galzuur Aangeboren defecten in primaire galzuursynthese

Transcriptie

1 Vastgesteld d.d. Openbaar verslag van de 784 e vergadering van het 1 augustus 2013 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, woensdag 19 juni 2013 te Utrecht DATUM AANPASSING VERSIE Eerste versie openbaar verslag Helemaal aangepast definitief 1.1 Opening 1.1.a Conflicts of Interest 1.2 Vaststellen agenda 1.3 Collegeverslagen en actiepunten 1.4 Mededelingen, Actuele zaken, Tour de table, Persberichten 2 Bezwaarschriftencommissie 3 Producten 3.1 Producten Europees (NL=(Co-)Rapporteur of NL=RMS) 3.1.a Abraxane paclitaxel 3.1.b Acetylcysteïne Alpex acetylcysteïne Hoest 3.1.c Cometriq cabozantinib 3.1.d Dit agendapunt is in het verslag verplaatst naar 3.3.a 3.2 Producten Europees (overigen) 3.2.a Avastin bevacizumab 3.2.b Kadcyla trastuzumab emtansine 3.2.c Xgeva denosumab 3.2.d Cholic acid galzuur Aangeboren defecten in primaire galzuursynthese 3.2.e Invokana canagliflozin Diabetes 3.2.f Nicardipine nicardipine Cardiovasculair 3.2.g Ergot derivaat-bevattende producten 784e Collegevergadering 19 juni pagina 1

2 3.2.h 3.2.i 3.2.j 3.2.k dihydroergocryptine, dihydroergocristine, nicergoline, dihydroergotoxine, en dihydroergotamine Neurologie Agendapunt vervallen Vectibix panitumumab Velcade bortezomib Elvitegravir elvitegravir HIV 3.3 Producten Nationaal 3.3.a Qvar Redihaler beclometason Longziekten 4 Geneesmiddelenbewaking 4.1 Producten in het kader van geneesmiddelenbewaking 4.1.a PRAC verslag juni b Diacerein diacerein Osteoarthritis 4.1.c DPP4-remmers; GLP1-analogen Type 2 diabetes mellitus 4.1.d Nicotinezuur en analogen nicotinezuur en analogen Lipidenstoornissen 4.1.e Hydroxyethyl-zetmeel (HES)- bevattende geneesmiddelen hydroxyethylzetmeel Hypovolemie 4.1.f Diclofenac diclofenac Pijn, ontsteking 4.2 Overige zaken in het kader van geneesmiddelenbewaking 5 Agenda s 6 Adviezen, Wetenschappelijke zaken en Beleidszaken 6.1 Wetenschappelijke Adviezen 6.2 Note for Guidances (draft) besprekingen 6.3 Drug Regulatory Science / Wetenschappelijke zaken 6.4 Beleidszaken (niet-productgebonden) 6.5 Pediatrische Onderzoeksplannen (PIP s) 7 Rondvraag 8 Sluiting 784e Collegevergadering 19 juni pagina 2

3 Agendapunt 1.1 Opening De voorzitter opent de 784 e Collegevergadering en heet alle aanwezigen welkom. Een speciaal welkom is er voor dhr. Bruins. Dhr. Bruins vertegenwoordigt Noorwegen in de Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Agendapunt 1.1.a Conflicts of Interest Er zijn geen meldingen van Conflicts of Interest. Agendapunt 1.2 Vaststelling agenda De agendavolgorde is gewijzigd. Eerst worden alle producten met een oncologische indicatie gehandeld: 3.1.a, 3.1.c, 3.2.a, 3.2.b, 3.2.c, 3.2.i en 3.2.j. Daarna wordt de agenda weer gevolgd met agendapunt 3.1.d, 3.2.d, 3.2.e, 4.1.c, 3.2.f en verder. Met inachtneming van deze wijzigingen wordt de agenda vastgesteld. Agendapunt 1.3 Collegeverslagen en actiepunten Er zijn geen Collegeverslagen en/of actiepunten geagendeerd. Agendapunt 1.4 Mededelingen, Actuele zaken, Tour de table, Persberichten Afscheid Collegelid Van Dissel Per 15 augustus wordt Collegelid Van Dissel de nieuwe directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Hij volgt Prof. Dr. Coutinho op, die in april dit jaar de pensioengerechtigde leeftijd van 67 jaar bereikte. Collegelid van Dissel is onder meer plaatsvervangend voorzitter van het College. Met zijn vertrek naar het RIVM legt hij deze en een aantal andere nevenfuncties neer. Op 4 juli zal Collegelid Van Dissel voor het laatst een Collegevergadering bijwonen. Agendapunt 2 Bezwaarschriftencommissie Er zijn geen bezwaarschriften geagendeerd. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 3

4 Agendapunt 3 Producten Agendapunt 3.1 Producten Europees (NL = (Co)-Rapporteur of NL = RMS) Agendapunt 3.1.a Abraxane Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Abraxane paclitaxel RVG-nummer Zaaknummer poeder voor suspensie voor infusie: 5 mg/ml L01CD01 Centrale procedure: Rapporteur = Nederland, Co-Rapporteur = Noorwegen Het betreft de 1 e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: Abraxane in combination with gemcitabine is indicated for the first-line treatment of adult patients with locally advanced unresectable or metastatic adenocarcinoma of the pancreas. De huidige goedgekeurde indicatie is: Abraxane monotherapy is indicated for the treatment of metastatic breast cancer in adult patients who have failed first-line treatment for metastatic disease and for whom standard, anthracycline containing therapy is not indicated. Non-klinische onderzoeken De Environmental Risk Assessment (ERA) kan niet worden afgerond. Gegevens over de Persistente Bioaccumulatieve Toxiciteit (PBT) ontbreken. Er is een statistisch significante verbetering in Overall Survival (OS) en Progression Free Survival (PFS). De firma wordt gevraagd nader te bediscussiëren hoe de waargenomen winst in OS en PFS opweegt tegen de bijwerkingen van paclitaxel voor deze indicatie. Dit is een other concern. Data over werkzaamheid in patiënten met lokaal gevorderde inoperabele adenocarcinomen ontbreken. Volgens het College is er geen reden om aan te nemen dat dit type adenocarcinoom zich anders gedraagt dan de gemetastaseerde adenocarcinomen, waarvoor data beschikbaar zijn. Het College is positief ten aanzien van deze indicatie. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 4

