Chronische Pijn. Een overzicht van onderzoeken en inzichten. There is more wisdom in your body than in your deepest philosophy. Friedrich Nietzsche

Transcriptie

1 Kantoor: Impuls 9, Purmerend Chronische Pijn Een overzicht van onderzoeken en inzichten Chronische There is more wisdom in your body than in your deepest philosophy. Friedrich Nietzsche Onderhoudende factoren Filmpjes ter inspiratie Centrale Sensitisatie Common Sense Model Neurale reorganisatie

2 Inhoud Chronische pijn Onderhoudende factoren Filmpjes ter inspiratie Centrale Sensitisatie Common Sense Model Neurale reorganisatie Page 1 Chronische pijn

3 Chronische pijn volgens Katja Wiech, Paul van Wilgen, Michel Coppietere, Ben Cranenburgh en David Butler. Geschreven door Hanneke Heij Chronische pijn komt veel voor, in ieder geval in mijn praktijk en hoogstwaarschijnlijk ook in jouw praktijk. Lees verder wat de nieuwste inzichten zijn met betrekking tot (chronische) pijn (vanuit een neurowetenschappelijk perspectief) en hoe je deze kunt toepassen in jouw praktijk. Tijdens het laatste KNGF congres 'Pijn in het brein' werden de nieuwste inzichten en ontwikkelingen van de effecten van chronische pijn besproken. Hieronder volgen de belangrijkste bevindingen van Katja Wiech, Paul van Wilgen, Michel Coppietere, Ben Cranenburgh en David Butler. Bij alle sprekers komt naar voren dat pijneducatie aan je cliënt van het allergrootste belang is. Dit inzicht vormde de rode draad door alle lezingen heen. Katja Wiech uit Oxford heeft onderzoek gedaan naar de veranderingen die in het brein plaatsvinden bij pijn. Zo blijkt dat de hersenen bij pijn letterlijk veranderen van structuur. Maar ook bij amputatie past het brein zich aan en hierbij verandert ook de hypothalamus van vorm (de hypothalamus regelt het centrale zenuwstelsel en het endocriene systeem). Het bijzondere is dat de hersenen ook weer kunnen herstellen als de pijn verdwijnt. Er wordt daarom gesproken over de plasticiteit van het brein. De manier waarop iemand (chronische) pijn ervaart hangt onder andere af van je gevoel van veiligheid. Van tijdelijke pijn weet je dat het weer weg gaat (bijvoorbeeld spierpijn) maar dat weet je van chronische pijn niet. Deze onzekerheid over het verloop van de pijn gooit je leven overhoop en veroorzaakt mogelijk een depressie, burn-out, of zorgen over de toekomst. (ik voel me 80 jaar oud maar ben pas 35. Hoe gaat dat worden als ik 60 ben?). Dit beïnvloedt de manier waarop je pijn ervaart en het mogelijk probeert te voorkomen. Het schaadt je vertrouwen in het functioneren van je lichaam. Uit een onderzoek van Bingel et al (2011) blijkt dat de verwachting die iemand heeft over een pijnstiller meer effect heeft op de pijnbeleving dan de pijnstiller zelf. Dus de verwachting zelf kan werken als een placebo! Maar het creëren van een mindset door de therapeut, of door een suggestie toe te voegen over de positieve effecten van bijvoorbeeld een behandeling, kan ook een placebo-effect hebben. Dus je cliënt informeren en uitleggen wat hij of zij kan verwachten van een behandeling, is een werkzaam bestanddeel. Deze psycho-educatie is van groot belang. Zonder uiteraard de grenzen van misleiding te overschrijden. Page 2

