Pijn en het brein Nieuwe inzichten in analyse en aanpak van chronische pijn

Transcriptie

1 Opbouw van de avond Instituut voor toegepaste Neurowetenschappen Faculteit der Bewegingswetenschappen Pijn en het brein Nieuwe inzichten in analyse en aanpak van chronische pijn 1. Algemeen kader pijn 2. CRPS, wat is dat? 3. Pijneducatie 4. Aanpak Dr Ben van Cranenburgh RGF Amsterdam Algemeen kader pijn Oorzaak en/of doel Niveaus Basisvormen van pijn Historie: evolutie van denken Neuraal pijnensemble De man met de hamer Nociceptieve pijn: duidelijke relatie met weefselschade Pijn heeft een oorzaak 1

2 De vrouw met de brillen: weefselschade? Pijn heeft een doel Niveaus van het pijnfenomeen Geen één op één relatie tussen pijn en weefselschade (ongelukkig, maar goed bedoeld diagram) Pijn somatisch of psychisch? Simplistisch dualisme! Heeft veel kwaad gedaan Patiënten worden gestigmatiseerd Zenuwstelsel vergeten Zwaar verouderd Pijn is een bio-psycho-socio fenomeen Racefietsongeluk Sportieve man van 42 jaar. Mijn papa is de sterkste!. Wervel verplaatst, sterke rugpijn. Baalt dat hij nu niet meer kan sporten, wordt depressief. Ziet zijn sportvrienden niet meer. Zijn rol thuis verandert. Neemt geen initiatief meer en moet vaak geholpen worden. 1 Bio wervel? 2 Psycho depressie? 3 Socio familie en vrienden? 2

3 Basisvormen van pijn: Historie: mijlpalen in het denken over pijn (verouderd: somatisch of psychisch) somatogeen neurogeen psychogeen 1. Kabelmodel 2. Gate control 3. Pijn-modulerende systemen 4. Plasticiteit Kabelmodel: snij door, blokkeer De achterhoorn: gate control? Of en hoe een prikkel wordt doorgegeven hangt van vele factoren af: 1 heden, bv context 2 verleden, bv weefselschade 3 toekomst, bv verwachting Belangrijk voor: Anesthesie bij operaties (tandarts!) Neurologische diagnostiek Echter niet voor: Chronische pijn Vier toestanden: Normaal Inhibitie Sensitisatie Reorganisatie 3

4 Oorsprongvan pijnmodulerende systemen Neurale reorganisatie: sensibele training leidt tot vergroting van corticale projectiegebieden De lichaamskaart in de hersenen is plastisch Vanuit de hersenen kan de gevoeligheid van het pijnsysteem gewijzigd worden. Er zijn pijn-inhiberende en pijn-faciliterende systemen (Jenkins en Merzenich 1987) Corticale reorganisatie na amputatie Wegval van input veroorzaakt denervatieovergevoeligheid ten gevolge van de-afferentatie Plasticiteit op vele niveaus bij carpale tunnelsyndroom Verlies van input leidt tot overgevoeligheid: centrale sensitisatie (Immobilisatie, neuropathie, compressie, CVA, eenzijdig gebruik etc) Het hele systeem verandert! 4

5 fmri activatiepatroon bij carpale tunnelsyndroom (Napadow e.a. 2007) Pijn in het brein: het neurale pijnensemble. Ieder participerend gebied vertegenwoordigt een deel van het complexe pijnfenomeen Tactiele stimulatie middelvinger Neurale reorganisatie Neurale reorganisatie 2 CRPS Nociceptieve pijn Chronische pijn 5

6 Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS): synoniemen en gerelateerde termen Sympathische reflexdystrofie (SRD) Sudeck`s dysdrofie Posttraumatisch pijnsyndroom Schouder-hand syndroom Chronisch traumatisch oedeem Causalgie (= CRPS 2) en minor causalgia (= CRPS 1) Posttraumatische arthrose Algodystrofie Sympathetically maintained pain (SMP) Epidemiologie In NL ong nieuwe gevallen per jaar Prevalentie: een veelvoud hiervan Groot verschil in uitingsvorm en verloop Niet geregistreerde gevallen CRPS: symptomen (+ of ) 1. Pijn, sensibiliteitsstoornissen, allodynie 2. Autonome verschijnselen: temperatuur, doorbloeding, oedeem, zweten(smp = sympathetically maintained pain) 3. Motorische verschijnselen: mobiliteit, spierkracht, tremor, dystonie 4. Trofischestoornissen(spieren, huid, botten, gewrichten): dystrofie/atrofie (5 Veranderde lichaamsperceptie) Ontstaan van CRPS (Payne 1990) Trauma Ontsteking Immobilisatie (hartinfarct, CVA) Gewrichtsziekten Bevriezing Verbranding Carcinoom Barbituraten 35%???? Gemeenschappelijke factor: abnormale input? 6

