Spinal cord injury Laura Cox Aios anesthesiologie

Transcriptie

1 Spinal cord injury Laura Cox Aios anesthesiologie

2 5000 jaar geleden door Egyptische physicians eerste beschrijving van mogelijke neurogene shock in een patient met spinal cord injury:...he has become pale and developed severe weakness... (Papyrus Edwin Smith; circa 1600 BC)

3 Inhoudsopgave Pathofysiologie hypotensie na ruggenmergletsel Protocol Qportaal: Traumatisch ruggenmergletsel/dwarslaesie/revalidatiegeneeskunde Literatuur onderzoek

4 n. Phrenicus uitval Quadriplegie Sympathische innervatie hart Sympathische innervatie vaatstelsel abd viscera en benen Paraplegie

5 Directe gevolgen Initieel fase van Spinal shock Uitval motoriek en sensibiliteit Verlies spinale reflexen Vasodilatatie tgv sympathische blokkade Duur dagen-weken

6 Latere gevolgen Na enkele weken Spinale reflexen langzaam terug Spierspasmen Activatie RAAS Sympathische overactiviteit met autonome reflexen tgv stimulus Hypertensie en vasoconstrictie onder niveau laesie Bradycardie en vasodilatatie (baroreceptor reflex) boven laesie

7 Protocol Traumatisch ruggenmergletsel/dwarslaesie Streef MAP > 85 mmhg Na 7 dagen stop streef tensie Wat is het bewijs hiervoor?

8 Zoekstrategie ("Spinal Cord Injuries"[Mesh]) AND ("Blood Pressure"[Mesh] OR "Arterial Pressure"[Mesh] OR "Hypotension"[Mesh]) AND "Therapeutics"[Mesh] AND "therapy" [Subheading]) Review, RCT, systemic reviews, Humans, full text, 10 yrs 6 resultaten 2 bruikbaar

9 Resultaten A systematic review of intensive cardiopulmonary management after spinal cord injury. Casha S, Christie S. J Neurotrauma Aug;28(8): doi: /neu Epub 2010 Apr 8. Review. A systematic review of the evidence supporting a role for vasopressor support in acute SCI. Ploumis A, Yadlapalli N, Fehlings MG, Kwon BK, Vaccaro AR. Spinal Cord May;48(5): doi: /sc Epub 2009 Nov 24. Review.

10 Casha Systematic review Literatuur onderzoek naar cardiovasculair and respiratoir management van ptn met ruggenmergschade ( ) Vraagstelling: Welke parameters voor bloeddruk in wat voor tijdperiode zijn geassocieerd met verbeterde uitkomst? 6 Artikelen: 5 case studies en 1 cohort studie ( ) Streef waarden MAP >85 mmhg/>90 mmhg of Syst >100 mmhg voor 5-7 dg Gebruik van vloeistoffen, dopamine, dobutamine, noradrenaline Casha. Journal of Neurotrauma 2011

11 Casha Uitkomstmaat: verbetering in Frankel classificatie voor ASCI van >1 Casha. Journal of Neurotrauma 2011

12 Casha Enige cohort onderzoek niet beschikbaar Verbetering neurologie bij 43% ptn Zou een verbetering zijn tov voor het cardiopulmonary support protocol Hoeveel verbetering wordt echter niet beschreven Andere 5 studies: case studies ptn Verbetering neurologie 21-92% ptn, echter geen controlegroep Toch conclusie uit de studies dat behaalde resultaten significant beter schijnen te zijn bij gebruik van een gestandaardiseerde behandeling Casha. Journal of Neurotrauma 2011

13 Conclusie Casha In geen enkele studie gekeken naar optimale streef MAP. Alle studies gebruiken MAP van > 85 of 90 mmhg Zwak bewijs dat MAP > 85 mmhg tot 1 week na ruggenmergschade moet worden nagestreefd voor betere neurologische uitkomst Casha. Journal of Neurotrauma 2011

14 Ploumis Systematic review Literatuur onderzoek tot juli artikelen bekeken (humaan en dieronderzoek) 1. Wat is optimale duur behandeling? 2. Wat is optimale MAP voor adequate ruggenmerg perfusie? Ploumis. Spinal cord 2010

15 Ploumis 1. Optimale duur behandeling? In alle studies duurde de behandeling tussen de 5 en 7 dagen Gebaseerd op een experimentele dier studie die liet zien dat op dag 3-5 na SCI grootste ruggenmerg oedeem vorming en vaatstuwing Langere behandeling zou nierfunctie kunnen verslechteren Ploumis. Spinal cord 2010

16 Ploumis 2. Optimale MAP voor adequate ruggenmerg perfusie? Geen significant verschil in neurologische verbetering tussen MAP 85 mmhg of 90 mmhg Consortium for Spinal Cord Medicine: Doel is behandelen van hypotensie (systolic blood pressure 90mmHg) Ongecontrolleerde studies die MAP > 85 mmhg voor 7 dg nastreefden in ptn met ASCI tonen gunstige uitkomsten Meer onderzoek nodig om ideale streef MAP bij ACSI te definiëren en om het belang hiervan aan te tonen Ploumis. Spinal cord 2010 Consortium for spinal cord medicine. The journal of spinal cord medicine 2008

17 Conclusie Ploumis Opvallend weinig bewijs voor streef tensie na ASCI, terwijl corrigeren van hypotensie een van de weinige dingen is die actief gedaan kan worden om secundaire schade te voorkomen Wrs tgv lage incidentie ASCI en hoge variabiliteit in spontane verbetering tussen individuen Meer klinisch onderzoek nodig Voor nu: voorkom hypotensie en behoudt MAP > mmhg voor eerste 5-7 dg na ASCI Ploumis. Spinal cord 2010

18 Take Home Message Zwak bewijs voor streef MAP Nooit gekeken naar precieze afkappunt van streef tensie Niet gekeken naar optimale duur van voorkomen van hypotensie voor preventie van secundaire schade Voorkomen van hypotensie een van de weinige maatregelen die mogelijk invloed heeft op een betere neurologische uitkomst

19 ?

20 Literatuur Casha S. A systematic review of intensive cardiopulmonary management after spinal cord injury. J Neurotrauma Ploumis A. A systematic review of the evidence supporting a role for vasopressor support in acute SCI. Spinal Cord Consortium of spinal cord medicine. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. J Spinal Cord Med Morgan & Mikhail s Clinical Anesthesiology, Fifth Edition 2013 Yao ans Artusio s Anesthesiology, 7th Edition Miller's Anesthesia, 7th Edition

21