5 Agendapunt 3.1.b Acetylcysteïne Alpex Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer Zaaknummer Acetylcysteïne Alpex acetylcysteïne bruistabletten: 600 mg Hoest R05CB01 Wederzijdse erkenningsprocedure: RMS = Nederland Het betreft de 1 e ronde van een CMDh arbitrageprocedure. Een arbitrageprocedure wordt gestart indien één of meerdere Concerned Member States (CMS) de beoordeling van de Reference Member State (RMS) niet kan/kunnen erkennen. Dit is een generieke aanvraag met Fluimicil 600 mg als referentiegeneesmiddel. De firma vraagt dezelfde indicaties aan als voor Fluimicil zijn goedgekeurd. In één Concerned Member State (CMS) is de 600 mg sterkte niet geregistreerd. De 200 mg sterkte is daar wel geregistreerd. Deze CMS maakt bezwaar tegen de 600 mg sterkte. Men vindt dat niet is aangetoond dat 3x200 mg per dag dezelfde werkzaamheid geeft als 1x600 mg per dag. Daarnaast zou de 1x600 mg dosering meer bijwerkingen geven. De firma heeft literatuur overlegd om aan te tonen dat de werkzaamheid van 3x200 gelijk is aan een 1x 600 mg dosering. Het College heeft als RMS het beoordelingsrapport van Fluimicil 600 mg aan deze CMS gestuurd; hierin staan vier studies beschreven waarin 3x200 mg is vergeleken met 1x600 mg. Het bezwaar van de CMS komt voort uit de bijwerkingen die worden gezien bij hogere, intraveneus toegediende doseringen. Dergelijke bijwerkingen zijn op de orale toedieningsvorm bij dosering van 600 mg niet van toepassing. Besloten wordt in het rapport nog te benadrukken dat de ruime ervaring met het referentiegeneesmiddel in Nederland geen aanleiding geeft tot zorgen over de veiligheid. Het College blijft positief ten aanzien van dit geneesmiddel. Het College ziet geen reden tot zorg over de veiligheid van de voorgestelde dosering. Daarnaast is de werkzaamheid voldoende onderbouwd. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 5

6 Agendapunt 3.1.c Cometriq Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Cometriq cabozantinib harde capsules: 20 mg en 80 mg RVG-nummer , Zaaknummer L01XE Centrale procedure: Rapporteur = Nederland, Co-Rapporteur = Noorwegen Het betreft de 2 e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: Treatment of adult patients with progressive, unresectable locally advanced or metastatic medullary thyroid carcinoma. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 775 e Collegevergadering (d.d. 31 januari 2013). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College is negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Major objections resteren over de werkzaamheid en veiligheid. De zeven maanden winst in PFS vertaalt zich niet naar een verbetering in OS en de QoL neemt af door bijwerkingen. Daarnaast is de dosering onvoldoende onderbouwd. Kwaliteit Over de definitie van het startmateriaal is een major objection geformuleerd. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Overall Survival (OS) data zijn beschikbaar gekomen. Deze data zijn immatuur en laten geen significant effect zien. Het Progression Free Survival (PFS) voordeel is groot, maar in deze ronde zijn geen nieuwe data ingediend die het negatieve veiligheidsprofiel in een ander perspectief plaatsen. Verder blijven de problemen met de dosering onopgelost. Het hoge aantal patiënten in de pivotal studie die een dosisverlaging nodig hebben wijst op een te hoge startdosering. Het College is het niet eens met de firma dat de hieruit voorkomende bijwerkingen hanteerbaar zijn. Veel patiënten in de studie ontvingen na dosisverlaging een dosis van 125 mg. De firma wordt middels een major objection gevraagd te onderzoeken of met de huidige beschikbare data een startdosering van 125 mg kan worden onderbouwd. Mogelijk heeft deze dosering een gunstiger veiligheidsprofiel. Het College blijft negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Major objections resteren over de veiligheid en kwaliteit. De dosering blijft onvoldoende onderbouwd en lijkt te hoog, gelet op het aantal benodigde dosisverlagingen in de studie. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 6

7 Agendapunt 3.1.d Dit agendapunt is verkeerd geagendeerd en in het verslag verplaatst naar agendapunt 3.3.a 784e Collegevergadering 19 juni pagina 7

8 Agendapunt 3.2 Producten Europees (overigen) Agendapunt 3.2.a Avastin Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Avastin bevacizumab RVG-nummer Zaaknummer concentraat voor oplossing voor infusie: 25 mg/ml L01X C07 Centrale procedure: Rapporteur = Denemarken, Co-Rapporteur = Noorwegen Het betreft de 1 e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: Bevacizumab in combination with radiotherapy and temozolomide is indicated for the treatment of adult patients with newly diagnosed glioblastoma (WHO Grade III or IV). Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Een vier maanden verbetering in Progression Free Survival (PFS) wordt gezien na behandeling met bevacizumab+temozolomide. De betekenis van deze verbetering in PFS wordt in twijfel getrokken. De respons wordt beoordeeld door middel van Magnetic resonance imaging (MRI). De tumoren die ter beoordeling in beeld worden gebracht zijn veelal grimmig en vaak is sprake van oedeemvorming. De invloed van deze factoren op de beeldvorming en overeenkomstige gevolgen voor beoordeling van de respons is onduidelijk. Ook de invloed van bevacizumab op deze beeldvorming is niet duidelijk. Mede gelet op deze onzekerheid ten aanzien van de PFS respons moet een voordeel op Overall Survival (OS) worden aangetoond. Een OS voordeel is niet aangetoond. Daarnaast brengt bevacizumab veiligheidsrisico s met zich mee die niet opwegen tegen het PFS voordeel. Over bovenstaande kwesties zijn verschillende major objections geformuleerd. Het College is negatief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. De beoordeling van de PFS respons is dusdanig complex dat het waargenomen PFS voordeel in twijfel wordt getrokken. Daarnaast vertaalt het PFS voordeel zich niet in een verbeterde OS. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 8

