Opbouw van de lezing. 1 Algemeen kader: concepten. Nieuwe inzichten in chronische pijn. Pijn en het brein: een neurowetenschappelijk perspectief

Transcriptie

1 Nieuwe inzichten in chronische pijn Dr. Ben van Cranenburgh Nieuwe inzichten in chronische pijn Pijn en het brein: een neurowetenschappelijk perspectief Dr Ben van Cranenburgh Pijnweek Eye-centrum 28 september Geen belangenverstrengeling Opbouw van de lezing 1. Algemeen kader: concepten 2. Historie: evolutie van denken: van pijnkabel tot plasticiteit 3. Rol van de hersenen: neuraal pijnensemble 4. Interventie: breed repertoire 5. Educatie: uitleg is nodig 1 Algemeen kader: concepten 1

2 De man met de hamer: het ene uiterste: De vrouw met de brillen: het andere uiterste. Geen weefselschade. Heeft deze pijn een doel? (Spillane 1975) Pijn heeft een oorzaak Nociceptieve pijn: duidelijke relatie met weefselschade Pijn kan een doel hebben Welke rol speelt pijn in het leven van de patiënt? Somatisch? Bv arthrotische heup ontzien, verdere schade voorkomen. Psychisch? Bv hoofdpijn stemt tot nadenken Sociaal? Bv levert aandacht, communicatie Racefietsongeluk Sportieve man van 42 jaar. Wervel verplaatst, sterke rugpijn. Baalt dat hij nu niet meer kan sporten, wordt depressief. Ziet zijn sportvrienden niet meer. Zijn rol thuis verandert. Neemt geen initiatief meer en moet vaak geholpen worden. 1 Bio wervel? 2 Psycho depressie? 3 Socio familie en vrienden? Pijn heeft gevolgen 2

3 Medisch denkmodel 1 Pijn heeft een onderliggende oorzaak/is een symptoom van weefselschade/aandoening We zetten alle middelen in om deze oorzaak te vinden De onderliggende aandoening wordt behandeld Bij chronische pijn mislukt deze strategie! Dualistisch simplisme: als geen oorzaak gevonden wordt is het psychisch Geen één op één relatie tussen pijn en weefselschade Medisch denkmodel 2 Een pijn wordt als syndroom benoemd: - clusterhoofdpijn - trigeminusneuralgie - CRPS Over de precieze diagnostische differentiatie wordt gewichtig gedaan Bij een syndroom hoort een bepaalde behandeling (meestal medicament) Benoemen is echter niet hetzelfde als begrijpen! Basisvormen van pijn: (verouderd: somatisch of psychisch) Somatogeen/ nociceptief Neurogeen/ neuropathisch psychogeen/ sociogeen 3

4 2 Historie: evolutie van denken over pijn Kabelmodel: snij door, blokkeer Kabelmodel Gate control Pijnmodulatie Plasticiteit van het pijnsysteem Convergentiemodel: geef andere prikkels Pijnmodulerende systemen BEWUSTZIJNSTOESTAND Gate-control: Of en hoe een prikkel wordt doorgegeven hangt van vele factoren af: 1 heden, bv context 2 verleden, bv weefselschade 3 toekomst, bv verwachting Vier toestanden: Normaal Inhibitie Sensitisatie Reorganisatie 1 Pijnremmende systemen o.a. via endorfinen 2 Pijnstimulerende systemen o.a. via cholecystokinine Spelen rol bij invloed van: - stress-analgesie (survival) - stress-sensitisatie (machteloos) - verwachting (placebo en nocebo) - therapieën NOCEBO verwachting meer pijn STRESS 2 machteloos PLACEBO verwachting minder pijn STRESS 1 concreet STIMULATIE 4

5 Goede en foute stress Placebo-effect: naloxon-ophefbaar 1 Goed: concreet doel dat gehaald moet worden: pijn wordt opzij gezet (survival, fear ): stress-analgesie 2 Fout: onbestemde dreiging: zintuiglijke vensters open, maximaliseren van informatie-opvang, meer pijn ( anxiety ): stress-sensitisatie Voorbeelden: baring, marathon, oorlog, sociale uitsluiting, ontslagdreiging, in file staan etc. Individueel grote verschillen, die niets met psychische stoornis te maken hebben Plasticiteit en pijn Ons pijnsysteem kan duurzaam van eigenschappen veranderen Plasticiteit en pijn: achterhoorn perifere weefselschade gaat altijd samen met centrale veranderingen mrna geactiveerd controlepoot Vaak is dit zinvol: voortdurende waarschuwing Soms schiet het zijn doel voorbij: loos alarm Plasticiteit heeft zijn biologische basis in DNA-informatie 200 5

