Hemodynamische effecten van thoracale paravertebrale blokkade. Valerie Dekoninck Dr. G. Poortmans

Transcriptie

1 Hemodynamische effecten van thoracale paravertebrale blokkade Valerie Dekoninck Dr. G. Poortmans

2 Hemodynamische effecten van thoracale paravertebrale blokkade Inleiding Thoracale epidurale blokkade Thoracale paravertebrale blokkade Hemodynamische effecten van thoracale epidurale Hemodynamische effecten van thoracale paravertebrale blokkade Besluit Voorstellen voor verder onderzoek

3 Inleiding Oude techniek in vergetelheid door opkomst epidurale

4 Thoracale epidurale blokkade Problemen/complicaties

5 Thoracale epidurale blokkade Injectie LA in thoracale epidurale ruimte Anesthesie/analgesie Single shot vs. continue infusie PCEA Gouden standaard voor post-thoracotomie analgesie Minder postoperatieve respiratoire complicaties??

6 TEA: Problemen/complicaties Epiduraal hematoom Infectie abcesvorming Hypotensie Subdurale injectie van LA Subarachnoïdale injectie van LA PPH Intravasculaire injectie of systemische absorptie van LA Zenuwletsels

7 Thoracale paravertebrale blokkade Wat? Techniek Indicaties Contra-indicaties Problemen/complicaties

8 Thoracale paravertebrale blokkade ~ proximaal intercostaal blok Injectie van LA in omgeving spinale zenuw Ipsilateraal somatisch en sympathisch blok Paravertebrale ruimte

9 Anatomie Boezaart (2009, Fig. 18-4)

10 TPVB: Techniek Op geleide van anatomische referentiepunten Positionering patiënt Rechtop zittend 2,5 cm van processus spinosus Loodrecht aanprikken Botcontact Wandel met naald naar craniaal of caudaal (onder T7)

11 TPVB: Techniek Echo-geleide TPVB Probe op 2,5 cm van processus spinosus Identificeer grenzen TPVR Pariëtale pleura = hyperechogene lijn Visualiseer naald, opschuiven katheter en injectie LA Voordelen

12 TPVB: Techniek Overzicht gebruikte lokale anesthetica Meeste studies met bupiva- en lidocaïne Grote diversiteit tussen studies: Gebruikte producten Dosissen Toevoegen van opiaten/adrenaline aan LA Verder onderzoek noodzakelijk

13 TPVB: Indicaties Adequate analgesie die vergelijkbaar is met, zo niet superieur aan, TEA Alternatief voor TEA?

14 TPVB: Indicaties Peroperatieve anesthesie of analgesie Postoperatieve analgesie Chronische pijntherapie Andere

15 TPVB: Indicaties Peroperatieve anesthesie of analgesie Borstchirugie Thoracale HK (thoracoscopisch minimaal invasief) Cardiale HK Postoperatieve analgesie Chronische pijntherapie Andere

16 TPVB: Indicaties Peroperatieve anesthesie of analgesie Postoperatieve analgesie (+): minder pulmonaire complicaties, lager risico op chronische pijn, minder nood aan opiaten en minder PONV Chronische pijntherapie Andere

17 TPVB: Contra-indicaties Absolute CI: Infectie ter hoogte van insteekpunt Allergie voor LA Pleuraal empyeem Tumoren in PVR Uitgebreide pleurectomie Relatieve CI: Verminderde bloedstolling CAVE: meningen hierover verdeeld Geen CI, maar voorzichtige aanpak: Houdingsafwijkingen Misvormingen wervelkolom en thorax

18 TPVB: Problemen/complicaties Falen van het blok Hypotensie Doorprikken bloedvat Doorprikken pleura Pneumothorax Hematoomvorming Transiënte postoperatieve paresthesieën Tekens van epidurale of spinale spreiding LA Horner syndroom

19 Hemodynamische effecten van TEA Sympathicolyse: Hypotensie: Perifere vasodilatatie Bradycardie Gedaalde veneuze retour Sympathicolyse T1-4 Incidentie hypotensie: 15-18% Hoger dan ivm systemische opiaten Hoger bij combi TEA + AA (41%) ivm TEA of AA alleen

20 Hemodynamische effecten van TPVB Minder uitgesproken dan HD effecten TEA? Gemaskeerde hypovolemie? Verschillende studies: significant minder hypotensie en betere hemodynamische stabiliteit na TPVB ivm na TEA MAAR: Is TPVB een TEA of niet? TPVB vergeleken met suboptimale TEA? Grote verschillen op vlak van gebruikte LA en dosissen Heterogene manier van pijn scoring bij patiënten

21 Besluit Conclusies uit studies erg heterogeen Kleine patiëntenpopulaties Verschillende dosissen en mengsels LA Verschillende parameters voor hemodynamiek Suboptimale TEA?