9 Agendapunt 3.2.b Kadcyla Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Kadcyla trastuzumab emtansine RVG-nummer , Zaaknummer poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie: 100 mg en 160 mg L01XC14 Centrale procedure: Rapporteur = Denemarken, Co-Rapporteur = Italië Het betreft de 2 e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: Kadcyla, as a single agent, is indicated for the treatment of patients with HER2-positive, unresectable locally advanced or metastatic breast cancer who have received prior treatment with trastuzumab and a taxane. Dit geneesmiddel is een conjugaat van een antilichaam met een geneesmiddel. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 773 e Collegevergadering (d.d. 20 december 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Op dit moment is het College gegeven de beschikbare gegevens en inzichten nog niet overtuigd van een positieve benefit/risk balans van dit geneesmiddel. Er zijn major objections geformuleerd met betrekking tot de ongeplande interim analyse en de grootte van het effect gezien gebruikte vergelijking met capecitabine + lapatinib. Kwaliteit Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. In de vorige ronde werd een major objection geformuleerd over een ongeplande interim analyse. Deze major objection is opgelost. De resultaten van de interim analyse worden bevestigt door de resultaten van een tweede interim analyse. Kadcyla is vergeleken met een suboptimale comparator. Het College is van mening dat, gelet op de grootte van het aangetoonde effect ten opzichte van deze comparator, het effect nog steeds substantieel is indien Kadcyla wordt vergeleken met een optimale trastuzumab-bevattende comparator. De major objection die hierover in de vorige ronde werd geformuleerd is niet meer van toepassing. Aangezien er geen reden is om aan te nemen dat de werkzaamheid afwijkt bij patiënten met inoperabele lokaal gevorderde borstkanker, vindt het College het opnemen van deze subgroep patiënten in de indicatie acceptabel. Het College is positief ten aanzien van dit geneesmiddel. De major objections uit de vorige ronde zijn voldoende beantwoord. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 9

10 Agendapunt 3.2.c Xgeva Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Xgeva denosumab oplossing voor injectie: 120 mg M05BX04 Centrale procedure: Rapporteur = Zweden, Co-Rapporteur = Duitsland RVG-nummer Zaaknummer (1 e en 2 e ronde zijn behandeld onder zaak ) Het betreft de 3 e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: Delay of bone metastases in men with castrationresistant prostate cancer at high risk of developing bone metastases based on prostate-specific antigen (PSA) doubling time of 6 months or less. De huidige goedgekeurde indicatie is: Prevention of skeletal related events (pathological fracture, radiation to bone, spinal cord compression or surgery to bone) in adults with bone metastases from solid tumours. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 765 e Collegevergadering (d.d. 30 augustus 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College is negatief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. De benefit/risk balans is negatief. Er is onvoldoende aangetoond dat dit geneesmiddel botmetastasen kan voorkomen. De indicatie die in deze ronde wordt voorgesteld is gebaseerd op een analyse van een subgroep patiënten die post-hoc zijn gedefinieerd (prostate-specific antigen (PSA) doubling time of 6 months or less). Hier wordt een klein effect op botmetastase-vrije overleving (BFS) gezien. De rationale achter deze post-hoc analyse is onduidelijk en dit doet het College twijfelen aan de validiteit van het effect in deze subgroep patiënten. Een prospectieve studie is nodig om de grootte van het effect nader te onderzoeken. Daarnaast blijft het aanzienlijke risico op osteonecrose van de kaak zorgelijk. Het College blijft negatief aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. Het effect in deze patiëntengroep is klein, niet robuust, en weegt niet op tegen het risico op osteonecrose van de kaak. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 10

11 Agendapunt 3.2.d Cholic acid Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Cholic acid galzuur RVG-nummer , Zaaknummer harde capsules: 50 mg en 250 mg Aangeboren defecten in primaire galzuursynthese A05AA03 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk; Co-Rapporteur = Ierland Het betreft de 2 e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: Cholic Acid FGK is indicated for the treatment of inborn errors of primary bile acid synthesis, responsive to treatment with cholic acid, in infants from one month of age for continuous lifelong treatment through adulthood. Dit is een verkorte weergave van de indicatie. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 761 e Collegevergadering (d.d. 28 juni 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College is negatief ten aanzien van dit geneesmiddel. Major objections resteren over de kwaliteit en werkzaamheid. Het uitsluiten van een groot aantal patiënten in de primaire analyse van de werkzaamheid is niet acceptabel en door het aanpassen van de formulering komen de commerciële batches niet meer overeen met de batches gebruikt in de kliniek. Daarnaast is de optimale dosering onbekend. Als de vragen door de firma voldoende worden beantwoord staat het College positief tegenover een approval under exceptional circumstances. Kwaliteit De vragen uit de vorige ronde zijn voldoende beantwoord. De major objections zijn opgelost en enkele resterende aspecten van deze bezwaren zijn nu geformuleerd als other concerns. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. De major objection over het uitsluiten van 25 van de 82 patiënten in de primaire analyse van de werkzaamheid is in deze ronde opgelost. Alle patiënten zijn nu in de analyses meegenomen. In reactie op de major objection over de studies die niet conform de regels van Good Clinical Practice (GCP) waren uitgevoerd, heeft de firma een gereviseerd studierapport ingediend. De Co-Rapporteur vraagt middels een major objection om additionele revisies. Het College vindt dit niet nodig aangezien dit geen invloed heeft op de benefit/risk balans en beschouwt de major objection als opgelost. Verder wordt de firma gevraagd data te leveren over de mogelijke interactie met galzuur heropnameremmers. Indien nodig dient deze informatie te worden opgenomen in de productinformatie. Tot slot wordt vóór toediening bij jonge kinderen de capsule opengebroken. De firma wordt gevraagd welk effecten dit heeft op de maag. Het College is nu positief ten aanzien van dit geneesmiddel. De studies zijn van voldoende kwaliteit om werkzaamheid bij de voorgestelde indicatie te onderbouwen. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 11