4 David Butler Bij de psycho-educatie is het erkennen van de pijn en erkenning van het probleem van je cliënt belangrijk. Erkenning geven aan het probleem en het tonen van begrip zijn belangrijk. Maar ook educatie over de angst is belangrijk. Vaak denken cliënten dat er mogelijk iets ernstiger aan de hand is terwijl dit niet direkt direct blijkt uit onderzoeken. Deze angst kan een belangrijke factor zijn die de pijn in stand houdt (Wiech et al 2010). Onderzoek laat ook zien dat je meer pijn ervaart als je angst voelt. Door deze angst kom je in een vlucht/vecht modus om actie te ondernemen en hormonen als adrenaline en cortisol nemen toe. Anders gezegd: als je zelf invloed kan uitoefenen op de pijn, door medicatie of zelfbehandeling, maakt dat de acceptatie veel makkelijker. Dus de mate waarin iemand controle kan uitoefenen is ook van invloed op de pijn. Uit onderzoek blijkt ook dat vooral mannen moeite hebben om deze controle los te laten. De oorzaak van de pijn levert dus een groot verschil op in de daadwerkelijke pijnbeleving. Was de oorzaak een ongeluk, dan is de pijnbeleving minder erg dan een expres toegebrachte pijn zoals bij geweld. Bij deze laatste situatie wordt de pijn als dubbel zo erg ervaren. Het idee dat iemand het expres toebrengt is onacceptabel. Hieruit kun je concluderen dat het voor jou als behandelaar belangrijk is om met je cliënt te werken aan het leren de controle los te laten. Dit kan helpen in het verminderen van de pijnbeleving. Dus als je als behandelaar verwacht dat de pijn na de behandeling nog even aanhoudt (wat bij ons triggerpointcoaches een uitzondering zou moeten zijn) dan is het belangrijk een cliënt hier wel hierover te informeren. Maar tegelijkertijd is het belangrijk dat je ook de angel eruit haalt door te vertellen dat het erbij kan horen en dat je verwacht dat de pijn met 3 dagen minder is. David Butler adviseert om bij de behandeling gebruik te maken van educatiemethodieken als metaforen en storytelling. In zijn visie geeft dit meer duidelijkheid dan een theoretische uitleg, hoe waar deze ook is. Met storytelling kun je een probleem of pijn herkaderen. Bijvoorbeeld door een ontsteking te benoemen als 'goed gedaan'. 'Je lichaam is goed aan het werk om alles op te ruimen. Je lichaam werkt aan het herstel, nu gaan we kijken of we dat verder kunnen ondersteunen. Het brein is 'plastisch' en verandert om je kunnen helpen/ondersteunen. Dat is het goede nieuws. Als je de cliënt ziet als een gewonde storyteller dan kun je je verhaal aanpassen aan zijn of haar verhaal. Het 'verhaal' geeft duidelijk aan hoe een cliënt zich voelt en zijn klacht ervaart. Door metaforen te gebruiken kun je een wending aanbieden creëren in het denkproces. Het brein blijft zo signalen uitzenden die zoeken naar een oplossing. Een leuk boek hierover is "Op verhaal komen" van Wibe Veenbaas. Page 3 Chronsche pijn

5 "The drug cabinet" Butler legt uit dat het brein een eigen medicijnkast heeft en een intern medicatiebeleid in de hersenen. Wat zorgt ervoor dat deze kast open gaat? Wie heeft de sleutel? Welke gebeurtenissen hebben voorrang? Is het verslavend? Volgens Butler hebben we de sleutel zelf in handen. Interessant en boeiend toch?! Maar hoe dan? Kijk voor een heldere uitleg van Butler zelf dit filmpje van 5 min. "The drug cabinet" van David Butler. Explain pain Volgens David Butler (2014) is therapeutische pijneducatie een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling. Hij stelt dat de kosten van chronische pijn erg hoog zijn en het meer voorkomt dan kanker, diabetes en, hartziekten samen. Dat is nog al wat. Denk daar eens even over na! : de beperking en de kosten! Centrale Sensitisatie Paul van Wilgen van Transcare in Groningen vindt dat veel artsen en medici nog steeds denken in de vorm van syndromen. Volgens Paul van Wilgen is dit het oude biomedische denken. Bestaat er zoiets als pijn zonder bijzondere oorzaak? Volgens Paul kunnen we meer te weten komen als we naar de Centrale Sensitisatie kijken. Een filmpje over chronische pijn en de eenvoudige uitleg hierover staat op onze site. Page 4