6 Corticale reorganisatie na amputatie Wegval van input veroorzaakt overgevoeligheid van corticale neuronen: denervatie-overgevoeligheid ten gevolge van de-afferentatie De-afferentatie in de praktijk? Zenuwaandoeningen (neuropathie) Operaties (beschadigde zenuwen) Eenzijdig gebruik (RSI) Immobilisatie (gips) Parese (CVA) Pijn (arthrose) Bewegingsarmoede, luiheid(socio) Etc Is veranderde leefstijlwellichteenoorzaak van de toename van chronische pijn? Plasticiteit op vele niveaus bij carpale tunnelsyndroom: evoked potentials op drie niveaus Cortex 3 Rol van de hersenen: het neurale pijnensemble Hersenstam Ruggenmerg Het hele systeem verandert! 6

7 Pijn in het brein: het neurale pijnensemble. Ieder participerende gebied vertegenwoordigt een deel van het complexe pijnfenomeen Dimensies van pijn Neuraal pijnensemble Sensorisch Affectief Cognitief Gyrus postcentralis Gyrus cinguli (limbisch s.) o.a.prefrontale schors Verder: Lichaamsperceptie Arousal Expressie Autonoom Somatisch Ventilatie Gedrag/coping Gevolgen Verder: Lobus parietalis Thalamus Basale kernen Hersenstam Cerebellum Insula Motorische schors Neurale reorganisatie: bij chronische pijn verandert ons pijnsysteem 4 Interventie: een breed repertoire Preventie Bij opgravingen in het jaar 3000 zal men zich verbazen over onze pillengeneeskunde. Samen met aderlatingen, schedelboringen en heksenverbranding zal dit als bijgeloof de geschiedenis ingaan. Therapie Nociceptieve pijn Chronische pijn 7

8 Eerst gewone dingen! Invloed van aandacht (attention) (Price en Bushnell 2004) Laat het brein niet met de pijn alleen! (NB distractie:hier akoestisch) Context Invloed van verwachting (expectation) (Price en Bushnell 2004) Net-niet pijnlijke prikkel + negatieve plaatjes: à pijn (Phillips et al. 2004) Pijnlijke prikkel + positieve plaatjes (foto geliefde, maagd Maria etc): à pijn minder (Wiech 2006, Younger 2010) Uitdagende cognitieve taak: à pijn minder Effect duidelijk zichtbaar op hersenscan 9 9 Strijd om hersenruimte! Ideeën en verwachtingen hebben een krachtige invloed op pijn! 8

9 Normaliseren van het pijnsysteem? Spiegeltherapie (MVF = mirror visual feedback (Ramachandran) Opmerkelijke therapie voor CRPS: dwars door de pijngrens? 5 Pijn-educatie Anekdote in Macedonie bereikt via Hoogeveen Nederland (Ek e.a. 2009). Uitgangspunten: Pijn = loos alarm. Richtlijn Blijf binnen de pijngrens is onjuist Passief manipuleren en mobiliseren herstelt de feedback naar de hersenen Functie staat centraal, de pijn wordt genegeerd. Uitleg aan de patiënt. Is nu eerste keuze therapie voor dystrofie-pijn (CRPS)! Ons pijnsysteem Rol van het brein Stress en stress Context/concurrentie Cognitie/pijndenken 9

10 Ons pijnsysteem Alarmsysteem metafoor: wat doen we met vals alarm? Voorbijgaande en duurzame veranderingen: logisch of patho-logisch? Pijnpoorten: wijd open, dicht, of op een kier Controlekamer: de regie! Eigenschappen deels genetisch, deels ervaring/verleden Leren van de geschiedenis? Casus rugpijn: Jaren 60: ligkuur meer kwaad dan goed Jaren 80: rugoperatie FBSS! (Failed Back Surgery Syndrome) Jaren 2000: hardlopen????? Wat moeten we daar van denken? Schrikbeeld van multidisciplinaire teams Voor geinteresseerden: Cursus Pijn (5 dagen) in voorjaar Informatie en inschrijven via Boeken (verkrijgbaar bij informatie stand): B. van Cranenburgh: Pijn, waarom? Een gids voor mensen met pijn (Stichting ITON, 2e druk 2014) B. van Cranenburgh: Pijn, vanuit een neurowetenschappelijk perspectief (Reed Business Education, 8 e editie 2014) Wibo

11 11