12 Agendapunt 3.2.e Invokana Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Invokana (voorheen: Canagliflozin) canagliflozin film-omhulde tabletten: 100 mg en 300 mg Diabetes A10BX11 Centrale procedure: Rapporteur = Duitsland, Co-Rapporteur = Zweden RVG-nummer en Zaaknummer Het betreft de 3 e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: Invokana is indicated in adults aged 18 years and older with type 2 diabetes mellitus to improve glycaemic control as monotherapy or as add-on therapy with other anti-hyperglycaemic medicinal products including insulin. Dit is een verkorte weergave van de indicatie. De 2 e ronde van de aanvraag is besproken in de 780 e Collegevergadering (d.d. 17 april 2013). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College blijft negatief ten aanzien dit geneesmiddel. Voor patiënten met een klaring van egfr<60 ml/min/1.73m 2 is de benefit/risk balans negatief, aangezien het HbA1cverlagende effect dan niet meer opweegt tegen de bijwerkingen. Daarnaast resteren er major objections over de kwaliteit. Kwaliteit De major objection over de herdefiniëring van het uitgangsmateriaal blijft onopgelost. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Deze ronde wordt duidelijk dat de renale bijwerkingen die worden gezien bij patiënten met een renale klaring tussen de 45 en 60 ml/min/1.73m 2 voornamelijk een verhoging van het serum creatinine gehalte behelzen. Deze verhoging is te verklaren door het optreden van volumedepletie en hoeft niet direct te wijzen op verslechtering van de nierfunctie. De creatininespiegel herstelt wanneer de behandeling wordt gestopt. Op basis van deze overweging is het College van mening dat het HbA1c-verlagende effect van canagliflozine opweegt tegen de bijwerkingen bij patiënten met een renale klaring van tussen de 45 en 60 ml/min/1.73m 2. Daarbij wordt opgemerkt dat bij patiënten met een klaring tussen de 45 en 60 ml/min/1.73m 2 behandeling niet geïnitieerd mag worden. Indien een patiënt al behandeld wordt met canagliflozine en de klaring tijdens behandeling daalt tot onder de 60 ml/min/1.73m 2 hoeft de behandeling niet gestopt te worden. Verder prefereert het College de 100 mg sterkte boven de 300 mg sterkte als startdosering. Hoewel de 300 mg sterkte iets werkzamer is, zijn patiënten met een verhoogd risico op bijwerkingen bij deze sterkte moeilijk te herkennen. Opgemerkt wordt dat dit niet in lijn is met het besluit voor het vergelijkbare geneesmiddel dapagliflozin, waarvoor de hoogste effectieve dosering is goedgekeurd als startdosering. Hierop wordt toegelicht dat in de discussie over dapagliflozine minder nadruk lag op de nierfunctie. Het College is positief ten aanzien van dit geneesmiddel, op voorwaarde dat de resterende major objection op gebied van kwaliteit wordt opgelost. De firma heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat bij patiënten met een renale klaring tussen de 45 en 60 ml/min/1.73m 2 het HbA1c-verlagende effect van canagliflozin opweegt tegen de bijwerkingen. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 12

13 Agendapunt 3.2.f Nicardipine Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Nicardipine nicardipine RVG-nummer Zaaknummer concentraat voor oplossing voor infusie, 5 mg nicardipinehydrochloride per 5 ml ampul Cardiovasculair C08CA04 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk, Co-Rapporteur = Frankrijk Het betreft de 2 e ronde van een arbitrageprocedure volgens artikel 31 via de centrale procedure. In Nederland is de huidige goedgekeurde indicatie voor nicardipine: Acute hypertensie waarbij een directe controle van de bloeddruk noodzakelijk is: ernstige hypertensie postoperatieve hypertensie, gedurende de eerste 24 uur na de operatie. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 772 e Collegevergadering (d.d. 5 december 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College is positief over de indicatie die is geregistreerd in Nederland. Hiervoor is de benefit/risk balans positief. Het College is negatief over de meer specifieke indicaties (o.a. hartfalen, en pre-eclamsie, aortadissectie). Voor deze indicaties is het College niet overtuigd van een positieve benefit/risk balans. De conclusies van beide Rapporteur komen in grote mate overeen met de inhoud van de huidige goedgekeurde Nederlandse productinformatie. Het College vindt de volgende indicaties acceptabel: Aortic dissection, when short-acting beta blockers are not suitable or in combination with beta-blockers when beta-blockers alone are not effective. Pre-eclampsia, when other IV antihypertensives are not recommended or contraindicated. Het College is het hier mee eens. De Rapporteurs raden bij behandeling van pre-eclampsie arteriële monitoring van de bloeddruk aan. Hier is het College het niet mee eens. Deze methode is invasief en geeft onnodige risico s. Een algemene opmerking dat nicardipine alleen in een gecontroleerde omgeving mag worden toegediend volstaat. Het College is positief over het opnemen van de indicaties over aortadissectie en pre-eclampsie. Dit op voorwaarde dat de passage over het meten van de bloeddruk in de pre-eclampsie indicatie algemener wordt verwoord. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 13

14 Agendapunt 3.2.g Ergot derivaat-bevattende producten Productnaam Ergot derivaat-bevattende producten dihydroergocryptine, dihydroergocristine, nicergoline, dihydroergotoxine, dihydroergotamine Farmaceutische --- Indicatiegebied Neurologie ATC-code Diversen Procedure Centrale procedure: Rapporteur = Frankrijk, Co-Rapporteur = Tsjechië, België, Litouwen, Oostenrijk RVG-nummer Diversen Zaaknummer Het betreft de 3 e ronde van een arbitrageprocedure volgens artikel 31 via de centrale procedure. In de arbitrageprocedure is de veiligheid en werkzaamheid van de stoffen dihydroergocryptine/caffeine, dihydroergocristine, nicergoline, dihydroergotoxine en dihydroergotamine nader onderzocht. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 768 e Collegevergadering (d.d. 10 oktober 2012). Het College kwam toen tot de conclusie dat voor alle geregistreerde indicaties voor ergot derivaat-bevattende producten de benefit/risk balans negatief is. Voor twee Nederlandse ergot derivaten Cafergot en Co-dergocrinemesilaat wordt uitgezocht of deze alsnog in de arbitrageprocedure kunnen worden opgenomen. Inmiddels is duidelijk geworden dat Cafergot en Co-dergocrinemesilaat buiten onderhavige artikel 31 arbitrageprocedure vallen. In het College wordt hier uitvoerig bij stilgestaan. Men is van mening dat deze producten wel degelijk in de procedure meegenomen hadden moeten worden. Verder valt op dat veel artikel 31 procedures die starten naar aanleiding van veiligheidsproblemen vaak negatief eindigen, niet door veiligheidsproblemen, maar omwille van de werkzaamheid. Hierop wordt toegelicht dat er in Europa geen procedure is om geneesmiddelen met obsolete indicaties van de markt te halen. Ergot derivaten zijn hier een voorbeeld van; de indicaties voor deze groep geneesmiddelen zijn achterhaald en kunnen niet worden vertaald naar de huidige classificatiestatus. Het College blijft van mening dat de benefit/risk balans voor onderhavige ergot derivaat-bevattende producten negatief is voor de huidige geregistreerde en voorgestelde indicaties. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 14