7 1. Ontsteking? Oorzaak CRPS? 2. Persoonlijkheidsstoornis? 3. Veranderdpijnsysteem? 1 en 2 hebbengeleidtot velezinloze behandelingen CRPS: fasen (discutabel!) 1. Acuut: spontane pijn, allodynie, hyperpathie. Wisselende sympathische verschijnselen (warm/rood vs koud/cyanotisch). Gelokaliseerd (in perifeer zenuwgebied) 2. Dystrofisch stadium: ong. 3 maanden. Uitbreiding verschijnselen, arthropathie, mobiliteit vermindert 3. Atrofisch stadium: ong. 6 maanden. Huidveranderingen, osteoporose, koud/cyanotisch Onomkeerbaar??? Veldman criteria (1993) Minimaal4 van de 5: 1. Pijn 2. Verschil in huidskleur 3. Oedeem 4. Verschil in huidtemperatuur 5. Verminderde actieve mobiliteit Afwijkingen in een groter gebied dan verwacht Verergering na inspanning Bruehl et al. criteria (1999) Pijn (dysproportioneel) Minstens 1 symptoom in 3 van de volgende 4 groepen: - sensorisch (allodynie, sensibiliteitsstoornis) - vasomotoor (temperatuur, kleur, oedeem) - sudomotoor (meer/minder zweten) - motorisch (dystonie, mobiliteit) Geen andere diagnose die de symptomen kan verklaren 7

8 CRPS linker hand Bilateraal osteoporose bij CRPS CRPS: pathofysiologie 1. Perifere mechanismen sensitisatie van perifere afferenten onder invloed van chemische stoffen die bij weefselschade vrijkomen beschadiging van afferenten veroorzaakt sprouting resp. ectopische prikkelvorming. Afwijkende innervatiepatronen C en A-delta-vezels aangetoond (huid, vaten) 2. Centrale mechanismen Sensitisatie van centrale neuronen (o.a. achterhoorn) door abnormale input Neurale reorganisatie: duurzame verandering van het neurale pijnensemble Vicieuze cirkels via sympathische efferenten en motoneuronen Bloeddoorstroming bij een patient met koude CRPS Koudeprikkel in normale omgevingstemp.. Koudeprikkel in warme omgeving 8

9 CRPS: warm en koud type X-as: cyclus van 2 uren afkoeling resp. verwarming Gedenerveerde arteriolen Overgevoelige receptoren Hypertrofie Veranderingen in de centrale prikkelverwerking Brain processing during mechanical hyperalgesia in complex regional pain syndrome: a functional MRI study. C. Maihofner et al, Pain, 114 (2005) Stimulatie aangedane zijde S1 cortex S2 cortex Insula Cortex cingularis Parietale cortex Frontale cortex 9

10 3 Pijn-educatie Ons pijnsysteem Rolvan hetbrein Stress en stress Context Cognitie Gebruik plaatjes! 1. Patiënt 2. Therapeut 3. Interventie 4. Context Lijnen: interacties Cirkels: context, micro, meso, macro NR 250 De therapeutische situatie Effectiviteit is niet een kenmerk van de interventie alleen! Ons pijnsysteem Alarmsysteem metafoor: wat doen we met vals alarm? Voorbijgaande en duurzame veranderingen: logisch of patho-logisch? Pijnpoorten: wijd open, dicht, of op een kier Controlekamer: de regie! Eigenschappen deels genetisch, deels ervaring/verleden Rol van het brein In het brein komt alles samen: denken doen; voorstellen waarnemen; emotie (re)actie; psyche lichaam Neuraal pijnensemble: ieder gebied heeft zijn aandeel aan het complexe pijnfenomeen Strijd om neurale ruimte: het brein kiest 10

11 Stress en stress Psychosomatisch reageren: individueel 1 concreet doel dat gehaald moet worden: pijn wordt opzij gezet (survival, fear ) 2 onbestemde dreiging: zintuiglijke vensters open, maximaliseren van informatie-opvang, meer pijn ( anxiety ) Voorbeelden: baring, marathon, oorlog, sociale uitsluiting, ontslagdreiging etc. Individueel grote verschillen, die niets met psychische stoornis te maken hebben Bij stress-reactie zijn pijn-modulerende systemen betrokken Fear: reëel object: stress-analgesie, d.i. survival ipv pijn PRIORITEIT ELDERS Anxiety: veronderstelde of verwachte dreiging, dwz geen concreet object, activatie van alle zintuiglijke systemen ALLE VENSTERS OPEN Bijv. Angst voor bevalling 11

12 Context Net niet pijnlijke prikkel + negatieve plaatjes: pijn Pijnlijke prikkel + positieve plaatjes (foto geliefde, maagd Maria etc): pijn minder Effect duidelijk zichtbaar op hersenscan Voorbeeld context Werknemer op een groot bedrijf heeft net niet manifeste rugpijn. Zijn rug is het zwakke punt. Er gaan geruchten dat er 15% van het personeel ontslagen wordt. De vraag is of hij daar bij zit. De rugpijn wordt manifest Cognitie Aandacht: spannende film, leuke bezigheid Verwachting: de illusie van de vertrekkende trein Ideeën: mijn rug is versleten, pijn betekent dat het fout gaat (bevalling) De invloed van aandacht (attention) Wilt U dat ook? (NB distractie: akoestisch) 12

