderen voor geneesmiddelen Polypathologie Veranderde farmacokinetiek en farmacodynamie Verslechterde nierfunctie Minder responsiviteit voor melden van bijwerkingen, voor autonoom corrigeren van medicatiefouten Gevaren van polypharmacy bij ouderen exponentieel risico voor interacties, overdosage, bijwerkingen, niet-gerespecteerde contra-indicaties, behandeling van bijwerking met nieuwe geneesmiddelen (cascade behandeling) Gevaren van polypharmacie met psychofarmaka domper op de resterende levensvreugde ernstige valongelukken versnelling van cognitieve achteruitgang?

29

30 Beoordeling van de kwaliteit van (routine) medicatie en levenseinde-traject Kanker Orgaanfalen Dementie

31 Beoordeling van de kwaliteit van (routine) medicatie en levenseinde-traject Kanker Orgaanfalen Dementie Moment waarop het moment van overlijden door deze aandoening voorspelbaar wordt

32 De aanpak bij het meten van kwaliteit van medicatie bij bejaarden

33 Verschillende denkkaders (potentially) inappropriate prescribing indicators, medication errors drug related problems drug-related hospital admissions adverse drug events Deze uiteenlopende benaderingen wijzen op spraakverwarring en op het leggen van andere accenten.

34 Kwaliteit op het vlak van de keuze van geneesmiddelen welke indicatie bij wie aan welke dosis in welke toedieningsvorm aan welke prijs Kwaliteit op het vlak van de verdeling van geneesmiddelen bestellen klaarzetten toedienen Kwaliteit bij het innemen van geneesmiddelen door de patiënt aanvaarding uitvoering persistentie Kwaliteit bij de monitoring (en documentatie) van effect vanbijwerkingen.

35 Criteria om de kwaliteit van keuze van medicatie te meten moeten steunen op evidentie. Maar : De meeste van die gerandomiseerde studies zijn niet uitgevoerd in de populatie van de ouderen en de hoogbejaarden. De meeste richtlijnen bespreken slechts 1 pathologie. Een oudere patiënt met meerdere ziektebeelden wordt dus behandeld volgens meerdere richtlijnen. Dit kan leiden tot een opeenstapeling van medicatie Weinig richtlijnen houden rekening met patiënten met meerdere comorbiditeiten en meerdere medicaties.

36 Criteria voor de kwaliteit van medicatie inzake veiligheid van de patiënt Vermijden van interacties Tijdig herkennen van bijwerkingen Zoeken van de goede dosis Respecteren van contra-indicaties. Dit vraagt beschikbaarheid van betrouwbare kennisdatabanken en goede IT infrastructuur in het rusthuis, maar ook in de thuiszorg. Hierdoor komt gespecialiseerde expertise binnen handbereik van de zorgverleners in de loopgrachten van de gezondheidszorg. De vraag is hier : zijn deze systemen beschikbaar en worden ze gebruikt?

37 Instrumenten voor het meten van de kwaliteit van medicatie Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging. 2010;27: BEERS Criteria Lijst van geneesmiddelen die beter niet aan ouderen worden voorgeschreven PRISCUS Meer aangepaste europese variant van Beers lijst ACOVE Criteria Meten vooral ondergebruik BEDNURSE Spitst zich toe op overgebruik van psychofarmaka STOPP en START Criteria Nieuwere, meer gesofisticeerde en performantere criterialijst. Vraagt wel betere registratie van klinische gegevens

38 Voorbeeld van gebruik van ACOVE Criteria in de Phebe Studie Percent of residents (Vander Stichele R, Elseviers M, et al., Phebe studie, KCE rapport, 2006)

39 Voorbeeld van somscore van rode vlaggen met meerdere kwalititeitsindicatoren BEST PERFORMERS WORST PERFORMERS (Elseviers M et al., submitted)

40 Betrekken van de verpleegkundigen De medicatiefiche in de rusthuizen en ook in de thuiszorg wordt in toenemende mate elektronisch bijgehouden. Met goed ontwikkelde IT programmatuur en degelijke kennisdatabanken wordt screening op bijwerkingen bij gepolymediceerde patiënten is ook mogelijk, als hulpmiddel voor de verpleegkundigen. De Trigger tool (Proefschrift Tinne Dilles, Universiteit Antwerpen, 2011)

41 De lakmoesproeven voor kwaliteitsindicatoren Is er een relatie met outcome? ( wordt de patiënt er beter van?) o Adverse Drug Reactions o Rusthuisopname o Ziekenhuis opname o Levenskwaliteit o Mortaliteit Doet die kwaliteitsverbetering de kosten dalen / is ze betaalbaar? Zijn die kwaliteitsindicatoren geschikt om het effect van interventies na te gaan?

42 CAVEAT Hoe mooi en doordacht de systemen voor het meten van de kwaliteit van medicatie ook zijn, het zijn maar hulpmiddelen. Geïsoleerde toepassing van deze systemen kunnen enkel tijdelijke, kleine overwinningen opleveren maar geen veldslag doen winnen. Deze nieuwe systemen zullen pas tot hun recht komen in het kader van een gepersonaliseerd, multidisciplinair medicatiemanagement van bejaarden in rusthuizen en in de thuiszorg, door de voorschrijvende arts, de afleverende apotheker én de verpleegkundige.

43 De realiteit van de zorgorganisatie in de rusthuizen en in de thuiszorg. Hoe goed wordt de Coördinerende Rusthuis Arts geholpen in zijn taak van coördinator als hij/zij in een doorsnee rusthuis met gemiddeld 32 voorschrijvers moet werken, zonder daartoe de middelen en de autoriteit te krijgen? Krijgt de verpleegkundige de tijd om een rol te spelen met klinische monitoring van bijwerkingen en effecten, en deel te nemen aan medicatieoverleg? Hoe wordt de afleverende apotheker gekozen? Op basis van kortingen of op basis van inzet voor de farmaceutische zorg?

44 Besluit IT- ondersteund Medicatiemanagement is een must voor de gepolymediceerde bejaarde Gebaseerd op een volledige en goed bijgehouden medicatiefiche Op een minimaal aantal klinische gegevens Op de ervaring van de drie hogervermelde disciplines. Periodische herziening van de medicatiefiche is nodig 1 tot 2 maal per jaar, en bij belangrijke event multidisciplinair met de drie polen : Arts Apotheker Verpleegkundige

45 Grondig periodisch nazicht van de medicatiefichein een teamgesprek met : CRA + voorschrijvende arts Afleverende Apotheker Verpleegkundige Ondersteund door IT Rapport Kwaliteitsindicatoren Resultaten van de screening op bijwerkingen met de Trigger tool

46 Voorstel Ondersteun de kwaliteitszorg rond medicatie in het veld met een provinciaal team van : - 1 (Huis)arts klinisch farmacoloog - 1 Klinische Apotheker - 1 Referentie verpleegkundige in de farmacologie Voor ondersteuning van de disciplines in rusthuizen en thuiszorg Voor verdere ontwikkeling van instrumenten voor ondersteuning en kwaliteitsverzekering.