15 Agendapunt 3.2.i Vectibix Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Vectibix panitumumab RVG-nummer Zaaknummer concentraat voor oplossing voor infusie: 20 mg/ml L01XC08 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk Het betreft de 1 e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een aanpassing van de indicatie: Vectibix is indicated for the treatment of adult patients with wild-type KRAS metastatic colorectal cancer (mcrc): in first-line in combination with FOLFOX. in second-line in combination with FOLFIRI for patients who have received firstline fluoropyrimidine-based chemotherapy (excluding irinotecan). as monotherapy after failure of fluoropyrimidine-, oxaliplatin-, and irinotecancontaining chemotherapy regimens. Te verwijderen tekst is doorgehaald. Het College is van mening dat de voorgestelde indicatiewijziging acceptabel is, aangezien deze in lijn is met de voortschrijdende inzichten op gebied van Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) remmers als panitumumab. Naast mutaties in NRAS en KRAS zijn mutaties in andere componenten uit deze signaleringsroute (PTEN, PI3KCA, of BRAF) mogelijk ook van invloed op de werkzaamheid van EGFR remmers in de behandeling van colorectale kanker. De firma wordt gevraagd naar data over de mutatiestatus van dergelijke signaaleiwitten. Voorgesteld wordt binnen de Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) te bespreken of een dergelijke wijziging in de indicatie ook doorgevoerd kan worden bij soortgelijke geneesmiddelen. Het College is positief ten aanzien van deze indicatie voor dit geneesmiddel. De aanpassing is in overeenstemming met de nieuwste biologische inzichten. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 15

16 Agendapunt 3.2.j Velcade Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Velcade bortezomib RVG-nummer , Zaaknummer poeder voor oplossing voor injectie: 1 mg en 3,5 mg L01XX32 Centrale procedure: Rapporteur = Italië, Co-Rapporteur = Finland Het betreft de 2 e ronde van een variatie via de centrale procedure voor een uitbreiding van de indicatie met: VELCADE as monotherapy or in combination with pegylated liposomal-doxorubicin or dexamethasone is indicated for the treatment of adult patients with relapsed and/or progressive multiple myeloma who have received at least 1 prior therapy and who have already undergone or are unsuitable for bone marrow transplantation. VELCADE in combination with melphalan and prednisone is indicated for the treatment of adult patients with previously untreated multiple myeloma who are not eligible for high-dose chemotherapy with bone marrow transplant. Toe te voegen tekst is onderstreept. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 774 e Collegevergadering (d.d. 9 januari 2013). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College is positief ten aanzien van deze indicatie voor combinatie bortezomib + pegylated liposomal-doxorubicin, indien deze in overeenstemming wordt gebracht met de goedgekeurde indicatie voor Caelyx. Het College is negatief over toepassing van combinatie bortezomib + dexamethason bij deze indicatie. De nu voorgestelde indicatie voor de combinatie doxorubicine + bortezomib is in lijn gebracht met de goedgekeurde indicatie van Caelyx en is daarmee acceptabel. Over de combinatie bortezomib + dexamethason is een major objection geformuleerd. De matched pair analysis by propensity score die is aangeleverd voor Progression Free Survival (PFS) is statistisch gezien borderline significant met een groot betrouwbaarheidsinterval. Mogelijk is dit te wijten aan een insufficiënte steekproefgrootte. De geformuleerde major objection is gericht op het verkrijgen van een grotere steekproefgrootte, waardoor naar verwachting het verschil in PFS tussen bortezomib en combinatie bortezomib + dexamethason groter zal zijn. Na behandeling met combinatie bortezomib + dexamethason is mogelijk sprake van een verhoogde partiële response. Patiënten met een partiële respons komen in aanmerking voor een beenmergtransplantatie met een verlengde PFS tot gevolg. De firma wordt gevraagd te rapporteren hoeveel patiënten die in de matched pair data waren behandeld met bortezomib + dexamethason, in aanmerking kwamen voor een beenmergtransplantatie. Dit aantal moet worden vergeleken met het aantal patiënten dat in aanmerking kwam voor een beenmergtransplantatie na behandeling met bortezomib monotherapie. Het College blijft positief ten aanzien van deze indicatie voor combinatie bortezomib + pegylated liposomal-doxorubicin. Het College blijft negatief over toepassing van combinatie bortezomib + dexamethason bij deze indicatie, aangezien het verschil in PFS winst tussen bortezomib + dexamethason en bortezomib monotherapie behandeling gering is. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 16

17 Agendapunt 3.2.k Elvitegravir Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure Elvitegravir elvitegravir RVG-nummer Zaaknummer film-omhulde tabletten: 85 mg en 150 mg HIV J05AX11 Centrale procedure: Rapporteur = Verenigd Koninkrijk, Co-Rapporteur = Frankrijk Het betreft de 2 e ronde van een aanvraag via de centrale procedure voor de indicatie: [TRADENAME] co-administered with a ritonavir-boosted protease inhibitorand with other antiretroviral agents, is indicated for the treatment of human immunodeficiency virus-1 (HIV-1) infection in antiretroviral treatment-experienced adults. De 1 e ronde van de aanvraag is besproken in de 767 e Collegevergadering (d.d. 27 september 2012). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College is nog niet overtuigd van een positieve benefit/risk balans voor dit geneesmiddel. Major objections resteren over de werkzaamheid. Non-inferiority ten opzichte van raltegravir is aangetoond, maar de vijf voorgestelde verschillende combinaties elitegravir + proteaseremmer zijn niet voldoende vertegenwoordigd. De vijf combinaties zijn daarmee niet voldoende onderbouwd. Verder interacteert elvitegravir met de proteaseremmers, en is onduidelijk hoe lang interactie tussen ritonavir en CYP3A4 duurt en wat de gevolgen hiervan zijn voor de werkzaamheid van elitegravir. Kwaliteit Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Non-klinische onderzoeken Er zijn geen aanvullende opmerkingen. Op basis van nieuwe inzichten is het College van mening dat beide sterkten in een aantal combinaties acceptabel zijn. Geneesmiddelenbewaking Gelet op de complexiteit van de mogelijke combinaties heeft het College zorgen over het gebruik in de klinische praktijk. Dit kan worden gevolgd door een Drug Utilisation Study (DUS). Verder dient virologische suppressie opgenomen te worden als belangrijke ontbrekende informatie in het Risk Management Plan (RMP), en dient de verminderde werkzaamheid bij vrouwen opgenomen te worden als belangrijk potentieel risico. Het College is positief ten aanzien van: de 85 mg sterkte voor eenmaal daagse toediening in combinatie met atazanavir/ritonavir en lopinavir/ritonavir (tweemaal daags); de 150 mg sterkte voor eenmaal daagse toediening in combinatie met darunavir/ritonavir en fosamprenavir/ritonavir, beiden tweemaal daags. Dit op voorwaarde dat de nog openstaande vragen voldoende worden beantwoord, de productinformatie wordt aangepast, en de post-registratie maatregelen worden opgevolgd. Het College is negatief ten aanzien van de 150 mg sterkte voor tweemaal daagse dosering in combinatie met tipranavir/ritonavir. De werkzaamheid van deze combinatie is onvoldoende aangetoond. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 17