6 Centrale Sensitisatie Bestaat er zoiets als pijn zonder bijzondere oorzaak? Centrale Sensitisatie (CS) wordt gedefinieerd als een toegenomen respons van het centraal zenuwstelsel (CZ), als reactie op zintuiglijke informatie uit de periferie. Het wordt ook wel beschreven als een toegenomen prikkel respons relatie. CS is geen vast gegeven. Het is een dynamisch proces wat bij onszelf in het dagelijks leven waarneembaar is. We reageren bijvoorbeeld niet altijd hetzelfde op informatie van onze zintuigen. Zet die muziek eens wat zachter... kan een reactie zijn op informatie van ons gehoor. Maar onder andere omstandigheden kunnen we op hetzelfde geluid ook reageren met Goed nummer man, zet eens wat harder.... Zintuiglijke signalen uit ons lichaam zoals druk, temperatuur en tast informeren ons CZ. Welke reactie we op deze signalen geven kan mede bepaald worden door de aanwezigheid van CS. Een prikkel (zonder dat er werkelijk schade is) uit de lage rug die we als pijn ervaren, samen met een gedachte (perceptie) als hier gaat echt iets goed fout..., kan aanleiding geven tot onwenselijk gedrag. Op basis van zo'n perceptie zou vermijdingsgedrag kunnen ontstaan. Ook percepties als dit gaat nooit over..., er is niets aan te doen... etc. zijn niet gewenst in een situatie waarin er vanuit het fysieke domein geen aanwijzingen zijn die deze gedachten ondersteunen. de gevolgen die mensen met chronisch pijn ervaren ( Placebo effect. Pijn, en daarmee ook onze reactiepatronen, zijn gerelateerd aan eerdere ervaringen. Verwachtingen sturen ons gedag (ook bij de behandeling). Als we de verwachting hebben dat het pijn gaat doen (wat HET ook mag zijn) dan zullen we ook eerder pijn ervaren. Maar het tegenovergestelde is ook waar. Het placebo effect heeft een direct lichamelijke ontspannende reactie. De werking van het bekende suikerpilletje'. Zo gaan we in de loop der jaren van een meer somatische en biomedische verklaring naar een biopsychosociale aanpak. Met andere woorden we kijken niet alleen meer naar het lichaam als veroorzaker en naar medicatie om het op te lossen maar we kijken ook naar het biomedische in combinatie met de psyché in een sociaal en cultureel kader. Hoe een cliënt zelf denkt over zijn ziekte is van belang voor zijn herstel en voor de tijd die dat vraagt. Dit wordt ziekteperceptie genoemd. Het Common Sense Model beschrijft dat goed en geeft ons handvaten om daar mee om te gaan. Mogelijk dat de hierboven beschreven voorbeelden een mate van CS doen ontstaan of in stand houden. Nijs et al geven aan dat het betrekken van ziekteperceptie bij een educatie programma voor mensen met chronisch pijn een insteek kan zijn. Het veranderen van niet gewenste ziektepercepties kan op deze wijze een bijdrage leveren aan het behandelen van Page 5 chronische pijn

7 Ziekteperceptie en het Common Sense Model. Het Common Sense Model of Self-regulation, Leventhal et al 1984 In de afgelopen decennia is in de gezondheidspsychologie onderzoek gedaan naar het verband tussen zelfregulatie en gezondheid vanuit verschillende modellen. Hieronder wordt ziekteperceptie beschreven vanuit 1 model; het Common Sense Model (CSM). Dit model beschrijft de gedachten die mensen zelf hebben over hoelang klachten kunnen duren, wat er precies aan de hand is, wat de oorzaak kan zijn, hoe het onder controle gebracht kan worden en hoe ernstig de klachten ervaren worden. Het CSM gaat uit van een gezondheidsbedreigende prikkel zoals bijvoorbeeld rugpijn, hoofdpijn, reuma of artrose. De mens reageert hierop zowel cognitief als emotioneel, waardoor hij percepties ontwikkelt. Deze percepties blijken sturend te kunnen zijn voor het gedrag dat iemand gaat vertonen. Met dit gedrag wil men de gezondheidsbedreigende prikkel wegnemen. Door een feedback loop beoordeelt de mens zelf of die bedreiging is afgenomen. Deze handelwijze van de mens staat in Engelstalige literatuur bekend als common sense. Het CSM model is in onderzoek getoetst, hieruit bleek dat met name de cognitieve percepties (ziektepercepties) sturend zijn voor gedrag. Deze ziektepercepties werden beschreven in vijf domeinen en bevat antwoorden op de vragen: Wat heb ik? Hoe lang gaat het duren? Wat zijn de consequenties? Hoe kan ik het onder controle krijgen? Wat is de oorzaak? De antwoorden bepalen mede het fysieke gedrag van de patiënt. Het kan zijn dat dit gedrag herstel bevorderend of herstel belemmerend is. Zo kan iemand met lage rugpijn denken dat het erg lang gaat duren, dat het grote gevolgen heeft en dat hij er zelf niets aan kan doen. Uit literatuur is bekend dat deze ziektepercepties een verband hebben met het bewegend functioneren. Als men denkt dat de rugpijn lang gaat duren, dat er veel nadelige gevolgen van te verwachten zijn en je er zelf niets aan kunt doen, dan is het bewegend disfunctioneren groter dan bij mensen die deze gedachten niet hebben. Mogelijk vormen deze percepties een belemmering voor herstel naar het normaal bewegend functioneren ( Tip: Door in je praktijk een poster met de 5 vragen op te hangen heb je een mooie ingang om de vragen te bespreken die bij iedere cliënt toch al aanwezig zijn. Page 6