13 De kracht van de verwachting (expectation) Placebo Een afname van klacht of symptoom op basis van de perceptie van een therapeutische interventie. Bijv.: Ft geeft uitleg over het veranderde pijnsysteem bij CRPS. Maximaliseer placebo-effect! Nocebo Een toename van symptoom of klacht op basis van een bewuste of onbewuste perceptie van een nadelige factor of situatie Bijv.: De dokter zegt U moet uw aangedane CRPS-arm rust geven, zodat de ontsteking kan genezen. Minimaliseer nocebo-effect! Invloed van verwachting op het effect van therapie (Linde et al. 07) 864 patienten: migraine, spanningshoofdpijn, lage rugpijn, arthrose Krijgen acupunctuur of nep -acupunctuur Vooraf vragen: mening over acupunctuur, verwachting, vertrouwen Resultaat: verwachting sterk gerelateerd met effect (NB meer dan therapie zelf) Placebo-effect: naloxon-ophefbaar 13

14 4 CRPS: aanpak CBO richtlijn Weinig goed onderzoek Veel medicamenten worden genoemd, effectiviteit is teleurstellend Sympaticusblokkade: meer nadelen dan voordelen; intraveneus geen meerwaarde! Amputatie niet aanbevolen Mannitol geen bewijs van effect! Geen bewijs voor effectiviteit TENS! Actief oefenen/functieherstel! Behandelmogelijkheden: hi hi! Neurale reorganisatie: terugdringen, normaliseren? Nociceptieve pijn Chronische pijn 14

15 Neurale reorganisatie 1. Logisch en adaptief mechanisme, bijv. bij ontsteking, fractuur een zuiver perifere aandoening bestaat niet 2. Kan patho-logisch en mal-adaptief worden, bijv. bij CRPS, fibromyalgie, rugpijn, arthrose binnen pijngrens (1) of pijn negeren (2)? Lichaamsdeel ontzien of juist actieve functie? Neurale Reorganisatie Therapie (NRT) = terugdringen/normaliseren van neurale reorganisatie Nieuwe hoopgevende wegen? 1. Pijndemping door prikkeling: strijd om neurale ruimte 2. Pijn = loos alarm, dus cognities veranderen, pijn negeren en functionele activiteiten (Ek en van Gijn, Macedonie) 3. Mismatch tussen periferie en centrale representaties. Spiegel van Ramachandran activeert/normaliseert neurale sporen 4. Neurale re-organisatie terugdringen bijv. varierend oefenen bij focale dystonie (RSI), acupunctuur bij carpale tunnel, mental imagery bij CRPS en fantoompijn (McIver e.a. 2008, Moseley 2004) 5. Kracht van de verwachting? Placebo en nocebo. Rol van hulpverlener. Eerst gewone dingen! HERSENEN EN PSYCHE Informatie over pijn Positieve emoties Meditatie/yoga Ontspanningsoefeningen Belangrijkste verschillen in: -Thalamus -Insula (S-2) -Gyrus cinguli Meditatie en pijn (Kakigi e.a. 2005) INPUT ZINTUIGEN Muziek Uitzicht Massage Lekker eten Natuur Werkomgeving OUTPUT BEWEGING/ACTIE Beweging/sport Zinvolle bezigheden Leefstijl 15

16 INPUT ZINTUIGEN TENS Acupunctuur Needling SCS, MCS, TMS Spiegeltherapie HERSENEN EN PSYCHE Pijn-educatie Motor imagery Cognitieve gedragsmodificatie Exposure (angst-desensitisatie) ACT Relaxatie-training OUTPUT BEWEGING/ACTIE Graded activity Zinvolle actie (aanleren) Graded Motor Imagery (Moseley 2004, Veelbelovende benadering voor CRPS en fantoompijn: 1. Herkennen van li-en re-handen bij talrijke afgebeelde handen: herstel ichaamsschema? 2. In gedachten maken van bepaalde handbewegingen: bewegen op hersenniveau 3. Spiegeltherapie: hersenen krijgen weer feedback, activering geheugensporen Normaliseren van het pijnsysteem Neuromodulatie: spiegel van Ramachandran Dwars door de pijngrens? Anekdote in Macedonie bereikt via Hoogeveen Nederland (Ek e.a. 2009). Uitgangspunten: Pijn = loos alarm. Richtlijn Blijf binnen de pijngrens is onjuist Passief manipuleren en mobiliseren herstelt de feedback naar de hersenen Functie staat centraal, de pijn wordt genegeerd. Uitleg aan de patient. 16

17 Leren van de geschiedenis? Casus rugpijn: Jaren 60: ligkuur meer kwaad dan goed Schrikbeeld van multidisciplinaire teams Jaren 80: rugoperatie FBSS! Jaren 2000: hardlopen????? Wat moeten we daar van denken? Voor geinteresseerden: Cursus Pijn (5 dagen) in Haarlem (juni 2012) Informatie en inschrijven via Boeken: B. van Cranenburgh: Pijn, vanuit een neurowetenschappelijk perspectief (Elsevier Gezondheidszorg, 7 e editie 2009) B. van Cranenburgh: Pijn, waarom? Een gids voor mensen met pijn (ITON, 2012) 17