18 Agendapunt 3.3 Producten Nationaal Agendapunt 3.3.a Qvar Redihaler Productnaam Qvar Redihaler beclometason Farmaceutische aërosol, oplossing: 50 microgram per dosis Indicatiegebied Longziekten ATC-code R03BA01 Procedure Nationale procedure RVG-nummer , Zaaknummer Het betreft de 3 e ronde van een aanvraag via de nationale procedure voor de indicatie: Profylactische anti-inflammatoire behandeling van astma bronchiale. De Qvar Redihaler is een line-extension van de Qvar Inhaler en de Qvar Autohaler. Qvar Redihaler is identiek aan de Qvar Inhaler met uitzondering van de vorm van het mondstuk en het operating principle. De Qvar Inhaler is een press and breathe inhaler ; de Qvar Autohaler en Qvar Redihaler zijn breath acutated. Het Redihaler device is reeds goedgekeurd met het werkzame salbutamol en beclomethason in een aantal landen. Kwaliteit De specificaties van het eindproduct dienen gebaseerd te zijn op de batches die gebruikt zijn in de klinische studies. Deze data zijn niet aangeleverd en hierover is een major objection geformuleerd. Voor gebruik bij kinderen is onvoldoende aangetoond dat de lokale blootstelling bij gebruik van de Qvar Redihaler gelijk is aan de lokale blootstelling bij gebruik van de Qvar Inhaler. Bij kinderen mag de Qvar Redihaler alleen worden toegepast in combinatie met een voorzetkamer. Tijdens het inademen door de Qvar Redihaler bestaat de kans dat corticosteroïden in de voorzetkamer achterblijven en in de mond terechtkomen. Het is niet duidelijk of de systemische blootstelling anders is na opname door het maagdarmkanaal of opname in de longen. Aangezien bij gebruik door volwassen geen voorzetkamer nodig is, is dit bezwaar over de blootstelling niet van toepassing op gebruik door volwassenen. Daarnaast is middels studies voldoende aangetoond dat voor volwassenen de lokale blootstelling niet afwijkt van de blootstelling bij de Qvar Inhaler. Aangezien de dosering de helft is van die voor vergelijkbare geneesmiddelen, verwacht het College geen andere veiligheidsproblemen voor volwassenen. Het College is positief ten aanzien van de indicatie voor volwassenen. Het College ziet geen reden om aan te nemen dat de Qvar Redihaler in deze groep minder effectief of minder veilig zou zijn dan de Qvar Inhaler. Het College is negatief ten aanzien van de indicatie voor kinderen. Voor deze groep is onvoldoende aangetoond dat de mogelijke afwijkende blootstelling ten opzichte van de Qvar Inhaler geen risico vormt. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 18

19 Agendapunt 4 Geneesmiddelenbewaking Agendapunt 4.1 Producten in het kader van geneesmiddelenbewaking Agendapunt 4.1.a PRAC-verslag juni 2013 Het College heeft kennisgenomen van het verslag van de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) en een aantal punten daaruit besproken. Graag verwijst het College voor verdere informatie naar het eigen verslag van de PRAC op de website van de European Medicines Agency (EMA). Numeta Numeta wordt gebruikt als parenterale voeding (toediening voedingsstoffen via een ader) bij kinderen die niet op een andere manier gevoed kunnen worden. De registratiehouder heeft gemeld het product in Nederland terug te roepen, naar aanleiding van meldingen van hypermagnesemie (te hoge magnesium waarden in het bloed) bij te vroeg geboren baby s. De firma heeft aangegeven dat het product in overleg beschikbaar zal blijven voor patiënten, waarvoor geen alternatief beschikbaar is. De PRAC start vanwege de meldingen van hypermagnesemie een herbeoordeling van Numeta G13%E en Numeta G16%E. Alle beschikbare data zullen opnieuw worden bekeken en de PRAC zal een aanbeveling doen of maatregelen nodig zijn. Flupirtine Naar aanleiding van een mogelijk verhoogde kans op leverproblemen heeft de PRAC op verzoek van het Duitse Agentschap ook voor flupirtine bevattende producten een arbitrageprocedure (herbeoordeling) gestart. Het middel is niet in Nederland op de markt. In landen waar flupirtine op de markt is, wordt het onder andere gebruikt bij chronische en acute pijn. Nederland is van mening dat de benefit/risk balans negatief is. De leverproblemen zijn idiosyncratisch en de leverfunctie gaat niet gemonitord worden. Daarnaast is de werkzaamheid niet duidelijk aangetoond voor de voorgestelde behandelingsduur van twee weken. Pandemrix Twee studies zijn besproken waaruit blijkt dat narcolepsie ook optreedt boven het afkappunt van onder de 20 jaar. Op basis hiervan stelt de Rapporteur een aantal wijzigingen in de productinformatie voor. Het betreft een theoretische exercitie aangezien dit product niet meer geleverd wordt en de batches die op de markt zijn de houdbaarheidstermijn hebben overschreden. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 19

20 Agendapunt 4.1.b Diacerein Productnaam Diacerein diacerein Farmaceutische capsules: 50 mg Indicatiegebied Osteoarthritis ATC-code M01AX21 Procedure Centrale procedure: PRAC Rapporteur = Spanje, PRAC Co-Rapporteur = Frankrijk RVG-nummer Niet van toepassing Zaaknummer Het betreft de 1 e ronde van een arbitrageprocedure volgens artikel 31 via de centrale procedure. Een artikel 31 arbitrageprocedure wordt gestart wanneer de belangen van de Gemeenschap in het geding zijn (Community Interest) door problemen met de veiligheid of werkzaamheid van een geneesmiddel of een klasse geneesmiddelen. Diacerein is niet geregistreerd in Nederland. In en aantal lidstaten is diacerein goedgekeurd voor de indicatie: Used to treat the symptoms of osteoarthritis and other joint diseases, such as joint pain and stiffness. Deze arbitrageprocedure is gestart door Frankrijk. In juli 2012 kwam de Franse geneesmiddelenautoriteit tijdens een her-evaluatie van nationaal geregistreerde geneesmiddelen tot de conclusie dat het klinische voordeel van diacerein niet opweegt tegen de risico s bij de symptomatische behandeling van osteoartritis van de heup en knie. Het frequent optreden van spijsverteringsstoornissen, en een aantal ernstige gevallen van leverstoornissen en huidreacties zorgen voor een negatieve benefit/risk balans. Het College is het hiermee eens. Het College is van mening dat de benefit/risk balans voor diacerein negatief is. De aangetoonde werkzaamheid is niet overtuigend en weegt niet op tegen de bijwerkingen. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 20