22 Verder onderzoek? Dose-finding studies Bolus Continue infusie Vergelijking van equipotente TEA en TPVB Neveneffecten

23 Literatuurlijst 1. Drasner K, Larson MD. Spinal and Epidural Anesthesia. In: Miller RD, Pardo MC Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; p Tziavrangos E, Schuga SA. Regional anaesthesia and perioperative outcome. Curr Opin Anaesthesiol Nov; 19(5): Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg Sep; 107(3): Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth. 2006; 20(4): Freise H, Van Aken HK. Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. Br J Anaesth Dec; 107(6): Mineo TC. Epidural anesthesia in awake thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg Jul; 32(1): Eid HE. Paravertebral block: An overview. Curr Anaesth Crit Care Apr; 20(2): Bondár A, Szucs S, Iohom G. Thoracic paravertebral blockade. Med Ultrason Sep; 12(3): Richardson J. Paravertebral anesthesia and analgesia. Can J Anaesth Jun; 51(1): R6-R Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology Sep; 95(3): Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC, et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasoundguided lateral thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthesiology Mei; 118(5): Norum HM, Breivik H. A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain after thoracotomy. Scand J Pain. 2010; 1(1): Boezaart AP, Lucas SD, Elliott CE. Paravertebral block: cervical, thoracic, lumbar, and sacral. Curr Opin Anaesthesiol Okt; 22(5): Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth Aug; 81(2): Thoracic Paravertebral Block. In: Hadžić A, Vloka JD. Peripheral Nerve Blocks Principles and Practice. New York: McGraw-Hill; p Thoracic Paravertebral Block [Internet]. 5 september 2013 [Geraadpleegd op 17 februari 2014]. Beschikbaar via: cic-paravertebral-block.html. 17. Vandepitte C, Pintaric TS, Gautier PE. Thoracic Paravertebral Block [Internet]. 20 september 2013 [Geraadpleegd op 17 februari 2014]. Beschikbaar via: Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy - a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth Apr; 96(4): Myles PS, Bain C. Underutilization of paravertebral block in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth Okt; 20(5):

24 Literatuurlijst 20. Pintaric TS, Potocnik I, Hadzic A, Stupnik T, Pintaric M, Novak Jankovic V. Comparison of continuous thoracic epidural with paravertebral block on perioperative analgesia and hemodynamic stability in patients having open lung surgery. Reg Anesth Pain Med Mei-Jun; 36(3): Grider JS, Mullet TW, Saha SP, Harned ME, Sloan PA. A randomized, double-blind trial comparing continuous thoracic epidural bupivacaine with and without opioid in contrast to a continuous paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth Feb; 26(1): Komatsu T, Sowa T, Takahashi K, Fujinaga T. Paravertebral Block as a Promising Analgesic Modality for Managing Post-Thoracotomy Pain. Ann Thorac Cardiovasc Surg Feb. [Epub ahead of print] 23. Nair V, Henry R. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia. Can J Anaesth Feb; 48(2): Cantó M, Sánchez MJ, Casas MA, Bataller ML. Bilateral paravertebral blockade for conventional cardiac surgery. Anaesthesia Apr; 58(4): Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth Nov;111(5): Bonnet F, Camu F, Barranger E. PROSPECT overall recommendations for postoperative pain management following breast cancer surgery [Internet]. April 2008 [Geraadpleegd op 19 februari 2014]. Beschikbaar via: Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. PROSPECT overall recommendations for postoperative pain management following thoracotomy [Internet]. Mei 2006 [Geraadpleegd op 19 februari 2014]. Beschikbaar via: Tahiri Y, Tran de QH, Bouteaud J, et al. General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery: a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg Okt; 64(10): Naja Z, Lönnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade. Incidence of failed block and complications. Anaesthesia Dec; 56(12): Curatolo M, Scaramozzino P, Venuti FS, Orlando A, Zbinden AM. Factors associated with hypotension and bradycardia after epidural blockade. Anesth Analg Nov; 83(5): Borghi B, Casati A, Iuorio S, et al. Frequency of hypotension and bradycardia during general anesthesia, epidural anesthesia, or integrated epidural-general anesthesia for total hip replacement. J Clin Anest Maart; 14(2): Garutti I, Olmedilla L, Pérez-Peña JM, et al. Hemodynamic effects of lidocaine in the thoracic paravertebral space during one-lung ventilation for thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth Okt; 20(5): Garutti I, Olmedilla L, Cruz P, Piñeiro P, De la Gala F, Cirujano A. Comparison of the hemodynamic effects of a single 5mg/kg dose of lidocaine with or without epinephrine for thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med Jan-Feb; 33(1): Conacher ID, Kokri M. Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaesth 1987;59: Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM. Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 1989;68:32 9.