8 Neurale Reorganisatie De Belg Michel Coppietere geeft zijn visie over een aantal nieuwe studies. In deze nieuwe onderzoeken lijkt het erop dat Centrale Sensitisatie niet zo belangrijk is als we dachten, maar dat biomedische interventies zoals medicatie en psychoeducatie beter werken. Zijn uiteindelijke conclusie is dat chronische pijn zowel komt uit het centrale- als uit het perifere zenuwstelsel. Het is altijd leuk als onderzoeken elkaar tegenspreken. Het houdt ons scherp, we denken na over wat we zelf vinden en waarom. Ik realiseer me dan weer dat er niet slechts één waarheid is. Niet op dit moment en niet in de toekomst. Al was het alleen maar vanwege het voortschrijdend inzicht. Ben Cranenburgh van de stichting ITON (instituut voor toegepaste neurowetenschappen) gebruikt de metafoor van de inbreker en het alarm om zijn stelling Pijn heeft niet altijd een oorzaak maar misschien wel een doel te verduidelijken. Daarnaast stelt hij dat als we de inbreker willen pakken, we niet alleen het alarm moeten uitschakelen. Uit verder onderzoek lijkt het erop dat als er in het vroege verleden veel pijn geweest is (trauma), de zenuwen eerder aangeven dat er pijn is. Ze zijn als het ware voorgesensitiseerd. Vaak hebben mensen die in het verleden veel pijn hebben gehad, hierdoor een grotere kans op pijn in het heden. Het lijkt wel of het zenuwstelsel de prikkels niet kan verwerken. reorganisatie toe te passen. Of een nieuw karrespoor aan te leggen. Als je vaker een handeling, een gedachte of een patroon herhaalt, gaat het zenuwstelsel nieuwe wegen aanleggen, een nieuw karrespoor. Maar ook het aanbieden van concurrentie aan het brein is een mogelijkheid om pijn te verminderen. Uit onderzoek blijkt mensen die na de operatie naar hun favoriete muziek mogen luisteren, 30% minder pijnstillers nodig hebben. Zorg dus dat je cliënt niet alleen bezig is met de pijn, maar zorg voor 'concurrentie' in de vorm van bijvoorbeeld muziek, film, wandelen, lezen, schrijven etc. Met deze vorm van afleiding gaat het erom de concurrentie in de hersenen aan te gaan om de beschikbare ruimte. Al met al kunnen we stellen, na al deze nieuwe inzichten over de werking van chronische pijn, dat wij slechts arme drommels zijn die in het donker tasten als het gaat om de feiten (zoals de hooggeachte wetenschapper Ben Cranenburgh met enige zelfspot opmerkt). Mocht vroeg trauma in je anamnese naar voren komen dan is dat iets om rekening mee te houden. Deze sensitisatie kun je aanpakken door neurale De Opleiding Triggerpointcoach neemt chronische pijnklachten serieus. Wat valt er bijvoorbeeld allemaal onder chronische pijn? RSI, whiplash, fibromyalgie, hoofdpijn, artrose, prikkelbaredarmsyndroom en chronische rug-, nek- en kaakklachten. Door alle modules heen hebben we het over bovenstaande problematiek en welke invloed triggerpoints hebben op het herstel van de spieren en het hervinden van het vertrouwen in het lichaam. In module 1 beginnen we met het inzetten op de autonomie en het hervinden van vertrouwen in het lichaam. In module 2 worden bovenstaande principes nog eens uitgelegd aan de hand van casussen en mogelijke behandelvormen. In module 3 gaan we dieper in op de theorie van chronische pijn en het effect daarvan op het zenuwstelsel. Mocht je je een hele dag willen onderdompelen in deze materie dan is de specialisatie chronische pijn een goede keuze. Daar wordt ook verder ingegaan op de hormonale kant van het verhaal, zoals een bijnieruitputting. Maar we zullen het ook hebben over het loslaten van de controle, zodat de pijnervaring minder wordt. En zeker zullen we het hebben over het toepassen van de neurale reorganisatie. Hanneke Heij 29 december 2014 Copyright Opleiding Triggerpointcoach