21 Agendapunt 4.1.c DPP4-remmers, GLP1-analogen Productnaam DPP4-remmers; GLP1-analogen --- Farmaceutische --- Indicatiegebied Type 2 diabetes mellitus ATC-code --- Procedure Centrale procedure: Rapporteur = Zweden Co-Rapporteur = Nederland RVG-nummer --- Zaaknummer Het betreft de 2 e ronde van een artikel 5(3) arbitrageprocedure die is gestart naar aanleiding van een recent gepubliceerd artikel in Diabetes: Marked Expansion of Exocrine and Endocrine Pancreas with Incretin Therapy in Humans with Increased Exocrine Pancreas Dysplasia and the Potential for Glucagon-Producing Neuroendocrine Tumors. De 1 e ronde van deze arbitrageprocedure is besproken in de 779 e Collegevergadering (d.d. 4 april 2013). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College erkent dat sprake is van een signaal, maar is van mening dat dit eerst verder uitgezocht moet worden voordat een conclusie kan worden getrokken. Vervolgens kan bepaald worden of verdere actie nodig is. Inmiddels zijn lijsten met vragen aan de firma en aan een expertgroep opgesteld. Non-klinische onderzoeken Het College benadrukt dat alleen dierstudies waarvan de klinische relevantie is aangetoond in de analyse meegenomen mogen worden. De beschikbare preklinische data tonen geen relatie aan tussen het gebruik van GLP1-analogen en bijwerkingen op de pancreas. Er is door verschillende lidstaten een overzicht gemaakt van de ervaringen met alle vergelijkbare middelen. Ten aanzien van pancreatitis lijken de data op een causaal verband te wijzen. Pancreatitis staat reeds als waarschuwing/bijwerking in de productinformatie: er is geen aanpassing nodig. Dit wordt gevolgd in Periodic Safety update Reports (PSURs) en in klinische studies. Besloten wordt bij de volgende update van het Risk Management Plan (RMP) pancreatitis op te nemen als identified risk. Uit klinische studies is momenteel onvoldoende bewijs voor een verhoogd risico op pancreaskanker. Wel moeten firma s protocollen van lopende cardiovasculaire uitkomst studies aanpassen zodat pancreatic malignancies/neoplasma als een additional safety objective in de protocollen van deze studies wordt opgenomen. Tevens moeten firma s jaarlijks interim rapporten indienen met betrekking tot pancreatic events. Tot slot wordt opgemerkt dat eventuele additionele acties per product beschouwd moeten worden, gelet op de farmacologische verschillen tussen DPP4-remmers, GLP1-analogen. Het College neemt dit onderwerp serieus, maar is van mening dat geen sprake is van een sterk signaal. Mechanistisch zijn er aanknopingspunten. Deze worden echter niet ondersteund door (pre-)klinische data. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 21

22 Agendapunt 4.1.d Nicotinezuur en gerelateerde stoffen Productnaam Nicotinezuur en analogen nicotinezuur en analogen Farmaceutische Diversen Indicatiegebied Lipidenstoornissen ATC-code C10AD06 Procedure Centrale procedure: PRAC Rapporteur = Hongarije, Co-Rapporteur = Denemarken RVG-nummer --- Zaaknummer Het betreft de 1 e ronde van een arbitrageprocedure volgens artikel 31 via de centrale procedure. Een artikel 31 arbitrageprocedure wordt gestart wanneer de belangen van de Gemeenschap in het geding zijn (Community Interest) door problemen met de veiligheid of werkzaamheid van een geneesmiddel of een klasse geneesmiddelen. In Nederland is acipimox geregistreerd voor de behandeling van hyperlipoproteïnemie. Acipimox is een afgeleide van nicotinezuur. Het College is het niet eens met de positieve insteek van de Rapporteurs. In vergelijking met soortgelijke geneesmiddelen is de werkzaamheid op gebied van LDL-verlaging beperkt. Verder blijkt uit studies dat de impact op HDL-C minimaal is. Daarnaast zijn de bijwerkingen vergelijkbaar met die van Tredaptive, een vergelijkbaar geneesmiddelen dat omwille van de bijwerkingen van de markt is gehaald. Mogelijk hebben patiënten met ernstig verhoogde triglyceride spiegels wel baat bij behandeling met acipimox. Dit is echter onvoldoende onderzocht/onderbouwd. Het College is van mening dat de benefit/risk balans voor acipimox negatief is. De aangetoonde matige werkzaamheid weegt niet op tegen de bijwerkingen. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 22

23 Agendapunt 4.1.e Hydroxyethyl-zetmeel (HES)- bevattende geneesmiddelen Productnaam Farmaceutische Indicatiegebied ATC-code Procedure RVG-nummer --- Zaaknummer Hydroxyethyl-zetmeel (HES)- bevattende geneesmiddelen hydroxyethylzetmeel oplossingen voor infusie Hypovolemie B05A A07 Centrale procedure: PRAC Rapporteur = Zweden, PRAC Co-Rapporteur = Duitsland Het betreft de 2 e ronde van een arbitrageprocedure volgens artikel 31 via de centrale procedure. HES heeft een aantal indicaties met betrekking tot volume expansie. Aanleiding voor deze arbitrageprocedure zijn een aantal veiligheidsproblemen (sepsis, brandwonden, nier- en leverstoornissen) die optreden bij gebruik in bepaalde patiëntengroepen. De 2 e ronde van deze arbitrageprocedure is besproken in de 783 e Collegevergadering (d.d. 6 juni 2013). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Het College is positief over de benefit/risk balans van de HES bevattende geneesmiddelen op voorwaarde dat de indicatie wordt ingeperkt tot electieve chirurgie. Een meerderheid van de PRAC is voor schorsing van HES. Het College blijft bij zijn standpunt dat er een plaats voor deze geneesmiddelen in electieve chirurgie, in patiënten met een intact vaatstelsel. Deze geneesmiddelen kunnen dan als alternatief naast crystalloiden, dextranen en albumine beschikbaar blijven. Het College blijft positief over de benefit/risk balans van de HES bevattende geneesmiddelen op voorwaarde dat de indicatie wordt ingeperkt tot electieve chirurgie en draagt dit standpunt uit in de CMDh. Het College besluit de handelsvergunning van dit geneesmiddel niet in te trekken vóór er een beschikking van de Europese Commissie is. Met het uitsturen van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) en communicatie op de CBG website wordt gewacht tot een besluit is genomen in de CMDh. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 23

24 Agendapunt 4.1.f Diclofenac Productnaam Diclofenac diclofenac Farmaceutische diversen Indicatiegebied Pijn, ontsteking ATC-code M01AB05, M01AB55 Procedure Centrale procedure: Rapporteur = Denemarken, Co-Rapporteur = Verenigd Koninkrijk RVG-nummer diversen Zaaknummer Het betreft de 2 e ronde van een arbitrageprocedure volgens artikel 31 via de centrale procedure. Deze arbitrageprocedure is gestart door het Verenigd Koninkrijk, na afloop van een artikel 5(3) arbitrageprocedure waarin de cardiovasculaire veiligheid van Nonsteroid al anti-inflammatory drugs is onderzocht (NSAIDs). De 1 e ronde van deze artikel 31 arbitrageprocedure is besproken in de 780 e Collegevergadering (d.d. 16 april 2013). Het College kwam toen tot de volgende conclusie: Sinds de afgelopen 5(3) arbitrageprocedure zijn geen nieuwe data beschikbaar gekomen en derhalve blijft het College van mening dat sprake is van onvoldoende bewijs om een contra-indicatie te rechtvaardigen. Een waarschuwing in SmPC sectie 4.4 volstaat. Een contra-indicatie kan omschakelen naar een andere NSAID met een minder gunstig gastro-intestinaal profiel tot gevolg hebben. Daarnaast is het College van mening dat de huidige beschikbare data onvoldoende zijn om een wijziging van de afleverstatus naar Uitsluitend Recept (UR) te rechtvaardigen. Er zijn geen nieuwe data beschikbaar over kortdurend gebruik van lage doseringen diclofenac. Dergelijke data zijn echter wel nodig aangezien dosering en behandelduur twee belangrijke variabelen zijn in de discussie over de benefit/risk balans. De Pharmacovigilance Risk Assessment Committe (PRAC) concludeert nu dat diclofenac een vergelijkbaar risico op cardiovasculaire bijwerkingen heeft als selectieve COX-2 remmers, een andere groep pijnstillers. Dit geldt met name als diclofenac in een hoge dosering (150 mg dagelijks) en langdurig wordt gebruikt. Om het risico te beperken wordt geadviseerd dezelfde maatregelen toe te passen als opgenomen in de productinformatie van de selectieve COX-2 remmers. De PRAC adviseert derhalve dat patiënten met ernstige onderliggende cardiovasculaire problemen zoals hartfalen, angina (pijn op de borst), problemen met de doorbloeding of een eerder doorgemaakt hartinfarct of beroerte diclofenac niet mogen gebruiken. Het College besluit het advies van de PRAC te volgen in de CMDh. Het College gaat evalueren of er aanpassingen nodig zijn in de afleverstatus van diclofenac bevattende geneesmiddelen. Vooruitlopend op het besluit van de CMDh (bij consensus) of de Europese Commissie wordt een beoordeling van de afleverstatus met betrekking tot de nieuwe waarschuwingen voor geagendeerd voor een komende Collegevergadering. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 24

25 Agendapunt 4.2 Overige zaken in het kader van geneesmiddelenbewaking Er zijn geen overige zaken geagendeerd. Agendapunt 5 Agenda s voor intern gebruik Vertrouwelijke informatie weggelaten. De informatie betreft persoonlijke beleidsopvattingen ten behoeve van intern beraad en het betreft commercieel vertrouwelijke informatie. Agendapunt 6 Adviezen, Wetenschappelijke zaken en Beleidszaken Agendapunt 6.1 Wetenschappelijke Adviezen Er zijn geen wetenschappelijke adviezen geagendeerd. Agendapunt 6.2 Note for Guidances (draft) besprekingen Er zijn geen besprekingen geagendeerd. Agendapunt 6.3 Drug Regulatory Science / Wetenschappelijke zaken Er zijn geen wetenschappelijke zaken geagendeerd. Agendapunt 6.4 Beleidszaken (niet-productgebonden) Er zijn geen beleidszaken geagendeerd. Agendapunt 6.5 Pediatrische Onderzoeksplannen (PIP s) Er zijn geen onderzoeksplannen geagendeerd. Agendapunt 7 Rondvraag Er zijn geen punten voor de rondvraag. Agendapunt 8 Sluiting De voorzitter sluit de vergadering en bedankt alle aanwezigen voor hun inbreng. Er zijn geen actiepunten voortgekomen uit deze vergadering. 784e Collegevergadering 19 juni pagina 25

26 Presentielijst Collegeleden Prof. dr. H.G.M. Leufkens Dr. A.A.M. Franken Mw. prof. dr. G.M.M. Groothuis Directie / Secretariaat Mw. drs. K.H. Doorduyn-van der Stoep Drs. A.H.P. van Gompel Prof. dr. P.A. de Graeff Farmacotherapeutische groep I Dr. A.J.A. Elferink Mw. drs. J.F. van Leeuwen Farmacotherapeutische groep II Drs. W.J. van Brussel Mw. E.G.J. Carrière Mw. M. Heikens Mw. drs. I.A.M.J. Leentjens Prof. dr. J.H.M. Schellens Prof. dr. A.F.A.M. Schobben Mw. dr. B.J. van Zwieten-Boot Mw. drs. A.G. Kruger-Peters Mw. dr. S.M.J.M. Straus Mw. dr. E.J. Rook Mw. dr. V. Stoyanova Dr. H.A.I.M. van Leusden Dr. P. Mol P.J.W.S. Vrijlandt Farmacotherapeutische groep III L. Bongers F. Opdam Dr. G.J.A. ten Bosch Dr. P.N. Post Mw. P.B. van Hennik Drs. G.W. Plokker Mw. Msc. L.E. van Houte-Pluimgraaff Dr. S. Teerenstra Dr. M. Maliepaard Mw. dr. H.J. van der Woude Mw. dr. S. Marchetti Drs. W.H. Woldring Dr. H.S. Mülder Farmacotherapeutische groep IV Mw. N.S. Breekveldt Mw. K. Havinga Geneesmiddelenbewaking Dr. M.E. van der Elst Mw. S. Khosrovani Dr. ir. J.H. Ovelgönne CFB Dr. J.H. Goedemoed FTBB Dr. L.A.G.J.M. van Aerts Mw. dr. H.A.M. Nibbeling Mw. drs. C.J. Jonker Dr. J.P.T. Span Dr. F.A. Sayed Tabatabaei N.S. Vermeer Mw. drs. O.A. Lake Dr. R. de Water Gasten K.M.M. Bruins Slot Ondersteuning Mw. J.M.M.G. Brouwers Auteurs verslag Drs. ing. A. Bergsma Mw. drs. A.G. Kruger-Peters 784e Collegevergadering 19 juni pagina 26